Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti

Str. Matei Dumitru, nr. 1-3, sector 2, Bucuresti

_____________________________
Data cererii: 2015-08-31 13:02:45
75d97633c4296afc96122b73ed1888cf

Cerere de eliberare a Cardului National de Asigurari de Sanatate

Subsemnatul/subsemnata, fotea nicoleta-monica, avand codul numeric personal 2910529450032,
posesor al BI/CI seria _____ numarul ___________, domiciliat(a) in localitatea ___________________________,
prin prezenta, solicit eliberarea Cardului National de Asigurari de Sanatate de la CASMB.
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii, declar ca datele inscrise in acest formular sunt corecte si
complete.
fotea nicoleta-monica
Numele in clar, ___________________________________________

Semnatura, ___________________________________________

Data: __________________________________

Cod SMS:_______________________________________________________________

Va rugam sa prezentati aceasta cerere completata si semnata in momentul in care veti ridica de la CASMB cardul dvs. de
asigurari de sanatate, insotita de copia actului de identitate mentionat.