FIA DE INTERVIU

ELEV _______________________________________
COALA______________________________________
ANUL
DATE GENERALE DESPRE PACIENT

INIIALELE PACIENTULUI___vrsta__________sexul_________starea civil.........................

nr. copii_____________________religia__________profesia_______
statutul social_________ocupaia____________locul de munc___________
DOMICILIUL: Localitatea_______casa____________camere____________
LOCUIETE: singur/cu so(ie)/cu copii/cu prini/institutionalizat.
OBINUINE DE VIA

ALCOOL: da/nu/ocazional; TUTUN: da/nu/ocazional.

DROG: da/nu/denumirea___________mod de administrare____________
CAFEA: da/nu/ocazional.
Dieta______________; Greutate_______/kg; nlime___; TA__________
Puls_____/min.; Semne particulare_______________________________
Alergii cunoscute:_______________reacia________________________
STAREA DE DEPENDEN

Autonom___________semiindependent_________dependent___________
Proteze: dentar/ocular/auditiv/de membru/valvular;
Stimulator cardiac/din anul____; Lentile de contact/ochelari - dioptrii____;
Afeciuni

care

limiteaz

activitatea:cardiace/respiratorii/locomotorii/senzoriale/

altele_____________________
ALTE PROBLEME DE SNTATE

Spitalizri anterioare pentru___________________la data______________

Operaii/intervenii__________________________la data_____________
Tratamente prescrise____________________________urmate: da/nu.
Impresii din spitalizarea anterioar______________________________
PREZENTARE DE CAZ (CULEGEREA DE DATE):

Data apariiei_____________________________________
Motivele internrii_________________________________
Probleme de sntate (dependent - P -)________________
Sursele de dificultate (etiologia - E -)__________________
Manifestri de dependen (semne i simptome - S -) _____
Alte date: (investigaii paraclinice etc.)_________________