Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra de Medicin Intern Nr. 2

ef Catedr: prof. Universitar d.h..m. - brn I.V.

Conductor: profesoara Buturov Valentina

Studentul: Croitoru Vadim Sergiu
Grupa: 3304
Facultatea Stomatologie

Chiinu - 2013

 DATELE DE PAAPORT:
Numele de familie, prenumele:Buga Maria Alexandru
Anul i data naterii:15.02.1961
Sexul:feminin
Profesiunea i specialitatea:activeaza in sala de frigidere
Domiciliul: or.Chiinu, str.Ismail 90,ap. 21.
ACUZELE BOLNAVULUI LA SPITALIZARE:
Pacienta acuza valori instabile a tensiunii arteriale,tuse uscata, slabiciune generala,
desconfort in cutia toracica, transpiratii, cefalee occipitala, febra 38,5 ~4 zile, dispnee la
efort fizic mic si moderat.
ISTORICUL ACTUALEI BOLI(anamnezis morbi):
Din relatarile pacientei se considera bolnava de ~ 1 saptamina, cind a aparut febra, tuse
slabiciune corporala marcata. Tratamentul ambulator cu cefaloxiune. Stare fara
dinamica pozitiva. Se adreseaza la medicul de familie pentru tratament.Cele mai inalte
valori a TA 180\100 mm\Hg.
ANAMNEZA (istoricul) VIETII(anamnezis vitae):
Date succinte biografice:
S-a nascut in Chisinau, intr-o familie cu 6 copii. Conditiile de trai si alimentatia
diversiticata, suficienta atit calitativ, cit si cantitativ. Dezvoltarea fizica si psihica
normala.A urmat scoala medie de (10 clase).
Condiiile de munc:
Pacineta a activat timp de 10 ani in sala de frigidere, in calitate de vinzator, cu o
solicitare fizica moderata. Regimul de munca si de odihna nu este respectat . Pacienta nu
practica sportul, insa este supusa unor eforturi fizice moderate.
Antecedente personale fiziologice:
Casatorita, are 3 copii. Maturizarea sexuala tardiva ciclul menstrual a inceput la
19,5ani neregulat (putea fi de 3 ori/luna sau o data la jumatate de an).Menopauza s-a
instalat la 50 ani.
Deprinderi nocive:
Neaga deprinderi nocive ca fumatul, consumul excesiv de alcool, administrare de
droguri, bauturi tonizante, nu face abuz de sare alimentare.

 Antecedente personale patologice:

A suportat o trauma la picior (fractura de gamba dreapta), care a fost imobilizat pe o
perioada de 2 luni si ca urmare a suferit de ulcer trofic.
Interventii chirurgicale 5 la ochiul drept (cu glaucom) si una la ochiul sting (cu
cataracta); pusee de angina amigdalectomie (1959); malarie; furuncul in regiunea
pubiana.
Nu a suportat ale infectii acute, ca hepatite virale, tuberculoza.
Nu s-a aflat in contact cu maladii contagioase.
Anamneza alergologic:
Reactii alergice la medicamente, vaccinuri, polen, produse cosmetice, alimente,
nepturi de insecte nu manifesta.
Anamneza de asigurare sociala
Pacienta este asigurata medical.
Grad de invaliditate nu detine.
STAREA PREZENTA A PACIENTULUI
INSPECTIA GENERALA:

Starea general: satisfacatoare;

Constiinta: clara;
Pozitia bolnavului: activa;
Facies:putin palid;
Tipul constitutional:normostenic; masa corporala 80kg, inaltimea 1,72m;
Tegumentele:culoare roz-pale, uscate, curate, calde, elasticitate pastrata, nu se
determina eruptii, fistule, stelute vasculare, picaturi de rubin, ulceratii,
xantoame, xantasme, depigmentatii, leziuni de grataj. Se evidentiaza o cicatrice,
pe membrul inferior drept, in portiunea distala, ca urmare a ulcerului trofic;
Mucoase vizibile: roze, curate, umede;
Unghiile: form semioval, culoare roz-pal, netede, curate, cu luciul pastrat,
puls capilar nu se determina;
Parul:cu luciul pastrat, curat;
Starea de nutriie:normoponderal;
Tesutul adipos subcutan: dezvoltat satisfacator, plica cutanat nregiunea
inghinala ~ 3cm;

 Edeme: nu se atesta;
Ganglionii limfatici periferici: grupele de ganglioni limfatici occipitali,
auriculari posteriori, cervicali posteriori, cervicali anteriori, submandibulari,
mentonieri, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,
poplitei sunt nedurerori la palpare;
Capul: proporional; puncte dureroase (frontale, maxilare, mastoidiene) nu se
atest;
Gtul: proporional, fara deformaii, pulsaia patologic a arterelor carotide si
turguscena jugularelor nu se determin,glanda tiroida vizual si palpator nu se
determina;
Muchii: dezvoltati satisfacator, cu tonusul pastrat; atrofii locale, induraii si
dureri n timpul palprii nu se atest;
Oasele:proportionale, fara deformatii, durere la palpare i percuie nu se
atest;
Articulaiile: deformaii, tumefiere a esuturilor adiacente, limitarea mobilitii
la micri, crepitaie, durere la micare sau n momentul palprii nu se atest.
APARATUL RESPIRATOR
Acuze:
Limitarea respiraiei nasale. Prezena secretului nazal. Dureri la baza nasului, n regiunea
sinusurilor.
TUSEA: surd, permanent (continu), umed. Expectoraia (eliminarea sputei): redus.
SPUTA: culoarea-albicioasa, aspectul i consistena (mucoas), cantitatea- mica.
HEMOPTIZIE (sput cu snge): nu prezinta.
DUREREA TORACIC: localizarea (sediul)-pe partea stinga, intensitatea (continu),
caracterul (difuz), dureri la inspir.
DISPNEEA: caracterul (inspiratorie).

Inspecia:
Nasul: Participarea aripilor nasului n actul de respiraie- lipseste; prezena herpesului
nasal- lipseste; respiraia nasal (ngreuiat).

Vocea: nemodificata;
Cutia toracic: form de trunchi de con, simetrica, nu este deformata, in
respicatie participa ambele hemitorace. Retractii parietale, retractia spatiilor
intercostale, scapulae alatae nu se determina. Fosele supraclaviculare si
infraclaviculare sunt uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta
lor nu se determina;
Tipul respiratiei mixt. Respiraia ritmic, frecvena respiratorie 18/minut.

 Palparea:
Determinarea elesticitatii elasticitatea hemitoracelor este pastrata;
Evidentierea punctelor dureroase se determina in coaste si in spatiile
intercostale pe stinga
Trasmiterea vibratiei vocale pe regiuni topografice simetrice se propaga
neuniform.
Percuia
Comparativ relev sunet sters pulmonar pe regiuni simetrice ale cmpului
pulmonar;
Topografic se determin:
nlimea apexurilor pulmonare cca. 4 cm(dreapta/stinga);
limea cmpurilor Kronig 5 cm.(dreapta/stinga);
limitele inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice sunt:
Limitele inferioare
Linia medioclavicular
Linia axilar anterioar
Linia axilar medie
Linia axilar posterioar
Linia scapular
Linia paravertebral

dreapta
coasta VI
coasta VII
coasta VII VIII
coasta IX
coasta X
coasta XI

stnga
coasta VI
coasta VII
coasta VII-VII
coasta IX
coasta X
coasta XI

Mobilitatea limitei inferioare a plmnilor pe linia axilar medie 4 cm.

Auscultaia:
La auscultaia cmpului pulmonar, se remarc
Zgomotele cardiace aritmice .FCC 78 min.Ps 78 b/min.
TAd 180/100 mm\Hg;TAs 130/70 mm.

Bronhofonia
Vocea transmis la suprafaa toracelui se auscult asimetric.
APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuze
Pacienta acuza valori instabile a tensiunii arteriale,cu ameteli, slabiciune, acufene,
cefalee, fatigabilitate.
Inspecia vaselor gtului i a regiunii precordiale

n regiunea gtului, pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena, dilatarea

jugularelor, puls venos pozitiv nu se determin. n regiunea precordial se evideniaz
pulsaia ocului apexian, pulsaii cu localizare n alte regiuni: n regiunea sternului, n
epigastru nu se atest.
Palparea ocului apexian, ocului cardiac:
ocul apexian localizat cu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular, suprafaa de circa
2,5cm2, rezistena mrit, puternic i nalt. Freamt sistolic, diastolic n regiunea vaselor
sangvine mari, palpator nu se atest. ocul cardiac se determin palpator n regiunea
precordial.
Percuia
Determinarea matitii cardiace relative:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta

Stnga

Superioar

1cm lateralde
margineadreapt
asternului in spatiul
intercostal V

n spaiul intercostal V
pe stnga cu 0,5cm lateral de
linia medioclavicular

pe linia parasternal
la nivelul spatiului
intercostal stng III

Latimea pediculului vascular:4 cm (ce nu reflecta vreo modificare patologica din

partea vaselor).
Auscultaia:
Zgomotele cardiace n toate punctele de auscultare sunt surde i ritmice, se
evideniaz accentuarea Z II n focarul aortei (spatiul intercostal II pe dreapta).
Dedublri, prezena zgomotelor supraadugate, sufluri, uruituri, clicuri, frotaii nu se
determin auscultativ.
Exploararea vaselor sanguine periferice:
Pulsul se determin pe urmtoarele artere: carotide, radiale, femurale, poplitei, dorsal
plantar. Pulsul este identic n puncte simetrice corpului, ritmic, frecvena 78 bti pe
minut. Tensiunea arterial 170/110mmHg. Amplitudinea nalt. Puls capilar 1,0s.
La auscultarea arterelor magistrale sufluri nu se remarc.
La inspecia venelor, turguscen sau pulsaie patologic n regiunea cervical nu se
evideniaz. Dilatri varicoase(se depisteaza la nivelul membrelor inferioare), indura ii i
dureri la palpare pe traiectul venelor nu se determin.

 APARATIL DIGESTIV
Acuze:Nu prezinta acuze.
Inspecia
cavitii bucale:
Miros:obinuit;
Starea mucoasei: de culoare roz, curat, fr ulceraii;
Limba: saburala, uscata, fisuri si ulceraii nu se evideniaz;
Gingiile: culoare roz. Hiperemie, sngerare, secreie purulent nu se atest;
Dinii:cltinarea, caria dentar i alte patologii, proteze nu se atesta.
FORMULA DENTAR
87654321
87654321

12345678
12345678

Amigdalele inelului Waldeer-Pirogov roze, curate, fr zone de inflamaie,

ulceraie sau necroz.
Inspecia abdomenului:
Abdomenul suplu, simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase,
hernii, cicatrice i alte formaiuni nu se remarc.
Palparea
Palpare superficiala abdomenul este moale, indolor. Regiuni de defans muscular,
zone dureroase, infiltrate, tumori, divergena muchilor abdominali, semne de
iritaie peritoneal (semnul Sciotkin-Blumberg) nu se determin palpator;
Palparea profund (dup Obrazov-Strajesco):
Colonul sigmoid cilindric, moale, indolor, mobil, fara garguiment;
Cecul cilindric, moale,indolor, mobil, fara garguiment;
Portiunea terminala a ileonului cilindric,moale,indolor,mobil,fara garguiment;
Colonul transvers cilindric, moale, indolor, mobil, fara garguiment;

 Colonul ascendent i colonul descendent cilindrice, moi, indolore, mobile, fara

garguiment;
Stomacul curbura mare cu 2 degete mai sus de ombilic. Clapototaj gastric nu
se atest. La palparea profund a poriunii pilorice este indolor.
Percuia
Se atest sunet mat n regiunea hepatic, zone cu sonoritate sporit la nivelul
proieciei anselor intestinale. Proba de fluctuatie negativa.
Auscultaia
Se determin semne auscultative ale peristaltismului intestinal, garguimente. Frotaie
peritoneal nu se auscult.
FICATUL
Inspectia
Pulsatii in hipocondrul drept,proeminente nu se evidentiaza.
Palparea
La palpare, marginea inferioar, situat la nivelul rebordului costal, nu se palpeaz.
Percutia
Limitele dup Kurlov:
De sus n jos: linia medioclavicular dreapt spaiul intercostal VI
(punctul 1);
De jos n sus: linia medioclavicular dreapt marginea rebordului
costal (punctul 2);
Ungiul drept format de perpendiculara dus din punctul 1 pe linia
median (punctul 3);
De jos n sus: pe linia median anterioar spre vrful apendicelui xifoid
pn la sunet mat (punctul 4);
Pe rebordul costal stng pn la sunet mat (punctul 5);
Dimensiunile ficatului
Pe linia medioclavicular drapt (ntre punctele 1 i 2) 9cm;
Pe linia median anterioar (ntre punctele 3 i 4) 8 cm;
Pe arcul costal stng (ntre punctele 3 i 5) 7cm.

 VEZICA BILIARA
Palpator i percutor nu se determin.
Simptomele reflectorii:
Mac-Kanzie, Boas, hiperestezie, n zonele Zaharin-Head, precum i simptomele viscerocutanate: Aliev, Aizenberg I, Mussy... nu se evideniaz.
SPLINA
Palpator: nu se determin.
Percutor
diametrul longitudinal (pe coasta X ) 7cm,
diametrul transversal (perpendicular pe coasta X ) 5cm.

SISTEMUL URINAR
Acuze: poliurie.
Inspecia
Prezena tumefierii, hiperemiei pielii n regiunea lombar, bombarea in regiunea
suprapubian,edeme nu se remarc.
Palpaia
n poziie vertical i orizontal, rinichii nu se palpeaz.
Percuia
Percuia (semnul de tapotament Giordano) negativ.
SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Acuze:
Din partea sistemului hematopoietic nu sunt prezente acuze.
Inspecia:
Tegumente sunt roze-pale, calde la periferie;
Unghile fr deformaii;
Parul cu luciu pastrat, caderea si fragilitatea nu se atesta;
Limba este uscata, cu depuri albe

 Dinii cltinarea, caria dentar i alte patologii, proteze nu se atesta;

Angina necrotica nu este prezent
Umflaturi pe git,in regiunea axilara,subclaviculara si inghinala,proeminenta in
partea stinga a abdomenului(splina) nu se evidentiaza.
Palparea:
Splina nu se palpeaz, ganglionii limfatici indolori, nu sunt mrii, nveliul cutanat nu
este modificat.
Percuia:
Percuia oaselor plate este indolor;
Dimensiunele splinei:
longitudinal 11 cm;
transversal 6 cm.
Auscultaia:
Zgomote de frotatie a splinei nu se depisteaza.

SISTEMUL ENDOCRIN
Acuze
Sete, scadere ponderala.
Inspecia
Regiuni de depunere exagerat a esutului adipos,simptome de virilism, exoftalmie,
regiuni depigmentate sau hiperpigmentate, acromegalie, fa n lun piln nu se
evideniaz.
Prurit cutanat, bucal, senzaie de amoreal a degetelor, polidipsie, poliurie nu acuz.
Palparea
Glanda tiroid nu se palpeaz.Noduli nu se determina.
Auscultatia
Zgomote a vaselor glandei tiroide nu se atesta.

SISTEMUL NERVOS

 Acuze:
Cefalee in regiunea occipitala,slabirea vederii, acufene.
Inspectia:
Constiinta: clar;
Dispozitie:echilibrat;
Slabirea memoriei,valuri de caldura,dureri pe traiectul trunchiurilor
nervoase,convulsii,parestezii, dereglari ale vobirii: nu se atesta;
Sensibilitatea superficial: pstrat, identic pe prile simetrice ale corpului;
Sensibilitatea profund: mio-artro-kinetic, vibratorie, barognozia, presiunea
pstrate;
Reflexele osteotendinoase: bicipital, rotulian, achilian normoreflexie;
Sistemul nervos vegetativ: tulburri din partea sistemului nervos vegetativ nu se
atest, predomin sistemul nervos parasimpatic;
Funcia cerebeloas: tulburri de mers (mers cerebelos), asinergie cerebeloas,
scris cerebelos, tulburri de tonus (hipotonus) nu seatest. Tulburri de
echilibru semnul Romberg (astazie) negativ. Proba indice-nas i genunchi
clci, proba de diadohochinezie n norm;
Motilitatea globilor oculari: globii oculari se mic concomitent, nistagmus pe
vertical i orizontal nu se atest, pupile simetrice, reflexul de fotosensibilitate
prezent.
DIAGNOSTIC PRELIMINAR
Luind in considerare acuzele pacientului:
Ameteli( dereglarea nutritiei creIerului sau tulburarea functiei vestibulare );
Tuse uscata, dispnee expiratorie, febra 38,5 C,slabiciune generala;
Scadere ponderal (Datorita inactivarii caii de metabolizare a glucozei, prin
incapacitatea de a patrunde in celula din cauza insulinorezistentei, are loc
activarea cailor alternative de obtinere a energiei si anume are loc
intensificarea catabolismului proteic, ca mecanism compensator, in vederea
intensificarii gluconeogenezei din aminoacizi.La fel, in scopul obtinerii energiei
are loc intensificarea catabolismului lipidelor.Deshidratarea, de asemenea,
poate sevri ca o cauza a scaderii ponderale prin poliurie. La fel poate fi produsa
de metmorfina preparatul creste metabolizarea glucozei, scade concentratia
de trigliceride,colesterol si LDL,la fel, scade masa corporala);
Slabiciune musculara(dereglarea metabolismului proteic prin cresterea
catabolismului; hipokaliemia se datoreaza implicarii sistemului reninaangiotensina-aldosteron cu cresterea secretiei de aldosteron si cresterea
reabsorbtiei ionilor de natriu si a secretiei ionilor de potasiu; la fel,poate fi ca o
reactie adversa la captopril);

 Poliuria (datorita cresterii cantitatii urinare de glucoza, care atrage dupa ea

apa, dupa care are loc activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron cu
cresterea reabsobtiei ionilor de natriu impreuna cu care se reabsorb si niste
cantitati de apa; inafara de aceasta, natriul stimuleaza osmoreceptorii
hipotalamici cu cresterea secretiei de vasopresina care actioneaza la nivelul
tubilor colectori prin intermediul receptorilor V2,prin intermediul AMPc cu
crestera adenilat ciclazei, au loc schimbari conformationale ale membranei cu
formarea de canale aquaporine prin care are loc reabsorbtia intensa de apa);
Valori instabile a tensiunii arteriale: Hipertensiune arteriala, probabil a aparul
prin mecanismul hidrosalin, care se manifesta prin cresterea glucozei
extracelular ceduce la cresterea presiunii osmotice; la fel, nivelul crescut de
glucoza creste reabsorbtia ionilor de natriu la nivelul tubilor contorti proximali,
datorita co-transportului glucoza-natriu in acest segment, natriul la rindul sau
creste reactivitatea vaselor la actiunile adrenegice a catecolaminelor ce duce la
vasoconstrictie pronuntata; la fel ionii de natriu stimulareza osmoreceptorii
hipotalamici cu cresterea eliberarii de vasopresina, cu cresterea reabsobtiei
apei la nivelul tubilor colectori si cresterea volumului circulant. De asemenea,
in urma poliuriei scade volumul plasmatic cu instalarea unui mecanism
compenasator prin sinteza de angiotensinogen care sub influenta reninei se
transforma in angiotensina I, care la rindul ei sub influenta enzimei de
conversie se transforma in angiotensina II, cu efect vasoconstrictorfapt ce poate
fi confirmat si prin eficacitatea captoprilului la ameliorarea volorilor tensiunii
arteriale, care este un preparat ce inhiba enzima de conversie si nu permite
transformarea angiotensinei I in angiotensina II cu scaderea influentelor
vasoconstrictoare);
Acufene(dereglari ale auzului probabil pe fond de HTA sau dereglari
electrolitice, manifestate prin hipokaliemie, deoarece in urma poliuriei are loc
scaderea volumului circulant cu implicarea sistemului renina-angiotensinaaldosteron, care duce la cresterea absorbtiei ionilor de natriu si secretiei ionilor
de kaliu cu instalarea hipokaliemiei);
putem presupune ca in afectiune este atras sistemul cardiovascular.
In baza istoricului actualei boli putem spune ca pacienta sufera de HTA de la
virsta de 25 de ani.Acum 5 ani in urma unor stari stresante starea pacientei s-a
agravat, prin crestea valorilor maxime a tensiunii arteriale.Pacienta
mentioneaza ca in ultimul an a avut o pierdere ponderala de circa 10 kg, fapt ce
poate fi explicat prin deshidratari masive si intensificarea catabolismului
proteic. De asemenea, s-a depistat bronhopneumonie in lobul inferior pe stinga.
Din anamneza eredo-colaterala depistam predispozitia ereditara la HTA.

 In baza datelor subietive si obiective putem deduce diagnoza preliminara de

sindromul hipertensiunii arteriale si bronhopneumonie in lobul inferior pe
stinga.

PLANUL EXPLORRILOR DE LABORATOR

INSTRUMENTALE SI SUPLIMENTARE:
Analiza biochimica a singeluipentru a confirma:
Nivelul crescut de glucoza in singe (glicemia), care in norma este egala cu
3,38-5,55mmol/l;
Cresterea colesterolemiei,care poate aparea in urma administrarii
metforminei si poate servi drept cauza a sindromului
metabolic(caracterizat prin insulinorezistenta (DZ tip II), HTA, obezitate
si dislipidemie). In norma colesterolemia este egala cu 4,1-5,2 mmol/l.
Analiza generala a urineicu scopul detectarii:
Glucozuriei(depistarea glucozei in urina);
Poliuriei(volumul urinei timp de 24 de ore mai mare de 1500ml).
EGC: Modificari asteptate:
Hipertrofia ventriculara stinga(cauza HTA): cu majorarea undei R in
derivatiile stingi si a undei S in derivatiile drepte ca urmare a sporirei
masei musculare.Alte criterii electronografice ale hipertrofiei
ventriculului sting:
Rv5(v6)+Sv1 peste 35mm (indicele Sokolov-Lyon);
Rv5 sau Rv6 peste 25mm;
RaVl peste 13mm;
RI+SIII peste 25mm.
FCG: Modificari asteptate:
Accentuare zgomotului II pe focarul aortic;
Radiografia: Modificari asteptate:
Semne ale hipertrofiei ventriculului sting caracterizata prin marirea
diametrului trasversal al siluetei cordului,alungirea si bombarea usoara
a arcului inferior sting.

 Examenul fundului de ochi:

Pentru determinarea retinopatiei diabetice si a modificarilor vaselor in
HTA.