HIPERTENSIUNEA N SARCIN

complic 6-8%(0,5-7%) dintre sarcini i reprezint o cauz important de

mortalitate i morbiditate matern i perinatal; complica TIII

-

HT n cursul sarcinii se poate ncadra n dou categorii mari: hipertensiunea

preexistent sarcinii i hipertensiunea indus de sarcin (HTAIS). Riscul de
apariie a HTAIS este mai mare la femeile cu hipertensiune cronic
preexistent

Definiii
TA>140/90mmHg(la minimum 2 determinri efectuate la interval de 6 ore.); sau:
Tas>30mmHg i/sau Tad>15mmHg
hipertensiunea preexistent sarcinii - hipertensiunea (peste 140/90 mm Hg)
diagnosticat nainte de sarcin, sau n cursul primelor 20S
hipertensiunea indus de sarcin (HTAIS) - hipertensiunea ce este diagnosticat
pentru prima oar dup 20S
Preeclamsia= gestozis=sdr EPH= SDr EPH gestozis=gestoz=disgravidie de ultim T
Preeclampsia = hipertensiune (peste 140/90 mmHg) asociat cu prezena
proteiunuriei, peste 100 mg / dl ntr-un eantion sau peste 300 mg / dl n urina de 24
ore.
Proteinuria se poate determina cantitativ sau calitativ cu ajutorul folosirii unui dipstick.
Prezena proteinuriei la determinarea calitativ impune o determinare cantitativ n
urina pe 24 de ore.
Eclampsia se definete prin apariia de convulsii dup 20 sptmni de gestaie n
absena unei afeciuni a SNC
Sindromul HELLP reprezint apariia hemolizei (cu anemie i creterea bilirubinei),
creterii transaminazelor, i scderii numrului de trombocite
Factorii de risc: Primiparitate, schimbarea partenerului(risc de recidiv a
preeclamsiei de 15-45% n fc de apariia unui nou partener 23 cr de la tat- Ag pe
suprafaa oului nu foarte bine tolerate, deci recunoscute ca non-self)Vrst peste
40 ani, Rasa african , Antecedente heredocolaterale de HTAIS, HTA cronic, Boal
renal cronic, Diabet, Sarcin gemelar, Hidramnios, DZ, boal autoimun, nivel

socio-economic sczut(subnutriie, carene proteice i vitaminice, n condi iile unui

aport alimentar excesiv de sare)
Forme clinice ale HTA induse de S n funcie de valorile TA i ale protenuriei:
Uoar: TA140/90; Proteinuria: <1g/24h
Medie: TA160/100; Proteinuria 1-5g/24h
Sever: TA180/120; Proteinuria >5g/24h
Edeme:
-

Edemele membrelor inferioare, posturale sunt considerate fiziologice

(patologice edeme care nu cedeaz la repaus)

Edemele generalizate + HTA - patologice
creteri ponderale cu mai mult de 2kg/S patologice
Nu se dau diuretice(pt c vasoconstricie cu hipovolemie)

Preeclamsia asociaz vasoconstricie cu hipovolemie!!

Edeme+proteinurie+H = patologic
Fiziopatologie
Elementul fiziopatologie central este reprezentat de vasospasm, care produce o
alterare a fluxului sanguin placentar i o cretere a TA
Imunologice: este redus producia de Ac blocani materni, cu ac iune asupra
situsurilor Ag placentare; homeostazia imunologic, prin care este realizat
tolerana alogrefei fetale de ctre mam, este rupt; printre altele este
pertubat penetrarea arteriolelor spiralate de ctre trofoblastul extraembrionar
Endocrine: hiperproducie de hormoni placentari, n circumstan ele
abundemei trofoblastului ar explica HT din sarcinile molare, sau inciden a
mai mare a preeclamsiei eclamsei la gravidele cu sarcini multiple
Genetice: implicarea posibil a unei gene recesive
S-a constat c n HTAIS ar exista o activitate exagerat a sistemului reninangiotensin-aldosteron; dar nivelurile celor 2 peptide biologic active i ale
aldosteronului sunt n mod normal n sarcin; n schimb, nivelurile reninei i
angiotensinei II sunt mai la gravidele cu HT indus de sarcin; la gravidele
cu preeclamsie, nu se instaleaz starea refrectar a vaselor la angiotensin II,
fenomen prezent n sarcinile normale(la gravidele normotensive)

 Perturbarea sintezei de prostaglandine: n patogenia HTAIS a mai fost

incriminat creterea tromboxanului A2, substan cu efect presor
intens(produs de ctre plachete); n acelaii timp, produc ia prostaciclinei
(Pgl2) puternic vasodilatatoare, de ctre endoteliul vascular este diminuat
Placentaia anormal: n mod normal, vasele utero-placentare sunt largi,
rezistente la aciunea agenilor vasomotori, propriet i pe care le c tig n
urma invaziei trofoblastice a arteriolelor spiralate care determin nlocuirea
mediei lor, format din fibre musculare netede, cu esut fibrinoid; acest
fenomen lipsete n HTAIS - preexclamsie; consecin direct a placenta iei
anormale ischemia placentar; sunt eliberai factori nc necunoscu i care
determin leziuni ale celulelor endoteliale ale vaselor; survin modificri
biochimice importante i suferina a numeroase organe; apar lacune printre
celulele capilare; n rinichi, lacunele permit depunerea de constituen i
plasmatici(plachete, fibrinogen), subendotelial; depozitele subendoteliale de
fibrinoid reduc fluxul sanguin glomerular; leziunile vasculare avansate, prin
hipoxie, determin hemoragii i necroze n parenchime(renal, hepatic,
cerebral, pulmonar etc.)
Consecinele materne ale HTAIS includ
afectare cardiovascular
afectare renal
creterea rezistenei vasculare periferice
Efectele HTAIS asupra ftului sunt produse de perfuzia placentar sczut care
poate determina:
ntrziere n cretere intrauterin a ftului
suferin fetal
deces fetal
Diagnostic clinic i paraclinic
Elementul central al diagnosticului este reprezentat de creterea persistent a
valorilor tensionale, peste 140/90 mm Hg. Trebuie cutate semne clinice de gravitate:
cefalee, tulburri de vedere, durere epigastric n bar, durere n hipocondru drept,
creterea rapid n greutate, oliguria, hiperreflectivitatea osteo-tendinoas

Investigaiile paraclinic hemoleucograma, enzime hepatice, bilirubin, sumar de urin

cu determinarea proteinuriei.

PREECLAMPSIA (E+P- poate fi absent+H-tarziu n evoluie)

Preeclampsia reprezint boala hipertensiv n sarcin ce produce afectarea
organismului matern.(vilozitile coriale preeclamsie deci legat de sarcin; nu
vilozitinu preeclamsie) Cel mai frecvent aceasta se traduce printr-o lezare a
vascularizaiei renale, cu pierderea de proteine n ultrafiltratul glomerular, i
proteinurie consecutiv. Criteriile de definire a preeclampsiei includ o TA peste
140/90 mm Hg, cu proteinurie peste 300 mg /1 n 24 de ore.
Preeclampsia poate fi uoar sau sever. Criterii de severitate pentru preeclampsie
sever includ:
TA peste 160 mmHg sistolic sau 110 mmHg diastolic
Proteinurie peste 5 g n 24 ore
Creatinin seric ridicat
Edem pulmonar
Oligurie (sub 500 mg diurez n 24 h)
Hemoliz microangiopatic
Trombocitopenie
Afectare hepatic (TGO, TGP ridicate)
Restricie de cretere intrauterin
Cefalee, tulburri de vedere, durere epigastric
ECLAMPSIA = edem cerebral/lez cerebrale, focare hemoragice =
preeclamsie+convulsii tonico-clonice=abces convulsiv fazic
Eclampsia semnific apariia de convulsii tonico-clonice n timpul sarcinii sau
postpartum, la o gravid (sau luz) cu HTAIS, fr antecedente de epilepsie sau
alte afeciuni ale sistemului nervos central. n cadrul descrierii clinice, cele 4 faze ale
eclampsiei sunt deja clasice:
faza de invazie (a grimaselor): contracii ale musculaturii fe ei i gurii(se
succed pe parcursul mai multor secunde)
faza convulsiilor tonice: 15-20 secunde ntreaga musculatur se afl n stare
de contractur tonic; gravida este n opistotonus, cu membrele inferioare n

extensie i membrele superioare flectate; gravida se afl n apnee, se

cianozeaz progresiv
faza convulsiilor clonice: 1-2 minute unui inspir profund i succed mi cri
sacadate, repetate ale extremitilor; membrele inferioare prezint mi cri
brute, dezordonate, similare celor executate de un nottor; membrele
superioare reproduc micrile executate de un tobo ar; musculatura
masticatorie efectueaz micri sacadate, riscnd s sec ioneze limba
faz - inconstant, variabil- neobligatorie - coma postaccesual

Markeri clasici de predicie a preeclamsiei:

1.Testul postural(Roll over Test, test Gant) test bine corelat cu starea vascular
refractar la Angiotensina II; 28-32S;
gravida este aezat n decubit lateral stng i se msoar TA din 5 n 5 min, de cel
puin 4 ori consecutiv pn la stabilizarea valorilor TA; apoi, gravida este trecut n
decubit dorsal, iar TA este msurat la 1 min i la 5 min; testul este considerat pozitiv
dac, dup trecerea n decubit dorsal, survin cre teri ale TA de 20 mmHg sau mai
mari;
75-90% cu test+ vor dezvolta HTA pe parcursul ultimelor luni de sarcin; din cele cu
test- doar 9% vor prezenta creteri patologice ale TA
2. lipsa TA n TII (normal trebuie s scad, dac nu risc)
3. TAm > 85mmHg (deci i lipsa scderii TAm )
4. dozarea acidului uric
ntr-o sarcin normal: datorit debitului sanguin renal, se va nregistra fluxului
sanguin renal cu 25-30%, filtratului glomerular cu 50% ceea ce explic cu 50% a
clearenceului glomerular i, prin urmare, scderea valorilor uricemiei(sub 0,40mg%)
Dinamica acidului uric este urmtoarea: n TI , n TII nivel constant, iar n TIII , fr
a atinge valorile din afara sarcinii
Gravidele care au valori ale uricemiei mai mari dect valorile din afara sarcinii,
comport riscul instalrii HTA; uricemia matern are i o semnifica ie prognostic
fetal; astfel sunt considerate valori patologice i cu pronostic fetal defavorabil
urmtoarele valori: acid uric>3,6mg% nainte de S30
>5,2mg% dup S30
5. Calciuria, Ca/creatinin

6. Fibronectina
7. Test la ATII nu se mai face
8. Clearence-ul la SDHEA cu o lun inainte de instalarea preeclamsiei
9. det. Fact. Angiogenici n ser matern
10. modif Ecodopler a arterelor uterine materne n primul T de sarcin
Conduita:
Obiectivele tratamentului preeclamsiei sunt: s previn eclamsia, s reduc
vasospasmul i s mpiedice accidentele cardio-vasculare(AVC, EPA, IRA, oculare),
s permit naterea unui copil viu i snatos, s men in val TA la val minime ntre
90-100mmHg
-

Control prenatal al DZ, HTA cronice, af renale cronice

Luare n eviden precoce a sarcinii
Identificarea pacientelor cu HTA gravidic tranzitorie
Recomandri nutriie

Cazuri cu risc(stadiu preclinic)

-

control la 2 spt a TA, a greutii; ex sumar de urin, proteinuria, urecemia,

monitorizarea ftului(scor biofizic)

regim de via i de munc de protecie: evitarea oboselii fizice i psihice, a

frigului, umezelii
regim normosodat, normocaloric i bogat n vitamine

Forme uoare:
-

dispensarizare, control sptmnal

repaus la domiciliu
regim normocaloric, normosodat, bogat n proteine i vitamine
sedative(fenobarbital, benzodiazepine)

Forme medii:
-

internare n spital
repaus la pat
monitorizare matern: TA de 4 ori/zi, cu aten ie la TAD peste 100mmHg,
msurarea greutii creterea rapid n greutate= semn de agravare,
evaluarea semnelor clinice de agravare(cefalee, tulb vizuale, dureri
epigastrice), proteinurie, explorri sanguine: uricemie, creatininemie, uree,

ionogram
monitorizare fetal: BCF, MAF, Test non-stres, scor biofizic, msurare

ecografic
regim normocaloric, normosodat, bogat n proteine, vitamine

sedative(fenobarbial 1 fiol im)

hipotensoare: dihidralazin(hipopresol 25-100 mg/24h); tensiunea diastolic

trebuie sczut sub 90 mmHg

Forme severe: numai la spital
n sarcin:
repaus la pat(decubit lat stg)
monitorizare matern i fetal
regim hipocaloric, hiposodat, bogat n proteine
sedative
diuretice n cazuri de oligurie funcional sau cazuri critice ca IC sau EPA
Sulfat de Mg (im 5g la 4 ore sub controlul reflexelor osteotendinoase

rotuliene i a respiraiei)
Hipotensoare(Hidralazine) 50-100-300mg/zi n func ie de TA(nu se scade sub

90-100mmHg presiunea diastolic)

ntreruperea sarcinii n cazul n care nu se amelioreaz fenomenele(n fct de
vrsta S), se agraveaz sau dac se deterioreaz starea ftului
n travaliu:

Sulfat de Mg im
Hidralazine 5-10mg intravenos, dac TA trece de 160/110 mmHg ( repetat la

15-30 min la nevoie)

Analgezice (mialgin, petidin) 50-100 mg, repetat la 2 ore
Scurtarea expulziei
! trebuie avut n vedere posibilitatea apari iei colapsului vasomotor
postpartum; la fel, scderea TA va fi corectat i cu p eventual pierdere
sanguin crescut i nu numai ca o revenire la normal a TA

Eclamsia:
Pe ATI sau colaborare
bolnava imobilizata, ntre dini deprttor de gur: limba men inut cu o pens,

n com i ntre crize se menine o pip orofaringian

eliberarea cilor respiratorii prin aspiraie de secre ii, saliv, snge, produs de
vom
Monitorizare: matern(la 2 ore sau mai frecvent TA, puls, respir ie, T,cantit i
de urin(sonda a demeure) i datele de laborator(ionograma, uree, acid uric,
creatinin, hematocrit, hemoleucogram, probe de coagulare, probe hepatice,

volemie) i fetal(BCF)
Tratament medicamentos:
oprirea convulsiilor:
Sulfat de Mg iv apoi im sub controlil reflexelor
osteotendinoase(prezente), respiraia (peste 14/min), diurezei(peste
30ml/h), se ntrerupe tratamentul la 24h dup na tere
Benzodiazepinice(Diazepam) iv

Thiopemntal(Penthotal) iv
Fenitoin iv
TA
Hidralazin iv(TA diastolic 100-200mmHg, sistolic 150-160mmHg)
Hydergine
Sulfat de Mg
Diuretice n iminen de EPA, IC, IRA: furosemid
Tratamentul ef secundare: n fc de tabloul electroli ilor, ph, asp clinic, modif
cardiace etc. seruri bicarbonate, hidrocortizon, digitalice injectabile
Naterea:
n caz de travaliu declanat spontan se rup membranele la dil 4-5 cm,
analgezice(Ptidin), eventual scurtarea expulziei prin aplica ie de
forceps
Dac nu OC de dorit n afara comei sau convulsiilor, cnd s-a ob inut
o TA convenabil i s-ai redus tulburrile metabolice sub anestezie
general

Complicaii: IRA, afectare hepatocelular, trombocitopenii, CID, sdr.HELLP, criz

ecamsic/iminena eclamsic, HTA necontrolat, suferin a fetal acut/cronic

SINDROM HELLP(Hemolysis, Elevated Liver finction, Low Platelet count) =

Transaminaze hepatice, afectarea ficatului matern, hemoconcentra ie, anemie
hemolitic, trombocitopenie, HTAIS (20% dintre femeile cu preeclamsie se complic
cu HEELP)
-

factori de risc: multiparele n vrst, cu sarcini de vrst gestaional nainte

de termen.
riscul de recidiv 20%.
mortalitatea matern este de 2-18%o, iar mortalitatea perinatal este 20-30%
Simptomatologia : prezena preeclampsiei pe fondul creia apar: greuri,

vrsturi, dureri n hipocondru drept, cefalee, oligurie

Laboratorul confirm sindromul prin prezena trombocitopeniei severe i a
creterilor transaminazelor hepatice, uneori existnd i un grad de insuficien

renal (creatinin peste l,2-l,5mg%).

Complicaii: Pn la 25% dintre femei dezvolt: CID, DPPNI, sindrom de
detres respiratorie, insuficien hepato-renal, edem pulmonar acut,
hematom subcapsular hepatic; Feii ce provin dintr-o mam preeclamptic ce

a dzevoltat HELLP sindromul, pot fi afectai de retard de cretere intrauterin

-

i detres respiratorie, dar n general prognsoticul fetal este unul favorabil

Conduita trebuie adaptat vrstei gestaionale, prelungirea sarcinii n interes
fetal fiind controversat; de obicei - indicaie de natere prin operaie
cezarian; Tratametul eclampsiei, sindromul HELLP fiind o complicaie a
acesteia; Administrare de Dexametazon care are efect pozitiv asupra
trombocitopeniei i citolizei hepatice; Administrarea de mas trombocitar
nainte de natere la un numr de trombocite de sub 50.000/ mm3 ; n cazul
naterii prin operaie cezarian, masa trombocitar se administreaz pre- i
peroperator n scopul corectrii eficiente a parametrilor coagulogramei. Se mai
poate administra plasm proaspt i crioprecipitat n cazurile refractare la
metodele enumerate mai sus se poate tenta plasmafereza, dar dup natere.

HIPERTENSIUNEA CRONIC(singur sau asociat celei induse de sarcin):

De obicei este HTA esenial
Fa de preeclamsie sunt mai multe nateri premature , mortalitatea perinatal

mai mare i detresa fetal mai frecvent

Dac HTA cronic deci nainte de S20 investiga ii: EKG, fund de
ochi(Salus+Gunn)biochimie inclusiv creatinin(dac nivelul creatininei este
modificat se recomand proteinurie i clearance la creatinin pe 24 de ore)i
acid uric, sumar de urin cu determinarea proteinuriei, doppler

vascular(velocimetrie, artera renal, art cerebral i vase cord)

De obicei se agraveaz mai ales cnd se suprapune disgravidia complica ii
mai frecvente: IC, EPA, hemoragii cerebrale, apoplexia utero-placentar)
crete mortalitatea matern
Tratament:
Alfa-Metildopa 250 mg de 3 ori/zi crescnd pn la 2g(dup rspuns)
+_ hidralazina, beta-blocante(propanolol)
Diuretice(dup metildopa retenie hidrosalin)
ntreruperea sarcinii nainte de termen este indicat n alterarea strii
materne sau deteriorarea strii fetale