1

Semiologie chirurgicala - curs 4

22.03.11

Cancerul tiroidian

Frecvent nodul tiroidian 4-7% populaia adult.

Nodul solitar in 5-15% se malignizeaza noduli multipli au o frecventa mai mare de noduli reci care se
pot maligniza
Nodul - cald 10 % calzi; 5% fierbini (au o hiperactivitate tiroidiana)
- rece 85% (cu potential de malignizare)
Inciden:
- 1% din neoplazii;
- 90% din neoplaziile endocrine
Frecven crescut ntre 40-70 ani; F/B=2/1
Etiopatogenie
FACTORI FAVORIZANI
- iradierea capului i gtului
- stimularea cr. cu TSH
- afeciuni tiroidiene - tiroidit
- gu nodular
- factori genetici
Anatomie patologic
CARCINOAME DIFERENIATE PAPILARE - in functie de tipul histopatologic determina un anumit
tabl clinic, o anumita evolutie si prognostic, de aici derivand si terapia adjuvanta care se insituie.
A. Carcinoame papilare
- frecven crescut la copii i tineri evoluie
lent
- diseminare limfatic (preponderent) rare metastaze
- 1/4 din aceste carcinoame papilare capteaz iodul radioactiv este esentiala pt. ca exista posibilitatea
de terapie cu iod radioactiv (la formele captante)
- prognostic bun (spre deosebire de celelalte carcinoame)

- de obicei cancerele au prognostic mai bun la batrani, la tineri sunt mai rare, dar cu forme foarte agresive,
tiroida face exeptie: formele la tineri au un prognostic mai bun.
B. Carcinoame foliculare
- frecven crescut peste 40 ani
- evoluie rapid; cu invazie local
- diseminare sanguin, rar limfatic
- da metastaze la distan
- 75% capteaz I 131
- are sensibilitate < la radioterapie extern
- prognostic mai putin favorabil dect carcinomul papilar
Carcinomul cu celule Hurthle
= variant a carcinomului folicular (nu o forma distincta)
- este mai des multifocal i bilateral
- produe mai des adenopatii latero-cervicale
-

celulele produc tireoglobulin

90% nu concentreaz I 131

CARCINOAMELE MEDULARE
- au originea n celulele C secretoare de calcitonin
- evoluie lent; da metastaze ganglionare + la distan
- nu fixeaz I 131; parial sensibile la radioterapie extern
- frecven crescut la btrni;
- prognosticul intre cele 3 forme CP (papilar) < CM (medular)< CF(folicular cel mai sever)
CARCINOAME SECUNDARE sunt metastaze ale altor carcinoame la niv toridiei
- carcinoame mamare, pulmonare, renale
Limfomul tiroidian
- sensibil. radioterapia extern
CARCINOAME ANAPLAZICE cea mai nefasta categorie
- in 10% din cazuri se dezvolta din proliferarea epiteliului nedifereniat (cu cat un cancer se dezvolta din
celule cat mai nediferentiate, cu atat este mai agresiv, cu cat celulele din care se dezvolta cancerul sunt
diferentiate, cu atat este ma bland)

- evoluie rapid
- diseminare local + sanguina + limfatic
- exista o frecventa metastazele pulmonare
- frecvent peste 50 ani
- complic gua
- radioterapia extern este folosita dar sensibilitatea cobaltoterapie
- nu capteaz I 131
- prognostic rezervat
- media supravieuirii este de 4 luni dup diagnostic
- peste 2 ani nici un supravieuitor in Europa
- Mayo s-au descris 3,6% supravietuiri > 5 ani

Tablou clinic
Nodul solitar mai intai intracapsular, apoi depaseste capsula extracapsular asociata cu adenopatie
regional (cervicala) + impregnare neoplazic (scadere ponderala, ianpetenta, astenie)
Paraclinic in fata unui nodul solitar indiferent ca are aspectele clinice de cancer tiroidian sau nu
investigatiile paraclinice se impun.
Scintigrafie tiroidian va arata prezenta unui nodul rece (care nu fixeaza substanta radioactiva injectata)
Hormoni tiroidieni eutiroidie frecvent (restul tiroidei secreta hormoni)
Radiografie cervical poate sa arate compresia asupra traheei, esofagului sau prezenta de metastaze
cervicale
Radiografie toraco-pulmonar depistarea metastazelor pulmonare
Ecografie tiroidian prezenta nodulului solitar sau a mai multi noduli dintre care si noduli reci;
structura, dimenisunile, volumul tiroidei
Ecografie abdominal prezenta adenopatiilor intraabdominale sau prezenta metastazelor la nivelul
ficatului, suprarenalelor
Scintigrafie osoas prezenta de metastaze osoase
Examen histopatologic prin punctie biopsie, dar si intraoperator prin examn extemporaneu - este
obligatoriu pentru transarea diagnosticului; Diagnosticul de Cancer Tiroidian se pune obligatoriu prin
biopsie si examen histopatologic.; mai ales pt. decelarea extensiei. Singura explorare care indica cancerul
este examenul histopatologic.

Aceste investigatii se fac in caz de: nodul tiroidian, crestere de volum palpata clinic si mai ales crestere de
volum asociata cu adenopatice cervicala (in caz de adenopatie cervicala se suspicioneaza in primul
rand o afectiune tiroidiana)

Diagnostic diferenial
Tiroidita cronic lemnoas
Tiroidita cronic limfocitar
Gua;
- explorarea care transeaza diagnosticul este examneul histopatologic, dar si aceasta este foarte dificila

Clasificarea stadial TNM (orice tumora canceroasa se clasifica dupa stadializarea TNM)
- poate fi preoperatorie, dar mai ales postoperatorie; stabilita de anatomopatolog. Pt. a stabili preoperator
stadiul, avem nevoie de punctie biopsie (clasificarea TNM este pt. CANCER, nu orice tumora) avem
nevoie de toate elementele pt. stabilirea stadiului
T (tumora primar) la diemnsiunile sau extenisa ei in strucurile organului si in structurile vecine;
-

T1 < 3 cm;

T2 > 3 cm

T3 tumor multifocal;

T4 tumor fix sau prezinta invazie locoregional (a depasit capsula si a invadat traheea,
esofagul sau alte structuri cervicale)

N (ganglioni) daca exista, daca sunt invadati (ex. histopat.) clinic si histopatologic;
-

Nx= neevaluai; (nu se palpeaza sau nu se pot explora nodulii)

No fr ganglioni clinici sau AP

N1 cu ganglioni clinici sau AP (anatomopatologic invadati)

M (metastaze) - evaluari asupra tuturor organelor si sistemelor unde cancerul respectiv poate da
metastaze (ex. nu se poate da verdictul asupra metastazelor fara scintigrafie osoasa)
-

Mx= neevaluat (imposibilitatea de a fi evaluati)

Mo fr

M1 cu metastaz

Factori prognostici in functie de forma histopatologica, de stadiul evolutiv si alte criterii, se diferentiaza
cativa factori prognostici care intervin in prognosticul cancerului tiroidian.
Tipul histologic cel mai important factor

- prognostic bun CP < CM < CF < CA anaplazic ( - cel mai sever)

Vrsta bolnavului
- prognostic bun tineri < btrni (la tineri se gassesc si formele histopatologice mai blande)
Stadiul TNM cu cat este pus diagnosticul intr-un stadiu mai precoce, cu atat este mai bun prognosticul.
- prognostic bun precoce < tardiv
Adenopatia cervical nu agraveaz prognosticul (spre deosebire de alte cazuri) nu pentru ca ar fi
inofensiv, ci pentru ca interventia chirurgicala presupune obligatoriu limfadenectomia cervicala (ggl.
invadati sau nu) care este mai facila decat in alte zone.

Tratamentul
- este complex
TRATAMENTUL CHIRURGICAL OBIECTIVE ( este in centrul tratamentului)
- diagnostic. cu ex. histopatologic extemporaneu pt. ca diferentiaza operatia; daca leziunea are
certitudinea de caner, obiectivele devin:
- exereza tiroidei canceriz.; a ganglionilor + metastaze accesibile
In f de tipul histopatologic se impun:
C.P.
- < 1,5 cm lobectomie total + istmectomie ( se extirpa lobul care contine nodulul cancerizat si
istmul)
- > 1,5 cm tiroidectomie total
C.M. - tiroidectomie total + evidare ganglionar
C.F. - TT (tiroidectomie totala) = tiroidectomie extracapsular + lobul piramidal
C. Anaplazic - se practica o interventie paliativa de rezecie parial pentru decompresie, in situatia in
care sunt inavadte structuri de vecinantate
RADIOTERAPIA
- se face cu I 131 dup tiroidectomie total
- sau, (la formele sensibile) la radioterapie extern n:
- carcinoame anaplazice
- carcinoame extinse incomplet rezecate
- carcinoame inoperabile
- metastaze care nu capteaz I 131

HORMONOTERAPIE
- substituie a hormonilor tiroidien dupa tiroidectomii totale
- frenare a TSH (admin. de TSH) = factor de cretere a recidivelor neoplazice i metastazelor
CHIMIOTERAPIE
- adriamicin; bleomicin; cis-platinum
- n metastazele pulmonare, osoase apar remisiuni de scurt durat
In general in cancere tratamentul intotdeuna este complex, in care intra secventa chirurgicala,
chimioterapie, radioterapie, si uneori imunoterapia. Modalitatile de asociere si secventa in care se fac
difera de la un cancer la altul.