Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
autori:Dr.Balan Gabriela
Dr.Botezatu Dan
DEFINIIE
MORFOPATOLOGIE:
distrucie hepatocitar - necroz extensiv cu sau fr infiltrat inflamator
proliferare difuz a es. conjunctiv (fibroz)
regenerare nodular
1. Vascularizaie hepatic afectat
2. Modificarea arhitecturi hepatice
normale
Consecine fiziopatologice
pierderea funciei hepatocitelor (icter, coagulopatie,
edeme, tulburri metabolice diverse)
apariia hipertensiunii portale (varice eso-gastrice,
splenomegalie).
Encefalopatia hepato-portal i ascita rezult att din
apariia insuficienei hepatocitare ct i din hipertensiunea
portal.
CLASIFICARE
Criteriul morfologic:
1. micronodulare caracterizate prin septuri fibroase groase care
despart nodulii de regenerare mici (< 3 mm), egali ca
dimensiuni;
Normotrofic
Hipertrofic
Atrofic
ETIOLOGIE
hemocromatoza, tezaurismozele);
ANAMNEZA
- alcoolism
- hepatit acut
- transfuzii
- intervenii chirurgicale
- medicamente
- boli metabolice
TABLOUL CLINIC
similar pentru toate tipurile etiologice
diferit n funcie de stadiul de evoluie
Faza latent - complet asimptomatic i diagnosticat
ntmpltor
Cele mai comune simptome: astenie, fatigabilitate,
anxietate, scdere ponderal, dureri abdominale,
meteorism abdominal, edeme gambiere, icter cu urini
hipercrome, mrirea de volum a abdomenului, tendin la
sngerare (gingivoragii, epistaxis, echimoze), anomalii ale
gustului i mirosului, febr, scderea libidoului, amenoree,
infertilitate.
7
TABLOUL CLINIC
Crampele musculare - ascit, hTA.
Steatoreea - chiar n absena alcoolismului sau a
pancreatitei cronice, fiind datorate secreiei sczute de
sruri biliare.
Tulburri ale somnului cu tendina de inversare a ritmului
circadian poate fi observat la cirotici i nu este asociat cu
encefalopatia hepatic.
Tulburri ale strii de contien, agitaie, somnolen pot
fi observate la cei cu encefalopatie hepatic.
Consecine fiziopatologice
Disfuncia hepatocitelor
HTP
disconfort, balonri,
ascit, edeme, HDS 9
Deficitar
20% - malnutriie proteic
scderea esutului adipos i atrofii musculare
Cauza - deficit de aport (mai ales la alcoolici) + un status
hipercatabolic specific ciroticului
Examenul ochilor
EXAMENUL OBIECTIV
Inel Kayser-Fleischer
xantelasm
icter sau subicter
eritem palmar
palma hepatic
Contractura Dupuytren
hipocratism digital
11
EXAMENUL OBIECTIV
hipertrofia parotidelor, contractura Dupuytren frecvente la alcoolici.
buzele carminate, limb roie depapilat,vene
sublinguale ectaziate.
stelue vasculare, telangiectazii, eritem palmar.
ginecomastie,
atrofia testicular, scderea pilozitii .
12
EXAMENUL OBIECTIV
Circulaie colateral abdominal,
Splenomegalie
Mrirea de volum a abdomenului datorate ascitei (abdomen
de batracian, lit pe flancuri cnd ascita este veche);
semnul valului i matitatea deplasabil pe flancuri.
EXAMENUL OBIECTIV
Ascit
Circulaie colateral
Hernie ombilical
14
INVESTIGAII PARACLINICE
Sindromul hemoragipar
anemie normocitar sau macrocitar (deficit acid folic,
vitamina B6);
anemie hipocrom microcitar (dup hemoragii digestive);
trombocitopenie, leucopenie (hipersplenism);
timpul de protrombin prelungit (respectiv indice Quick
IQ sczut) i neinfluenat de administrarea de vitamina K.
15
2.Sindromul colestatic
16
6.Sindromul imunologic
Ig A - crescute n CH alcoolic,
IgG - crescute n CH autoimun
IgM - crescute n ciroza biliar primitiv.
Autoanticorpi: antiducte biliare, antimitocondriali, antimuschi neted,
antitiroidieni
17
INVESTIGAII IMAGISTICE I
HISTOLOGICE
INVESTIGAII IMAGISTICE
1. Ecografia poate sugera ciroza
neomogenitatea ficatului
nodularitatea
marginea boselat
hipertrofia lobului caudat
dilatarea venei portei i splenice
splenomegalia
n cazul decompensrii evideniaz
ascita
19
INVESTIGAII IMAGISTICE
2. Endoscopia digestiv superioar i inferioar
poate evidenia consecinele hipertensiunii portale (varice esofagiene,
gastrice, rectale), gastropatia hipertensiv, ectazie vascular antral,
ulcere.
20
INVESTIGAII IMAGISTICE
3. Ecoendoscopia evideniaz circulaia colateral la nivelul esofagului
i cardiei.
4. Ecografia Doppler:
INVESTIGAII IMAGISTICE
8. Examenul histologic al specimenului obinut prin biopsie hepatic
poate crea dificulti de interpretare;
elementele sugestive pentru ciroz:
absena tracturilor portale,
aranjamente vasculare anormale,
prezena nodulilor, septurilor fibroase i a inegalitii celulare.
FORME EVOLUTIVE
CH COMPENSAT
23
CH DECOMPENSAT
Semnele cele mai frecvente care determin prezentarea la
medic: ascita i icterul.
astenie,
slbiciune muscular,
scdere ponderal,
febr (bacteriemie cu Gram negativi, hepatocitoliz sau cancer
hepato-celular),
flapping tremor.
Tipuri de decompensare
Decompensarea vascular - determinat de HTP
ascit,
circulaie venoas colateral porto-cav,
varice esofagiene i gastrice fundice, cu riscul implicit de
sngerare, varice colonice.
splenomegalie.
febr,
icter,
foetor hepatic,
encefalopatie hepatic.
25
PROGNOSTIC
CLASIFICAREA CHILD-PUGH
Sumarea unor parametri care msoar severitatea HTP (ascit,
encefalopatie) i a altora care evalueaz funcia metabolic a
ficatului (albumina, icterul, T Quik) - clase de prognostic.
clasa A are un pronostic bun, 10% decompensndu-se ntr-un an.
clasa C - 20% decedeaz n primul an.
A
1 punct
B
2 puncte
C
3 puncte
T Quik (%)
<2,0
>3,5
nu
nu
bun
>70
2-3
3-3,5
se remite rapid
stadiu I, II
moderat
40-70
>3,0
<3,0
dificil de tratat
stadiu III,IV
redus
<40
Scor
5-7
8-10
11-15
26
PROGNOSTIC
Alte elemente importante pentru stabilirea prognosticului sunt:
ETAPE DE DIAGNOSTIC
1. Exista boal hepatica cronic? Este ea ciroz hepatic?
2. Dac este, ce etiologie are?
3. Este compensat? Decompensat parenchimatos sau/i
vascular?
4. Este activ sau inactiv?
5. Dac este complicat?
28
1. DIAGNOSTIC POZITIV
Suspiciunea clinic
Simptomatologie
Examen clinic sugestiv
Tablou clinic
Tablou biochimic
PBH rar acceptat, se recurge la FIBROTEST sau/i FIBROSCAN.
elemente biochimice care difereniaz HC de CH:
Ciroza hepatic:
albumine <3,5g/dl;
IP<70%;
pseudocolinesteraza serica <50 mmol/l.
2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
Nu este ntotdeauna posibil.
Determinarea markerilor virali: Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc Ac
anti-VHD, ADN-VHB, Ac anti- VHC, ARN-VHC, este obligatorie.
CH alcoolic
istoric alcoolism,
sex masculin, care tinde s se egalizeze cu cel feminin,
polinevrit, contractur Dupuytren, hepatomegalie,
anemie macrocitar sau hemolitic (sindrom Zieve febr, hiperlipemie,
icter, prin hemoliz), creterea IgA;
microscopic: fibroz septal + steatoz i corpi Mallory.
tendina este de decompensare vascular, iar evoluia este mai bun.
30
ascit,
hidrotorax drept,
splenomegalie,
circulaie colateral superficial abdominal,
varice esofagiene, gastrice, colonice.
2. Parenchimatos
31
4. DIAGNOSTIC DE ACTIVITATE
1.
Inactiv
2.
asimptomatic,
transaminaze moderat crescute,
gama-globuline crescute modic,
Anticorpi serici nespecifici abseni,
PBH - lipsete necroza i infiltratul limfo-plasmocitar. (nu se practic
uzual)
Activ
zgomotoas clinic,
transaminaze crescute >2x valorile normale
gama-globuline mult crescute,
IgM, IgG crescute,
Anticorpi nespecifici prezeni.
PBH - infiltrat limfo-plasmocitar.(nu se practica uzual)
32
5. COMPLICAIILE CH
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Metabolice
Sindrom ascito-edematos
Peritonita bacteriana spontan
Sindrom hepato-renal
Encefalopatia hepatic
Hemoragia digestiv superioar i inferioar
Cancerul hepatocelular
Litiaza biliar
33
A. CONSECINE METABOLICE
1. Balan energetic negativ (malnutriie protein-caloric)
70-80% din cirotici
clinic - scdere ponderal i atrofii musculare.
A. CONSECINE METABOLICE.
3. Dezordini ale metabolismului proteic.
Ficatul este implicat n sinteza i degradarea proteinelor i aminoacizilor i
detoxifierea amoniului prin formarea ureei i glutaminei (form de transport nontoxic).
scderea sintezei proteinelor; la nceput doar hipoalbuminemia cu scderea
progresiv a rezervelor, scderea masei musculare;
dezechilibru ntre aminoacizii ramificai (catabolism crescut, folosire exagerat la
nivel muscular) i cei aromatici (degradai insuficient la nivel hepatic), n favoarea
celor din urm care sunt precursorii unor neurotransmitori i mediatori
(serotonin, noradrenalin);
scderea sintezei de uree cu hiperamoniemie i alcaloz metabolic.
A. CONSECINE METABOLICE.
5. Dereglri endocrine - DZ, scderea T3 cu T4 normal i eutiroidie,
disfuncii sexuale diverse:
sindrom hepato-testicular la brbat (ginecomastia, impoten, infertilitate,
atrofie testicular)
sindrom hepato-ovarian la femeie (dismenoree, amenoree, pierderea
libidoului).
7. Hipovitaminozele.
deficitul vitaminelor liposolubile (A, D, E, K)
deficitul de vitamine hidrosolubile (acid folic, vitamina B1, B2, B6, B12) (mai
36
ales n cazul etiologiei alcoolice).
A. CONSECINE METABOLICE.
8. Osteopatia hepatic - datorat deficienelor n metabolismul
vitaminei D, al gastrinei, al consumului de fenobarbital i
glucocorticoizilor.
osteoporoza - asimptomatic pentru perioade lungi de timp;
manifestat - dureri dorsale, fracturi de compresiune ale corpilor vertebrali;
FA, nivelul 25-hidroxicolecalciferol i Rx sunt normale.
B. Ascita i edemele
Tablou clinic.
se poate instala brusc (factor precipitant) sau insidios,
simptomele - n funcie de cantitatea de ascit i rapiditatea instalrii; cele mai comune
acuze legate de ascit sunt dureri abdominale, senzaie de tensiune sau dispnee.
examenul clinic evideniaz prezena lichidului de ascit doar cnd este n cantitate de
peste 1 l.
sindromul ascito-edematos subclinic: creterea n greutate cu peste 1kg n 3-4 zile.
38
Ecografia abdominal deceleaz ascita chiar i cnd este minim (50ml) - spaiu
transonic (semilun n spaiu interhepatorenal a lui Morisson).
macroscopic - clar, culoare glbuie sau verzuie; aspectul sanghinolent sugereaz malignitatea
39
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Clinic:
obezitate, meteorism abdominal, globul vezical, sarcina, tumorile
ovariene.
examenul clinic + ecografia abdominal diagn. corect.
Paracenteza diagnostic:
40
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Raport Alb seric/Alb ascit > 1,1
g/dl
Ciroza hepatic
Hepatita alcoolic
Ascita cardiac
Metastazele hepatice
Insuficiena hepatic fulminant
Sindromul Budd-Chiari
Tromboza de ven port
Boala veno-ocluziv
Steatoza acut de sarcin
Mixedemul
41
TRATAMENTUL ASCITEI
1. Nu prelungete viaa
2. mbuntete calitatea vieii
3. Absena ascitei = absena PBS
4. mbuntete starea psihic
Recomandri
1. Cntrirea zilnic
TRATAMENTUL ASCITEI
MSURI IGIENO-DIETETICE
I Repausul la pat - 5% dintre ascite se remit
studii clinice randomizate efectuate nu susin recomandarea
terapeutic de repaus la pat n practica clinic.
II. Dieta hiposodat
aport de aproximativ 2 g NaCl/zi (88 mmol sodiu/zi)
nerespectarea dietei hiposodate - principalul factor - ascita refractar i SHR
succes n 10-15% din cazuri
singura problem: gustul neplcut al mncrii!
43
TRATAMENTUL DIURETIC
1. SPIRONOLACTON
- diureticul preferat, succes n 75%
- diurez moderat, bogat n Na+
- doza iniial: 100 mg/24 ore
- creterea treptat a dozei la 3 zile, pn la 400 mg/24 ore
- efecte secundare: ginecomastie (B), secreie lactat (F)
Elemente practice
1. Efectul diuretic la 72 ore
2. Doza zilnic n priz unic dimineata.
44
TRATAMENTUL DIURETIC
2. FUROSEMID
aciune prompt
40 mg/24 ore, pn la 160 mg/24 ore
3. AMILORID
TRATAMENTUL DIURETIC
4. DIURETICE OSMOTICE
MANITOLUL (10-20%)
46
PARACENTEZA EVACUATORIE
metod ieftin, accesibil, facil i minim invaziv prima opiune
terapeutic la pacienii cu ascit voluminoas sau refractar.
este urmat de administrarea de soluii coloidale sau albumin
desodat pentru a preveni disfuncia circulatorie post-paracentez,
secundar creterii activitii sistemului renin-angiotensin.
Aceasta se caracterizeaz prin hipovolemie, hiponatremie, insuficien
renal, cu recurena rapid a ascitei i scderea supravieuirii.
Se recomand administrarea de :
soluii coloidale (hemacel, gelofusin, dextran) dup paracentezele < 5 litri,
albumina desodat dup paracentezele > 5 litri (8 g/l lichid de ascit
evacuat)
47
TRATAMENT ASCITA
REFRACTAR
Utrafiltrarea i reinfuzia ascitei
unturile porto-cave - abandonate (datorit EH).
unturile peritoneo-venoase se recomand - pacienilor:
care nu sunt candidai pentru (TIPS) sau transplant hepatic
la care nu pot fi efectuate paracenteze repetate (cicatrici abdominale multiple,
ascit cloazonat).
Transplantul hepatic
48
ALTE MEDICAMENTE
Ornipressin
Octreotide
Midodrine
49
TERAPIA N TREPTE
1
I.Ascit uoar:
Nu se recomand
Furosemid
diet hiposodat
spironolacton
Paracentez
+albumin +
spironolacton
furosemid + diet
hiposodat
TIPS +
spironolacton
furosemid
+ diet
hiposodat
Numai Furosemid
SPV
unt porto-cav
chirurgical
502001
Gastroenterology,
1.
pacient cirotic care nu a avut ascit, instaleaz fulminant sindromul ascitic concomitent cu
alterarea strii generale, febr, encefalopatie hepatic, icter
2.
bolnav cu ascit, eventual cu un factor favorizant identificat (hemoragie digestiv) care prezint
febr, dureri abdominale difuze, eventual aprare abdominal, dar nu contractur i care precipit
encefalopatia hepatic;
3.
bolnav cu ascit care nu prezint dect simptome minime care nu orienteaz diagnosticul ctre
peritonita bacterian spontan, ci doar o agravare a strii generale cu progresia rapid a
insuficienei hepatice.
DIAGNOSTIC
Paracenteza diagnostic - lichid cteodat tulbure, cu albumine < 1 g/l, pH < 7,25,
Leucocite > 500/mmc din care jumtate sunt PMN (PMN > 250/mmc);
culturile din lichidul de ascit sunt pozitive pentru un singur germene, iar antibiograma
ghideaz tratamentul,(exista o ascita cu neutrocite crescute, fara culturi pozitive-ascita
neutrocitica)
Hemoculturile -pozitive n 80%
51
TRATAMENTUL PBS
antibioterapia empiric
cefalosporin de a treia generaie, cu preferin pentru
cefotaxim i v. 2g x2/zi, deoarece nu are aciune nefrotoxic.
amoxicilin-acid clavulanic sau ciprofloxacin i.v. urmate de
administrare oral
53
Poate fi:
acut, de regul reversibil i
cronic, progresiv, care poate evolua spre com i deces.
54
CLASIFICAREA EH
EH
Boala
unt P-S
Clinic
caracter
Acut
Ciroza
Variabil
Confuzie/coma
Factori precipitani
Edem cerebral/HTic
Acut
IHac
Confuzie/coma
Cr. recurent
Ciroza
Sever
Episoade recurente
Persistent
Cr. persistent
Ciroza
Sever
Minim
Ciroza
Variabil
Asimptomatic
unturi
Absena bolii
hepatice
unt larg
Episoade recurente,
anomalii persistente
Fr factori
precipitani
unt chirurgical
Teste psihometrice
rare
55
EH CRONIC
Manifestari care nu dispar cu tratament
Tonus crescut, disartrie, hipomimie,
modificri severe - demen, parkinsonism, mielopatie, disartrie,
apraxie, degenerescen hepatocerebral
EH SUBCLINIC
Aparent normal
60-70% din CH
Teste psihometrice evaluarea abilitilor intelectuale i a
coordonrii motorii (testul Reitan al interconexiunii numerice A i
B), cu factori de corecie n funcie de vrst i gradul de instrucie
a pacientului.
Deficite minime compensabile
56
Important!
57
DIAGNOSTICUL EH
Alterarea strii de contien
Alterarea generalizat a micrilor
Pacient cu o afeciune hepatic cunoscut
STADIALIZAREA WEST-HAVEN
0. Lipsa modificrilor de personalitate i de comportament. Lipsa asterixis-lui
I . Hipersomnie, insomnie sau inversarea ritmului somnului. Lentoare psihomotorie,
deficit al ateniei, iritabilitate, modif. Psihoemoionale (euforie sau depresie).
Asterixis prezent.
II. Somnolen, apatie sau letargie, dezorientare intermitent, tulburri mentale
majore, de vorbide si de comportament. Asterixis prezent.
III. Dezorientare major, comportament bizar, confuzie pronunat, semistupor sau
stupor, incapacitatea de a efectua operaiuni mentale. Asterixis n general absent.
IV. Com cu (IVa) sau fr (IVb) raspuns la stimuli durerosi
58
Babinski
NESPECIFICE
Facies imobil
Vorbire nceat, monoton
Parkinsonism
Postura specific decerebrrii
60
TESTE PARACLINICE
Amoniacul determinarea conc. NH3 n sngele arterial i LCR
Electroencefalograma (EEG) modificrile EEG apar
naintea instalrii tabloului clinic bine conturat
61
Traseu EEG
62
Strategie
Excluderea altor cauze de encefalopatie
Identificarea si corectarea factorilor
precipitanti
Initierea terapiei empirice
63
Sepsis
Hipoxie
Hipercapnia
Acidoza
Uremia
Droguri
Alterari hidro-electrolitice
Delirum tremens
EncefalopatiaWernickeKorsakoff
Hemoragie inracerebral
Sepsis SNC
Edem/HTic
Hipoglicemie
Encefalopatie pancreatic
intoxicatii
64
FACTORII PRECIPITANI
HDS
SEPSIS
CONSTIPATIE
SUPRAINCARCARE
DIETA PROTEICA
DROGURI ACTIVE
SNC
HIPOK/ALCALOZA
COMPLIANTA
REDUSA
POSTANESTEZIA
POSTDECOMPRESIE
ILEUS, OCLUZIE
UREMIA
CANCER
HEPATOCELULAR
65
FACTORI PRECIPITANI AI EH
Hemoragiile gastro-intestinale mecanisme:
Aport de substrat proteic pt producerea de NH3 sau alte substane cu
potenial toxic de ctre flora bacterian intestinal (100 ml snge asigur un
aport de 15-20 g proteine)
Producerea ocului hipovolemic i a hipoxiei care altereaz funcia hepatic,
cerebral i renal.
Creterea amoniogenezei renale
Aportul de amoniac coninut n sngele stocat, administrat n scopul
corectrii anemiei acute i hipovolemiei.
66
69
DIETA
Restricie proteic
Creteri ale raiei pn la 0,4-1,2g/kg/zi
Aminoacizi ramificai
Proteine vegetale - mai puin amoniogene, conin o cantitate
mai mic de metionin i aminoacizi aromatici, o cantitate mai mare
de aminoacizi cu lan ramificat i fibre vegetale ce ncorporeaz i
elimin bacteriile fecale
70
SCDEREA CONINUTULUI
PRODUILOR AZOTAI DIN INTESTIN
Scderea densitii bacteriene colonice
CLISME EVACUATORII la pH neutru sau acid
pentru a reduce pasajul amoniacului din lumenul
intestinal n snge
Clisme cu acid acetic diluat sau preparate cu soluii 20%
lactoz, lactuloz, lactitol sau manitol
Contraindicate clismele alcaline cu spun
LACTULOZA
72
LACTULOZA
Prima linie de tratament
n formele acute - doze de 30-50 ml, po, pn la apariia
a 2 scaune apoase
n formele cronice doze ntre 45-90 ml/zi viznd
obinere a 2-3 scaune moi/zi
Flatulen, balonri, gust neplcut,
Clism: 300ml/1 litru ap
Lactitol
Mecanism de aciune similar cu al lactulozei, dar efecte secundare mai
reduse
73
ALTE TRATAMENTE
Flumazenil (antagonist benzodiazepinic) 0,4 - 2 mg la cei
care au abuzat benzodiazepine
Bromocriptina 300 mg x 2/zi po n scopul refacerii
neurotransmitorilor dopaminergici
Amoniofixatoare
SINDROMUL HEPATO-RENAL
Instalarea, aparent fr nici o cauz specific, a unei
insuficiene renale progresive, funcionale, teoretic
reversibile, la un pacient cu insuficien hepatic grav.
Clinic se definete prin, retenie hidro-sodat, oligurie,
eliminarea sczut a sodiului prin urin i proteinurie
minim.
Factorii de risc :
malnutriia, ficatul mic, varicele esofagiene, infeciile, hemoragia digestiv,
terapia diuretic agresiv sau paracentez intempestiv, creterea presiunii
intra-abdominale cu ascit extrem de voluminoas, medicaie nefrotoxic i
dezechilibre hidro-electrolitice.
DIAGNOSTICUL SHR
Criterii majore:
Criterii minore:
- absena ocului, a infeciei severe, a medicamentelor
nefrotoxice;
- hiponatriemie < 130mEq/l, hiponatriurie <10 mEq/l;
- osmolaritate urinar>osmolalitate plasmatic;
- volum urinar sub 1000 ml/24 de ore
76
TABLOU CLINIC
pe primul plan - afeciunea de baz.
grea, slbiciune i astenie marcat, uneori confuzie (se
poate confunda cu EH).
oliguria (< 500ml/zi) care nu rspunde la administrarea de
albumin sau soluie de NaCl 0,9% (dac se amelioreaz
dup umplere pledeaz pentru insuficien renal prerenal
i nu pentru SHR), urmat de retenie azotat progresiv
(Cl creatinin < 40ml/min), hiponatriurie, asociat sau nu
cu hiponatremie i proteinurie minim (< 500mg/zi).
77
TRATAMENTUL SHR
asigurarea nutriiei optime, msuri de substituie (vitamine, aminoacizi, fosfolipide), terapie suportiv
(reducerea endotoxinemiei prin administrarea de lactuloz, ornicetil)
Sistemul de dializ extracorporeal prin filtru de albumin (sistemul MARS) este recent introdus n practica clinic cu
rezultate ncurajatoare n SHR tip 1.
Prognosticul SHR rmne infaust, aproape toi pacienii decednd n absena transplantului hepatic.
78
Profilaxie. Tratament.
Msuri generale.
cateter venos central i se monitorizeaz presiunea venoas central pentru a
nu se suprancrca pacientul cu lichide (ciroticul are complian venoas
crescut);
se administreaz 1,5l de ser fiziologic sau, dac este disponibil albumin
desodat;
Se oprete orice substan nefrotoxic i se investigheaz atent pacientul
pentru sepsis (inclusiv lichidul de ascit, sonda urinar, cateterul);
se instituie tratament antibiotic cu spectrul larg;
79
HEMORAGIA DIGESTIV
Hemoragia digestiv la un cirotic este frecvent superioar (originea
deasupra ligamentului lui Treitz), dar cea inferioar nu este exclus.
hematemez i/sau melen, rectoragie
Frecvent - efracia de varice esofagiene.
Alte cauze de HDS: gastrita eroziv, gastropatia hipertensiv
(manifestare a hipertensiunii portale), ulcerul gastric (mai frecvent
la pacientul cirotic dect n populaia general) sau duodenal,
sindromul Mallory-Weiss etc.
Hemoragia digestiv inferioar, manifestat prin rectoragie, poate
avea aceleai cauze ca la pacientul non-cirotic, dar specific acestuia
este cea hemoroidal (hemoroizi voluminoi, consecin a
hipertensiunii portale) i colopatia hipertensiv.
Orice hemoragie la un cirotic are un grad de gravitate sporit
deoarece CH asociaz o coagulopatie de cauz complex (factori de
coagulare deficitari, trombocitopenie, vasopatie, consum sporit de
factori de coagulare etc.) i pentru c homeostazia acestui tip de
pacient este foarte precar
80
81
TABLOU CLINIC
Varicele esofagiene asimptomatice
un singur simptom dar de o importan deosebit,
deoarece pune viaa pacientului n pericol, HDS, de
regul masiv, manifestat cu hematemez nsoit sau
nu de melen.
apare seara, n timpul nopii sau dimineaa, nu este
precedat de semne premonitorii, este n cantitate de 5001000 ml i poate aprea n reprize (pauze datorate
necesitii acumulrii sngelui n stomac)
Melena izolat este excepional.
Prezena varicelor nu este suficient pentru a produce
hemoragia digestiv;
gradul hipertensiunii portale, prezena atrofiei mucoase,
hiperaciditate, tulburri severe de coagulare
82
CONSECINE HDS
prbuirea funciei hepatice:
anemia i hipoxia consecutiv duc la alterarea oxigenrii celulei
hepatice
scderea TA pune n pericol vitalitatea nodulilor de regenerare
produii de catabolism ai sngelui n intestin se pare c produc
direct injurie hepatic
creterea produilor nitrogenici precipit encefalopatia hepatic i
coma
Identificarea activ a varicelor esofagiene la pacientul hepatic,
-stabilirea necesitatii unui tratament
Endoscopia este metoda ideal de evaluare a varicelor,
permind diagnosticul att al varicelor esofagiene incipiente ct i
a celor gastrice (care scap examenului radiologic) i ncadrarea
lor n grupe de risc, iar n caz de sngerare, tratamentul
endoscopic imediat.
83
Varicele esofagiene
Riscul de sngerare depinde de:
mrimea VE
prezena spoturilor rosii (red spots)-stigmate de sangerae
clasa Child n care este plasat pacientul (maxim la C).
84
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE DIN CIROZA
HEPATIC-episod acut
85
86
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Urgen extrem, cu
deces n jumtate de
cazuri!
Internare imediat ntr-o
unitate cu ATI +
laborator de endoscopie
87
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Obiective:
resuscitare hemodinamic
prevenirea i tratamentul complicaiilor
tratamentul hemoragiei
sond nasogastric?
Intubatie
Sedare?
88
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Tratamentul nespecific
Asigurarea a dou linii venoase periferice i administrarea de snge,
soluii cristaloide sau coloide n scopul asigurrii unei perfuzii
sistemice adecvate
hematocrit 27-30%
hemoglobin 8-10g/dl
TA sistolic > 90 mm Hg
89
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Tratamentul farmacologic
Vasopresina (i analogii)
Abandonat datorit complicaiilor cardiovasculare
Asocierea nitroglicerinei reduce efectele secundare
Glypresina (terlipresina)
- vasopresinei
- combinaiei vasopresin + nitroglicerin
similare - somatostatinei
- tamponadei cu sonda - balona
90
- scleroterapiei
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Tratamentul farmacologic
Somatostatina (i analogii)
Doza: bolus 250 g i.v. urmat de perfuzie 250 g/h cel puin 24 h
(pn la controlul hemoragiei) i prelungire la 5 zile
(profilaxia recidivei hemoragice)
Rezultate - superioare absenei tratamentului
- similare - glypresinei
- tamponadei cu sond cu balona
- tratamentului endoscopic
Octreotid 50 g bolus i.v., urmat de perfuzie 25-50 g/h n urmtoarele 5 zile
Rezultate
- superioare absenei
tratamentului
- similare - scleroterapiei
- glypresinei
91
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Tratamentul endoscopic
Scleroterapia
92
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Scleroterapia
Rezultate - superioare
terapiei cu beta-blocante
- tamponadei cu sond- balona
- identice
- inferioare
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Tratamentul endoscopic
Combinaii:
scleroterapia + beta-blocante: eficien crescut
scleroterapia + adezivi tisulari: eficien crescut
94
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Tratamentul endoscopic
Ligatura endoscopic
- mai
eficient dect
scleroterapia
- dificil de efectuat n
hemoragiile masive
95
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Tratamentul combinat:
farmacologic i endoscopic
Administrarea imediat (la internare) a unui
agent vasoactiv la care se adaug ndat ce
este posibil un tratament endoscopic
(preferabil ligatura)
Rezultate: 75% dintre hemoragiile variceale sunt
controlate!
96
TRATAMENTUL HEMORAGIEI
VARICEALE ACTIVE
Tamponada esofagian prin
sonda-balona
Eficient n controlul hemoragiei n peste 90% din cazuri
Complicaii n 20% din cazuri
Recidiv hemoragic n din cazuri la suprimarea sondei
97
98
99
100
VARICELE GASTRICE
CLASIFICARE
1. Primare: prezente la prima evaluare endoscopic.
2. Secundare: apar dup eradicarea varicelor esofagiene.
VARICELE GASTRICE
PREVALEN: 25% dintre bolnavii cu HTP
HEMORAGIA PRIN VG:
10% din ansamblul hemoragiilor digestive
superioare
Mortalitate 50%
102
VARICELE GASTRICE
TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE
1. VGE tip 1 i 2: tratament similar VE
2. VG izolate
Scleroterapie
cu aceleai substane folosite pentru VE:
hemostaz 40 100%
risc mare de recidive
Bucrylat sau Histoacryl:
hemostaz 85 100%
reducerea riscului de recidiv precoce
Trombin: studii necontrolate
103
VARICELE GASTRICE
TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE
VG izolate
Ligatura endoscopic
hemostaz 45 100%
risc crescut de recidiv
Tamponada cu sond balona
hemostaz n 95%
recidiv hemoragic n 50%
recomandat ca msur temporar
TIPS
hemostaz la aproape toi bolnavii
recidiv hemoragic n 15 20%
Tratamentul chirurgical
hemostaz n 90%
risc mare de mortalitate peri-operatorie i de recidiv hemoragic
104
COMPLICAIILE HEPATO-PULMONARE
105
107
Pleurodesa chimic (simfizarea) este bine tolerat i are efecte durabile n circa
jumtate din cazuri, n restul ns recidiveaz.
Folosirea n plus a ventilaiei cu presiune pozitiv pare a crete ansa de succes.
109
CANCERUL HEPATOCELULAR
ALTE COMPLICAII
Pileflebita - febr, dureri abdominale, meteorism,
mrirea brusc a ascitei;
spleno-portografia stabilete diagnosticul.
Tratament: antibiotice, antalgice.
TRATAMENTUL CH
COMPENSATE
etiologic, patogenic, de prevenire a progresiei bolii, simptomatic, al
complicaiilor i transplantul hepatic.
Tratamentul etiologic:
evitarea alcoolului,
tratamentul antiviral (interferon + ribavirin n CH cu VHC recomandat cu
reinere;
lamivudin n cea cu VHB bine suportat dar grevat de dezvoltarea
virusurilor mutani i de precipitarea insuficienei hepatice).
Tratamentul patogenic:
flebotomia n hemocromatoz,
D-penicilamina n Wilson,
evitarea ultravioletelor n porfirie,
continuarea imunosupresiei n formele autoimune.
112
113
Tratamentul simptomatic
Alimentaia
dieta trebuie s cuprind circa 2000 cal, bine echilibrat
(carbohidrai/proteine/lipide = 40/20/40 sau 50/20/30), mprit n 5 mese.
Cnd exist tendin spre EH se scade proporia de proteine, ncurajndu-se
proteinele vegetale;
dac exist o tendin de retenie de fluide sarea trebuie s fie consumat cu
atenie, s nu se depeasc 7 g/zi.
Maldigestia/malabsorbia ciroticului datorat hipertensiunii portale sau
deficitului de sruri biliare poate fi contrabalansat de suplimentare vitaminic,
zinc, seleniu sau fosfolipide eseniale.
n malnutriie se poate apela la nutriie parenteral: soluii de glucoz (6-8
g/kcorp/zi), aminoacizi (1,0-1,5 g/kcorp/zi), soluii de lipide (0,3 g/kcorp/zi).
Activitatea fizic este recomandat pacientului cu CH compensat deoarece are
efect anabolic i combate osteopenia hepatic i atrofia muscular.
Se recomand chiar sporturi uoare acvatice, ar nu cele care necesit eforturi
mari.
Se recomand poziia de clinostatism, timp de 1h dup fiecare mas principal,
pentru ameliorarea hemodinamicii i prevenirea reteniei de fluide.
Reorientare profesional.
114