CULEGEREA INFORMAIILOR

UNITATEA SANITAR:

LOCALITATEA :

SECIA :
INFORMAII SOCIALE
NUME :
PRENUME :
VRSTA :
SEX :
NAIONALITATE :
DOMOCILIU:
ACTIVITATEA PROFESIONAL :
DATA INTERNRII :
DATA EXTERNRII:
MOTIVELE INTERNRII:
ISTORICUL BOLII :
DIAGNOSTIC LA INTERNARE :
MEDICUL CARE NGRIJETE: Dr.
ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE I PATOLOGICE:

Menarha , N = , Ab =

neag alte afeciuni.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

tatl a prezentat

mama

neag boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC n familie

INFORMAII FIZICE
NLIME :
GREUTATE :
CAP
Aspectul i culoarea tegumentelor

Aspectul dinilor i a cavitii bucale

Aspectul gurii

Aspectul prului

Aspectul buzelor

Probleme vizuale

Aspectul urechilor:

Probleme auditive

Aspectul limbii

Semne particulare

TRUNCHI
Semne particulare :
Aspectul i culoarea tegumentelor :
Probleme respiratorii :
Aparat cardio-vascular :
Aparat digestiv :
Aparat uro-genital
Sistem osteo-articular
Sistem ganglionar-limfatic
SNC :
ROT :
MEMBRE

Semne particulare :
Aspectul i culoarea tegumentelor :
Mobilitate articular :
Probleme n legtur cu mersul pe teren plat sau pe scri :
Stngace
Dreptace
Se scoal singur
- ajutat
OBINUINE N LEGTUR CU ALIMENTAIA
Regim
Alimente necntarite :
Alimente cntarite :
Apetit

, Nr. de mese

Alimente preferate
Buturi preferate
Alimente care nu are voie s consume
Mod de servire a mesei singur

ajutat

n salon

n sala de mese

OBINUINE DE IGEN PERSONAL

Toaleta zilnic singur

ajutat

Se spal pe dini singur

ajutat

Se piaptn singur

ajutat

Se mbrac singur

ajutat

Se dezbrac singur

ajutat

OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE

Scaune : WC

culoare

Urin : WC : -

; culoare :

; aspect
; cantitate :

.
aspect :

OBINUINE PRIVIND SOMNUL

Probleme privind somnul :
Obinuine privind somnul :
Utilizarea sedativelor :
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
i place s fie singur

cu alii

Atitudinea n timpul culegerii datelor

Atitudinea familiei fa de bolnav
Atitudinea personalului medical
Modul de a petrece timpul liber :
INFORMAII MEDICALE
Grupa sanguin :
RH :
Alergii :
Tratament urmat naintea spitalizrii da
Tratament actual:
Investigaii efectuate:
Exame de snge :

Examen de urin:

NEVOIA
PROBLEMA

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII
AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

NEVOIA
PROBLEMA

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII
AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE