Cauze de hemoragii digestive superioare - varicele

esofagiene
Generalitati
Varicele esoafagiene reprezinta modificari de calibru ale venelor esofagului inferior
ce apar in cadrul complicatiilor bolilor hepatice imprtante, cum este cazul cirozei.
Varicele esofagiene se dezvolta cand scurgerea sangvina hepatica normala este
obstruata. Daca apar obstacole, sangele va ramane in vasele esofagiene pe care
le
va
dilata.
Venele afectate sunt cele care servesc circulatiei venoase colaterale cand
scurgerea sangvina prin sistemul port sau prin vena cava superioara este
obstruata. Varicele se formeaza in venele colaterale din peretele esofagului care
se deschid direct in lumen. Acest aspect este cel care intereseaza cel mai mult
clinicienii deoarece inseamna ca hemoragiile din varice pot fi foarte insemnate din
punct
de
vedere
al
simptomelor.
Vena porta transporta aproximativ 1500 ml sange/ minut pe care il colecteaza de
la intestinul gros si intestinul subtire, de la splina, stomac si pe care il transporta
la ficat. Obstructia acesteia, indiferent de etiologie, duce imediat la cresterea
presiunii venoase portale. Raspunsul la aceasta crestere presionala este
reprezentat de deschiderea circulatiei colaterale, al carei rol este de a facilita
transportul sangelui din teritoriul drenat de vena porta catre circulatia sistemica.
Colateralele gastro-esofagiene si varicele esofagiene sunt printre cele mai
importante vene care se activeaza cand scurgerea sangvina prin vena porta este
afectata.
Varicele esofagiene sutnt responsabile pentru cea mai grava complicatie
acuta a hipertensiunii portale: hemoragia digestiva superioara.
Cuprins articol
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Generalitati
Cauze
Simptomatologie
Consultarea unui specialist
Investigatii paraclinice
Tratament
Prognostic
Complicatii

9. Prevenire

Cauze
In mod normal, sangele venos care vine de la intestin, splina, pancreas si stomac
ajunge la ficat prin vena porta. Daca insa vena sau ramurile ei sunt blocate, atunci
scurgerea se face anevoios si incep sa apara tulburari hemodinamice. Presiunea in
vena porta variaza intre 5- 10 mmHg. Daca aceasta depaseste 10 mmHg se
destind venele proximale locului de blocaj (obstructie) si va creste si presiunea in
organele
drenate
de
vena
obstruata.
Deoarece vena porta nu are valve semilunare (structuri endoluminale care
directioneaza coloana de sange), presiunea crescanda va determina curgerea
retrograda
a
sangelui.
Anastomozele care leaga circulatia portala de cea sistemica isi pot mari calibrul
pentru a permite sangelui sa sunteze zona obstruata si sa treaca direct in
circulatia
sistemica.
Obstructia
poate
fi
determinata
de:
1. Obstacole prehepatice: in principal trombi, compresiuni extrinseci, tumori;
2. Obstacole posthepatice: insuficienta cardiaca, obstructie de vena cava
inferioara,
pericardita;
3. Obstacole intahepatice: sunt cele mai frecvente si sunt reprezentate in
principal de ciroza hep atica. Aceasta boala ireversibila afecteaza foarte mult
arhitectura ficatului datorita fibrozei excesive si aparitie nodulilor de regenerare.
Ea apare in urma consumului cronic de alcool sau in urma infectarii cu virus
hepatic
C
su
B.
O alta patologie hepatica ce poate duce la formarea varicelor este reprezentata
de ciroza biliara primara (in cadrul acestei boli sunt distruse ductele biliare de mici
dimensiuni si se formeaza multiple benzi de tesut fibros intraheptic). Alte boli
intrahepatice ce determina hipertensiune portala sunt: colangita sclerozanta,
fibroza hepatica congenitala,tuberculoza, schistosomiaza, boala Wilson, deficit de
alfa 1 antitripsina, hepatita fulminanta, hepatita cronica activa.
Simptomatologie
Sus
Aproximativ 1/3 din pacientii cu varice esofagiene vor dezvolta hemoragii
digestive.
Semnele si simptomele acestora variaza de la usoare la severe si includ:
- Hematemeza;
- Melena;

Hipotensiune;
Diureza
redusa;
Senzatie
de
sete, deshidratare;
Ameteli;
- Paloare.
In
cadrul
bolii
hepatice
pot
sa
apara:
- Greata,
varsaturi;
- Discomfort si durere abdominala (cu localizare mai ales in hipocondrul drept,
epigastru
si
hipocondrul
stang);
- Icter;
-Edeme, ascita;
Prurit
(mai
ales
in
bolile
cu
colestaza);
- Anorexie;
- Scaderea ponderala (frecventa in cazul bolilor cronice, consumptive);
- Crampe
musculare (apar
mai
ales
la
pacientii
cirotici);
- Manifestari ale encefalopatiei portale: scaderea capacitatii intelectuale, scaderea
memoriei,
modificari
de
personalitate.
Specialistii considera ca pacientul are un risc mai crescut de aparitie a
sangerarilor
digestive
daca
prezinta
factori
de
risc
precum:
Diateze
hemoragice;
Ulcer
gastric;
Consum
cronic
de
alcool;
Administrarea
de
antiinflamatoare
nesteroidiene;
- Ciroza diagnosticata.

Consultarea unui specialist

Specialistii recomanda pacientilor sa se prezinte de urgenta la medic daca au
hematemeza (varsatura cu sange),melena (scaun negru, lucios), mai ales daca au
fost
deja
diagnosticati
cu
varice
esofagiene.
Alte simptome care impun prezentarea pacientului la medic includ: disfagie,
scadere ponderala in timp relativ scurt, in absenta unui regim dietetic
special, oboseala, confuzie mentala, tulburari de memorie, incpacitate de
concentrare.
Investigatii paraclinice
Investigarea pacientului cu varice esofagiene trebuie inceputa cu anamneza care
poate stabili contextul de aparitie a simptomelor si care poate orienta urmatoarele
investigatii
si
masuri
terapeutice.
Examenul fizic al pacientului cu hemoragie din varice poate gasi:

- Paloare (ca semn al unei hemoragii interne active care determina anemie);
- Hipotensiune arteriala, tahicardie, puls crescut, hipotensiune ortostatica;
Cianoza
periferica;
Dispnee,
tahipnee;
Icter
(datorita
afectarii
functiei
hepatice);
Edeme,
ascita;
- Hepatosplenomegalie;
- Semne de ciroza sau alta afectiune hepatica cronica: telangiectazii palmare,
digitale, eritem palmar, leuconihie, vene paraombilicale dilatate si vizibile, ficat
multinodular.
Datele obtinue la anamneza si examenul fizic permit realizarea
diagosticului
diferential.
Acesta
se
face
cel
mai
adesea
cu:
- Sindromul
Mallory
Weiss;
Ulcer
gastric;
- Cancer
gastric;
- Schistosomiaza;
Tromboza
de
vena
porta;
Eroziune
gastrica
acuta.
Alte probleme ce trebuie luate in considerare inainte de a se sti ca este
cu
siguranta
vorba
de
varice
esofagiene
hemoragice
sunt:
- Varicele gastrice- pot fi sursa de sangerare in 5- 10% din cazurile de hemoragie
digestiva
variceala;
- Gastropatie portala hipertensiva- o complicatie frecventa a cirozei si a
hipertensiunii
portale.
Investigatiile paraclinice se efectueaza pentru a se depista sursa
hemoragiei
si
rasunetul
acesteia
in
organism
si
includ:
1.
Hemoleucograma
completa
Poate sa apara anemie, leucopenie, trombocitopenie. Anemia poate sa apara
secundar sangerarii, deficitelor nutritionale sau supresiei medulare cauzate de
alcoolism cronic. Hematocritul poate fi scazut la pacientii cu hemoragie digestiva
inalta.
2.
Timpul
de
protrombina
Poate sa fie prelungit deoarece factorii coagularii care sunt implicati in acest test
sunt sintetizati de ficat. Daca ficatul sufera, acestia nu mai sunt secretati in mod
adecvat.
3.
Explorare
functiei
hepatice

Se poate observa o crestere moderata a AST si ALT (enzime de origine hepatica).

4.
Determinarea
ureei,
creatininei,
electrolitilor
In cadrul episodului hemoragic ureea si creatinina sunt adesea crescute.
Investigatiile
imagistice
sunt
reprezentate
de:
1.
Computer
tomografie
si
rezonanta
magnetica
nucleara
Sunt metode noninvazive care permit medicului sa examineze ficatul si circulatia
portala. Rezultatele nu sunt insa la fel de utile ca cele obtinute la endoscopie.
Aceste metode sunt preferate doar daca, din diverse motive, endoscopia nu poate
fi
realizata.
2.
Endoscopia
Reprezinta o procedura in cadrul careia se introduce pe gura un tub fin, flexibil,
dotat la capat cu o camera video ce transmite in exterior imaginile obtinute din
organismul pacientului. El poate fi introdus in functie de necesitatile si
particularitatile diagnostice pana in duoden (esofago-gastro-duodenoscopie). Daca
se observa vene dilatate acestea sunt clasificate si gradate in functie de
dimensiuni. De asemenea se verifica daca au la suprafata pete rosiatice deoarece
acestea
indica
de
obicei
un
risc
crescut
de
sangerare.
Endoscopia esofagiana dureaza aproximativ 20- 30 de minut, iar riscurile asociate
ei sunt minore. Datorita sensibiliattii acestei metode ea este indicata inca din
primele stadii ale bolii pentru a servi la formarea unui plan de tratament al
pacientului.
Tuseul rectal este si el indicat in cadrul investigatiilor realizate pacientilor cu varice
esofagiene. Daca pe manu de examinare se observa sange sau urme de fecale
negricioase (ca pacura) ele pot fi semne ale unei hemoragii digestive superioare.
Tratament
Scopul tratamentului este de a stopa sangerarea activa cat mai repede posibil si
de a trata varicele atat prin proceduri medicale cat si chirugicale. Hemoragia
trebuie tratata prompt pentur a preveni aparitia complicatiilor. In cazul in care
hemoragia este importanta, pacientul trebuie supravegheat cu atentie pentru a nu
se destabiliza starea sa generala. Uneori poate sa existe si indicatie de intubatie
pentru a-i fi protejate caile respiratorii si pentru a preveni ca sangele sa ajunga in
plamani.
Scopul principal ramane insa, prevenirea hemoragiei digestive. Pentru aceasta,
medicii administreaza pacientului medicamente de tipul beta-blocantelor ce sunt

capabile sa reduca presiunea in vena porta. Daca insa efectul beta-bolcantelor nu

este cel dorit, sau daca reactiile adverse sunt foarte intense, se pot alege alte
medicamente cu actiune similara. Pentru ca varicele sa scada in dimensiuni, se
pot injecta direct in ele diverse solutii sau pot fi legate cu benzi elastice foarte fine
chiar
inainte
de
a
deveni
mari
si
de
a
sangera.
Tratamentul
varicelor
esofagiene
poate
fi
de
trei
tipuri:
1.
Tratamentul
varicelor
nesangerande
Pacientii cu varice esofagiene diagnosticate si care nu au antecedente de
hemoragii digestive trebuie tratati cu beta-blocante adrenergice nonselective
(cum ar fi propranolol, nadolol, timolol). In cazul in care pacientul are
contraindicatii la adminsitrarea beta-blocantelor (cum ar fi diabet zaharat insulinodependent, boli pulmonare obstructive, insuficienta cardiaca congestiva) se
recomanda inlocuirea lor cu nitrati cu actiune lunga (izosorbid mononitrat). Studiile
realizate au demonstrat ca utilizarea pe termen lung a beta-blocantelor scade
riscul de hemoragie din varice cu aproximativ 45%. Datorita acestei observatii se
recomanda ca, daca nu exista contraindicatii care sa impuna oprirea
tratamentului,
acesta
sa
fie
continuat
pe
termen
nedefinit.
2. Tratamentul varicelor sangerande si al hemoragiilor digestive
superioare
Primele masuri terapeutice includ: determinarea volumului sangvin pierdut de
pacient, verificarea tensiunii arteriale si a pulsului, administrarea de masa
eritrocitara
si
instalarea
tratamentului
de
urgenta.
3.
Tratamentul
de
urgenta
Consta in administrarea de sange, protejarea cailor respiratorii superioare in cazul
hemoragiilor masive, mai ales daca pacientul nu este deplin constient (pentru a se
evita complicarea starii generale cu pneumonie de aspiratie), corectarea deficitului
de coagulare (daca este cazul) cu vitamina K, plasma congelata, inserararea unei
sonde nazogastrice pentru evaluarea severitatii hemoragiei si pentru spalarea
lumenului esofagian sau gastric inainte de efectuarea endoscopiei.
Imediat ce starea pacientului s-a stabilizat, se poate adminsitra tratamentul
farmacologic (sunt indicate octreotid sau somatostatina deoarece pot reduce
presiunea din varice) si se recomanda efectuarea unei endoscopii pentru a se
stabili cauza exacta a hemoragiei si pentru a se realiza hemostaza.
4.
Tratamentul
endoscopic
Consta in scleroterapia varicelor sau ligatura lor (bandarea endoscopica).

Scleroterapia endoscopica consta in injectarea direct in varice a unor solutii care le

pot micsora volumul. Hemoragia se poate controla astfel dupa una sau doua
sedinte de scleroterapie, insa procedura are si complicatii. Scleroterapia este o
solutia de succes in peste 90% din cazurile de hemoragie esofagiana acuta.
Complicatiile apar la 15-20% din pacienti si cele mai frecvente includ ulceratii ale
mucoasei, sangerari, perforari ale esofagului, mediastinite, aparitia unor cicatrici
endoluminale care pot determina instalarea disfagiei, complicatii pulmonare. Pot
sa apara chiar si complicatii pe termen lung, cum ar fi formarea unor stricturi
esofagiene.
Ligaturarea varicelor esofagiene s-a introdus in practica gastroenterologica
urmand modelul terapeutic al ligaturii hemoroizilor. Cu ajutorul endoscopului,
varicele sunt prinse cu benzi elastice special concepute pentru a servi acestui
scop. Se realizeaza astfel strangularea lor terapeutica, ischemia, si in final
fibrozarea, cu obliterarea varicelor bandate. Riscul de resangerare este mai mic in
cazul acestei proceduri (25%) comparativ cu scleroterapia (45%). Complicatiile
acestei metode sunt mai reduse, insa tipul lor este asemanator: probleme
pulmonare,
stricturi
esofagiene, peritonita
bacteriana.
Tratamentul
chirurgical
Aproximativ 10% din pacientii cu hemoragie digestiva superioara din varice
esofagiene nu pot fi tratati farmacologic sau endoscopic si in aceste cazuri sunt
indicate
procedurile
chirugicale:
1. Tamponada cu balon (ca solutie temporara) care consta in
introducerea uni tub dotat la capat cu un balon care dupa ce se umfla
produce
o
hemostaza
mecanica
pe
varicele
sangerande.
2. Interventii mai laborioase si cu caracter definitiv, de tipul suntului
portosistemic, devascularizarii ultimilor 5 cm de esofag si a 2/3
superioare
a
stomacului.
Daca pacientul are o patologie hepatica avansata se recomanda transplantul de
ficat. El poate fi o alternativa terapeutica in cazul pacientilor cu ciroza, insuficienta
hepatica,
carcinom
hepatocelular
in
stadii
precoce.
In tratamentul varicelor esofagiene exista si o serie de metode terapeutice
efectuate sub control radiologic. Acestea sunt reprezentate de: embolizarea
transhepatica percutana a varicelor gastro-esofagiene (implica de fapt
cateterizarea pe cale transhepatica a colateralelor gastrice) si sunt transjugular

portosistemic intrahepatic (recomandat in hemoragiile acute depasite din punct de

vedere endoscopic). Aceasta procedura este insa grevata de un risc mai mare al
complicatiilor: 20% din paicienti pot dezvolta encefalopatie iar in 50% din cazuri
suntul se poate obstrua in decursul primului an de la realizare.
De
retinut!
Tratamentul medicamentos este indicat dupa ce hemoragia a fost oprita si starea
pacientului s-a stabilizat. Exista mai multe clase majore de medicamente ce pot fi
utilizate in tratamentul acestei probleme: vasoconstrictoare, antisecretoare, betablocante
adrenergice.
Avantajul major al agentilor vasoactivi este capacitatea de a reduce presiunea
portala si a opri hemoragia activa. Substantele vasoconstrictoare reduc fluxul
sangvin prin sistemul port si cresc rezistenta patului vascular din varice. Astfel,
aceste medicamente reduc fluxul sangvin prin sistemul de colaterale gastroesofagiene. Cele mai utilizate substante in aceste cazuri sunt vasopresina si
analogii
sai
sintetici.
Antisecretoarele sunt medicamente adjuvante in schemele de tratament
farmacologic. Sunt reprezentate de somatostatina, octreotid. Somatostatinul scade
si fluxul sangvin prin sistemul port ca urmare a vasoconstrictiei.
Prognostic
Prognosticul pacientilor cu varice esofagiene si hemoragie digestiva superioara
datorata
lor
ramane
rezervat.
Factori
care
influenteaza
prognosticul
sunt:
Resangerarea;
- Stadiul de evolutie al varicelor si al bolii hepatice de fond;
- Consumul de alcool (in cazul pacientilor cu hepatopatie cronica indusa de alcool);
- Aparitia complicatiilor (sindromul hepatorenal, encefalopatia portosistemica);
- Localizarea si numarul varicelor, precum si procentul implicat in hemoragie.
Complicatii
Cea mai importanta complicatie a varicelor este reprezentata de hemoragie. Dupa
debutul hemoragiei, chiar daca aceasta este rezolvata corect din punct de vedere
medical, riscul de aparitie a altor sangerari este foarte ridicat. Aproximativ 70%
din pacienti au un episod hemoragic recurent (majoritatea chiar in primul an de la
sangerarea
initala).
Alte complicatii sunt asociate hemoragiei in sine sau pot fi determinate

de
tratament:
Colaps
vascular,
cardiomiopatie,
aritmii;
Pneumonii
de
aspiratie;
- Peritonita
bacteriana,
bacteriemie,
toxemie,
sepsis;
Encefalopatie,
alterarea
statusului
mental;
- Complicatii ale tratamentului: perforatie de esofag, ulceratie a mucoasei
esofagiene, dureri toracice, stricturi esofagiene, necroza de rpresiune la nivel
nazal,
bucal
(in
urma
introducerii
balonului
hemostatic).
Hemoragia digestiva superioara din varice esofagiene are o rata foarte crescuta a
mortalitatii si morbiditatii. La aceasta contribuie atat boala hepatica de baza cat si
afectiunile sistemice coexistente: renale, cardiovasculare si cele ale sistemului
imun.
Prevenire
Nu este intotdeuna usor sa se previna aparitia varicelor esofagiene, chiar daca
pacientul este luat in observatie pentru o boala severa de ficat, insa tratarea
cauzei de baza este de importanta vitala pentru ameliorarea semnificativa a
simptomelor. La fel de importanta este si administrarea unui tratament preventiv
cu beta-blocante pentru a impiedica aparitia hemoragiilor sau chiar bandarea
precoce
a
varicelor.
Dupa un episod de hemoragie din varicele esofagiene, tratamentul preventiv este
obligatoriu a fi instituit cat mai precoce, indiferent de tipul acestuia sunt: portocav,
devascularizare, scleroterapie sau
bandare.
In cazurile cronice, transplantul hepatic reprezinta si el o alternativa
terapeutica ce poate salva viata pacientului.