......................................................................

- forma de exercitare a profesiei

nregistrat n Registrul Formelor de Exercitare a Profesiei la poziia ..
Sediu
..
Cod de identificare fiscal
PROCES VERBAL Nr. . / *
ncheiat astzi, data .., ora conform prevederilor art. 2 alin.(11)
din Legea 192/2006 cu modificrile i completrile ulterioare.
In

baza

solicitrii

formulate

data

de

............................................

domnului/doamnei mediator ..., autorizat

prin

hotrrea

nrdin

data..............a

Consiliului

de

mediere,

autorizaie serianr eliberat la data de ...... ,

a fost

programat astzi edina de informare n acord cu prevederile legale, la care sa prezentat:

Domnul/D-na..,
str,
.

nr,

(sau

bl,

domiciliat()
sc,

ap,

Societatea.

cu

judeul.....
sediul

, nregistrat la ORC
sub

nr

CUIreprezentat

de

domnul/d-

na.., domiciliat() n.., str. .

, nr, bl, sc ap, judeul ....... n calitate
de............ )
Dac este cazul: n baza art. art 601, alin. 1, lit. g) din Lege consimmntul
victimei de a participa la edina de informare mpreun cu fptuitorul a fost
exprimat prin declaraia nr din data ...
Obiectul conflictului prilor este reprezentat
de.. i
dac este cazul: face obiectul dosarului nr../../.., aflat pe rolul
Judectoriei/ Tribunalului /Curii de Apel (sau a
Parchetului de pe lng Judectoria / Tribunalul/Curtea de Apel )
Motivul pentru care nu s-a putut realiza informarea prilor a fost acela c
...

......................................................................- forma de exercitare a profesiei

nregistrat n Registrul Formelor de Exercitare a Profesiei la poziia ..
Sediu
..
Cod de identificare fiscal
Acest proces-verbal a fost ncheiat astzi, n .. exemplare originale,
unul pentru parte i unul pentru mediator.
Eliberarea procesului verbal a fost realizat n mod gratuit de ctre mediator.
tampil /semntur mediator
1.

, actul de identitate
Semntur parte

Anexa nr. 2 la Ghidul privind informarea, adoptat de Consiliul de mediere n edina din
data de 26.01.2013