Urgentele hiperglicemice la

pacienii cu diabet zaharat

Conf. Dr. Cristian Guja MD, PhD

Institutul de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice
Prof. NC Paulescu, Bucureti, Romnia

CETOACIDOZA DIABETIC
STAREA HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMIC
ACIDOZA LACTIC

Patogenia CAD
NIVEL INSULINEMIC SCAZUT
NIVEL CRESCUT AL HORMONILOR DE CONTRAREGLARE

1.cresterea productiei hepatice de glucoza

2. deficit de utilizare periferica a glucozei
3.stimularea lipolizei cu eliberare de AGL si sinteza corpilor cetonici
(acetoacetat, -hidroxibutirat, acetona)

CETONEMIE/CETONURIE - ACIDOZA METABOLICA

Patogenia CAD
AGL = substrat pentru producia de acizi cetonici

oxidare AGL

acetoacetat = 10:1

corpi cetonici hidroxibutirat/

CETONEMIE /ACIDOZ
- efect inotrop negativ
- hipoTA prin vasodilatatie perif.
- riscul aritmiilor
- depresie respiratorie

Patogenia cetoacidozei diabetice/Strii hiperosmolare

Pathogenesis of DKA and HHS: stress, infection, or insufficient insulin.

Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343

Epidemiologie

Frecvena anual a CAD 0,5-0,8%

Rata mortalitatii 2-5%
Tendinte- scadere a mortalitatii in in ultimii ani !

FACTORI PRECIPITANTI
INFECTII(30-50%)
INTRERUPEREA TRATAMENTULUI CU INSULINA
(tratament neadecvat)
DIABET ZAHARAT TIP 1 la debut
AFECIUNI MEDICALE ACUTE SEVERE
ACCIDENT CEREBROVASCULAR
INFARCT MIOCARDIC ACUT
TRAUMATISME SEVERE
PANCREATITA
CONSUMUL DE ALCOOL SI DROGURI

CAD Tablou
clinic
SIMPTOMATOLOGIE:
Sete intensa, poliurie, polifagie, astenie fizica,
Varsaturi, dureri abdominale, fals abdomen acut
Meteorism, uneori tranzit oprit (ileus paralitic),
Polipnee, halena acetonemica (mere putrede)
Alterarea senzoriului si in final coma.
EXAMEN FIZIC:
Deshidratare - limba uscata, pliu cutanat persistent,
globi oculari hipotoni
Respiratie acidotica - Kussmaul, ampla, zgomotoasa
pH < 7,2
Cardiovascular Tahicardie;
Hipotensiune arteriala sau T.A normala;
Neurologic Obnubilare, Stare de coma;

Hipotermie (vasodilatatie periferica );

CAD Tablou
clinic

Parametri clinici si biologici urmri i

Parametru

Ritm

Semne vitale, Status neurologic, Aport fluide / Pierderi fluide

1h

Glicemie snge capilar

1h

Glicemie, ionogram (Na, K, Cl, Ca, P)

2h

pH, Bicarbonat, pCO2

2h

Gaur anionic: Na (HCO3 + Cl); Normal 10-14 mEq/L

2h

Osmolaritate efectiv: 2x(Na + K) + Glicemie (mmol/L)

2h

Uree, Creatinin, HLG

24 h

Urocultur, Hemocultur
Rx pulmonar

MODIFICARI DE LABORATOR
GLICEMIE
PH-arterial
BICARBONAT SERIC
Osmolaritate plasmatica N ;
Glicozurie, corpi cetonici urinari prezenti
Lipide totale
Leucocitoza
Natremie , N ,
Kaliemie , N ,
creatinina

Cetoacidoza Diabetica - Criterii Diagnostic

USOARA

MODERATA

Glicemie
mg/dl

>250 mg/dl

PH arterial

7,25-7,30

7-7,25

HCO3- seric(mEq/i)

15-18

10-15

< 10

C.cetonici urinari
C.cetonici serici

pozitivi
pozitivi

pozitivi
pozitivi

pozitivi
pozitivi

Osmolaritate pl.

variabila

variabila

variabila

Gap anionic

>10

Status mental

vigil

>250 mg/dl

SEVERA

>12
vigil/confuz

>250

<7

>12
stupor/coma

Obiective Tratament
Corecia deficitului de fluide (deshidratare)
Corecia acidozei / remiterea cetozei
Corecia hiperglicemiei
Evitarea complicaiilor
Hipoglicemie
Hipopotasemie
Edem cerebral

Identificarea/Tratarea factorului declanator

nlocuirea Deficitului de
Fluide

Deshidratare Sever / oc Hipovolemic

Aduli 1 L Ser Fiziologic n 1 h

Copii - 10 mL/kg n 30 min. soluie salin izoton
(NaCl 0.9%) sau Ringer lactat

Deshidratare Moderat

Aduli - 250 ml 500 ml SF sau NaCl 0.45% n

funcie

de

Na

hipernatremie)

seric

(soluii

hipotone

caz

de

Administrarea fluidelor la copii

Fluide de administrat pe 24 h
Necesar uzual + 1/2 din deficitul estimat
NB Deficitul va fi corectat lent, pe parcursul a 48h
Cetoacidoz moderat ~5-7% x G (kg)
Cetoacidoz sever ~10% x G (kg)
1500-1800 ml/m2 suprafa corporal

Ce Soluii Folosim ?
Soluie salin izoton (NaCl 0.9%) sau Ringer lactat
pentru combaterea ocului hipovolemic, eventual primele
4-6 ore
Soluie salin izoton (NaCl 0.9%) sau soluie salin
hipoton (NaCl 0.45%) pn la glicemie 250-300 mg/dL
Glucoz 5% + soluie salin 0.45% la glicemie sub
250-300 mg/dL sau dac glicemia a sczut prea rapid
Glucoz 10% pentru prevenirea hipoglicemiei n cazul n
care glicemia scade prea rapid.

nlocuirea Deficitului de
Insulin

Infuzie continu cu insulin

0.1 U/kg bolus insulin uman regular
La copii nu se administreaz bolus iniial nu este
necesar i crete riscul de edem cerebral
Apoi 0.1 U/kg/h
Se iniieaz dup resuscitarea volemic !!!
Se iniieaz doar dac K > 3.3-3.5 mEq/L
Doza poate fi
sensibilitate mare
preexistent)

de
la

0.05 U/kg/or la copiii cu

insulin (foarte mici, DZ

Infuzie continu cu insulin

Scderea glicemiei ar trebui s fie cu 50-70, maxim
90 mg/dL pe or
La glicemie 250-300 mg/dL se pornete Gluzcoz 5%
+ NCl 0.45%, eventual scade insulina la 0.05 U/kg/or
Scdere prea rapid a glicemiei Glucoz 10%
Se continu infuzia continu cu insulin pn la
remiterea cetoacidozei (ph > 7.3; HCO3 > 15 mEq/L) i
starea clinic s-a ameliorat considerabil copilul se
poate alimenta singur
Se ntrerupe infuzia la 1h dup prima priz de insulin
s.c. (ADA)

Insulin s.c.
Dac infuzia continu cu insulin nu este posibil, pot
fi administrate bolusuri de insulin uman rapid/analog
rapid s.c. la fiecare 1-2 h.
Bolus de 0.3 U/kg, urmat de 0.1 U/kg la fiecare or
sau 0.2 U/kg la 2h
Aceleai reguli de infuzare a fluidelor
int glicemic n jur de 200 mg/dL.

Prevenirea
hipopotasemiei

Administrare KCl
Necesar indiferent de nivelul seric al K
Hipopotasemie - se iniieaz administrare de KCl la
momentul tratrii ocului hipovolemic i nainte de iniierea
insulinei, cu doza de 20-30 mEq / h sau 40 mEq litru
fluide PEV.
Normopotasemie - se iniieaz dup corectarea iniial
a ocului hipovolemic cu doza de 20-30 mEq / litru fluide
PEV
Hiperpotasemie se amn pn la confirmarea diurezei
normale

Bicarbonat

Administrare Bicarbonat
Administrarea de bicarbonat nu este recomandat
dect dac acidoza este foarte sever i posibil poate
afecta aciunea adrenalinei n cursul resuscitrii cardiopulmonare
Excepii: pH < 6.9, Hiperpotasemie amenintoare de
via
Dac este considerat necesar, se vor administra 100
mEq NaHCO3 in 400 ml apa distilat ce vor fi infuzate
lent, n 2h
La copii 1 mEq/kg, diluat n soluie salin, lent, n 60
minute.

Edem Cerebral

Epidemiologie
0.5-1% din cazurile de DKA sever
90%din cazuri la copii
Mortalitate 20-40%
Explic 60-90% din decesele prin DKA sever la copii

Semne clinice
Cefalee, Hipertensiune, Bradicardie
Alterarea statusului neurologic (agitaie, iritabilitate,
somnolen, incontinen)
Semne neurologice focale (paralizii nervi cranieni)
Scderea saturaiei O2

Factori de risc
Vrsta mai mic
Cetoacidoza inaugural
Durat mai lung a simptomelor nainte de nceperea
tratamentului
pCO2 mai mic la prezentare
Acidoz mai sever la prezentare
Folosirea bicarbonatului pentru tratamentul DKA
Volum prea mare de fluide infuzate n primele 4 ore
Administrarea insulinei n prima or de resuscitare
volemic

Tratament
Se va iniia ct mai curnd posibil
Reduce cu 1/3-1/2 rata de infuzie a fluidelor
Manitol 0.5-1 g/kg iv n 20 minute
Repet bolus de manitol dac nu exist rspuns dup
30 min-2h de la primul bolus
Soluie salin hiperton (NaCl 3%) 5-10 ml/kg n 30
minute ca alternativ la manitol sau dac nu avem
rspuns la manitol
IOT si ventilaia mecanic poate fi posibil
CT pentru confirmarea diagnosticului

Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343

Starea hiperglicemic hiperosmolar

(Coma Hiperosmolar)
Definitie caracteristici biochimice:

hiperglicemie marcata
Deshidratare sever
Hiperosmolaritate (Glicemie + Na)
Apare de regul la vrstnici (alterarea
senzaiei de sete)

Prezena unei minime cantiti de insulin

previne lipoliza n esutul adipos
Corpii cetonici si acidoza metabolica absente !

Patogeneza
Deficit partial / relativ de insulina
scaderea utilizarii periferice a glu
(muchi, tesut adipos, ficat)

Hiperglicemie
Glicozurie
Diureza osmotic
Poliurie
Deshidratare

stim. secretia
de glucagon +

descrcare hepatica
de glucoz

Patogeneza
Daca nu se poate mentine ingestia adecvata de lichide
(piederea senzaiei de sete - vrstnici sau dac exist
pierderi excesive (febr, arsuri, vrsturi, diaree)
deshidratare marcata
IR prerenal

Glicemiei + Na = creterea osmolaritatii

Osm > 320-330 mOsm/L
OBNUBILARE / COMA

Criterii Diagnostic

Tablou clinic
Simptome instalate insidios zile sau chiar saptamani !
Deshidratare sever Hipotensiune arterial
Oligurie
Astenie, letargie
Absena respiraiei acidotice (Kusmaul)
grade diferite de afectare a constientei, mergnd pn
la com
semne neurologice de focar trebuie
suspectat AVC (exam. CT)

Factori precipitanti
Infectii (tract respirator / urinar)
IMA, AVC, TEP, Pancreatita acuta
Arsuri / interventii chirurgicale recente
Politraumatisme
Injuria renal acut
Medicamente
diuretice - potenteaza dshidratare, depletia de K
glucocorticoizi (prednison, hidrocortizon,
dexametazon)

Evaluare i tratament

Abbas E. Kitabchi et al. Dia Care 2009;32:1335-1343

Complicatii / Prognostic
Prognostic rezervat
Precipitarea unei IRA Uneori necesit dializ
Rabdomioliz cu CK crescut (> 1000U/l) in absenta IM
Rata de mortalitate mai mare ( de aprox. 10 ori ) decat CAD
(pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli grave)
De regul prognosticul este dictat de evolu ia afec iunii
ce a precipitat apariia comei hiperosmolare

Diagnostic diferenial DKA = Hipoglicemie

Criteriul
Cauze

Coma hipoglicemic
Scderea aportului alimentar
Creterea activitii fizice
Supradozarea de insulin
Consum de alcool

Coma diabetic cetoacidotic

Stri infecioase
ntreruperea insulinoterapiei
Intoleran digestiv
Situaii stresante

Instalare

Relativ rapid (zeci de minute)

sau foarte rapid (minute)

Lent, pe mai multe ore sau zile

Tablou clinic
- Respiraia
- Halen
- Piele
- Limb
- Pupile
- Globi oculari
-Musculatur
- TA
- Puls

Normal sau stertoroas

Nesemnificativ
Umed, palid
Umed
Midriatice (largi)
Tonus normal
Tonus crescut, contracii, convulsii
Uor crescut, sau normal
Plin, sau normal

Acidotic, de tip Kussmaul

Aceton
Uscat
Uscat, prjit
Normale
Tonus sczut
Hipoton
Uor sczut, sau normal
Slab

Biochimie
- Glicozurie
- Cetonurie
- Glicemie-test
- pH sanguin
- Leucocitoz

Absent sau slab pozitiv

Absent rar slab pozitiv
Scazut
Normal
Sczut

Intens pozitiv
Intens pozitiv
Crescut
Sczut
Crescut

Atitudine terapeutic diabetic comatos ?

n lipsa metodelor de diagnostic de laborator i
dac tabloul clinic nu este elocvent

Administreaz glucoz !!!