CAZURI CLINICE

PATICULARITI DE EVOLUIE I PROGNOSTIC

NTR-UN CAZ DE LUPUS ERITEMATOS DISCOID
ALEXANDRA OPRIAN*, FLORICA STNICEANU*, SABINA ZURAC*, CLAUDIU SOCOLIUC**
Bucureti

Rezumat

Summary

Lupusul eritematos este o boal autoimun,

plurigenic i multifactorial, ce cuprinde un spectru larg
de manifestri, de la afectare limitat la piele (lupus
eritematos cutanat) la afectare multiorganic n cadrul bolii
sistemice LES. Lupusul eritematos discoid LED este cea
mai frecvent form de lupus eritematos cutanat cronic
caracterizat clinic prin leziuni eritemato-scuamoase, bine
delimitate, ce evolueaz cu atrofie central i se vindec cu
cicatrici. Se descriu dou forme de LED: localizat, cu
leziuni limitate la extremitatea cefalic, i diseminat cu
leziuni deasupra i sub nivelul segmentului cervical.
Manifestrile sistemice sunt rare, reprezentate n principal
de artralgii. Afeciunea este mai frecvent la femei, n
special la grupa de vrst 30-40 ani. Etiologia este nc
necunoscut, n patogenia bolii fiind incriminai factori
genetici, factori de mediu, dintre care expunerea la radiaiile
ultraviolete este cel mai important.
Caz clinic: Pacient n varsta de 50 ani, cunoscut cu
LED form localizat de la vrsta de 37 ani, se prezint
pentru apariia de leziuni eritemato-scuamoase localizate pe
decolteu, torace posterior, suprafeele de extensie ale
membrelor. Examenul histopatologic i imunoflorescena
direct IFD efectuate din biopsie cutanat confirm
diagnosticul de lupus eritematos cutanat. Probele
imunologice arat titruri pozitive crescute, pentru
anticorpii antinucleari ANA si anti ADNdc. Terapia a
constat n aplicarea de corticoid local i administrarea
sistemic de clorochin, pacienta fiind sftuit s respecte
msurile de fotoprotecie.
Concluzie: Pacient diagnosticat iniial cu LED
localizat prezint dup 13 ani de la debut manifestri
cutanate de LED diseminat i modificri serologice
sugestive pentru implicare sistemic.
Cuvinte cheie: lupus eritematos discoid, boal
autoimun, autoanticorpi, imunoflorescen direct IFD.

Lupus erytematosus is a plurigenic and multifactorial,

autoimmune disorder with a broad-spectrum manifestations,
from skin-disease (cutaneous lupus erythematosus CLE) to
systemic disease (systemic lupus erythematosus ) SLE. The
most common form of chronic LE is discoid lupus
erythematosus DLE with plaques erythematous covered by
scale, well demarcated, which expand leaving depressed
central scarring. DLE lesions that occur only on the head or
neck are referred to as localized DLE. DLE lesions
occurring both above and below the neck are referred to as
generalized DLE. Systemic involvement is rare and the
most frequent simptom is arthralgia. DLE is more common in
women than in men, and occurs mostly in the third to fourth
decade of life. The etiopathogeny of the disease in still
unkwoun. Genetic associations have been reported in chronic
LE including DLE, and environmental factors are
incriminated, especially UV.
Clinical case: A 50-year old woman patient who was
diagnosed with DLE at the age of 37, was admitted in hospital
for new erythematokeratotic lesions that occured on the sunexposed areas: V area of the neck, upper back, extensor aspects
of the arms. The histological exam and IFD exam confirm the
diagnoses of CLE. Elevated levels of ANA and anti ADNdc
antibodies have been detected in the serum. The pacient was
treated with local corticosteroids and antimalarial therapy
(cloroquina), and she was advised to avoid direct sunexposure and to use sunscreens.
Conclusion: Female pacient who has been diagnosed at
age of 37 with DLE, after 13 years of inactivity of the disease,
is diagnosed with generalized DLE and serological changes of
systemic disease.
Key words: discoid lupus erythematosus, auto-immune
disease, autoantibodies, direct immunoflorescence DIF.

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 245-249

* U.M.F. Carol Davila Bucureti.
** Serviciul de Anatomie Patologic, Spitalul Clinic Colentina Bucureti.

245

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 245-249

Introducere
Conform clasificrii lui Gilliam leziunile
cutanate ce pot fi ntlnite la pacienii cu lupus se
mpart n specifice i nespecifice. n categoria
manifestrilor cutanate specifice (lupus eritematos cutanat) sunt incluse trei forme clinice:
lupus cutanat acut, subacut si cronic, ultima
avnd mai multe subtipuri: lupus discoid, lupus
discoid verucos/hipertrofic, lupus profund/
paniculita lupic, lupus mucos, lupus tumidus,
lupus pernio/chilblain lupus (1).
Lupusul cutanat discoid este forma cea mai
frecvent ntlnit de lupus cronic cutanat,
caracterizat clinic prin leziuni limitate la nivelul
pielii, ce se vindec cu atrofie cicatricial.
Diagnosticul se stabilete n urma examenului
clinic corelat cu examenul histopatologic, uneori
dublat de examenul imunoflorescenei directe
(IFD).

Fig. 1. LED

Prezentarea cazului
Pacient n vrst de 50 de ani se prezint
pentru apariia de leziuni eritemato-scuamoase
localizate la nivelul fetei, trunchiului i membrelor superioare dup o expunere prelungit la
soare n absena msurilor de fotoprotecie (Fig. 1,
Fig. 2). Din istoric rezult apariia primei leziuni
la vrsta de 37 ani, la nivelul zonei malare, cu
aspect eritemato-scuamos, asimptomatic. n
absena tratamentului leziunea s-a extins i au
aprut noi leziuni localizate pe piramida nazal i
obraz de partea opus. Examenul clinic i
histopatologic au confirmat diagnosticul de lupus
discoid i s-a iniiat tratament cu hidroxiclorochin, pacienta fiind sftuit s respecte
msurile de protecie UV i s evite expunerea la
soare. Sub tratament evoluia este favorabil cu
ameliorarea semnificativ a manifestrilor
cutanate i pacienta nu se mai afl n observaie
pentru afeciunea cutanat o perioad de 13 ani.
n momentul de faa pacienta prezint leziuni
eritemato- scuamoase, de culoare rosie-violacee,
infiltrate, n diverse stadii de evoluie, majoritatea
fiind surprinse ca avnd i atrofie central;
leziunile au dimensiuni variate, de la civa
milimetri pn la 2-3 cm, sunt asimptomatice,
localizate pe decolteu, torace postero-superior,
suprafeele de extensie ale membrelor superioare;

246

Fig. 2. LED

la nivelul extremitii cefalice numeroase leziuni

eritemato-scuamoase cu atrofie central dispuse
la nivelul pomeilor, obrajilor, piramidei nazale,
frunii, brbiei, pavilionului auricular, unele
aflndu-se n stadiul de cicatrice depigmentat cu
hiperpigmentare periferic.

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 245-249

Examenul clinic general a fost n limite

normale iar probele de laborator au fost n limite
normale cu excepia unor valori uor crescute ale
enzimelor hepatice (TGO=78 UI/l, TGP=45 UI/l).
Investigaiile imunologice relev anticorpi
antinucleari ANA pozitiv (++) (metoda imunoflorescen indirecta), anticorpi anti Ro/SSA
negativ (18,56 Eu/ml ELISA), anticorpi anti
ADNdc intens pozitiv (852,660UI/ml ELISA),
fraciunile C3,C4 ale complementului n limite
normale, anticorpi anti La/SSB negativ, anti Sm
negativ, anticardiolipin negativ.
Examenul histopatologic realizat pe fragment
cutanat prelevat prin biopsie din plac de pe
torace posterior arat moderat hiperortokeratoz, cu dopuri keratozice foliculare; atrofie
epidermal; moderat degenerescen vacuolar
bazal, rari corpi Civatte; membran bazal
moderat ngroat; moderat infiltrat inflamator
limfocitar dermal predominant perivascular i
perifolicular.
IFD a evideniat IgA, IgM, C1q intens pozitiv,
granular la jonciunea dermo-epidermic, IgG
intens pozitiv la jonciune i intrakeratinocitar, C3
negativ (Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5).
Terapia administrat a fost local cu corticoid
(furoat de mometazon Elocom) i sistemic cu
hidroxiclorochin Plaquenil. Pacienta nu
tolereaz ns hidroxiclorochina (grea,
vrsturi, cefalee) fiind nlocuit cu clorochina
care este mai bine tolerat, cu efect favorabil
constnd n ameliorarea leziunilor deja existente,
cu stoparea apariiei de noi plci.

Fig. 4. IFD-IgG

Fig. 5. IFD-IgM

Discuii

Fig. 3. IFD-IgG

Lupusul eritematos cutanat discoid se

manifest clinic prin plci roii-violacee, plane
sau uor elevate, bine delimitate, acoperite de
scuame. n evoluie centrul leziunilor devine
atrofic, depigmentat, cu periferia hiperpigmentat i vindecarea are loc cu cicatrici
permanente, inestetice. Localizrile cele mai
frecvente sunt pe zonele expuse la soare: fa,
scalp, pavilion auricular, decolteu, zona de
extensie a membrelor superioare. Debutul poate
fi unilateral sau bilateral i se deosebesc dou
forme clinice: localizat i diseminat (2). n
forma localizat leziunile sunt limitate la
extremitatea cefalic, pe cnd n forma

247

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 245-249

diseminat acestea sunt prezente i sub

segmentul cefalic aa cum este cazul pacientei
noastre. Manifestrile sistemice cum ar fi
proteinuria sau artralgiile sunt rare, i apar la sub
o treime dintre pacieni (3). Doar un mic procent
dintre pacienii cu LED prezint modificri
imunologice: ANA la 30-40% dintre pacieni, n
titru sczut, anti Ro/SSA ocazional, anticardiolipin la sub 10%, foarte rar anti ADNdc,
anti Sm, anti La/SSB (1). Histopatologic se
caracterizeaz prin prezena degenerescenei
vacuolare bazale, atrofie epidermica, hiperkeratoz, dopuri keratozice foliculare, infiltrat
inflamator limfo-monocitar dispus la jonciunea
dermo-epidermic i n derm predominant
perivascular i perianexial (4). Testul benzii
lupice TBL este pozitiv n 60-90% din leziunile de
LED (5). TBL n pielea indemn este frecvent
negativ att n pielea expus ct i neexpus.
Cardinali si co. semnaleaz totui prezena unor
depozite imune de IgM si C3 n pielea indemn a
unor pacieni cu LED (6). Fiziopatologia
lupusului cutanat nu este pe deplin cunoscut.
David Norris propune un model pentru
patogenia formelor fotosensibile de lupus:
eliberarea de mediatori proinflamatori n derm i
epiderm sub aciunea radiaiilor UV, mediatori ce
produc modificri celulare, inclusiv exprimarea
autoantigenelor pe suprafaa keratinocitelor, i
induc molecule de adeziune. Autoanticorpii leag
aceste antigene iar citotoxicitatea keratinocitar
este rezultatul aciunii limfocitelor atrase din
circulaie, prin mecanism de citotoxicitate
mediat prin anticorpi (7). Acest model
presupune ns prezena autoanticorpilor cu
specificitate pentru autoantigenele expuse. n
forme de lupus cutanat cum este cel cronic
discoid, autoanticorpii sunt rar decelai n ser i n
titruri reduse, motiv pentru care trebuie luat n
considerare un alt mecanism, cel mai probabil un
mecanism imun celular, local.
Particularitile cazului prezentat de noi
constau n: 1) modalitatea de evoluie a bolii:
apariia de leziuni noi dup o perioad de mai
bine de 10 ani de la debutul bolii, pe zone iniial
neafectate, trecerea de la forma localizat la cea
diseminat, 2) prezena autoanticorpilor ANA i
anti ADNdc n titruri crescute, 3) aspectul IFD, cu
prezena imunoreactanilor att la nivelul

248

jonciunii dermo-epidermice ct i intrakeratinocitar. n 1988 Nieboer si co, descriu un

model dust like particle al depozitelor de IgG,
localizate peri i intrakeratinocitar la nivelul
keratinocitelor bazale, i n regiunea subepidermic, n 30% dintre biopsiile de lupus
cutanat subacut, sugernd c acest model este
specific pentru forma subacut de lupus cutanat
i c prezena sa nu se coreleaz cu prezena
anticorpilor anti Ro/SSA n ser (8). Patru ani mai
trziu Baleski si co. descriu acelai model de
imunoflorescen n lupusul subacut, considernd ca mecanism legarea anticorpilor anti
Ro/SSA sau anti La/SSB de antigenele nucleare si
citoplasmatice (9). n cazul nostru imunoflorescena directa a evideniat prezena imunoglobulinelor G intrakeratinocitar, la o pacient
diagnosticat cu lupus eritematos cronic discoid
diseminat (clinic si histopatologic) n absena
anticorpilor anti Ro/SSA si anti La/SSB. Autorii
unui studiu mai recent pe 4374 biopsii cutanate
examinate IFD nu consider acest model, ca fiind
specific pentru lupusul subacut i nu relev nici o
asociere semnificativ cu anticorpii anti Ro/SSA,
care au fost pozitivi la doar 36% dintre pacieni
(10).

Concluzie
LED este o afeciune cronic cu evoluie lent
progresiv n lipsa tratamentului, cu remisiune
spontan rar, cu posibilitatea reapariiei
leziunilor dup un interval variabil de timp, n
cazul prezentat de noi, dup 13 ani. Prezena
anticorpilor ANA i n mod particular a anti
ADNdc, care este neobinuit n LED, n absena
manifestrilor sistemice, ridic problema
prognosticului acestei paciente n condiiile n
care este cunoscut faptul c un procent de 5-10%
dintre pacienii cu LED dezvolt boal sistemic,
riscul fiind mai crescut n cazurile de LED
diseminat. IFD confirm diagnosticul de lupus
cutanat ca metod de investigaie suplimentar,
alturi de examenul clinic i histopatologic, fr a
avea ns specificitate absolut n lupus (TBL este
pozitiv i n alte afeciuni inflamatorii cutanate)
i fr a putea diferenia ntre formele clinice de
lupus cutanat.
Intrat n redacie: 18.09.2008

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 245-249

6.

Bibliografie
1.

2.

3.

4.

5.

Sontheimer R.D., McCauliffe D.P. Lupus-specific

skin disease (Cutaneous LE). DuboisLupus
Erythematosus. Ed. Lippincott Williams&Wilkins.
7th ed. 2007: 576-620.
Costner M.I., Sontheimer R.D. Lupus
Erythematosus. Fitzpatricks Dermatology in
General Medicine. Ed. McGraw Hill. 7th ed. 2008.
vol. II: 1515-1535.
Tebbe B., Mansmann U., Wollina U., i co.
Markers of cutaneous lupus erythematosus
indicating systemic involvement. A multicenter
study on 296 pacients. Acta Derm Venereol. 1997; 77:
305-308.
Jaworsky C. Connective tissue diseases. Levers
Histopathology of the Skin. Ed. Lippincott- Raven.
8th ed. 1997: 253-270.
Meurer M. Immunopathlogy of cutaneous lupus
erythematosus. Cutaneous Lupus Erythematosus.
Edited by A. Kuhn, P. Lehmann, T. Ruzicka. Ed.
Springer. 2005; 305-310.

Adresa de coresponden:

Cardinali C., Caproni M., Fabbri P. The

composition of the lupus band test (LBT) on the
sun-protected non-lesional (SPNL) skin in pacients
with cutaneous lupus erythematosus (CLE).
Lupus. 1999; 8: 755-760.
7. Norris D.A. Pathomechanisms of photosensitive
lupus erythematosus. Invest J Dermatol. 1993; 100:
56-68.
8. Nieboer C., Tak-Diemand Z, VanLeeuwen-Wallau
A.G. Dust-like particles: a specific direct
immunoflorescence pattern in subacute cutaneous
lupus erythematosus. Br J Dermatol 1988; 118: 725734.
9. Baleski J.E., Kumar V., Forman A.B., i co. A
characteristic cutaneous direct immunofluorescent
pattern associated with Ro/SSA antibodies in
subacute cutaneous lupus erythematosus. J Am
Acad Dermatol. 1992; 27: 194-198.
10. Lipsker D., Dicesare M.P., Cribier D., i co. The
significance of dust like particle pattern of
immunofluorescence. Br J Dermatol. 1998; 138:
1039-1042.

Dr. Alexandra Oprian

Spitalul Clinic Colentina
Tel.: 0040-21-317.23.54/5334
Fax: 0040-21-316.55.12

249