Sunteți pe pagina 1din 1

Nr. dosar (D4)

/Data

C E R E R E

PRIVIND SOLICITAREA DE EMITERE AVIZ TRASEU / AMPLASAMENT / PRINCIPIU Către S.C. Distrigaz Sud Reţele S.R.L.

1.Subscrisa ………………………………………… … , Cod Unic de Înregistrare/Cod de Înregistrare
1.Subscrisa …………………………………………
,
Cod Unic de Înregistrare/Cod de Înregistrare Fiscală
CUI/CIF …………………………… reprezentată legal prin ………………………………………………, legitimat cu,
BI/CI seria ………, nr. ……………, eliberat la data
- -
de ……………………… , CNP
, în calitate de …
………………,
telefon contact:
2. Subsemnatul ……………………………………
……………
…,
legitimat cu BI/CI seria …, nr. …………, eliberat
la data
-
-
, de
CNP
,
în calitate de …
………………,
telefon contact:
; e-mail:
Adresa
de
corespondenţă
:
str
nr
bloc
scara
ap
loc
jud
vă rog să aprobaţi eliberarea avizului de
traseu /
amplasament /
principiu,in scopul declarat pentru:

Autorizare lucrări de : construire /dezafectare/demolare/desfiinţare

noi

Autorizare l ucrări de : construire /dezafectare/demolare/desfiin ţ are noi modificare deviere

modificare

deviere

deviere

Autorizare l ucrări de : construire /dezafectare/demolare/desfiin ţ are noi modificare deviere

Denumire obiectiv:

Titularul CERTIFICATULUI DE URBANISM cu numarul ……………………………………………………………………… pentru imobilul / terenul si / sau construcţii – situat(e) in :

………

 

din

data……/……/………

,

este:

……

………………… …

 

Localitatea:

………………………………………………………………………

………………………………

……,

Str. ………………………………

Acte anexate:

…,

nr. ………, bl. ………, sc. ……, Sector / judeţ ……

……

Certificatul de Urbanism (copie)

Memoriul tehnic privind lucrarea de construire avută în vedere Plan încadrare în zonă, scara 1:25000 sau scara 1:10000 (un exemplar)

Plan de situaţie , scara 1:500 (două exemplare) Alte acte:copie CI/copie Certificat inregistrare fiscala si copie CI reprezentant legal,procura / imputernicire,act

de proprietate/inchiriere/concesionare teren/extras carte funciara,conventie civila,adresa ROL,dovada plata,etc.

Doresc primirea avizului : direct din Recepţie Fizica

Doresc primirea avizului : direct din Recep ţ ie Fizica / la adresa de corespondenta cu

/ la adresa de corespondenta cu scrisoare recomandată

În calitate de împuternicit / titular al Certificatului de urbanism, declar pe propria răspundere că:

am luat la cunoştinţă de consecinţele privind falsul în declaraţii prevăzute de art. 326 din Codul Penal; 326 din Codul Penal;

am luat la cunoştinţă lista privind tarifele practicate de Operatorul de distribuţie Distrigaz Sud Reţele;în declaraţii prevăzute de art. 326 din Codul Penal; sunt de acord cu prelucrarea datelor cu

sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, în conformitate cu dispoziţiile Legii 677/2001 . dispoziţiile Legii 677/2001.

Data:

Semnătura :

Stampila (in cazul persoanelor juridice)

(loc pentru completarea de către Operatorul sistemului de distribuţie gaze naturale Distrigaz Sud Reţele)

Achitat cu: ordin de plata/ chitanţă nr. ……………

…,din

data: ……/……/………, emis(ă) de

Cerere SAP:

Nota plata:

,

data:. ……/……/…… data:. ……/……/……

, Confirmare plata : extras BRD / TREZORERIE din data ……/……/……

primit

in data ……/……/………

FD-185 - 17

C2 - INTERN