Sunteți pe pagina 1din 48

INFECIA HIV / SIDA

DEFINIIE

BOAL INFECIOAS DETERMINAT DE HIV


(VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE)

CU EVOLUIE CRONIC, INVARIABIL LETAL

CE SE CARACTERIZEAZ DEFICIT IMUN CE


DUCE LA APARIIA INFECIILOR
OPORTUNISTE I A NEOPLAZIILOR

ISTORIC

PRIMA OAR DESCRIS CLINIC N 1981

IZOLAT N 1983 LA INSTITUTUL PASTEUR DIN PARIS DE


PROF. LUC MONTAGNER.

N 1984, ROBERT GALLO DE LA INSTITUTUL NATIONAL


AMERICAN AL SNTTII, IZOLEAZ I DEMONSTREAZ
ROLUL HIV CA AGENT ETIOLOGIC AL SIDA.

N 1991 A FOST IDENTIFICAT N AFRICA DE VEST HIV 2, CARE


DETERMIN O BOAL IDENTIC DIN PUNCT DE VEDERE
CLINIC CU HIV 1, DAR CARE PARE S AIB O LATENT CLINIC
MAI MARE.

ETIOLOGIE

RETROVIRUS DIN SUBGRUPA LENTIVIRUSURI

ARN

FORM SFERIC

ANTIGENE DE SUPRAFA - GP 120, GP 41

ANTIGENE DE MIEZ Ag P24

CELULA INT CELULE CU RECEPTOR CD4 (LIMFOCITE,


OLIGODENDROCITE, MACROFAGE)

Structura virionului HIV-1


gp120
gp41
Nucleocapsid
membran
lipidic
Matrix

Revers
Transciptaza
ARN
Integraza

Capsid

Proteaza

Adapted from Coffin et


al, Retroviruses, 1997

HIV eliberai din limfocite CD4 (CDC/ C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer,


6
W. R. McManus)

EPIDEMIOLOGIE

PANDEMIE

SURSA DE INFECTIE - OMUL INFECTAT HIV


+/- MANIFESTRI CLINICE

CONTAGIOZITATE -TOAT VIAA


RECEPTIVITATEA - GENERAL; EXIST
IMUNITATE NATURAL (DEFICIT DE CD4).

TRANSMITEREA
PARENTERAL

CALEA SEXUAL HETERO/HOMOSEXUAL

SNGE I DERIVATE (SNGE INTEGRAL, PLASM,


CONCENTRATE CELULARE, FACTORI ANTIHEMOFILICI),
MATERIALE SANITARE INFECTATE (SERINGI, BISTURIE,
INSTRUMENTE STOMATOLOGICE) I PRIN MANEVRE
PARAMEDICALE (TATUAJ, TIERE SUB LIMB, PIERCING).

NU EXIST N ALBUMINA UMAN I N Ig UMANE DATORIT


MODULUI DE PREPARARE

MAM - COPIL TRANSPLACENTAR (RISCUL DE


TRANSMITERE ESTE 15 40%), IN TIMPUL NASTERII,
PRIN LAPTELE MATERN.

PATOGENIE

EVOLUIE CRONIC, PROGRESIV, NCEPE CA INFECIE


ASIMPTOMATIC I AJUNGE LA IMUNODEPRESIE SEVER, LETAL.

LIMFOTROP SI NEUROTROP-RECEPTOR CD4: LIMFOTITELE T HELPER,


MACROFAGELE SANGUINE, OLIGODENDROCITELE, CELULELE STEM DIN
MDUVA OSOAS, NEURONII, MACRFAGELE TEGUMENTARE.

CND L T CD4 ESTE ACTIVAT, ARN VIRAL


ADN PROVIRAL
REPLICARE- PN LA MOARTEA CELULEI GAZD, NOILE PARTICULE VIRALE
INFECTND NOI CELULE CU RECEPTOR CD4.

REVERS TRANSCRIPTAZA - INFIDELITATE - NOI SUE DE VIRUS, GENETIC


DIFERITE LA BOLNAVI DIFERII I LA ACELAI BOLNAV - POATE ATINGE
25%.

PENTRU UNELE CELULE, MAI ALES L T CD4 ARE EFECT CITOPATIC


MOARTEA CELULEI, CU SCDEREA NUMERIC A ACESTORA.

ISTORIA NATURAL A
INFECIEI HIV

EVOLUTIA STADIAL

1.

INFECIA ACUT ( PRIMOINFECIA)

2.

PERIOADA DE FEREASTR SEROLOGIC

3.

PERIOADA DE LATEN CLINIC

4.

SIDA - APARIIA INFECIILOR


OPORTUNISTE I/SAU A NEOPLAZIILOR

Sd. retroviral acut

Laten clinic

Decesul
Infeciile
oportuniste

Adenohepato
splenomegalia

Sptmni

ARN HIV (copii/ml)

Nivelul Limfocitelor CD4 (cel/mm3 )

Infecia
Primar

Ani

11
Bennett NJ, Burton Rose F, HIV Disease Medscape
20

Primoinfecia HIV

asimptomatic la majoritatea copiilor


la adult 40 70% - manifest

Primele simptome la 3 6 sptmni

primoinfecie manifest = prognostic


nefavorabil

patru tablouri:pseudogripal;
mononucleozic;
hepatit acut;
meningit acut viral

Perioada de laten clinic

iniial rspunsul imun primar permite o eliminare aproape complet


din circulaie, virusul rmne cantonat n organe i esuturi.

latena este o noiune exclusiv clinic deoarece replicarea viral


continu n organele limfoide.

n medie- 10 ani la aduli / 24,4 luni la copil.

long term survivers -12 15 ani asimptomatici

Acesat perioad are dou etape:


1. incubaia, de fereastr imunologic- de la contactul
infectant pn la seroconversie. Bolnavul este contagios, dar
este seronegativ, diagnosticul - evidenierea Ag P24 i a ARN
HIV n ser.

2. de laten clinic dup seroconversie - bolnavul este


asimptomatic, dar seropozitiv.

Perioada de infecie
simptomatic

Simptomatologia se datoreaz
scderii progresive a Limfocitelor T CD4
aciunii directe a HIV.

Manifestrile clinice ale infeciei HIV pot


fi clasificate astfel:
I. Manifestri nespecifice;
II. Manifestri datorate aciunii directe a
HIV.
III.Infecii oportuniste virale, bacteriene,
fungice, parazitare;
IV. Neoplazii secundare;

DIAGNOSTICAREA
INFECIEI HIV

Test screenig

Test de confirmare Western blot

Evidenierea virusului/materialului
genetic viral

SCREENING

Teste serologice ELISA detecia Ac /+ Ag P


24- gen a 4a

ieftin, sensibilitate crescut

Risc de rezultate fals pozitive viroze, sarcina,


vaccinare recent, boli autoimune

HIV1 i 2

TEHNICA ENZYME-LINKED
IMMUNOSORBANT ASSAY (ELISA)

TEST DE CONFIRMARE WESTERN BLOTIMUNOBLOT

Tehnica

Ag virale (proteinele virale) dup electroforez sunt fixate benzi de testare


Incubate cu serul pacienilor
Vizualizare reacie Ag- Ac similar ELISA

Proteinele virale
De nveli - env gp 120, 41, 160
Polimerazei pol p31/34,p39/40, p51/52,p66/68
De miez- gag- p17/18,p24/25, p55

POZITIV= 2 benzi vizibile env+pol/gag

ELISA poz WB neg retestare peste 3 sptmni- infecie acut

Teste HIV 1 i 2 i specifice

CINETICA ANTICORPILOR
N INFECIE HIV

Iniial Ac p24 i gp 120

Tardiv p31

TESTAREA RAPID

Screening- detectare Ac (nu si Ag p24)


Sunt orientative
Uor, ieftin, nu necesit echipsment de laborator
Se va face concomitent i testare ELISA
Necesit confirmare WB
Din sg venos, capilar, urin, secretii bucale (nu
saliv)
Fals negativ 30% n infecia HIV acut
Indicat pt urgene intervenii chirurgicale urgente,
gravide n travaliu cu status HIV necunoscut

FEREASTRA SEROLOGIC

Ac ncep s fie produi la 2 spt de la infectare

Pot fi detectai
La 4 spt 60% cazuri
La 6 spt 80% cazuri
La 8 spt 90% cazuri
La 12 spt peste 95% cazuri
Dup expunere testare la 2 6 - 12 24 spt

I. Manifestri nespecifice

limfadenopatie cronic generalizat;


hepatosplenomegalie;
parotidit cronic;
leucoplazia proas a limbii;
scderea n greutate;
diaree cronic;
febr prelungit.

II. Manifestri datorate aciunii


directe a HIV

encefalopatia SIDA;

pneumonia limfoid interstiial(PLI)

hematologice: anemie, leucopenie,


neutropenie, limfopenie, CD4 sczute,
CD4/CD8 sczut, trombocitopenie;

cardiomiopatie

III A.Infecii oportuniste virale

herpes virusuri

HSV- stomatit, esofagit, encefalit,diseminare,


keratit,
VZV- herpes zoster, keratit, diseminare
CMV- stomatit, retinit, pneumonie, esofagit,colit,
encefalit, otit, neuropatii
VEB- leucoplazia proas a limbii, limfom

papiloma virusuri veruci vulgare tegumentare,


org. Genitale, orale
pox virusuri moluscum contagiosum
v. rujeolic rujeol sever

III B.Infecii oportuniste


bacteriene

M. tuberculosis - pulmonar, cerebral, gg, ocular,


digestiv, osteoarticular, peritonit, ulceraii limb

M.atipice pulmonar, gg, entero-colit, stomatit

S. aureus- cutanat, ORL, stomatit, pneumonie,


miozit, blefarit, keratit

S. pneumonie ORL, pneumonie, meningit, keratit

Salmonele - digestiv, sistemic, meningit

Ps.aeruginosa otit cronic, meningit, keratit

H. Influenzae ORL, pneumonie, meningit

III C.Infecii oportuniste


fungice

C. albicans, glabrata stomatit, esofagit, vaginit,


uretrit, balanit, intertrigo, paronichie, keratit

Criptococcus neoformans meningit, papule, noduli,


ulceraii cutaneo-mucoase

Pneumocstis carinii pneumonie, papule, noduli cutanai

Coccidioides immitis cutanat, digestiv

Aspergillus spp. pulmonar, cutanat, keratit

Histoplasma capsulatum stomatit, cerebral, pulmonar,


digestiv

III D.Infecii oportuniste


fungice

Toxoplasma gondi cerebral, ocular,

Sarcoptes scabiae cutanat scabie


norvegian
Criptosporidium parvum - digestiv

IV. Neoplazii secundare

Sarcom Kaposi HSV 8 cutaneo- mucos, gg,


pulmonar, hepatic, splenic, cerebral

Limfom non Hodgkin VEB - digestiv,


cerebral, mduva osoas

Limfom Hodgkin ficat, splin, SNC

Manifestri stomatologice

Fungi: candida, histoplasma, criptococoza

Virusuri: herpes (simplex, VZ, CMV, VEB),


papilloma

Bacteriene:BK, M atipice, asocieri de germeni

Neoplazii: s. Kaposi, limfoame

Neprecizate: stomatita aftoas, xerostomia

Plurietiologice: distrofii, displazii, carii dentare

1.Manifestri stomatologice
fungice

Candidoza oral

Histoplasmoza oral

Congestiv leziuni eritematoase extinse pe faa dorsal a


limbii, depapilare
Pseudomembranoas plci albicioase foarte aderente,
sngernde
Cheilita angular fisuri, ulceraii, suparinfecii
tratament: fluconazol, nistatin

induraii, ulceraii la nivelul planeului bucal , durere, febr,


scdere ponderal, afectare pulmonar
tratament- amfotericin B

Criptococoz oral

Leziuni ulcerate, persistente i dureroase linguale, palatine


tratament fluconazol

2.Manifestri stomatologice virale

Herpes simplex, VVZ vezicule, ulceraii pe palat,


gingii, limb, buze, dureroase, sngernde

CMV ulceraii dureroase, asociate altor manifestri:


oculare, cerebrale, esofagit, colit

Tratament ganciclovir

Epstein Barr (VEB) leucoplazia proas a limbii:


hipertrofie a mucoasei limbii, gingiilor, jugal, palat,
aspect increit, alb-glbui, dureroase, sngernde,
detaare n lambouri

Tratament aciclovir

Tratament al bolii de baz

Papilloma condilomatoz, aspect conopidiform


Tratament chirurgical - excizie

3.Manifestri stomatologice
bacteriene

Exacerbarea florei plcii bacteriene gingivit,


parodontit eritem/ulceraii ulcero necrotice
distrucii alveolare, osoase
Tratament antibiotic asociat penicilin+metronidazol

M. Atipice abcese, granuloame, leziuni ulcero-necrotice,


distrucii osoase
Tratament- azitromicin, ciprofloxacin

B.K. ulcerai persistente la nivelul vrfului limbii,


asociat altor manifestri(pulmonare, digestive)
Tratament hidrazid, rifampicin,etambutol,
pirazinamid

4.Manifestri stomatologice
neoplazice

S. Kaposi macule i noduli roietici, albstrui


violacei tumorete conopidiforme extinse
Tratament citostatice, interferon

Limfom non-hodgkinian noduli, ulceraii trenante,


severe, gingivale
Tratament - citostatic

5.Manifestri stomatologice de
etiologie neprecizat

Stomatit aftoas ulceraii dureroase, multiple,


trenante
Tratament al bolii de baz

Xerostomie prin afectarea gl.salivare datorate HIV,


VEB sau medicaiei
Tratament al bolii de baz

Distrofii, displazii, carii dentare afectare nr, aspect,


form datorate HIV, infecii oportuniste, deficienelor
de igien
Tratament stomatologic, igien

Obiectivele tratamentului
antiretroviral

Scderea ncrcturii virale (ARN HIV) la valori ct mai


mici (nedetectabile) pentru o perioad ct mai lung
de timp

Reconstrucia imun creterea nivelului CD4 la valori


normale i meninerea acestor valori ct mai mult timp

Vindecarea nu este posibil

Tratamentul infeciei HIV

- Vizeaz blocarea multiplicrii virale n toate compartime

- Inhibit activitatea unor enzime sau a unor molecule vir


- Clase:
-

Inhibitori
Inhibitori
Inhibitori
Inhibitori
Inhibitori

de RT
de proteaz
de integraz
de intrare
de maturare- n studiu

Inhibitorii de revers
transcriptaz
Nucleozidici
similitudine structural
cu bazele purinice si
pirimidinice
Zidovudin
Lamivudin
Stavudin
Dideoxiinozin
Dideoxicitozin
abacavir
tenofovir

Non-nucleozidici
inhibare prin legare
covalent de situsul activ
nevirapin
efavirenz
etravirin

Inhibitorii de proteaz

inhib activitatea proteazei


saqinavir
indinavir
ritonavir
nelfinavir
amprenavir
lopinavir
atazanavir
tipranavir
darunavir

Inhibitorii de integraz
inhib integrarea ADN
viral n nucleul celulei
gazda
Raltegravir
Elvitegravir
Dolutegravir

Inhibitorii de intrare

Inhibitori de fuziune
Enfuviride

Blocani ai
receptorului CCR5
Maraviroc

Scheme de terapie

Iniiere:
2INRT+1INNRT
SAU
2INRT+1IP
Rezistena viral - frecvent
- teste genetice de
rezisten

Profilaxie specific

Post expunere profesional

Transmitere mam copil

Post expunere profesional

Splare abundent cu ap i spun


zidovudin+lamivudin+/- IP o lun
test HIV imediat post expunere (la
prezentare, la 1,3,6 luni)

Transmitere mam copil

Depistarea gravidei
Tratamentul gravidei
natere cezarian
tratament nou nscut:
zidovudin+lamivudin 6 sptmni

Profilaxie nespecific n unitile


sanitare

Sterilizare instrumentarului medical:, aparatura stomatologic


prin: autoclavare 15 min. la 1210C, cldur uscat 2 ore la
1700C, fierbere 20 minute, dezinfecie chimic 30 minute.
instrumentar de unic utilizare - ace, seringi
Testarea HIV a donatorilor de snge
Lenjeria se dezinfecteaz n maina de splat rufe cu detergent
obinuit, chiar dac este contaminat cu produse biologice;
Splarea mini (ap i spun) nainte i dup fiecare bolnav;
Echipament protector la manevre sngernde (recoltri,
chirurgie) masc + mnui + ochelari;
Virusul este uor inactivat de: alcool 70, ap oxigenat 6% - 30
minute, cloramin 2% (20 g/l), formaldehida 4%, formol 0,5%,
glutaraldehida 2%, fenol 2%, hipoclorit de Ca / Na 0,5% sau 1%,
distrus de spun i ap cald;
Deeurile sanitare - colectare n saci dubli de plastic+incinerare.

Profilaxie nespecific
general

Evitarea contactului direct cu plagi


sngernde, ace, seringi utilizate
Evitarea producerii plgilor sngernde n
afara unitilor medicale
Igien personal uzual (ex.ap i spun,
obiecte personale)
Igien colectiv uzual (ex.colectarea corect
a deeurilor menajere)