PATOLOGIA ESOFAGULUI

Tulburari motorii ale esofagului

o serie de entitati diferite
etiopatogenetic, dar care au in comun
dereglarea activitatii sfincterelor esofagian
superior si inferior, a contractiilor
peristaltice sau neperistaltice ale
esofagului si a corelarii cu deglutitia

 Tinand cont de structura diferita a

esofagului ( musculatura striata in partea
superioara, respectiv musculatura neteda
in cea inferioara) TME se pot clasifica in:
- tulburari ale sfincterului esofagian superior
(SES) si ale esofagului cervical
- tulburari ale esofagului inferior si ale
sfincterului esofagian inferior (SEI))

 Tulburari motorii ale SES si esofagului

cervical sunt legate in general de deglutitie si se
manifesta sub forma de disfagie oro-faringiana.
Tulburari motorii ale esofagului inferior si ale
SEI
pot fi de tip hipermotilitate sau de tip
hipomotilitate
Acalazia cardiei este o tulburare motorie a cardiei,
care se caracterizeaza printr-o relaxare absenta
sau insuficienta a SEI in timpul deglutitiei i
disparitia progresiva a peristalticii esofagiene

Tablou clinic: sindr. esofagian

Disfagia - atat la alimente solide, cat si la lichide (disfagie
paradoxala); se poate ameliora in anumite pozitii
(indreptarea spatelui, ridicarea bratelor) si dupa consum
de bauturi carbogazoase (cresterea presiunii hidrostatice
in esofag); se poate exacerba dupa stres.
Durerea toracica, retrosternal, eventual cu iradiere in
umeri, spate, mandibula, apare postprandial, eventual si
noaptea. Uneori, chiar caracter colicativ (colica
esofagiana).
Pirozisul
Regurgitatia apare abia in faza de dilatare a esofagului.
Sughitul, de obicei in timpul meselor prin stimularea
vagului de catre esofagul dilatat.
Simptome pulmonare, consecutive aspiratiei bronsice:
tuse nocturna si wheezing.

Diagnostic

clinic
examen radiologic cu pasta baritata dilatarea esofagului, trecerea
bolului alimentar in cantitati mici in stomac, aspectul efilat al
esofagului terminal de cioc de pasare +/- largirea mediastinului
examen endoscopic obligator pentru excluderea unor cauze
organice,
evidentiaza o cardie contractata, cu
aspect de ac de gamalie, dar care poate fi depasita fara probleme,
esofagul dilatat, cu resturi

alimentare
manometria esofagiana metoda de baza care evidentiaza
absenta sau insuficienta relaxare a cardiei si absenta peristalticii
esofagiene inferioare.
sunt crescute presiunea de repaus a
cardiei si presiunea de repaus intraesofagiana
scintigrafia esofagiana intarzierea transportului bolului alimentar
in esofag.

Complicatii
esofagiene:
- esofagita din cauza iritatiei, produsa prin staza
prelungita, prin producerea de acid lactic si eventual prin
infectie cu Candida albicans; la randul ei poate da
nastere la alte complicatii (stenoza, HDS, metaplazie)
- cancerul esofagian, pana la 7x mai frecvent la bolnavi
cu acalazie
extraesofagiene , de regul, pulmonare, aparute prin
aspiratie: infiltratii pulmonare si chiar abcese.

Tratament

Tratamentul igieno-dietetic: inghitirea de boluri mici, bine masticate, respectiv

manevre, care sa favorizeze trecerea bolului alimentar din esofag n stomac
(ridicarea bratelor, hiperextensia gatului, manevra Valsalva).
Tratamentul patogenetic in esenta vizeaza fie miorelaxarea cardiei, fie
dilacerarea musculara de la acest nivel
- Tratamentul miorelaxant
a) medicamentos agenti anticolinergici (atropina), nitrat de amil,
teofilina, agoniti 2-adrenergici, nitrai (isosorbit dinitrat ISDN), blocani de
Ca (nifedipina, diltiazem, verapamil). Efectele favorabile dispar, din pacate,
dupa cateva luni.
b) toxina botulinica se administreaza intrasfincterian (80 UI) si blocheazs
eliberarea de acetilcolina la nivel presinaptic. Efectele sunt bune, dar de
scurta durata, incat la 6-18 luni injectarea trebuie repetata.
c) stimularea electrica transcutan cu frecventa joas (TENS), care
favorizeaza eliberarea de peptid vasoactiv intestinal (VIP), cu efecte
miorelaxante
- Tratamentul de dilacerare
a) dilatarea pneumatica a cardiei se face endoscopic cu ajutorul unui
balon care se umfla, sub control radiologic, in sedinte succesive, incat
musculatura acesteia este dilacerata. Accidente posibile sunt perforatia,
hemoragia, refluxul gastro-esofagian.
b) tratamentul chirurgical se face, de regula, la tineri, care nu rspund
favorabil la dilatarea pneumatic miotomia cardiei, de obicei efectuata
laparoscopic. n ultimul timp a ajuns s fie metoda de electie in acalazie

Evolutie si prognostic

Evolutia bolii este lenta si indelungata, cu agravarea progresiva a

simptomelor.
Prognosticul, in ciuda complicatiilor, este in general benign

Boala de reflux gastro-esofagian

= totalitatea simptomelor i modificrilor morfologice ale
mucoasei esofagiene, induse de refluxul gastroesofagian.
este un fenomen fiziologic, dar are consecine negative,
cnd, depete limitele fiziologice.
Refluxul patologic apare:
tonusul SEI,
undelor peristaltice din esofagul inferior sau
prin coninutul agresiv al refluatului (HCl, pepsin, acizi
biliari, fermeni pancreatici), respectiv, cantitatea mare a
acestuia.
Incidena:> 10%, mai ales n rile dezvoltate
este mai mare la i la vrstnici .

Etiopatogenez
factori favorizani:unele alimente (grsimi, alcool) i
medicamente (anticolinergice, teofilin, nitrai, inhibitori
de canale de Ca, antagoniti -adrenergici), fumatul,
obezitatea, graviditatea, ascita, hernia hiatal,
sclerozarea varicelor esofagiene, intervenii chirurgicale
(vagotomie, gastrectomie), sclerodermie, clinostatismul,
tusea.
impiedica mecanisme fiziologice antireflux, diminundule (presiunea SEI, undele peristaltice din esofagul
inferior, cantitatea salivei).
1. Tulburrile de motilitate gastric, cu ntrzierea evacurii
stomacului, hipersecreie de HCl i presiunii
intragastrice, ambele cu efect negativ asupra BRGE.
Acelai efect l au mesele copioase, consumul excesiv
de lichide gazoase, stenozele duodenale.

2. Agresivitatea bolului alimentar din stomac +

scderea mecanismelor antireflux
3. sensibilitatea mucoasei esofagiene, care
depinde de: - rezistena epitelial,
determinat de irigarea sanguin
- turn-overul celular
- factorul epidermal de cretere
- etaneitatea jonciunilor
intercelulare
Helicobacterul pylori este considerat a
avea un rol protector anti-BRGE

Tablou clinic
simptomele sindromului esofagian: pirozis,
regurgitaii acide, disfagie, odinofagie, eructaii,
sialoree.
Pirozisul apare imediat postalimentar i se
exacerbeaz la efort, mai ales de ridicare de
greuti i n clinostatism, se calmeaz dup
antiacide .
simptome datorit afectrii organelor de
vecintate: rgueal (prin edem al corzilor
vocale, datorit regurgitaiilor acide), tuse, chiar
astm bronic, arsuri bucale .

Diagnostic
clinic + endoscopic.
Examinarea endoscopic
elimin cauze organice ale sindromului
esofagian i difereniaz ntre cele dou forme
clinice: BRGE cu esofagit de reflux i BRGE
endoscopic negativ (aspect normal sau edem,
friabilitate a mucoasei, iregularitate a liniei Z)
permite aprecierea gravitii esofagitei i
evideniaz eventualele complicaii (esofag
Barrett, ulcer, stenoz).
testul Bernstein i pH-metria de 24h (sistem
Holter).
Foarte util este testul terapeutic.

Diagnosticul diferenial:
esofagite de alte etiologii,
cancer esofagian,
TME,
diverticuli esofagieni,
ulcer duodenal,
ulcer gastric,
angin pectoral.
Complicaii
stenoza esofagian benign (prin cicatrizarea leziunilor
de esofagit),
esofagul Barrett,
ulcerul esofagian,
HDS
perforaia esofagian

Tratament

Tratamentul igieno-dietetic
evitarea meselor copioase, a excesului de buturi
gazoase, grsimi, alcool, cafea i condimente
abandonarea fumatului i a alimentelor cu pH acid
masticaie bun
evitarea AINS + medicamentele care tonusul SEI
(anticolinergice, nitrii, eufilin, antagoniti adrenergici, agoniti -adrenergici, blocani ai
canalelor de Ca, diazepam, antidepresive triciclice)
se indic cina cu cel puin 2 ore nainte de culcare
utilizarea mai multor perne n timpul somnului.

Tratamentul medicamentos:
inhibitori de pomp de protoni (pompa H+/K+ATP-aza),
timp de 2-6 sptmni: Omeprazol 40 mg/zi (10,11,21)
prokinetice (care presiunea SEI, ex. metoclopramid),
antisecretorii: blocani ai receptorilor histaminici H2 (ex.
nizatidin, famotidin).
Tratamentul endoscopic:
aplicarea de energie prin radiofrecven (ntrerupe cile
vagale aferente, cu efect negativ asupra relaxrii SEI)
injectarea n zona SEI de substane cu efect de volum
(cresc competena sfincterului)
gastroplicatura endoluminal (efectuarea unor suturi cu
plicaturarea pliurilor fundice proximale)

Tratament chirurgical:
Rar in BRGE (intervenie laparoscopic
antireflux)
in unele complicaii (stenoz, ulcer, esofag
Barrett) indicaia operatorie poate deveni
major
Evoluie i prognostic
este n general benign
complicaiile rare
Prognosticul este bun.

esofagita

CANCERUL ESOFAGIAN
cuprinde o serie de tumori maligne
de regul n poriunea distal sau mijlocie
punct de plecare din mucoasa
esofagian
reprezint 5-7% dintre cancerele digestive
Majoritatea carcinoame
prevalena mai mare la i la vrstnici,
n categoriile sociale mai defavorizate

CANCERUL ESOFAGIAN
Etiopatogenez: * factori de risc:
consumul de buturi alcoolice, fumatul, dieta srac n
vitamine i Zn, iritaii fizice (alimente fierbini, dure,
substane caustice, expuneri la radiaii ionizante)

* stri patologice cu risc crescut:

EB stare preneoplazic
sindromul Plummer-Vinson (disfagia sideropenic)
cancere din sfera ORL
esofagita caustic
megaesofagul
stenoza peptic
diverticulii esofagieni
hiperkeratoza palmo-plantar (tiloza)

CANCERUL ESOFAGIAN
Morfopatologie
95% sunt carcinoame
5% forme mixte: carcino-sarcoame,
pseudosarcoame, melanoame, APUD-oame
exist 2 forme de carcinoame:
1. cu celule scuamoase
2. adenocarcinomul
Macroscopic: aspect vegetant, ulceros, schiros
infiltrativ sau forme combinate
Microscopic:
cu celule scuamoaseasp. de epiteliom spinocelular
adenocarcinomul de epiteliom cilindric granular

CANCERUL ESOFAGIAN
Tablou clinic:
n faz precoce asimptomatic, HDS, eventual ocult
n faz avansat simptomatic:

disfagia cu caracter progresiv ( alimente solide

lichide)
regurgitaii, durere toracic (substernal / n spate)
disfonie (prin afectarea nervului recurent)
tuse (prin aspiraie sau fistul eso-traheal)
semnele de impregnare malign: anorexie, G,
anemie
Examenul obiectiv: srac
palpare metastaze supraclaviculare i hepatice

CANCERUL ESOFAGIAN
DIAGNOSTIC
examenul radiologic cu past baritata:
ngustare a lumenului esofagian, eventual
cu dilatare proximal
Examenul endoscopic dg. Exact
Cromoendoscopie (zona malign rmne
necolorat
examen citologic prin periaj
Biopsia este suverana

CANCERUL ESOFAGIAN
Stadializarea (dup sistemul TNM):
eco-endoscopie
CT
este util determinarea antigenului
carcinoembrionar (CEA)
CEA ~ prezena metastazelor

CANCERUL ESOFAGIAN
Diagnosticul
stenozele benigne esofagiene
acalazia
cancerul gastric subcardial
tumori compresive extrinseci
Complicaii
fistulele eso-bronice sau eso-traheale
pneumoniile de aspiraie
perforaia esofagului mediastinitei, HDS

CANCERUL ESOFAGIAN
TRATAMENTUL chirurgical: radical (esofagectomie)
rata de supravieuire la 5 ani rmne mic
procedee paliative (gastrostomie, esofagoplastie paliativ)
Pre- / postoperator se face radioterapie n formele cu celule
scuamoase
complicaii postterapeutice mari (stricturi, perforaii, fistule,
hemoragii, pneumopatii de iradiere)
afectarea traheo-bronic CI radioterapia
adenocarcinomul nu este radiosensibil
chimioterapia preoperatorie rezultate modeste
(Cisplatin, Bleomicin, Adriamicin, 5- Fluorouracil)
rezultate mai bune s-au obinut prin tratament mixt radio- +
chimioterapic

CANCERUL ESOFAGIAN
n formele precoce: musectomia endoscopic
Trat. paliativ nechirurgical pt.pstrarea deglutiiei:
dilataii endoscopice repetate
aplicarea unei endoproteze esofagiene
injectare intratumoral de alcool absolut necroza
tumorii
ablaie cu laser Nd:YAG (neodimin-ytriu-aluminiugarnet)
electrocoagulare
gastrostomie endoscopic percutan
Tratamentul profilactic:
depistarea i tratamentul EB
monitorizarea endoscopic a EB

CANCERUL ESOFAGIAN
Evoluie
rapida metastaze ganglionare (cervicale, traheobronice, celiace, perigastrice) i viscerale
(hepatice, pulmonare, gastrice, renale sau osoase)
Prognosticul: rezervat
mortalitatea de 75% n primul an n formele
avansate,
supravieuire la 5 ani: < 5% pt. c. cu celule
scuamoase
< 10%
pentru adenocarcinom
descoperirea de obicei tardive
nformele incipiente, tratate corespunztor
supravieuirea la 5 ani la 85%