Anexa 1

Nr. Cerere SAP ...................../Data................

SOLICITARE
INFORMAII IN VEDEREA OBINERII UNUI AVIZ DE TRASEU / AMPLASAMENT / PRINCIPIU

Ctre S.C. Distrigaz Sud Reele S.R.L.

1. Subscrisa ........................., Cod Unic de nregistrare/Cod de nregistrare Fiscal
CUI/CIF reprezentat legal prin ............, legitimat
cu BI/CI seria , nr. , eliberat la data
CNP

de ............,

, n calitate de .............., telefon contact: .........................

2. Subsemnatul ................., legitimat cu BI/CI seria

, nr....................., eliberat la data
, de...............................,CNP
, n calitate de ................, telefon contact: .................................

v rog s-mi comunicati informaiile necesare n vederea obinerii unui aviz de :

traseu (lucrri edilitare) /

amplasament (construcii)/

principiu (informaii) , pentru:

Titularul CERTIFICATULUI DE URBANISM /beneficiar:

,
Amplasamentul
Localitatea: ,
Str................, nr. , bl. , sc. , Sector / jude ........
n calitate de mputernicit / titular al Certificatului de urbanism, declar pe propria rspundere c:
amplasamentul

are /

nu are numar potal - conform Certificatului de Urbanism nr..................

din data ................................. ;

am luat la cunotin de consecinele privind falsul n declaraii prevzute de art. 326 din Codul Penal;
am luat la cunotin lista privind tarifele practicate de Operatorul de distribuie Distrigaz Sud Reele;
sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, n conformitate cu dispoziiile Legii 677/2001.
Semntura:

Data:
..................................

................................................
tampila
(in cazul persoanelor juridice)

C2-INTERN