Acordarea ngrijirilor n hemoragii

Toate arterele din corp au ca origine dou trunchiuri principale: artera aort i artera
pulmonar.
Artera aort pornete din ventriculul stng, se curbeaz formnd arcul aortei (crja), se
ndreapt n jos n faa coloanei vertebrale (aorta toraci c), pentru ca strbtnd
diafragma, aorta s devin abdominal. La nivelul vertebrei a IV-a lombar aorta se bifurc n
arterele iliace comune (stng i dreapt) care la rndul lor se divid fiecare n dou ramuri artera iliac intern i artera iliac extern, ultima ptrunznd n coaps sub numele de arter
femural.
Din arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gtul i capul. Aceste ramuri sunt: trunchiul
brahiocefalic, ce se divide n artera carotid comun (dreapt i stng) i n artera
subclavicular (dreapt i stng). Sistemul arterial este nsoit de sistemul venos.
Sngele venos de la creier, fa, gt este colectat de vena jugular. Aceasta se
unete cu vena subclavicular, aceasta colecteaz sngele de la membre, formnd vena
cav superioar, ce se deschide n atriul drept.
Venele membrelor inferioare (vena femural), mpreun cu venele ili ace comune,
formeaz vena cav inferioar care, de asemenea, se deschide n atriul drept.
Deci: circulaia mare ncepe din ventriculul stng i se continu prin aort,
distribuind sngele oxigenat n tot organismul. Sngele se ncarc cu bioxid de carbon i
este colectat de cele doua vene cave (superioar i inferioar), care se deschid n atriul
drept.
Circulaia mic sau pulmonar ncepe din ventriculul drept, se con tinu prin artera
pulmonar, care dup ce se mparte n dou ramuri pentru cei doi plmni duc sngele
neoxigenat la plmni. Dup oxigenare sngele este readus la inim prin cele 4 vene
pulmonare, ce se deschid n atriul stng.
Orice leziune de vas determin hemoragie adic ieirea sngelui n afara patului
vascular.
Cauzele care dau hemoragie sunt multiple, cele mai frecvente fiind traumatismele i
rnile.
'I'raumatismelc simple provoac leziuni ale vaselur mici, care se tra duce clinic prin
hematoame sau echimoze superficiale.
Dac traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mari, dnd hemoragii
exteriorizate sau neexteriorizate importante, pentru care trebuie luate msuri terapeutice
urgente.

Hemoragiile interne

Hemoragiile interne se nsoesc de tulburri din partea ntregului organism:

-

paloare - datorit vasoconstriciei,

ameeli, vjituri n urechi, lipotimii (datorit ischemiei scoarei cerebrale),

extremiti reci,

sete intens, gur uscat,

puls accelerat (100-120 de bti pe minut),

tensiunea arterial sczut,

respiraie accelerat superficial,

apar semne n funcie de cavitatea n care a avut loc hemoragia ( traumatisme toracicehemotorax i traumatisme abdominale = hemoperitoneu).
Stabilirea indicelui de oc : Este foarte important ca nc de la locul acci dentului s
fie precizai unii indici de apreciere a strii accidentatului.
Astfel indicele de oc poate constitui uneori un indiciu preios n vederea aprecierii
volumului de snge pierdut. Indicele de oc permite evaluarea strii rnitului, fcnd un
simplu raport ntre frecvena pulsului i valoarea tensiunii arteriale maxime. Astfel:

Valoarea raportului
Puls / T.A. max.
70/140 mmHg

Indice
de oc
=

Snge pierdut
(deficit)

Starea rnitului

0,5

Normovolemie

100/100 mmHg =

Deficit 20-30%

oc potenial

120/80 mmHg

1,5

Deficit 30-35%

oc manifest

140/70 mmHg

Defit 50%

oc grav

140/60 mmHg

2,5

Deficit >50%

oc terminal

De reinut: nu totdeauna se pot face asemenea corelri, deoarece starea accidentatului

nu evolueaz mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice rnit care a avut o
sngerare este ameninat de oc hipovolemic, chiar dac imediat dup hemoragie nu s-a
prbuit tensiunea arterial. De aceea, un rnit cu hemoragie intern care nu poate fi controlat
va ti transportat urgent la spital.
Prim ajutor : Se aeaz traumatizatul ntr-o poziie n care cen trii nervoi cerebrali, rinichii
i ficatul, organe foarte sensibile la lipsa de oxigen, s primeasc cantitatea suficient de
snge. Pentru aceasta, dac traumatizatul este contient, se aeaz n poziie orizontal pe
spate, cu membrele inferioare ridicate ct mai sus n unghi de 30-40 (dac nu sunt
fracturate) i cu capul plasat sub nivelul corpului. Dac este incontient se aeaz n
poziie lateral de securitate.

 Dup culcarea traumatizatului la orizontal nc de la locul accidentului, cadrele medicale de

la salvare sau de la alte ealoane medicale (dispensare medicale) vor executa
puncionarea unei vene (ct acestea nu sunt colabate).
Rccoltarea sngelui pentru grup sanguin
Montarea unei perfuzii macromoleculare.
Controlul funciilor vitale, cu reanimare imediat n caz de stop cardiorespirator.
Scoaterea sau slbirea oricrei pri a vestimentaiei care apas gtul, toracele sau
mijiocul.
nvelirea bolnavului i supravegherea acestuia cu atenie pe tot timpul transportului.
De reinut:
- traumatizatul va fi micat ct mai puin;
- nu se administreaz ap srat sau alte lichide, vrsturile declanate periclitnd n plus viaa
bolnavului;
- nu se injecteaz vasoconstrictoare (noratrinal, efedrina .a.) la un traumatizat care
sngereaz.

Hemoragiile externe
Proveniena sngelui (arterial, venoas) n hemoragiile externe se stabilete n funcie de
caracteristicile sngelui artate (culoare, jet).
Hemoragiile externe, fiind (ca i hemoragiile interne) nsoite de tulburri din partea ntregului
organism, semnele generate de anemie sunt asemntoare. De reinut: cantitatea de snge
existent n corpul omenesc reprezint aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adic n
medie 5-8 litri la un adult. Organismul poate s suporte fr tulburri importante o pierdere de
maximum 1/10 din cantitatea sa total. Uneori, chiar i atunci cnd se pierde o cantitate
mic de snge, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru refacerea organelor
lezate, accidentatul fiind expus n cazul politraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la
oc traumatic. La pierderi mai mari (de 20-30% din volumul total de snge) apar tulburri
acute,

ocul

hemoragic (asemntor celui traumatic) prin

hipovolemie.
Prim ajutor : - Se ntinde accidentatul la orizontal
- Se face hemostaza provizorie, realizabil, pe mai multe ci: compresiune manual sau
digital, pansament compresiv, flectarea puternic a extremitii, aplicarea garoului,
pensarea vasului sngernd
A. Compresiunea manual sau digital

Artera rnit va fi comprimat numai dac apsarea se exercit n regiunile n care

ea trece

n apropierea unui plan osos. n funcie de cali brul vasului i de profunzimea la care se
afl,
apsarea va fi executat cu degetul mare, cu celelalte degete ale minii sau cu pumnul.

Compresiunea digital se folosete n prima urgen pn ce s-au procurat

materiale necesare pentru obinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul
pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sngereaz.

Locurile de elecie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii

trebuie bine cunoscute de cel care aplic metoda.

Astfel: - cnd rana se afl pe frunte, compresiunea se face pe artera temporal
superficial care trece imediat inaintea urechii ;
- cnd rana se afl pe cretetul capului, compresiunea se face de o parte i de
alta partea marginilor rnii ;
Atenie! n cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament
compresiv.
-

n rnile din regiunea temporal (prile laterale ale craniului), compresiune imediat
deasupra i n spatele pavilionului urechii ;

n rnile de la obraz, buze, pe suprafaa exterioar a nasului; comprimarea arterei

faciale (la mijlocul mandibulei) ;

n hemoragiile din regiunea gtului i a feei: comprimarea arterei carotide, anterior de

muchiul sternocleidomastoidian ;

pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va

comprima artera subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast ;

n rnile sngernde ale braului, antebraului: comprimarea arterei humerale p e

f a a i n t e r a braului, ntre muchii biceps (anterior) i triceps (posterior). n
funcie de nivelul la care se afl rana, apsarea se face :
n axil,
pe faa intern la jumtatea braului ,
sau la plica cotului .

n rnile sngernde ale minii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un

deget, pe partea extern a plicii pumnului, i cu un al doilea deget pe partea
intern a aceleeai plici a pumnului, pe artera cubital .

Cnd rana se afl la membrul inferior:

-

n sngerarea rnilor din regiunea inghinal comprimarea vasului se face pe pliul inghinal;

cnd hemoragia se afl la coaps, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei,

proximal de plag, se face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlocie a coapsei, pe faa

intern a acesteia;
-

Dac rana se afl la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe

faa posterioar a coapsei n apropierea pliului genunchiului; sau comprimarea
arterei poplitee n faa posterioar a genunchiului

cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n regiunea pelvisului, comprimarea aortei
abdominale se face prin apsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera
este (teoretic) turtit pe planul osos al coloanei vertebrale lombare
Alte sisteme de comprimare a aortei: Se poate executa o hemostaz provizorie i prin com -

primarea cu degetul nfurat ntr-o compres steril chiar n plag, astupnd orificiul arterial.
Aciunea de prim ajutor nceput prin compresiunea digital sau manual are dezavantajul c
nu poate fi prea mult prelungit, deoarece intervine oboseala celui care o aplic i dificulti de a
manevra rnitul, iar n timpul transportului este greu de aplicat.
B. Pansamentul compresiv
n hemoragiile care intereseaz vasele mici, hemostaza poate fi fcut cel mai simplu cu
ajuturul pansamentelor compresive.
Dup executarea toaletei plgii, se acoper regiunea cu o mare cantitate de comprese
sterile, paste care se nfoar strans o fa.
- n funcie de locul plgii, al hemoragiei i n funcie de vasul lezat, dac este posibil (dup
msura de prim ajutor nceput prin compresiune digital sau manual, sngerarea fiind astfel
oprit), se va executa toaleta plgii i se va aplica pansamentul compresiv. Pentru c aplicarca
garoului implic i riscuri (mai ales cnd garoul este aplicat incorect), se recomand ca hemostaza
pentru perioada transportului se fie fcut cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au
avantajul c nu brutalizeaz vasul i n alt regiune detl n zona afectat de traumatism i permit
irigarea membrului prin vasele care au rmas intacte.
Pansamentul compresiv este util n hcmoragiile venoase i capilare de la extremiti, plgile
prilor moi buco-faciale, precum i n toate plgile peretelui toracic sau abdominal.
C. Flectarea puternic a extremitii
Se utilizeaz cnd plaga este localizat n regiunile axilare, inghinale, faa anterioar a cotului sau
posterioar a genunchiului.
a) n plgile arterei humerale, dup ce se introduce n axil o fa rulat (sau un alt corp dur
nvelit n vat i tifon sau poriuni din rufria bolnavului), se flecteaz antebraul pe bra i se
aplic braul pe torace. n aceast poziie membrul superior se fixeaz solid la torace cu o
fa, centur, buci din rufria bolnavului etc.
b) Pentru hemostaza arterelor antebraului sau n plgi ale plicii cotului se aeaz un sul n
plica cotului i se flecteaz antebraul pe bra fixndu-se n aceast poziie.

c) n cazul hemoragiei de la rdcina coapsei (n regiunea inghinal) se pot utiliza urmtoarele

metode de hemostaz provizorie: - una, prin aplicarea unui sul l a baza triunghiului Scarpa,
care se fixeaz cu o fa, curea etc.(y)
- sau prin aplicarea unui sul n regiunea inghi nal, urmat de flectarea i fixarea
coapsei pe abdomen i a gambei pe coaps.
d) Hemostaza provizorie n leziunile arterei poplitee se obine prin aezarea sulului n
regiunea poplitee i flectarea puternic a gambei pe coaps, cu fixarea ei n aceast
pozi ie.
D.Aplicarea garoului
Garoul este indicat n plgile arteriale sau venoase de calibru mare i mijlociu de la
membre.
Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda
Esmarch, maneta pneumatic a aparatului de tensiune arterial .
La nevoie pot fi utilizate buci de pnz, batist, sfoar.
Garoul se poate aplica peste mbrcminte sau peste pansament i se va strnge
pn la dispariia sngerrii
Este bine ca ntre garou i tegument s se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde
sunt simite btile arterei, un rulou de fa sau din alt mate rial, peste care se
strnge garoul. n felul acesta se obine hemostaza fr comprimarea excesiv a
esuturilor .
Tubul se aplic bine ntins, nconjurndu-se cu el membrul interesat cel puin de dou ori
, apoi capetele se nnoad sau se prind cu o pens hemostatic. Peste pense se trece o
t u r d e f a , ca s n u f ie sm u lse .
Aplicarea garoului se face naintea toaletei i pansrii rnii. Dac rana continu s
sngereze, nseamn c garoul nu a fost aplicat corect, fapt care oblig s fie
desfcut i s se ncerce o nou aplicare
Garoul va fi plasat deasupra rnii cnd hemoragia provine dintr-o arter rupt i sub
ran, cnd este secionat o ven.
n realitate, n practic, aceast difereniere ntre hemoragia arterial i hemoragia
venoas nu este foarte important, pentru c n cazul n care garoul este aplicat corect la
rdcina membrului, se oprete att hemoragia de origine arterial, ct i hemoragia de origine
venoas.
n hemoragiile venoase sngerarea continu pn se scurge sngele aflat n membru n
momentul aplicrii garoului.
Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular.
Pentru comprimarea arterei femurale, la rdcina membrului inferior hemostaza se
poate face ca n figur

 Dezavantajul principal al aplicrii garoului const n faptul c nu poate fi meninut mai mult de o
or sau cel mult o or i jumtate.
Dac garoul este meninut peste acest interval de timp, exist riscul apariiei, n teritoriul
tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu
amputarea memhrului.
Din cauza ischemiei sub ligatura circular, nervii ncep s sufere, fibrele musculare
degenereaz, apar vicieri ale metabolismului, cu acumulare de catabolii, substane toxice, se
instaleaz vasoplegie cu creterea permeabilitii capilare.
Din aceste motive se consider c atitudinea cea mai corect este folosirea garoului
numai pentru pcrioada de timp n care se face toaleta rnii, dup care este preferabil,
pentru perioada transportului, ca garoul s fie nlocuit cu pansament compresiv. Aplicarca
garoului rmne oricum unica posibilitate de a obine o hemostaz provizorie n cazul
accidentelor soldale cu amputarea traumatic a membrelor superioare i inferioare.
Garoul este aplicat corect, dac n poriunea aflat sub el membrul devine alb,
palid.Este obligator s se noteze pe un bilet data i ora aplicrii garoului i biletul s se
prind cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere. n cazul n care
bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital nainte de o or - o
or i jumtate, va trebui s se desfac garoul la interval de 20-30 de minute, pentru 2-3
minute, comprimnd rana cu comprese sterile apsate cu for. La reaplicare, garoul se
pune ceva mai sus. Manevra se exe cut sub strict supraveghere, pentru c n timpul
decompresiunii vasculare poate s apar ocul (ocul de degarotare). Dac durata
transportului depete a or i jumtate, garoul se desface cu intetmiten (la inter vale
mai scurte) pentru 20-30 de secunde. Tulburrile vasculare nu sunt evidente att timp ct
este aplicat garoul. Dup ridicarca acestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate
modificat explic plasmexodia important. n plus, n momentul ridicrii garoului,
cataboliii (substane toxice) se vor vrsa n torentul circulator general. De aceea, n
cazul ndeprtrii unui garou vor fi luale unele msuri, pentru c scoaterea garoului poate fi
urmat do colaps circulator, care poate s duc la moartea bolnavului.
Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua msuri de deocare: supravegherea bolnavului
trebuie s fie continu 24-48 ore dup ridicarea bolnavului, deoarece pot s apar ocuri
tardive.
E. Pensarea vasu lui sngernd
Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face cu pense Pean sau Kocher.
Capetele vaselor secionate, sngernde se prind n vrful penselor. Pensa va fi lsat

n plag pe vasul prins, aplicndu-se peste ea un pansament aseptic i se transport bolnavul

la unitatea chirurgical cea mai apropiat, unde se va face hemostaza definitiv prin ligature
sau suturarea vasului.
Atenie!

Se verific s nu derapeze pensele (s nu se desfac).

Prevenirea sau combaterea ocului posthemoragic

Dup refacerea hemostazei provizorii se va proceda astfel:

Se aeaz bolnavul pe targ n decubit dorsal, orizontal sau decliv. Declivitatea

este contraindicat dac exist i un traumatism cerebral.

Se pregtete o trus de perfuzie i se racordeaz la un flacon sau pung cu

soluie perfuzabil: dextran, reomacrodex, glucoz 5 sau 10%, ori soluie clorurosodic izoton. Dace este la dispoziie, va fi preferat pentru nceput o soluie
macromolecular. Se puncioneaz orice ven mai aparent, se racordeaz tubul de
perfuzie.

Dac hemoragia este grav i accidentatul se afl n colaps, se va proceda la

ridicarea membrelor la vertical i meninerea lor ca atare. Prin acest procedeu
se obine un volum de circa 1000 ml de snge.

Se monteaz tensiometrul, se numr pulsul i se msoar T.A. la intervale

apropiate. Valorile se consemneaz.

Dac puncia venoas nu reuete, cadre competente vor face perfuzarea n vena
jugular sau n vena femural.

Se va evita manevrarea traumatizailor, se va impune conductoruluui autosalvrii

ca deplasarea s se fac cu vitez constant, dar ct mai rapid.

Se va administra oxigen prin sond nazal (dac este posibil).

n spital
- perfuzie de snge i plasm foarte proaspete;
- n ultimii ani s-a impus pe plan mondial nlocuirea sngelui integral cu perfuzie intercalat de
snge cu soluie polielectrolitic Ringer n proporie de 1/3. Atenie! Orice transfuzie de snge
va f i izogrup, izo-Rh i cu determinarea compatibilitii directe (Jeanbreau) pe lam (serul
primitorului cu hematiile donatorului).
- Flacoanele vor fi nclzite n ap cald
- Se impune ca tehnica pregtirii i montrii flaconului cu snge sau soluie
perfuzabil s fie bine stpnit de cadrele medii.
Hemoragii exteriorizate
n hemoragia exteriorizat semnele locale se afl la distan de focarul hemoragiei i,
n general, orientarea asupra sursei de hemoragie se face n aces te cazuri n funcie
de organul cavitar din care se exteriorizeaz. Astfel, cele mai frecvente forme dc

hemoragii exteriorizate sunt:

epistaxis - hemoragie din nas,

hemoptizie - hemoragie din arborele respirator : rou, aerat, spumos, eliminat prin
tuse,

hematemez - eliminare prin cavitatea bucal (vrsturi) a sngelui provenit din

stomac,

melen - exteriorizarea sngelui prin defecaie,

metroragie - hemoragie care provine din uter n afara ciclului,

hematurie - sngerare care provine din arborele urinar.

n funcie de cantitatea de snge pierdut i viteza cu care acest snge se pierde,

semnele generale sunt cele ale unei hemoragii interne.
Prim ajutor: - Se va pstra bolnavul nemicat n poziia lateral de securitate sau n poziie
semieznd, n funcie de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic.
- n H.D.S. = poziia Trendelenburg pentru a asigura o circulaie cerebral corespunztoare ;
cnd hemoragia este dat de ruptura varicelor esofagiene, se introduc n esofag, pentru
24-36 ore sonde speciale cu balona esofagian compresiv (Blackmore)
- n hemoptiziile abundente se face ligatura celor 4 membre (alternativ) pentru a diminua
ntoarcerea venoas (20-30 minute); dezlegarea se va face progresiv, lent i alternativ pt.
a nu mri brusc ntoarcerea venoas a sngelui la inim
- Se poate aplica pung cu ghea deasupra zonei presupus suferinde.
- Tratament general: vezi primul ajutor n hemoragiile interne.