Sunteți pe pagina 1din 32

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

MALADIILE BENIGNE
ALE GLANDEI MAMARE
Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 523 din 29.12.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare
Elaborat de colectivul de autori:
Nadejda Godoroja
Larisa Sofroni
Elena Maximenco

IMSP Institutul Oncologic


IMSP Institutul Oncologic
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
Recenzeni oficiali:

Petru Pihut
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan

IMSP Institutul Oncologic


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru

Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4
PREFA...................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4
A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 4
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului......... 5
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8
B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 8
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)....................................................... 9
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)................. 12
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)........................................................... 15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 17
C. 1.1. Algoritmul investigaiilor pacientelor cu procese benigne........................................................................... 17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 18
C.2.1. Clasificarea.................................................................................................................................................... 18
C.2.2. Factorii de risc............................................................................................................................................... 18
C.2.3. Screening-ul pentru depistarea patologiei glandei mamare........................................................................... 19
C.2.4. Conduita pacientei cu procese benigne ale glandei mamare......................................................................... 20
C.2.4.1. Anamneza............................................................................................................................................... 20
C.2.4.2. Manifestrile clinice.............................................................................................................................. 20
C.2.4.3. Investigaiile paraclinice (Algoritmul C.1.1)........................................................................................ 22
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 23
C.2.4.5. Tratamentul............................................................................................................................................ 24
C.2.4.5.1. Tratamentul conservativ etiopatogenic.......................................................................................... 24
C.2.4.5.2. Tratamentul chirurgical................................................................................................................. 24
C.2.4.5.2.1. Pregtirea preoperatorie......................................................................................................... 25
C.2.4.5.2.2. Intervenia chirurgical.......................................................................................................... 25
C.2.4.5.2.3. Conduita postoperatorie......................................................................................................... 26
C.2.4.6. Supravegherea....................................................................................................................................... 26
C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 26
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 27
D. 1. Instituiile de asisten medical primar........................................................................................................ 27
D. 2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)................................................ 27
D. 3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)......... 28
D. 4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia Mamologie a IMSP Institutul Oncologic................... 29
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 30
ANEXE........................................................................................................................................................................ 32
Anexa 1. Metoda autocontrolul snilor..................................................................................................................... 32
BIBILIOGRAFIE....................................................................................................................................................... 32

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


DHEAS
ES
FSH
IMSP
LH
MFC
MS RM
PG
PRL
T3
T4
TS
TSH
USG

Sulfat de dehidroepiandrosteron (Dehydroepiandrosterone Sulfate)


Hormoni estrogeni
Hormon foliculo-stimulant (Follicle-stimulating hormon)
Instituie Medico-Sanitar Public
Hormon luteinizant (Luteinizing hormone)
Maladie fibrochistic
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Prostaglandine
Prolactina
Triiodtironin
Tiroxin sau Tetraiodtironin
Testosteron
Hormon tireotrop, tireostimulator (Thyroid-stimulating hormone)
Ultrasonografie

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din RM, n colaborare
cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare,
finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de
Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
hipertensiunea arterial la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Maladiile benigne ale glandei mamare
A.2. Codul bolii (CIM 10): D.24
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, ginecologi, oncologi);
instituiile/seciile consultative (ginecologi, oncologi);
seciile specializate ale IMSP Institutului Oncologic (oncologi, radiologi, chimioterapeui).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului:


1. A implementa obligatoriu screening-ul patologiei glandei mamare, cu indicaia rezultatelor
n fia de ambulatoriu.
2. A implementa screening-ul ultrasonografic al glandelor mamare la persoanele de pn la
35 de ani.
3. A implementa screening-ul mamografic al glandelor mamare la persoanele de la 35 de ani
pn la 64 de ani.
4. A spori proporia pacientelor, cu forma difuz a maladiei fibrochistice, care administreaz
tratament conservativ conform recomandrilor din protocolul clinic naional Maladiile
benigne ale glandei mamare.
5. A efectua investigaia morfologic nu numai a tumoriii benigne, dar i a fondului adiacent
la pacientele cu tumori benigne, cu scop de a indica tratamentul conservativ al maladiei
fibrochistice n cazurile de confirmare a acestora.
6. A reduce divergenele n diagnosticul pre-i postoperatoriu n maladiile benigne ale
glandelor mamare.
7. A contribui la scderea ratei malignizrii proceselor benigne ale glandelor mamare prin
depistarea precoce n cadrul screening-ului i prin tratament optim.

A.5. Data elaborrii protocolului: octombrie 2008


A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele
Dr. Nadejda Godoroja, doctor
habilitat, profesor universitar
Dr. Larisa Sofroni, doctor habilitat
Dr. Elena Maximenco, MPH

Funcia deinut
conductorul tiinific al Departamentului Mamologia
Oncologic a IMSP Institutul Oncologic
Coordonator al Departamentului Mamologia
Oncologic a IMSP Institutul Oncologic
expert local n sntate public, Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Persoana responsabil semntura

Denumirea instituiei
Comisia tiinifico-Metodic
hematologia

de

profil

Oncologia

Consiliul tiinific al Institutului Oncologic

Asociaia Medicilor de Familie din RM


Consiliul de experi al MS
Agenia Medicamentului
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Papilom intraductal: proces benign (tumoare benign), care se dezvolt din epiteliul
ductului manifestndu-se, n primul rnd, prin eliminri patologice din mamelon, determinate de
proliferarea epiteliului tumorii.
Adenom: tumoare benign, dezvoltat numai din componenta glandular a esutului
glandular mamar.
Adenomul mamelonului: formaiune dur-elastic, situat pe picioru n regiunea
mamelonului, de aceeai culoare ca mamelonul, ovoid sau rotund, cu suprafaa neted sau viloas,
cu tempouri mici de cretere.
Fibroadenom: tumoare de origine mixt dezvoltat din epiteliul glandular mamar i din
componenta fibroas.
Tumor filoid: variant specific a fibroadenomului, cu particulariti morfopatologice i
clinice. Particularitile morfopatologice se manifest prin repetarea strict a straturilor esutului
fibros cu cele din esutul glandular nct aceast particularitate a i determinat denumirea tumorii
de la cuvntul phylus, ce se traduce foi. Particularitile clinice se manifest prin tempourile
vertiginoase de cretere, din cauza creia glanda mamar poate fi deformat, dureroas la palpare,
vasele subcutanate sunt dilatate. Ganglionii limfatici sunt de dimensiuni normale. Prezena
ganglionilor limfatici duri indic posibilitatea malignizrii.
Maladia fibrochistic: displazie a esutului glandular mamar, manifestat prin proliferarea
i displazia tuturor componentelor morfologice ale glandei mamare: esutul glandular, esutul
fibros peri- i intralobular i mioepiteliul. Displazia ductelor poate provoca formarea de micro- i
macrochiste. n esutul glandular se pot observa schimbri de tip adenoz, n cel ductal ectazia
ductelor. Pot fi eliminri din mamelon, de regul, verzui-tulburii.
6

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Pseudotumorile inflamatorii: proces cronic inflamator specific sau nespecific, limitat de


fasciile interlobulare.
Hamartomul: patologie foarte rar, care prezint o aglomeraie de esut fibros chiar i
cartilaginos, de origine benign. Prezint un viciu de dezvoltare.
Ginecomastia: mrire n dimensiuni a glandei mamare la brbai, determinat de dereglrile
hormonale, care pot aprea n rezultatul patologiei hepatice, stazei n ficat la decompensarea
patologiei cardiace, n dereglrile metabolice i hormonale, caracteristice pentru diabetul zaharat.
De regul, mrirea volumului glandei mamare n ginecomastie este determinat de mrirea
componentei adipoase intralobulare sau chiar i de componenta glandular, ns fr semne de
proliferare.
Recomandabil nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare
caz individual.
Risc genetic determinat: prezena la rudele de gradul I, ndeosebi pe linia mamei, a tumorilor
maligne ale organelor hormonodependente (gland mamar, endometrului, ovare, gland tiroid
etc.).

A.9. Informaia epidemiologic


Conform diferitelor date, frecvena depistrii patologiilor benigne, ndeosebi, a maladiei
fibrochistice n cadrul screening-ului este mult mai mare dect frecvena adresrii bolnavilor
la medic cu aceast patologie. Conform datelor oferite de V.B. Liteaghin, frecvena maladiei
fibrochistice depistat n screening depete 30-40% dintre femeile incluse n screening. ns la
medic se adreseaz, de regul, numai bolnavele cu tumori benigne i cu forme nodoze ale maladiei
fibrochistice.
Conform datelor ISMP Institutul Oncologic al Republicii Moldova, n anul 2007 s-au
adresat i au fost investigate i tratate cu procese benigne 4814 de bolnave; n 9 luni ale anului
2008 3879 de bolnave; dintre acestea au fost operate, cu forma nodoz a maladiei fibrochistice
505 bolnave (32,5%); cu fibroadenome 516 (33,5%).

C.2.2

2. Profilaxia secundar

C.2.2

Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia primar

B. PARTEA GENERAL

Motive
(repere)
II
Tutunul conine mai mult de 4000 de substane toxice,
inclusiv cancerigene.
Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii ale lui, inclusiv funciile metabolic i de eliminare a hormonilor.
n esutul adipos periferic are loc aromatizarea testosteronului (trecerea lui n estron), prin urmare persoanele obeze au o surs suplimentar de estrogeni,
ceea ce crete riscul proceselor benigne i maligne ale
glandei mamare.
Grsimile de origine animalier conin o cantitate sporit de colesterol, care este sursa sintezei suplimentare
a hormonilor steroizi.
Cmpul magnetic are o aciune cancerigen asupra
oricrui esut, inclusiv asupra esutului mamar.
Hiperprolactinemia i hiperestrogenemia contribuie la
malignizarea proceselor benigne ale glandei mamare.
Diminuarea funciei glandei tiroide, hepatitele cronice
i alte afeciuni cronice ale ficatului favorizeaz estrogenemia de cumulare.
Hipertensiunile intracraniene, microadenomele hipofizare, patologia cronic a ficatului favorizeaz hiperprolactinemie.

ndreptarea pacienilor, cu patologie a organelor


endocrine i a celor participante n metabolismul
i n epuraia hormonilor, la specialiti i
supravegherea n cadrul tratamentului indicat de
aceti specialiti.

Obligatoriu:

Informarea pacientelor despre respectarea unui


modul sntos de via:
combaterea tabagismului;
evitarea consumului abuziv de alcool;
limitarea aportului de grsimi de origine animal;
consumarea unei cantitii optime de Iod n
alimentaie ori suplimente;
excludere a sedentarismului;
meninerea masei corporale n limita normei
(IMC 25);
limitarea (pn la 2 ore) expunerii la cmpul
magnetic (TV, computer etc.)
Iniierea n autocontrolul snilor.

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:

B.1. Nivel de asisten medical primar

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2.2

Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia primar

C.2.4.6
Algoritmul C.1.1

5. Supravegherea

II
Scopul screening-ului este depistarea oricrei formaiuni nodoze n glanda mamar i devieri de la norm n
ceea ce privete forma glandei mamare, arhitectonica
reelei vaselor subcutanate, poziia mamelonului etc.
Scopul final al screening-ului n procesele benigne ale
glandei mamare este tratamentul optim i profilaxia
malignizrii.
Orice pacient, cu suspecie de patologie a glandei
mamare, este necesar de ndreptat la oncologul raional, pentru efectuarea investigaiilor prevzute de programul unic.
Pacienta va fi obligatoriu ndreptat cu rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Oncologic.
Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentul indicat de ctre mamologul IMSP Institutul Oncologic, efectul lui, precum i tratamentul maladiilor
concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, ginecologice etc.).
Supravegherea se va face n colaborare cu oncologul raional conform recomandrilor mamologului
IMSP Institutul Oncologic (caseta 10).

Obligatoriu:

Toate pacientele, la care s-a depistat patologia


glandei mamare prin screening, se ndreapt la
oncologul raional pentru diagnosticare.

Obligatoriu:

Examinarea clinic a snului la toate femeile cu


vrsta

Obligatoriu:

III

Motive
(repere)
II
Tutunul conine mai mult de 4000 de substane toxice,
inclusiv cancerigene.
Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii ale lui, inclusiv funciile metabolic i de eliminare a hormonilor.

Informarea pacientelor despre respectarea unui mod


sntos de via:
combaterea tabagismului;
evitarea consumului abuziv de alcool;
limitarea aportului de grsimi de origine animal;
consumarea unei cantitii optime de Iod n

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)

4. Deciderea necesitii n
consultaia specialistului

C.2.3

I
3. Screening-ul

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

10

C.2.4.1-C.2.4.4

3. Diagnosticul
3.1. Suspecteaz ori confirm
procesele tumorale benigne n
glanda mamar

C.2.2

2. Profilaxia secundar

II
n esutul adipos periferic are loc aromatizarea testosteronului (trecerea lui n estron), prin urmare persoanele obeze au o surs suplimentar de estrogeni,
ceea ce crete riscul proceselor benigne i maligne ale
glandei mamare.
Grsimile de origine animal conin o cantitate sporit
de colesterol, care este sursa sintezei suplimentare a
hormonilor steroizi.
Cmpul magnetic are o aciune cancerigen asupra
oricrui esut, inclusiv asupra esutului mamar.
Hiperprolactinemia i hiperestrogenemia favorizeaz
malignizarea proceselor benigne ale glandei mamare.
Scderea funciei glandei tiroide, hepatitele cronice i
alte afeciuni cronice ale ficatului, favorizeaz estrogenemia de cumulare. Hipertensiunile intracraniene,
microadenomele hipofizare, patologia cronic a ficatului favorizeaz hiperprolactinemia.

Colectarea anamnezei (caseta 4).


Investigaiile clinice (caseta 5).
Investigaiile paraclinice (tabelul 2).

Mamografia (conform recomandrilor).

USG (conform recomandrilor).

Radiografia cutiei toracice.

ECG.

Analiza general a sngelui.

Analiza general a urinei.

Biochimia sngelui.

Indicii coagulogramei.
Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 3).

Obligatoriu:

ndreptarea pacientelor, cu patologie a organelor


endocrine i a celor participante n metabolismul
i n epuraia hormonilor, la specialiti i
supravegherea n cadrul tratamentului indicat de
aceti specialiti.

Obligatoriu:

III

alimentaie ori suplimente;
excluderea sedentarismului;
meninerea masei corporale n limita normei
(IMC 25);
limitarea (pn la 2 ore) expunerii la cmpul
magnetic (TV, computer etc.).
Iniierea n autocontrolul snilor.

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

I
II
4. ndreptarea la consultaia Orice proces benign stabilit clinic nu exclude prezena
mamologului, IMSP
sectoarelor malignizate care nu au manifestri cliniInstitutul Oncologic
ce i care se vor stabili numai n cadrul investigaiei morfologice urgente a piesei nlturate la rezecia
sectoral. De aceea orice intervenie chirurgical n
procesele benigne este necesar de efectuat numai n
IMSP Institutul Oncologic unica instituie republican care dispune de utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice urgente, de morfologi cu calificaie
corespunztoare, care ar califica corect procesul, i de
mamologi calificai care ar lua o decizie corect de
tratament posterior.
5. Tratamentul conservativ Prima etap a tratamentului conservativ este tratamentul patologiei concomitente: a organelor endocrine i
C.2.4.5.1
a celor participante n metabolismul i n epuraia hormonilor se aplic pentru normalizarea homeostazei
hormonale.
Prescrierea antioxidantelor se efectueaz datorit proprietilor de normalizare a proliferaiei epiteliului.
Inclusiv, a epiteliului glandular mamar.
Antiestrogenii (Tamoxifen, Levadex, Toremifen etc.)
blocheaz aciunea estrogenilor la nivelul membranei
celulare a epiteliului glandular mamar, contribuind la
micorarea proceselor proliferative i profilaxiei malignizrii proceselor benigne.
Conlucrarea cu ali speciali (endocrinolog,
hepatolog, ginecolog etc.) n tratamentul patologiei
concomitente.

Recomandabil:

Efectuarea i supravegherea tratamentului


conservativ recomandat de ctre mamolog de la
IMSP Institutul Oncologic.

Obligatoriu:

Toate pacientele, la care au fost suspectate


sau confirmate procesele benigne ale glandei
mamare sau cancerul, se ndreapt la consultaia
mamologului la IMSP Institutul Oncologic.

Obligatoriu:

III

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

11

12

C.2.2

Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentul Obligatoriu:


indicat de ctre mamologul IMSP Institutul Oncolo- Supravegherea se va face n colaborare cu medicul
gic, precum i efectul lui, de asemenea i tratamentul
de familie conform recomandrilor mamologului
maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurodin IMSP Institutul Oncologic (caseta 10).
logice, ginecologice etc.).
La lipsa eficacitii tratamentului conservativ,
indicat de mamologul IMSP Insitutul Oncologic,
oncologul raional ndreapt bolnavul la consultaie
repetat independent de termenele indicate de
mamolog.

Motive
(repere)
II
Tutunul conine mai mult de 4000 de substane toxice,
inclusiv cancerigene.
Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii ale lui, inclusiv funciile metabolic i de eliminare a hormonilor.
n esutul adipos periferic are loc aromatizarea testosteronului (trecerea lui n estron), prin urmare persoanele obeze au o surs suplimentar de estrogeni,
ceea ce crete riscul proceselor benigne i maligne ale
glandei mamare.
Grsimile de origine animal conin o cantitate sporit
de colesterol, care este sursa sintezei suplimentare a
hormonilor steroizi.
Cmpul magnetic are o aciune cancerigen asupra
oricrui esut, inclusiv asupra esutului mamar.

Informarea pacientelor despre respectarea unui mod


sntos de via:
combaterea tabagismului;
evitarea consumului abuziv de alcool;
limitarea aportului de grsimi de origine animal;
consumarea unei cantiti optime de Iod n
alimentaie ori suplimente;
excluderea sedentarismului;
meninerea masei corporale n limita normei
(IMC 25);
limitarea (pn la 2 ore) expunerii la cmpul
magnetic (TV, computer etc.).
Iniierea n cu autocontrolul snilor.

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Recomandabil:

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)

Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia primar

C.2.4.6

6. Supravegherea
temporar

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2.4.1-C.2.4.4

3. Diagnosticul
3.1. Confirm procesele
tumorale benigne n glanda
mamar

C.2.2

I
2. Profilaxia secundar

Colectarea anamnezei (caseta 4).


Investigaiile clinice (caseta 5).
Investigaiile paraclinice (tabelul 2).

Mamografia (conform recomandrilor)*.

USG (conform recomandrilor)*.

Radiografia cutiei toracice*.

ECG*.

Analiza general a sngelui*.

Analiza general a urinei*.

Biochimia sngelui*.

Indicii coagulogramei*

Puncia formaiunii cu ac subire.

Puncia, cu ac fin, a formaiunii din glanda mamar.

Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.

Pregtirea frotiului pentru investigaie citologice din
eliminrile din mamelon (n caz c sunt prezente).

Investigaia citologic a frotiului.

USG organelor abdominale, retroperitoniale i
bazinului mic (la necesitate).
Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la
etapa precedent.
Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 3).

Obligatoriu:

II
III
Hiperprolactenemia i hiperestrogenemia favorizeaz Recomandabil:
malignizarea proceselor benigne ale glandei mamare. ndreptarea pacientelor, cu patologie a organelor
Scderea funciei glandei tiroide, hepatitele cronice i
endocrine i a celor participante n metabolismul
alte afeciuni cronice ale ficatului, favorizeaz estroi n epuraia hormonilor, la specialiti i
genemia de cumulare. Hipertensiunile intracraniene,
supravegherea n cadrul tratamentului indicat de
microadenome hipofizare, patologia cronic a ficatuaceti specialiti.
lui favorizeaz hiperprolactenemie.

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

13

14

C.2.4.6

6. Supravegherea
temporar

C.2.4.5.1

5. Tratamentul conservativ

I
4. Luarea deciziei referitoare
la tactica de tratament:
conservativ versus
chirurgical/conservativ

Obligatoriu:

III

Institutul Oncologic (caseta 10).

Toate pacientele, cu indicaii pentru tratamentul


chirurgical, sunt consultate n mod obligatoriu de
ctre mamologul chirurg.
Conform deciziei consiliului, sunt internate n
secia Mamologie a IMSP Institutul Oncologic
pentru tratament.
Prima etap a tratamentului conservativ este tratamen- Obligatoriu:
tul patologiei concomitente: a organelor endocrine i Indicarea tratamentului conservativ pacientelor
a celor participante n metabolismul i n epurarea
cu maladia fibrochistic, forma difuz, conform
hormonilor se aplic pentru normalizarea homeosschemei (caseta 6).
tazei hormonale.
Antioxidantele prescrise pentru proprietatea de nor- Recomandabil:
malizare a proliferaiei epiteliului, inclusiv, a epiteliu- Conlucrarea cu ali speciali (endocrinolog,
lui glandular mamar.
hepatolog, ginecolog etc.) n elaborarea
Antiestrogenii (Tamoxifen, Levadex, Toremifen etc.)
tacticii tratamentului conservativ al patologiei
blocheaz aciunea estrogenilor la nivelul membranei
concomitente.
celulare a epiteliului glandular mamar, contribuind la
micorarea proceselor proliferative i profilaxia malignizrii proceselor benigne.
Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tra- Obligatoriu:
tamentului, inclusiv prin aplicarea metodelor speciale Supravegherea se va face n colaborare cu
i de a corecta schema de tratament n caz de ineficaoncologul raional i cu medicul de familie
citate.
conform recomandrilor mamologului IMSP

II

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2.4.1-C.2.4.4

2. Diagnosticul
2.1. Confirm procesele
tumorale benigne n glanda
mamar

Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea

Confirmarea proceselor benigne tumorale ale glandei


mamare se va face n baza examinrilor clinice,
paraclinice i morfologice.

Motive
(repere)
II

Colectarea anamnezei (caseta 4).


Investigaiile clinice (caseta 5).
Investigaiile paraclinice (tabelul 2).

Mamografia (conform recomandrilor)*.

USG (conform recomandrilor)*.

Radiografia cutiei toracice*.

ECG*.

Analiza general a sngelui*.

Sumarul urinei*.

Biochimia sngelui*.

Indicii coagulogramei*.

Puncia formaiunii cu ac subire.

Puncia, cu ac fin, a formaiunii din glanda mamar.

Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.

Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic din
eliminrile din mamelon (n caz c sunt prezente).

Investigaia citologic a frotiului.

USG organelor abdominale, retroperitoniale i
bazinului mic (la necesitate).

La indicaii, trepanobiopsia glandei mamare.

Obligatoriu:

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Criteriile de spitalizare:
Prezena formaiunii nodoze n glanda mamar
(pentru diagnosticare i tratament chirurgical).

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

15

16

4. Externarea, nivel primar


de tratament continuu i de
supraveghere

C.2.4.5.2

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul chirurgical

Orice formaiune nodoz (nodular), indiferent de


diagnosticul clinic, necesit tratamentul chirurgical
n volum de rezecie sectoral, cu investigaia
morfopatologic urgent i cu repetarea investigaiei
morfologice dup includerea n parafin.
Excepie face numai papilomul intraductal care, n
50% din cazuri nu poate avea formaiune palpabil,
prezena acestuia se determin conform eliminrilor
din mamilon i investigaiilor speciale.




Diagnosticul exact detaliat desfurat.


Rezultatele investigaiilor efectuate.
Rezultatele tratamentului.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Schema detaliat a tratamentului conservativ, n
caz de necesitate, i termenele de monitorizare
(tabelul 4; caseta 6).

Extrasul obligatoriu va conine:

Conduita preoperatorie.
Intervenia chirurgical (caseta 8).
Conduita postoperatorie (caseta 9).

Obligatoriu:


Cercetri hormonale PRL, LH, FSH, TSH, T3,
T4, Cortizol, ES, PG, TS, DHEAS (la necesitate).

Recomandabil:

Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la


etapa precedent.
Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 3).

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT


C.1.1. Algoritmul investigaiilor pacientelor cu procese benigne

Metodele de precizare a
caracterului procesului
n glanda mamar

1. Examenul clinic
2. USG (< 35 ani)
3. Mamografia n 2 proiecii orizontal i oblic
( 35 de ani)
4. Biopsia aspiratorie a formaiunii cu ac fin;
pregtirea frotiului pentru investigaia citologic
5. Investigaia citologic
6. Investigaia citologic a eliminrilor din mamelon
(n caz c au loc)
7. Investigaia morfopatologic urgent i dup
includerea n parafin a piesei cu formaiunea
nlturat la rezecia sectoral

Investigaia organelor participante la sinteza i epurarea hormonilor*


(ficatul, renul, glanda tiroid, adenohipofiza, dup indicaie suprarenalele)

Particularitile homeostazei hormonale*


(PRL, LH, FSH, TSH, T3, T4, Cortizol, ES, PG, TS, DHEAS)

Indicii imunologici umorali i celulari*

Not: * se pot efectua n secia consultativ a spitalelor raionale, n IMSP Institutul Oncologic
(policlinic).
17

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea histologic a proceselor benigne ale glandei mamare (Clasificarea
Internaional N 2, Ediia II, Jeneva, 1984)
I. Tumorile benigne epiteliale
1. Papilom intraductal
2. Adenomul mamelonului
3. Adenomul
a. tubular
b. cu semne de lactaie
4. Altele
II. Tumori fibrocelulare i epiteliale
A. Fibroadenomul
B. Tumoare filoid (chistosarcom filoid)
III. Alte tipuri de tumori
A. Tumorile esuturilor moi (vezi protocolul clinic naional Tumorile esuturilor moi)
B. Tumorile pielii (vezi protocolul clinic naional Tumorile pielii)
C. Tumorile esutului hematopoietic i limfoid (vezi protocolul clinic naional Tumorile
esutului hematopoietic i limfoid)
IV. Tumorile neclasificate
V. Displazia glandei mamare / maladia fibrochistic
VI. Afeciunile pseudotumorale
A. Ectazia ductal (este un component structural a maladiei fibrochistice)
B. Pseudotumorile inflamatorii
C. Hamartomul
D. Ginecomastia
E. Altele

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 2. Factorii de risc
Ca factori de risc se consider strile care favorizeaz hiperestrogenemia i hiperprolactinemia
sau alte tipuri de dereglri hormonale, precum i imunodepresia.
Sunt comuni pentru tumorile benigne, procesele proliferative i cancer. Aceste procese se
caracterizeaz prin multitudinea factorilor de risc. Numrul i gradul lor de manifestare crete de
la tumori benigne pn la cancer. Factorii de risc pot fi diveri n diferite populaii feminine i,
pentru elaborarea unei strategii concrete de profilaxie, este necesar aprecierea rolului acestora
n populaia concret.
Pentru populaia Republicii Moldova, factorii de risc n aceste patologii sunt:
Trauma psihic cronic
Trauma fizic a glandei mamare
Factorul genetic prezena cancerului la organele hormonodependente la rudele de snge,
ndeosebi pe linia mamei (caracteristic pentru procesele maligne ale glandei mamare).
18

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Patologia organelor endocrine (patologia hipofizei, hipertensiunea intracranian, hipotiroidia,


dereglrile funciei ovarelor, a suprarenalelor, diabetul zaharat, HTA etc.) sau a organismelor
participante n metabolismul hormonilor (patologia hepatic, renal etc.).
Toi factorii care determin hiperestrogenemia i hiperprolactinemia, alte tipuri de dereglri
hormonale, precum i imunodepresia.
ntreruperea sarcinii (avorturile).
Factorii modului de via: alimentarea incorect, ntrebuinarea cantitilor mari de grsimi
de origine animal, abuzul de alcool, fumatul.
Factorii profesionali i ecologici: lucrul n cmp de radiaie i contactul cu pesticidele,
herbicidele.
Consecinele mastitelor.

C.2.3. Screening-ul pentru depistarea patologiei glandei mamare


Caseta 3. Particularitile screening-ului pentru patologia glandei mamare
Include 2 etape: clinic i instrumental.
Etapa clinic este efectuat de ctre medicul de familie i/sau de ginecolog. Const n aprecierea
strii clinice n baza examinrii, palpaia glandei mamare i a regiunilor de drenare a limfei (fosei
axilare, sub- i supraclaviculare) anual, cu inscrierea obligatorie a rezultatelor n fia ambulatorie.
Etapa screening-ului instrumental depinde de vrsta femeii:
Pn la vrsta de 35 de ani, ca investigaie de screening, se aplic anual investigaia
ultrasongrafic a glandelor mamare. La 35 de ani se efectueaz prima mamografie de
screening, n dou proiecii: orizontal i oblic. Aceast mamografie se numete de baz.
Toate mamografiile pe parcursul vieii vor fi comparate cu aceasta. Ea red particularitile
anatomice individuale ale glandei mamare.
La 35-49 de ani mamografia de screening se efectueaz individual o dat n 2 ani (la persoanele
cu risc genetic) sau 3 ani i se efectueaz numai ntr-o singur proiecie oblic.
n caz de depistare a careva patologii, se efectueaz i proiecia orizontal.
De la 50 de ani, mamografia de screening se efectueaz anual, pn la 64 de ani.
De la 65 de ani mamografia de screening nu se efectueaz. Starea glandei mamare se apreciaz
clinic anual. i numai la depistarea patologiei se vor efectua investigaii instrumentale la
necesitate.
Pe tot parcursul vieii, medicul de familie, iniierea femeilor despre modalitatea efecturii
i despre necesitatea implementrii autocontrolului lunar al glandelor mamare, care se va
efectua o dat n lun. Femeile n vrsta reproductiv vor efectua acest autocontrol de la ziua
a 5-a pn la ziua a 9-a a ciclului menstrual. Femeile n menopauz, ritmic, lunar n aceeai zi.
Not: n caz de depistare a unor schimbri n glanda mamar n timpul investigaiilor de screening,
femeia va fi ndreptat de ctre medicul de familie la oncologul raional sau la Institutul Oncologic
pentru consultaie i investigaii aprofundate.

19

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Tipul investigaiei
USG
< 35 de ani
anual
anual
35-49 de ani
anual
-*
50-64 de ani
anual
-*
65 i mai mult
anual
numai la
depistarea
patologiei clinice
Not: * se aplic n lipsa mamografului.
Vrsta femeii

Clinic

Mamografia
nu se face
o dat n 2-3 ani
anual
numai la
depistarea
patologiei clinice

AUTOCONTROLUL LUNAE

Tabelul 1. Metodele de screening pentru depistarea precoce a patologiei oncologice a glandei


mamare, nivel de asisten medical primar

C.2.4. Conduita pacientei cu procese benigne ale glandei mamare


C.2.4.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale

Prezena noxelor n activitatea profesional.


Prezena la rudele de snge a tumorilor maligne a organelor reproductive.
Prezena n antecedente a proceselor proliferative sau benigne ale glandei mamare.
Prezena traumei psihice cronice.
Prezena traumatismului fizic al glandei mamare.
Prezena tensiunii intracraniene i a patologiei hipofizare.
Prezena patologiei sistemului hepatopancreatic (toate tipurile de hepatite, hepatoze,
pancreatite etc.).
Patologia glandei tiroide.
Numrul de nateri normale i de ntreruperi de sarcini.
Patologia organelor genitale, ndeosebi anexitele cronice, miomul uterin, polipoza
endometriului, endometrioza, chisturile ovariene etc.
Patologia rinichilor cu dereglrile funciei excretore.
Particularitile modului de via: abuz de alcool, alimentaie cu exces de grsimi animale,
fumat, sedentarism etc.

C.2.4.2. Manifestrile clinice


Caseta 5. Manifestrile clinice n procesele benigne ale glandei mamare
Papilomul intraductal n 50% din cazuri se manifest printr-un singur simptom eliminrile
patologice din mamelon de culoare strvezie, galben, cafenie sau sangvinolent.
La afectarea ductelor lactifere din regiunea periareolar, se palpeaz o formaiune rotund sau
ovoid, elastic, cu dimensiunile 0,3-0,5 cm n diametru, la palparea creia apar eliminri din
mamelon. n celelalte cazuri, localizarea tumorii se determin prin apariia eliminrilor din
mamelon la palparea cadranului corespunztor al glandei mamare.
Adenomul glandei mamare e o tumoare rar ntlnit; are aceeai clinic ca i fibroadenomul.
Fibroadenomul tumoare bine conturat, cu hotarele certe, mobil n esutul glandular mamar,
dur-elastic, de diverse dimensiuni. Ganglionii limfatici axilari de dimensiuni i de consisten
normal. E tumoare a femeilor tinere, n 90% din cazuri pn la 35 de ani. n 7-10% din cazuri
se nregistreaz 2 sau mai muli fibroadenomi, n acelai sn sau n ambii sni.
20

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Tumorul filoid o variant a fibroadenomului cu particulariti microscopice i clinice.


Particularitile microscopice rnduiala strict a straturilor de esut glandular i fibros ca foile
n carte au determinat denumirea acestei tumori. Particularitile clinice: are tempouri rapide de
cretere; tumoare bine conturat, cu hotarele certe, mobil n limita esutului glandular mamar; de
obicei, are dimensiuni mari, poate mri volumul glandei mamare, n caz de tumori voluminoase;
venele subcutanate ale glandei mamare sunt dilatate. Ganglionii limfatici axilari obinuii.
Dup tratamentul chirurgical are tendin de recidivare. Recidivele au risc de malignizare mai
mare, dect tumorile primare.
Maladia fibrocistic (MFC) a glandei mamare are 3 forme clinice:
1. difuz
2. nodoz
3. mixt
Forma difuz se manifest prin dureri n sni care apar cu 7-10 zile nainte de ciclul menstrual,
apoi devin permanente, pot iradia n fosa axilar, partea intern a braului, fosa supraclavicular.
La palpare se determin fibrozare, induraia esutului glandular, pot aprea eliminri din mamelon
de culoare tulbureverzie. Ganglionii limfatici fr schimbri.
Forma nodoz (nodular) este reprezentat printr-o formaiune dur-elastic de divers
mrime, cu hotare incerte, mobil mpreun cu esutul glandular. Pe lng aceste formaiuni se
pot depista chisturi de diverse dimensiuni. Ganglionii limfatici fr schimbri.
Forma mixt ntrunete manifestrile formelor difuz i nodoz.
Riscul malignizrii
Papilomul intraductal 7-30% din cazuri;
Adenomul i fibroadenomul cazuistic;
Forma difuz a MFC 2,5%-5% din cazuri;
Forma nodoz a MFC 5%-7% din cazuri;
Tumor filoid 20-25%;
Chistadenopapilomul pn la 15% din cazuri;
Hamartomul cazuistic;
Genicomastia cu manifestri de maladie fibrochistic 5%-7% din cazuri.

21

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2.4.3. Investigaiile paraclinice (Algoritmul C.1.1)


Tabelul 2. Etapizarea momentelor de screening i de diagnostic al patologiei oncologice a
glandei mamare
Medicul de
familie
Screening-ul
clinic

Oncologul raional
Investigaie clinic a glandei
mamare
USG glandei mamare sau
mamografia n funcie de vrst
Radiografia cutiei toracice
ECG
Analiza general a sngelui
Sumarul urinei
Biochimia sngelui (proteina total,
bilirubina, ureea,creatinina, ALT,
AST, fosfataza alcalin, ionograma
(K, Ca, Mg)
Indicii coagulogramei (numrul de
trombocite, timpul de coagulare,
protrombina, fibrinogenul)

IMSP Institutul Oncologic


Investigaie clinic a glandei
mamare
USG glandei mamare* sau
mamografia* n funcie de vrst
Radiografia cutiei toracice*
ECG*
Analiza general a sngelui*
Analiza general a urinei*
Biochimia sngelui* (proteina
total i fraciile ei, bilirubina
total i fraciile ei, ureea,
creatinina, ALT, AST, fosfataza
alcalin, ionograma (K, Ca, Mg)
Indicii coagulogramei* (numrul
de trombocite, timpul de
coagulare, TTPA, protrombina,
fibrinogenul, activitatea
fibrinolitic, D-dimerii, proba cu
o-fenantrolin i altele n funcie
de patologia concomitent)
Puncia, cu ac fin, a formaiunii
din glanda mamar
Pregtirea frotiului pentru
investigaie citologic
Investigaia citologic a frotiului
USG organelor abdominale,
retroperitoniale i bazinului mic
(la necesitate)
Conform indicaiilor
trepanobiopsia glandei mamare**
Depistarea patologiei
concomitente*: hepatic, renal,
cardiac, tiroidian, ginecologic
etc. (vezi protocolul clinic
naional corespunztoare)

Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent.


** se fa efectua numai n condiii de staionar.

22

durerile

dur-elastic
dur-elastic

+
+

pot fi
pot fi prezente
prezente (verzui, tulburi)

certe

elastic

Ginecomastie
+

+/-

pot fi
pot fi prezente
prezente

Pseudotumorile sunt
pot fi prezente
inflamatorii
prezente

pot fi
prezente

Hamartomul

certe

incerte

elastic, poate
avea sectoare certe
indurate
elastic sau/i
incerte
indurat

dur

dur-elastic

consistena esutului mamar indurat

certe

certe

certe

forma nodoz pot fi


pot fi prezente
+
(nodular)
prezente (verzui, tulburi)

forma difuz

Papilomul
intraductal

hotarele

n 50% din
elastic
cazuri

eliminrile din prezena


formaiunii consistena
mamelon

sunt prezente
pot fi
ntotdeauna
prezente (strvezii, sanguine, cafenii)
sunt ntotdeauna
Chistadenopa- pot fi
(strvezii, sangpilomul
prezente
vine, cafenii)
nu sunt
Fibroadenomul
nu sunt prezente
prezente
pot fi
Tumoare filoid
nu sunt prezente
prezente
Maladia
fibrochistic

Denumirea
patologiei

starea ganglionilor axilari

neted

neted

n norm

n norm

mobil mpreun cu mrii n dimenesutul glandular


siuni, elastici

mobil

neted sau mamobil


cronodoz

rugoas

n norm
mobil, mpreun cu
esutul glandular
n norm
mamar

n limitele esutului
n norm
nodular
n limitele esutului
n norm
glandular

macronodoz
sau neted
macronodoz
sau neted

mpreun cu esutul
n norm
adiacent

mpreun cu esutul
n norm
adiacent

mobilitatea

neted

neted

suprafaa

SIMPTOAMELE CLINICE
Caracteristica formaiunii

Tabelul 3. Manifestrile clinice ale patologiilor benigne ale glandei mamare

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

23

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2.4.5. Tratamentul
Tabelul 4. Principiile de tratament al proceselor benigne ale glandei mamare
Denumirea patologiei
Papilomul intraductal
Chistadenopapilomul
Fibroadenomul
Tumoare filoid
Maladia fibrochistic:

METODA DE TRATAMENT
Chirurgical
Conservativ
rezecie sectoral
etiopatogenic*
+
+*
+
+*
+
+*
+
+*

forma difuz
Maladia fibrochistic:
forma nodoz
Hamartomul
Ginecomastia

+
+

+
(la medicii specialiti)

(n scop cosmetic)
Ginecomastia cu elemente de
+
+
maladie fibrochistic
(mastectomia simpl)
Pseudotumoare inflamatoare
+**
+
Not: * - tratamentul conservativ etiopatogenic se efectueaz n caz c investigaia
morfopatologic a fondului n jurul tumorii a depistat schimbri de tip maladie fibrochistic,
forma difuz.
** - numai n caz de lips de eficacitate a tratamentului antiinflamator.

C.2.4.5.1. Tratamentul conservativ etiopatogenic


Caseta 6. Tratamentul conservativ etiopatogenic
Tratamentul patologiei precedente/concomitente a organelor endocrine i a celor participante
la epurarea hormonilor (conform protocolului clinic naional).
Antioxidante (Retinolul 33 mii UI 1 dat n zi 1 lun, apoi 3 luni, cte 10 mii UI 1 dat n
zi; Acidul ascorbic 0,5 1 dat n zi 1 lun; Sol. Tiamin 5% 2 ml i.m. nr. 15 peste o zi,
de rnduit cu sol. Piridoxin 5% 2 ml, i.m., nr. 15 sau cu complexe de polivitamine i de
minerale care cresc imunitatea anticanceroas Zinc, Seleniu, Molibden, 1 capsul/zi, minim
6 luni).
Antiestrogenii (Tamoxifen sau analogii acestuia doza individual de la 510 mg n zi 6-12
luni; la femeile n vrsta reproductiv se face ntrerupere cu 2 zile nainte de ciclu menstrual
i pe parcursul ciclului menstrual).

C.2.4.5.2. Tratamentul chirurgical


Caseta 7. Indicaii pentru tratament chirurgical
Orice formaiune nodoz (nodular), care nu ar fi diagnosticul clinic, necesit tratamentul
chirurgical n volum de rezecie sectoral cu investigaie morfopatologic urgent i cu
repetarea investigaiei morfologice dup includerea n parafin.
Excepie face numai papilomul intraductal care, n 50% din cazuri, nu poate avea formaiune
palpabil, prezena acestuia se determin conform eliminrilor din mamelon i investigaiilor
speciale.
24

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2.4.5.2.1. Pregtirea preoperatorie


Pregtirea preoperatorie va depinde de patologia concomitent i de dereglrile metabolice
determinate de ea.

C.2.4.5.2.2. Intervenia chirurgical


Caseta 8. Particularitile tratamentului chirurgical
Tratamentul tumorilor benigne i a formei nodoze (nodulare) a maladiei fibrochistice
e tratamentul chirurgical: rezecia sectoral, cu investigaie morfopatologic urgent
(intraoperatorie), deoarece pe fundalul maladiei fibrochistice, precum i n esutul glandular
adiacent tumorii benigne microscopic se pot depista cancere neinvazive sau cu microinvazie.
De aceea tratamentul tumorilor benigne epiteliale i mixte i al formelor nodoze (nodulare)
ale maladiei fibrochistice e strict necesar de efectuat n Institutul Oncologic unica instituie
medical din Republica Moldova care dispune de utilaj pentru investigaii morfologice
urgente i de personal de categorie superioar, n problemele interpretrii corecte a tabloului
morfopatologic n cadrul investigaiei morfologice urgente.
n caz de stabilirea a multiplelor focare, preoperatoriu, n formele nodoze (nodulare) ale
maladiei fibrochistice sau aceasta combinat cu multiple papiloame intraductale soluia
optim este mastectomia simpl, cu plastie simultan cu implant al glandei mamare.
Particularitile rezeciei sectorale n procesele benigne ale glandei mamare sunt urmtoarele:
A. Cu excepia fibroadenomul solitar i lipomului, care se pot opera sub anestezie local, n toate
celelalte cazuri, rezecia sectoral se efectueaz sub anestezie general.
B. Accesul la tumoare din tietur radian a pielii de la periferie spre areol sau la tumorile
subareolare i adiacente acesteia din tietura semilunar a pielii pe margina areolei.
C. Limita esuturilor evadate: n fibroadenom la 1 cm de la marginea tumorii; n tumoare filoid
individual la 1-2 cm de la marginea tumorii; n forma nodoz a maladiei fibrochistice la
1,5 cm de la marginea tumorii; n papilomul intraductal 1,5 cm de la marginea tumorii +
esuturile zonei subareolare, pn sub pielea mamelonului.
D. esutul nlturat se trimite n secia morfopatologia tumorilor pentru investigaia morfologic
urgent.
E. Pn la primirea rezultatului investigaiei morfologice urgente, se efectueaz hemostaz
minuioas, suturi pe esuturile glandulare i subcutanate a glandei mamare, care se scot pe
piele i se fixeaz pe un tub elastic de mas plastic. Dup aceea se aplic suturi pe piele.
F. n caz c investigaia morfologic urgent confirm diagnosticul clinic de proces benign sau
nu d o concluzie definitiv (concluzia definitiv va fi dup fixarea materialului n parafin),
operaia se consider terminat. Se aplic pansamentul.
G. n caz c pe fundalul maladiei benigne morfologic s-au depistat celule maligne, volumul
operaiei se mrete pn la operaie organomenajant sau mastectomia (vezi protocolul clinic
naional Tumori maligne ale glandei mamare)*.
Not. *De aceea, nainte de a fi supus operaiei pentru procese benigne, bolnava trebuie s confirme
prin semntur nu numai acordul la intervenia chirurgical de volum rezecia sectoral, dar i
acordul la mrirea volumului interveniei chirurgicale, n caz de necesitate conform rezultatelor
investigaiei morfopatologice urgente.
25

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

C.2.4.5.2.3. Conduita postoperatorie


Caseta 9. Conduita postoperatorie n procesele benigne ale glandei mamare
Administrarea preparatelor analgezice i H1 antihistaminice (sol. Metamizol 50% 3-4 ml,
i.m. cu sol. Difenhidramin 1% 1 ml, i.m., sau Ketorolac, sau Dexketoprofen, 1-2 ori n
primele 24 de ore dup operaie).
Prelungirea tratamentului cu analgezice mai mult de 24 de ore se decide individual, conform
intensitii manifestrii sindromului algic.
Indicarea profilactic sau curativ (n caz c preoperatoriu au fost stabilite manifestri
inflamatorii pe fundal de procese benigne) a tratamentului antibacterian, n funcie de
sensibilitatea florei depistate n eliminrile din mamelon sau punctatul din chist).
Peste 4-6 zile se nltur firele de pe esutul glandular mamar, scoase i fixate pe tubuorul
de mas plastic. Peste 7-8 zile nlturm firele de pe piele i pacienta se externeaz pentru
tratament conservativ etiopatogenic (n caz de necesitate), sub supravegherea oncologului
raional cu control respectiv la Institutul Oncologic.

C.2.4.6. Supravegherea
Caseta 10. Supravegherea pacientei cu procese benigne ale glandei mamare
Durata de supraveghere, la policlinica Institutului Oncologic, a bolnavelor cu tumori benigne
i cu maladie fibrochistic este de 2 ani, cu monitorizarea datelor clinice n primul an 1, dat
la 3 luni, al 2-a an 1 dat la 6 luni.
Dup 2 ani, n caz de rezultat pozitiv al tratamentului, pacienta trece sub supravegherea
oncologului raional cu un control anual, deoarece rmne grupul de risc major de dezvoltare
a cancerului glandei mamare.
Medicul de familie va efectua controlul anual al glandelor mamare, conform recomandrilor
(vezi screening-ul). La necesitate, pacienta este ndreapt la oncolog.

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 11. Complicaiile proceselor benigne ale glandei mamare
Complicaiile tratamentului chirurgical:
intraoperatorii: hemoragii
postoperatorii precoce: inflamaie n plag
Complicaiile tardive:
apariia noilor formaiuni nodoze pe fundal de maladie fibrochistic, forma difuz;
malignizarea proceselor benigne.

26

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
medic de familie;
D 1. Instituiile de asistenta medical de familie,
medic de laborator.
asisten medical Aparataj, utilaj:

primar

D2 Seciile de
asisten medical
specializat de
ambulatoriu
(oncolog raional)

material ilustrativ pentru informarea femeilor despre metoda de


autocontrol i despre necesitatea investigaiilor profilactice, inclusiv
cele instrumentale.
Personal:
oncolog;
asistente medicale;
medic de laborator;
medic funcionalist;
radiolog;
medic imagist.
Aparataj, utilaj:
electrocardiograf;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG cu Doppler
pentru investigaia glandei mamare;
cabinet radiologic, inclusiv dotat cu mamograf;
laborator clinic standard pentru efectuare de: analiz general a
sngelui + trombocite, urin sumar, biochimie a sngelui (proteine,
bilirubin, uree, ALT, AST, fosfataz alcalin, ionogram (K, Ca,
Mg), glucoz a sngelui), indici ai coagulogramei.
Medicamente:
Antioxidante (Retinol A 33 mii UI, Acid ascorbic 0,5, sol. Tiamin
5% 2 ml, sol. Piridoxin 5% 2 ml, polivitamine cu mineralele care
determin imunitatea antitumoral: Zinc, Seleniu, Molibden).
Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen sau analogii acestuia).

27

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Personal:
mamolog-oncolog;
asistente medicale;
medic de laborator;
medic funcionalist;
medic radiolog;
medic imagist;
medic morfolog;
medic citolog.
Aparataj, utilaj:
electrocardiograf;
D3. Instituiile de cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv
cu Doppler pentru investigaia glandei mamare;
asisten medical
cabinet radiologic, inclusiv dotat cu mamograf;
specializat de
laborator clinic standard pentru efectuare de: analiz general a
ambulatoriu
sngelui + trombocite, urin sumar, biochimie a sngelui (proteine,
bilirubin, uree, ALT, AST, fosfataz alcalin, glucoz a sngelui,
(Policlinica
ionogram (K, Ca, Mg),), indici ai coagulogramei;
IMSP Institutul
laborator citologic;
Oncologic)
laborator patomorfologic;
seringi de 10-20 ml pentru efectuarea punciei cu ac fin;
sticle pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaiile citologice.
Medicamente i consumabile:
Antioxidante (Retinol A 33 mii UI, Acid ascorbic 0,5, sol. Tiamin
5% 2 ml, sol. Piridoxin 5% 2 ml; polivitamine cu mineralele care
determin imunitatea antitumoral: Zinc, Seleniu, Molibden).
Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen sau analogii acestuia).
Alcool etilic.
Iodonat.
Tifon i bumbac.
Emplastru.

28

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

Personal:
oncolog (mamolog chirurg);
medic anesteziolog;
asistente medicale,
medic de laborator;
medic funcionalist;
medic radiolog;
medic imagist;
medic bacteriolog;
medic morfolog;
medic citolog.
Aparataj, utilaj:
electrocardiograf;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG, inclusiv
cu Doppler pentru investigaia glandei mamare;

cabinet radiologic, inclusiv dotat cu mamograf;
D4. Instituiile de
trepan pentru trepanbiopsie a glandei mamare;
asisten medical laborator clinic standard pentru efectuare de: analiz general a
spitaliceasc:
sngelui + trombocite, urin sumar, biochimie a sngelui (proteine,
secia Mamologie
bilirubin, uree, ALT, AST, fosfataz alcalin, glucoz a sngelui,
ionogram (K, Ca, Mg),), indici ai coagulogrameilaborator citologic;
a IMSP Institutul
laborator patomorfologic;
Oncologic
seringi de 10-20 ml pentru efectuarea punciei cu ac fin; sticle pentru
pregtirea frotiurilor pentru investigaiile citologice;
laborator bacteriologic.
Medicamente i consumabile:
Analgezice i H1-antihistaminice (sol. Metamizol 50%, sol.
Difenhidramin 1%, Ketorolac, Dexketoprofen etc.)
Preparate antibacteriene.
Antioxidante (Retinol A 33 mii UI, Acid ascorbic 0,5, sol. Tiamin
5% 2 ml, sol. Piridoxin 5% 2 ml, polivitamine cu mineralele care
determin imunitatea antitumoral: Zinc, Seleniu, Molibden).
Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen sau analogii acestuia).
Alcool etilic.
Iodonat.
Tifon i bumbac.
Emplastru.
Instrumente pentru pansamente (pense, foarfece etc.).

29

30

A implementa obligatoriu
screening-ul clinic al glandei
mamare, cu indicaia rezultatelor n fia de ambulatoriu.

A implementa screening-ul
USG al glandelor mamare la
persoanele de pn la 35 de
ani
A implementa screening-ul
mamografic al glandelor mamare la persoanele de la 35
de ani pn la 64 de ani

1.

2.

3.

Scopul

Nr.

Numrul total de femei (1835 de ani), care se afl la evidena medicului de familie,
pe parcursul ultimului an.
Numrul total de femei (3564 de ani), care se afl la evidena medicului de familie,
pe parcursul ultimului an

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul de femei (18 ani i mai Numrul total de femei (18
mult), supuse screening-ului clinic ani i mai mult), care se afl
anual al glandei mamare, cu nregis- la evidena medicului de fatrarea rezultatelor n fia ambulato- milie, pe parcursul ultimului
rie, pe parcursul ultimului an x 100 an
Numrul de fete (de 12-18 ani), su- Numrul total de fete (12-18
puse screening-ului clinic anual al ani), care se afl la evidena
glandei mamare, cu nregistrarea re- medicului de familie, pe parzultatelor n fia ambulatorie, pe par- cursul ultimului an
cursul ultimului an x 100
Numrul de femei (18 ani i mai Numrul total de femei (18
mult), cu risc genetic, supuse scre- ani i mai mult), cu risc geening-ului clinic al glandei mamare netic, care se afl la evidena
de dou ori pe an, cu nregistrarea medicului de familie, pe parrezultatelor n fia ambulatorie, pe cursul ultimului an
parcursul ultimului an x 100

2.1. Proporia femeilor (18-35 de ani), Numrul de femei (18-35 de ani),


supuse screening-ului USG anual al supuse screening-ului USG anual al
glandei mamare, pe parcursul unui an. glandei mamare, pe parcursul ultimului an x 100
3.1. Proporia femeilor (35-64 de ani) Proporia femeilor (35-64 de ani),
supuse screening-ului mamografic al supuse screening-ului mamografic al
glandei mamare o dat n 2 ani
glandei mamare o dat n 2 ani, pe
parcursul ultimului an x 100

1.3. Proporia femeilor (18 ani i mai


mult), cu risc genetic, supuse screeningului clinic al glandei mamare de dou
ori pe an, cu nregistrarea rezultatelor n
fia ambulatorie, pe parcursul unui an.

1.1. Proporia femeilor (18 ani i mai


mult), supuse screening-ului clinic anual al glandei mamare, cu nregistrarea
rezultatelor n fia ambulatorie, pe parcursul unui an
1.2. Proporia fetelor (de 12-18 ani), supuse screening-ului clinic anual al glandei mamare, cu nregistrarea rezultatelor
n fia ambulatorie, pe parcursul unui an

Indicatorul

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

A contribui la scderea ratei 7.1. Proporia bolnavelor cu procese Numrul de bolnave cu procese bemalignizrii proceselor be- benigne malignizate, pe parcursul unui nigne malignizate, pe parcursul unui
nigne ale glandelor mamare an
an
prin depistarea precoce n
cadrul screening-ului i tratamentul optim

6.1. Proporia bolnavelor, cu divergene Numrul de bolnave, cu divergene


n diagnostic, n patologiile benigne ale n diagnostic, n patologiile benigne
glandei mamare, pe parcursul unui an ale glandei mamare, pe parcursul ultimului an x 100

5.1. Proporia bolnavilor, cu tumori benigne ale glandei mamare, la care s-a
efectuat investigaia morfologic a fondului adiacent tumorii benigne, pe parcursul unui an

Numrul de bolnavi, cu tumori benigne ale glandei mamare, la care


s-a efectuat investigaia morfologic
a fondului adiacent tumorii benigne,
pe parcursul ultimului an x 100

7.

6.

5.

4.1. Proporia pacientelor, cu forma difuz a maladiei fibrochistice, care fac


tratament conservativ conform recomandrilor din protocolul clinic naional
Procese benigne ale glandei mamare,
pe parcursul unui an

A spori proporia pacientelor,


cu forma difuz a maladiei
fibrochistice, care administreaz tratament conservativ
conform recomandrilor din
protocolul clinic naional
Procese benigne ale glandei
mamare
A efectua investigaia morfologic nu numai a tumorului benigne, dar i a fondului adiacent la pacientele cu
tumori benigne, cu scop de
a indica tratament conservativ al maladiei fibrochistice
n cazurile de confirmare a
acestora n fond
A reduce divergenele n diagnosticul pre-i postoperatoriu n procesele benigne al
glandelor mamare

Numrul total de bolnave cu


procese benigne malignizate, care se iau la eviden n
Institutul Oncologic, pe parcursul unui an

Numrul total de bolnave cu


tumori benigne care se afl
la evidena mamologului la
Institutul Oncologic, pe parcursul ultimului an

Numrul total de bolnave cu


tumori benigne, care au fost
operate la Institutul Oncologic, pe parcursul ultimului an

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul de paciente, cu forma di- Numrul total de paciente,
fuz a maladiei fibrochistice, care cu forma difuz a maladifac tratament conservativ conform ei fibrochistice, care se afl
recomandrilor din protocolul clinic la evidena oncologului, pe
naional Procese benigne ale glandei parcursul ultimului an
mamare, pe parcursul ultimului an x
100

4.

Indicatorul

Scopul

Nr.

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

31

Protocol clinic naional Maladiile benigne ale glandei mamare, Chiinu 2008

ANEXE
Anexa 1. Metoda autocontrolul snilor

Verificai snii n fiecare lun.


Facei controlul profilactic la medicul de familie i la ginecolog anual.
La indicaii efectuai USG snilor sau mamografia.

BIBILIOGRAFIE
1. National Guideline Clearinghouse. Palpable breast masses 1.
2. National Guideline Clearinghouse. Common breast problems2.
3. National Guideline Clearinghouse. Breast cancer in limited-resource countries: diagnosis
and pathology3.
4. National Guideline Clearinghouse. Genetic cancer risk assessment and counseling:
recommendations of the National Society of Genetic Counselors4.



3

4

1
2

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10618&nbr=005560&string=benign+AND+tumor+AND+breast
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12015&nbr=006199&string=benign+AND+tumor+AND+breast
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9027&nbr=004886&string=benign+AND+tumor+AND+breast
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5274&nbr=003601&string=benign+AND+tumor+AND+breast

32