BOALA PARKINSON I SINDROAMELE PARKINSONIENE

I. DEFINIIE. ETIOLOGIE:
Boala Parkinson este o afeciune degenerativ a SNC fr a se
cunoate cauza.
Factorii eredofamiliali sunt de mai mic importan dect n
celelalte boli degenerative.
Incidena: 1,4-2,6%.
Frecvena cazurilor familiale: 5-16%.
Raportul brbai/femei: 1,25.
II. MORFOPATOLOGIE:
Leziunea principal: n substana neagr
- decolorare
- dispariia unui numr mare de neuroni pigmentai

III.SIMPTOMATOLOGIE:
Debut lent progresiv pn la 45 ani.
Frecvena cea mai ridicat ntre 50-65 ani.
Semne:
- oboseal marcat;

- mers ncetinit;
- voce de intensitate sczut;
- facies inexpresiv;
- tremurtur la nivelul degetelor minii.

Tabloul clinic: semnele cardinale ale BP:
a) tremorul de repaus;
b) rigiditatea;
c) akinezia;
d) instabilitatea postural.

Temorul de repaus (TR):

a) TR este de cele mai multe ori semnul de debut al BP, cu
distribuie distal la nivelul membrelor, cu deosebire la
mini;
b) TR este prezent n repaus i de multe ori n timpul
micrilor voluntare;
c) Oscilaiile TR au o frecven de 3-5 cicli/sec;
d) TR adesea implic opoziia ritmic i alternativ a policelui
i a arttorului (frmntarea pilulelor);
e) Dup mai muli ani TR poate s se extind proximal la
membrul afectat, apoi se instaleaz i la membrele
contralaterale;
f) TR progreseaz ntr-un ritm mai lent dect celelalte semne
cardinale;

g) Dei TR este bilateral n BP avansat, se menine o

oarecare asimetrie;
h) n stadiile cele mai avansate apare TR al mandibulei,
pleapelor i capului;
i) Intensitatea TR crete n intensitate la nivelul minilor n
timpul mersului;
j) n timpul unei zile, TR va apare intermitent i cu intensiti
variabile.
k) TR dispare n somn i se agraveaz n stri de stres sau
anxietate;
l) De subliniat faptul c TR

poate avea o component

postural sau kinetic.

Rigiditatea (R):
a) R (hipertonia) este cauzat de creterea involuntar a tonusului
muscular (o excesiv i continu contracie a muchilor);
b) Este predominant rizomelic, interesnd mai ales musculatura
centurilor scapulare i pelvine;
c) Este global, interesnd att flexorii ct i extensorii n msur
aproape egal, cu uoar predominan pe flexori;
d) Este plastic, ceroas, segmentul de membru pstreaz postura
care i se imprim;
e) Dispare la micrile active i n somn;
f) Cedarea contracturii se face sacadat: semnul roii dinate Negro;
semnul Noica- atunci cnd bolnavul este invitat s execute

micri active ale membului superior controlateral sau ale

membrului inferior omolateral se poate constata semnul roii
dinate;
g) R poate debuta unilateral, poate fi variabil n cursul unei zile i
este influenat de stres, anxietate i medicamente.

Akinezia/bradikinezia (A/B):
a) A reprezint absena micrii;
b) B reprezint ncetinirea micrii;
c) A/B definesc dificultatea pacientului cu BP s aib iniiativ i
s execute un plan motor;
d) A/B se accentueaz n cursul evoluiei BP;
e) La nceput avem hipokinezie, apoi bradikinezie i n final
akinezie;
f) Semnele

precoce se instaleaz la

musculatura distal

(micrografie, scderea dexteritii, afectarea micrilor secveniale ale

degetelor) ;
g) Dificultile particulare ale pacienilor n efectuarea alternativ a
pronaiei-supinaiei antebraelor i a actelor motorii complexe (e.g.:
ncheierea nasturilor);
h) Micrile repetitive rapide (e.g.: opoziia policelui fa de index)
scad n amplitudine i n frecven;
i) n stadiile avansate, pacienii cu BP au dificulti mari de ridicare
din scaun, o diminuare sever i generalizat a micrilor voluntare,
precum i o inabilitate marcat de a performa aciuni simultane;

j) Manifestrile faciale i vocale ale bradikineziei

sunt uneori

sesizate de clinician nainte de examenul clinic:

- hipomimie, facies de masc;
- hipofonie, palilalie, vorbire monoton, rapid,

greu

inteligibil;
- dizartrie, disfagie;
- sialoree.
k) Oboseal rapid n timpul unor micri repetitive;
l) Akatisie ( dorin neplcut de a se mica);
m) A/B joac un rol mai mare dect rigiditatea n determinarea
gradului de dizabilitate al pacientului cu BP.

Instabilitatea postural (IP):

a) IP i tulburrile de mers apar, de obicei, ultimele;
b) IP este deosebit de disabilitant i greu de tratat;
c) IP

i tulburrile de mers sunt rezultanta combinaiei dintre

ajustarea posturii, pierderea reflexelor de postur, rigiditate i

akinezie;
d) Pierderea reflexelor de postur, adesea apar timpuriu ns nu
contribuie la IP dect mai trziu;
e) Pacientul adopt o postur aplecat n fa cu flexia gtului i
trunchiului;
f) Membrele superioare sunt n poziie de adducie cu umerii
flectai;

g) De ndat ce pacientul pierde abilitatea de a face corecii

posturale rapide, prezint o evident tendin de cdere nainte sau
napoi; cel mai timpuriu semn de tulburare a mersului este diminuarea
balansului membrelor superioare n mers, apoi mersul se realizeaz cu
pai mici, trii i nesiguri;
i) Iniierea mersului i ntoarcerea n mers devin din ce n ce mai
dificile;
j) Odat mersul nceput, pierderea reflexelor posturale se combin
cu modificarea posturii n mers (aplecarea n fa) ceea determin
pacientul cu BP s mearg din ce n ce mai repede, cu pai mici i
trii;
k) Dei mersul este nesigur, baza de susinere este nemodificat, iar
ataxia trunchiului lipsete;
l) Fenomenul de ngheare este diferit de akinezie, apare la
nceputul mersului, la tentativa de ntoarcere sau n spaii nchise i
reprezint un important handicap pentru pacienii cu BP;
m) Kinezia paradoxal este un fenomen opus ngherii i
const n scurte perioade de mobilitate normal.

Tulburri cognitive i de comportament:
a) Aceste tulburri nonmotorii sunt comune n BP, uneori au un
grad de handicap mai mare ca cele motorii i constau n depresie,
anxietate, bradifrenie, comportamente obsesive-compulsive i uneori
manifestri psihotice cu iluzii sau halucinaii;

b) Fenomenele prodromale pot include modificri de dispoziie i

de personalitate;
c) Statusul mental este normal n stadiile timpurii, ca apoi s apar
grade diferite de demen la 20-30% din pacienii cu BP;
d) Testele cognitive pun n eviden afectare vizuo-spaial,
dificulti de atenie i srcirea funciilor executive.

Disfuncii oculare:
a) Limitarea privirii n sus i a convergenei;
b) Sacade oculare lente n timpul urmririi unui obiect;
c) Reducerea frecvenei clipirii spontane;
d) Exagerarea reflexului glabelar.

Deformaii musculoscheletale:
a) Deformarea minilor i picioarelor;
b) Scolioz concav contralateral sdr. parkinsonian mai pregnant;
c) n stadiile tardive avansate se instaleaz cifoscolioza.

Disfuncii olfactive:
a) diminuarea funciilor olfactive, chiar n stadiile timpurii.

Simptome senzitive:
a) BP nu se nsoete de afectarea sistemului nervos periferic;
b) Durerea acompaniaz crampele musculare, rigiditatea, distoniile,
afectarea articulaiilor;

c) Paresteziile n membre pot apare n oricare stadiu evolutiv i

sunt independente de manifestrile motorii.

Disfuncii autonome:
a) Dificulti urinare;
b) Constipaie;
c) Disfuncii sexuale;
d) Transpiraii episodice.

Tulburri de somn:
a) Somnolen diurn;
b) Timp de somn redus, fragmentat i cu comportamente motorii
excesive n timpul somnului REM (cu vise).

Forme clinice:
predominant tremorigene;
hipertonicohipokinetice.

Evoluie i prognostic:
evoluie lent, progresiv;
invaliditate dup 6 ani;
deces prin boli intercurente.

Sindroamele parkinsoniene secundare:
postencefalitic;

 aterosclerotic;
medicamentoase;
toxice;
posttraumatic;
tumoral.
IV.TRATAMENT:

Tratament medicamentos:
 anticolinergic: Romparkin;
 de

substituie

L-DOPA

plus

inhibitori

decarboxilazei: Sinemet sau Nakom

 cu preparate agoniste DA-ergice:
 adjuvant: - tremorul: Propranolol
- dizartria: Clonazepam
- astenia: Piracetam
- manifestri depresive: Amitriptilin
- insomnia: Nitrazepam
- acatisia: Diazepam
Tratament chirurgical:
- intervenii stereotaxice, etc.

ai

DOPA-

V. NEUROREABILITAREA BOLII PARKINSON

Se ncepe cu un bilan morfostatic al pacientului. Statica se
modific, cu apariia unei cifoze dorsale, a unei hiperlordoze
cervicale, scolioza parkinsonianului n care extremitatea cefalic este
proiectat n acceai parte cu corpul. Diminuarea micrilor automate
conduce la ankiloze articulare. Se impune cotarea posturii:

0= corp drept;

1= flexie u oar a trunchiului;

2= flexie moderat a trunchiului;

3= poatur serios viciat cu cifoz, scolioz pe o parte;

4= flexie sever cu postur extrem de patologic.

Prezena sau diminuarea echilibrului se va nota separat.

Prezena i frecvena cderilor se va marca separat.
Pacientul parkinsonian necesit o abordare complex,
multidisciplinar. Exerciiile se vor continua la domiciliu, n edine
de 3-5 ori/sptmn.
Stadiile bolii:

Nivelul I (luna de miere): simptome discrete, nu
influeneaz activitile zilnice;

Nivelul II: boala este bine controlat de tratament dar
efectele secundare sunt jenante;

Nivelul III: tratamentele au eficacitate redus.

Principii:

Adresarea precoce ctre un fizioterapeut este important
pentru prevenirea slbiciunii musculare, scderea gradului
de mobilitate, scderea rezistenei la efort, izolarea social;

Monitorizarea progresului i identificarea prioritilor;

Antrenament la domiciliu;

Modificarea tratamentului medicamentos i fizical la
domiciliu lund n considerare deteriorarea cognitiv,
vrsta i bolile asociate;

Asigurarea unor forum-uri n vederea informrii pentru
pacieni i aparintori;

Necesit o echip multidisciplinar.
Beneficiile adresrii precoce ctre un fizioterapeut:

Identificarea instabilitii posturale;

Evaluarea i monitorizarea permanent a pacientului pentru
identificarea precoce a problemelor de mobilitate;

Incurajarea participrii la programe de antrenament
cardiovascular, musculoscheletal i neuromuscular;

Prevenirea complicaiilor;

Monitorizarea eficienei tratamentului medicamentos.
Domeniile de lucru pentru fizioterapeut:

Peformanele funcionale:
 Mersul;

 ntoarcerea n mers, schimbarea direciei;

 Ridicarea din ezut, aezarea n ezut;
 ntoarcerea n pat;
 Ridicarea de pe podea;
 Urcarea i coborrea scrilor;
 Manipularea obiectelor;
 Scrisul.

Postura;

Echilibrul;

Cderile;

Freezing;

Fora muscular;

Tonusul muscular;

Durerea;

Funcia respiratorie;

Dispozitive ajuttoare pentru mers;

Fotoliu rulant.
Principiile strategiilor de micare:

Segmentarea micrilor complexe n elementele lor
eseniale;

Aezarea segmentelor ntr-o ordine logic;

Utilizarea repetiiilor mintale ale ntregii micri;

Repetarea fiecrei secvene n parte;

Executarea fiecrei secvene n mod contient;


Evitarea sarcinilor motorii sau cognitive simultane;

Utilizarea indiciilor vizuale, auditive, somato-senzoriale
adecvate.

A. Principii de reeducare ale nivelului I de BP

Semne i simptome: redori articulare, rigiditate axial,
micrografie;

Obiective:
Practicarea regulat a unui sport (yoga, nataie, mers,
tenis);
Optimizarea capacitilor posturale;
Optimizarea capacitilor respiratorii;
Optimizarea capacitilor funcionale.

Tehnici principale:
Mers: importana

mersului pe

clci,

balansul

membrelor pe lng corp;

Exerciii de echilibru
 Utilizarea secvenelor de redresare;
 Elongarea muchilor centurilor;
 Balneoterapie.
B. Principii de reeducare ale nivelului II de BP

Obiective generale:

ntreinerea

pacientului;

activitilor

funcionale

utile

ale

Solicitarea motilitii voluntare: preparare mental,

concentrare asupra unei aciuni, descompunerea gesturilor

simple n secvene;

Dezvoltarea capacitilor cognitive care vor tenta s

suplineasc incapacitile ulterioare.

Tehnici principale folosite:

Aceleai ca mai sus;

Dac prezint fluctuaii motorii, reeducarea se

adapteaz fazei n care se afl pacientul: ON se impune

o contientizare a tuturor micrilor voluntare, OFFmotilitatea impune un efort considerabil din partea
pacientului, accentul se pune pe gestiunea momentelor de
dificultate din viaa cotidian ca: ajutor la transferul patfotoliu, manevre de ntoarcere n pat, controlul cderilor,
evidenierea resturilor de autonomie.

C. Principii de reeducare ale nivelului III de BP

Este faza cea mai avansat, n care pacientul se mic cu o
lentoare excesiv i are nevoie de ajutor n viaa cotidian.

Obiective:
Continuarea mersului;
Evitarea agravrii tulburrilor ortopedice;
Reducerea durerilor;

 Evitarea complicaiilor de decubit (escare, utilizarea

unui fotoliu rulant, propunerea unui aparat de
verticalizare).

Tehnici principale:
Pentru corectarea mersului i a echilibrului:
 se fac exerciii de mers n toate direciile, cu
picioarele mai deprtate, dac este necesar, la
nceput, pentru mrirea bazei de susinere;
 mers prin locuri mai nguste pentru a nvinge
claustrofobia;
 pirea peste obstacole;
 opriri i porniri brute;
 urcarea i coborrea scrilor controlnd tot timpul
poziia capului, cu privirea nainte;
 corectarea tendinei de mers cu genunchii ndoii i
trunchiul

rigid,

insistnd

asupra

ntinderii

piciorului la pasul anterior, iar contactul cu solul

s se fac cu tocul, apoi rularea tlpii spre vrf
pn la pasul posterior;
 trunchiul va participa la mers prin rsuciri n sens
invers cu linia bazinului, balansnd braele i
ducnd nainte simultan braul i piciorul opus
acestuia;

pentru degajarea trunchiului i nvarea pendulrii

braelor se exerseaz pe loc aceste micri;

Pentru corectarea tendinei la cdere n timpul

exerciiilor de mers, pacientul va purta un rucsac n

spate, cu o greutate mic n el.
Exerciii funcionale;
Stimularea redresrii posturale;
nvarea tehnicilor de transfer i de ntoarcere;
Pentru ridicarea din pat:
 ntoarcerea pe o parte
 ndoirea i coborrea gambelor din pat
 Ajutarea cu braele, pe msur ce corpul se
ridic la vertical
Pentru ridicarea din ezut:
 Palmele

sprijinite

pe

genunchi,

gambele

nclinate spre scaun

 Trunchiul aplecat nainte, deasupra genunchilor
 mpingerea din brae i ntinderea genunchilor
Kinetoterapie respiratorie;
Exerciii faciale, de mimic:
 nchiderea ochilor cu ncruntarea sprncenelor,
deschiderea ochilor cu ncreirea frunii;
 nchiderea i deschiderea gurii;
 ncreirea nasului;
 Stmbarea gurii dintr-o parte n cealalt;
 Coborrea

colurilor

musculatura gtului;

gurii

antrennd

 Umflarea obrajior.

Reguli de respectat n timpul edinelor:
Micarea trebuie iniiat cu un scop corespunztor;
Atenia trebuie s fie utiliat pentru compensarea
deficitelor actelor motorii automate;
Subdivizarea

micrilor

secvene

elementare:

descopunerea activitilor s aib ntotdeauna aceeai

ordine;
Pacientul trebuie s utilizeze ajutoare pentru iniierea i
meninerea micrii;
Controlul pulsului (nu se va depi 100);
Exerciii progresive, fr bruscri, indolore;
Respectarea oboselii pacientului;
Dinamizarea i realizarea unor exerciii cu ritm;
Se va ine cont de hiperemotivitate;
Asocierea respiraiei la exerciii;
Propunerea de edine de grup cu rol stimulativ.

Exerciii pentru trunchi:
Rotri ale umerilor;
Deschiderea braelor la orizontal;
Plasarea braelor dup ceaf i deschiderea umerilor;
Flotri;
Exerciii n poziie patruped (rulri ale spatelui,
contraciii ale musculaturii abdomenului).


Exerciii pentru membrele superioare:

Ridicarea braelor;
Joc cu mingea;
Elemente alternative de ridicare i coborre a braelor.

Exerciii pentru membrul inferior:
Pod fesier;
Deprtarea membrelor inferioare;
Genoflexiuni;
Flexie/extensie al membrelor inferioare;
Mers pe vrfuri i pe clcie;
Mers pe biciclet.

Optimizarea capacitilor posturale i a echilibrului:

Reeducarea echilibrului este un punct cheie al

tratamentului;
Meninerea posturii de cavaler ngenunchiat;
Exerciii din poziia n genunchi;
Pase cu mingea;
Tehnici de evitare i de micorare a dezechilibrului;
Exerciii cu bastonul;
Exerciii

pentru

ameliorarea

coordonrii

globale:

nclinri ale trunchiului, ridicri din scaun, aruncarea

unei mingi dintr-o mn n alta, micri de patinaj n
osete, dans de tango, atingerea de inte din ce n ce mai
nalte de pe un perete.


Ameliorarea gestual:
Akinezie:

repetarea

unor

exerciii,

adaptarea

mbrcminii (purtare de bretele, purtare de mocasini

fr iteruri, etc.), umflarea obrajilor iniial simultan,
ulterior pe rnd;
Micrografie: scris cu majuscule, masaje decontracturante, etc.

Alte sfaturi:
Conservarea unei activiti fizice regulate;
nclminte corespunztoare;
Evitarea izolrii la domiciliu;
Utilizarea n baie

a scaunelor i a

preurilor

antiderapante;
Parkinsonianul alearg dup centrul de greutate fapt
ce trebuie combtut prin mers tip mar, mers cu
genunchii la piept;
Mers peste obstacole.