Referat

Actualități în procesul epidemiologic al malariei

Medic rezident

Nicolae Carla-Mihaela
CUPRINS

Introducere. Importanță ....................................................................................3

Semne clinice și simptome ............................................................... 3
Diagnostic de laborator....................................................................... 4
Agent etiologic ................................................................................... 4
Clasificare .................................................................................... 4
Caracteristici ................................................................................... 5
Proces epidemiologic ....................................................................... 7
Sursa, căi și mod de transmitere ...................................................................7
Factori favorizanți ............................................................................ 9
Răspândire ...................................................................................................9
Receptivitate ................................................................................. 10
Măsuri de prevenire ......................................................................................... 11
Generale .................................................................................... 11
Specifice .................................................................................... 11
Măsuri de control ............................................................................................. 11
Strategii globale ............................................................................... 13
Malaria în România........................................................................ 15
BIBLIOGRAFIE: ............................................................................. 16

2
Introducere. Importanță

Malaria reprezintă o boală febrilă acută, care pune viața în pericol, cauzată de
paraziții Plasmodium, care se răspândesc la oameni prin mușcăturile femelelor de
țânțari Anopheles infectate. (1) Deși malaria poate fi o boală mortală, complicațiile și
decesul pot fi de obicei prevenite.

Este una dintre problemele majore de sănătate publică la nivel mondial,

provocând 350-500 de milioane de infecții în întreaga lume și aproximativ 1 milion de
decese anual. Transmiterea malariei are loc în zone mari din America Centrală și de
Sud, Africa, Asia, Europa de Est și Pacificul de Sud. În zonele endemice precum Africa
tropicală, incidența malariei este mai mare la copiii mai mici de cinci ani, din cauza
imunității scăzute dobândite. (2)

Boala a fost recunoscută încă de la civilizațiile grecești și romane, cu peste

2.000 de ani în urmă, cu diferite modele de febră descrise de primii greci. În 1880,
Alphonse Laveran a descoperit că agentul cauzal al malariei este un parazit. Lucrările
detaliate ale lui Golgi din 1886 au demonstrat că la unii pacienți a existat o relație între
ciclul de viață de 72 de ore al parazitului și tiparele de frig și febră la pacient. Aceeași
observație a fost găsită pentru paraziții cu cicluri de 48 de ore. Golgi a concluzionat
că trebuie să existe mai mult de o specie de parazit al malariei responsabile pentru
aceste modele diferite de infecție.

Semne clinice și simptome

Simptomele malariei necomplicate pot fi mai degrabă nespecifice, iar

diagnosticul poate fi omis dacă furnizorii de sănătate nu sunt atenți la posibilitatea
acestei boli. Cele mai frecvente simptome includ febră și frisoane, care pot fi însoțite
de dureri de cap, mialgii, artralgii, slăbiciune, vărsături și diaree. Alte caracteristici

3
clinice includ splenomegalie, anemie, trombocitopenie, hipoglicemie, disfuncție
pulmonară sau renală și modificări neurologice. Prezentarea clinică poate varia
substanțial în funcție de specia infectantă, de nivelul parazitemiei și de starea
imunitară a pacientului. Infecțiile cauzate de P. falciparum sunt cele mai susceptibile
de a evolua către forme severe, potențial fatale, cu afectare a sistemului nervos central
(malaria cerebrală), insuficiență renală acută, anemie severă sau sindrom de detresă
respiratorie acută. Alte specii pot avea și manifestări severe. Complicațiile malariei cu
P. vivax includ splenomegalia (cu, rareori, ruptură splenică), iar cele ale P. malariae
includ sindromul nefrotic. Malaria în timpul sarcinii (în special P. falciparum) poate
provoca boli severe la mamă și poate duce la nașterea prematură sau la nașterea unui
copil cu greutate scăzută. Deoarece malaria netratată poate evolua către forme severe
care pot fi rapid (<24 de ore) fatale, malaria trebuie întotdeauna luată în considerare
la pacienții care au antecedente de expunere (mai ales: călătorii anterioare sau
rezidență în zone cu boală endemică). (3),(4), (5)

Diagnostic de laborator
Pentru diagnosticul de laborator este necesar cel putin unul din urmatoarele 3:

– examen hematologic microscopic pozitiv pentru Plasmodium (frotiu/examen in

picatura groasa) efectuat in Romania, indiferent daca persoana prezinta sau nu
simptome clinice si a mai prezentat episoade de malarie in antecedente (sau in afara
tarii);

– detectia acidului nucleic al protozoarului Plasmodium in sange;

– detectia antigenului protozoarului Plasmodium. Diferențierea speciilor de

Plasmodium trebuie facută, dacă este posibil.(6)

Agent etiologic

Clasificare

Agenții cauzali sunt reprezentați de paraziți din sânge din genul Plasmodium. Există
aproximativ 156 de specii numite de Plasmodium care infectează diferite specii de
vertebrate. Patru specii sunt considerate adevărați paraziți ai oamenilor, deoarece

4
folosesc oamenii aproape exclusiv ca gazdă intermediară naturală: P. falciparum, P.
vivax, P. ovale și P. malariae. P. falciparum și P. vivax reprezintă cea mai mare
amenințare. P. falciparum este cel mai mortal parazit al malariei și cel mai răspândit
pe continentul african. P. vivax este parazitul dominant al malariei în majoritatea țărilor
din afara Africii sub-sahariane. (7), (8)

Caracteristici
În ultimii ani, rezistența la medicamentele antimalarice a apărut ca o amenințare la
adresa eforturilor globale de control al malariei, în special în subregiunea Mekong
Mare. Monitorizarea regulată a eficacității medicamentelor este necesară pentru a
informa politicile de tratament în țările cu malarie endemică și pentru a asigura
detectarea precoce a rezistenței la medicamente și răspunsul la acesta. (9)

Rezistența la medicamentele antimalarice a fost descrisă pentru două dintre cele patru
specii de paraziți ai malariei care infectează în mod natural oamenii, P. falciparum și
P. vivax. P. falciparum a dezvoltat rezistență la aproape toate antimalaricele utilizate
în prezent, deși distribuția geografică a rezistenței la orice singur medicament
antimalaric variază foarte mult. Infecția cu P. vivax dobândită în unele zone s-a dovedit
a fi rezistentă la clorochină și/sau primachină. Rezistența la sulfadoxină-pirimetamina
(SP) apare frecvent în Asia de Sud-Est și America de Sud. Rezistența la SP devine
din ce în ce mai răspândită în Africa, deoarece acest medicament este din ce în ce
mai des folosit ca înlocuitor al clorochinei. Rezistența la meflochină este frecventă în
unele zone din Asia de Sud-Est și a fost raportată în regiunea Amazonului din America
de Sud și sporadic în Africa. (10)

5
(Figura 1- Rezistența la medicamentele antimalarice (11))

Rezistența la insecticide a vectorilor malariei este o mare amenințare. Sunt necesare

acțiuni urgente pentru a încetini sau preveni dezvoltarea și răspândirea în continuare
a rezistenței la insecticide, inclusiv dezvoltarea și evaluarea de noi insecticide și
intervenții care au ca scop menținerea unui control eficient al vectorilor. Din cele 88
de țări care au raportat date de monitorizare a rezistenței la insecticide către OMS în
perioada 2010-2020, 78 au confirmat rezistența la cel puțin un insecticid la o specie
de vector a malariei dintr-un loc de colectare a țânțarilor. Dintre aceste țări, 29 au
confirmat rezistența la patru clase de insecticide – piretroizi, organofosfați, carbamati
și organoclorați – la cel puțin o specie de vector a malariei în diferite locații din țară.
Dintre acestea 29, 19 au identificat cel puțin un loc unde a fost confirmată rezistența
pentru toate aceste patru clase în cel puțin un vector local. La nivel global, rezistența
la piretroizi a fost detectată în cel puțin un vector al malariei în 87% din țări, la
organoclorați în 82% din țări, la carbamati în 69% din țări, iar la organofosfați în 60%
din țări.

6
(Figura 2- Rezistența la insecticide (12))

Proces epidemiologic

Sursa, căi și mod de transmitere

Sursa principală este reprezentată de omul bolnav. Când parazitul se află în sângele
individului și este înțepat de femela Anophel, țânțarul devine infectat, luând rol de
“vector”. Când țânțarul înțeapă un individ sănătos, îi injectează sporozitele și îl
infectează, persoana respectivă devenind la rândul său, sursă. (13) Ocazional,
transmiterea are loc prin transfuzie de sânge, transplant de organe, refolosirea acelor
sau în mod congenital de la mamă la făt. (14) Perioada de incubație variază în
principal între 7 și 30 de zile, dar această perioadă diferă în funcție de pacienți și de
speciile de Plasmodium. În general, cele mai scurte perioade de incubație sunt date
de P. falciparum, iar cele mai lungi perioade, de P. malariae. (15)

7
(Figura3 (16))

Istoria naturală a malariei implică infecția ciclică a oamenilor și a țânțarilor Anopheles

femele. La om, paraziții cresc și se înmulțesc mai întâi în celulele hepatice și apoi în
celulele roșii din sânge. În sânge, puieturile succesive de paraziți cresc în interiorul
celulelor roșii și le distrug, eliberând paraziți fiice („merozoiți”) care continuă ciclul
invadând alte celule roșii.

Paraziții din stadiul sanguin sunt cei care provoacă simptomele malariei. Când
anumite forme de paraziți din stadiul sanguin (gametocite, care apar în forme
masculine și feminine) sunt ingerate în timpul hrănirii cu sânge de către o femelă de
țânțar Anopheles, aceștia se împerechează în intestinul țânțarului și încep un ciclu de
creștere și multiplicare în țânțar. După 10-18 zile, o formă a parazitului numită
sporozoit migrează în glandele salivare ale țânțarului. Când țânțarul Anopheles ia o
masă de sânge pe un alt om, saliva anticoagulantă este injectată împreună cu
sporozoiții, care migrează în ficat, începând astfel un nou ciclu.

8
Astfel, țânțarul infectat poartă boala de la un om la altul (acționând ca un „vector”), în
timp ce oamenii infectați transmit parazitul țânțarului, Spre deosebire de gazda umană,
vectorul țânțar nu suferă de prezența paraziților.

Factori favorizanți

Factorii favorizanți ai malariei depind în principal de factori climatici, cum ar fi

temperatura, umiditatea și precipitațiile. Malaria se transmite în zonele tropicale și
subtropicale, cu umiditate crescută și vegetație abundentă

În general, în regiunile mai calde și mai aproape de ecuator, transmisia va fi mai

intensă. Cele mai afectate zone sunt Africa, la sud de Sahara și părți ale Oceaniei,
cum ar fi Papua Noua Guinee.

În regiunile mai reci, transmisia va fi mai puțin intensă și mai sezonieră. Acolo, P. vivax
ar putea fi mai răspândit, deoarece este mai tolerant la temperaturi ambientale mai
scăzute.

În multe zone temperate, precum Europa de Vest și Statele Unite, măsurile de

dezvoltare economică și de sănătate publică au reușit să elimine malaria. Cu toate
acestea, majoritatea acestor zone au țânțari Anopheles care pot transmite malaria, iar
reintroducerea bolii este un risc constant.

Răspândire

Potrivit celui mai recent raport mondial privind malaria, au existat 241 de milioane de
cazuri de malarie în 2020, comparativ cu 227 de milioane de cazuri în 2019. Numărul
estimat de decese cauzate de malarie a fost de 627 000 în 2020 – o creștere de 69
000 de decese față de anul precedent. În timp ce aproximativ două treimi dintre aceste
decese (47 000) s-au datorat perturbărilor din timpul pandemiei de COVID-19, restul
de o treime din decese (22 000) reflectă o modificare recentă a metodologiei OMS de

9
calculare a mortalității cauzate de malarie (indiferent de perturbările cauzate de
COVID-19).

Noua metodologie a cauzei de deces a fost aplicată în 32 de țări din Africa sub-
sahariană, care suportă aproximativ 93% din toate decesele cauzate de malarie la
nivel global. Aplicarea metodologiei a arătat că malaria a avut o taxă considerabil mai
mare asupra copiilor africani în fiecare an din 2000 decât se credea anterior.

Regiunea Africană a OMS continuă să suporte o pondere disproporționat de mare din

povara globală a malariei. În 2020, regiunea a fost casa a 95% din toate cazurile de
malarie și 96% din decese. Copiii sub 5 ani au reprezentat aproximativ 80% din toate
decesele cauzate de malarie din regiune. (17)

Cele mai vulnerabile sunt persoanele fără imunitate. În zonele cu transmisie ridicată
(cum ar fi Africa la sud de Sahara), cele mai vulnerabile grupuri sunt copii mici, care
nu au dezvoltat încă imunitate parțială la malarie, femeile însărcinate, a căror imunitate
este scăzută de sarcină si călătorii sau migranți care provin din zone cu transmitere
redusă sau deloc a malariei, cărora le lipsește imunitatea.

În zonele cu transmisie mai scăzută (cum ar fi America Latină și Asia), rezidenții sunt
mai puțin frecvent infectați. Multe persoane pot ajunge la vârsta adultă fără a fi
construit imunitate protectoare și sunt astfel susceptibile la boală, inclusiv la boli
severe și fatale. (18)

Receptivitate
Receptivitatea este generală. Totuși, există anumite categorii de indivizi cu risc crescut
de a dezvolta forme severe:

 persoanele imunocompromise;
 copiii sub 5 ani, care nu au dezvoltat imunitate parțială la malarie;
 femeile însărcinate;
 persoanele care călătoresc în zonele endemice, din țări cu transmitere redusă
sau absentă a malariei.

10
Măsuri de prevenire

Generale

Măsurile de protecție personală pentru a reduce riscul de înțepături de țânțari includ:

 aplicarea de insecticid cu dietiltoluamidă pe pielea expusă;

 folosirea plaselor împotriva țânțarilor;
 purtarea hainelor care acoperă cea mai mare parte a corpului;
 tratarea hainelor, plaselor de țânțari, corturilor, sacilor de dormit etc. cu
permetrină;
 odihna în camere cu aer condiționat.

Specifice

În Europa, chimioprofilaxia malariei este utilizată doar pentru călătorii în țările

endemice, care sunt clasificate în trei (sau patru) grupuri, pentru a determina ce
medicament este recomandat pentru chimioprofilaxie. Alegerea medicamentelor
depinde de destinația călătoriei, de durata potențialei expuneri la vectori, de modelul
de rezistență al paraziților, de nivelul și sezonalitatea transmiterii, de vârstă și de
sarcină. În țărileendemice, chimioprofilaxia ar putea fi recomandată și copiilor mici
autohtoni și femeilor însărcinate, în funcție de nivelul de sezonalitatea transmiterii. (19)

De asemenea, în prezent, singurul vaccin aprobat este vaccinul RTS,S, recomandat

în special copiilor care trăiesc în Africa sub-Sahariană și celor din zonele cu
transmitere crescută a malariei provocată de P. falciparum. (20)

Măsuri de control

Diagnosticul și tratamentul precoce al malariei reduc boala, previn decesele și

contribuie la reducerea transmiterii. OMS recomandă ca toate cazurile suspectate de
malarie să fie confirmate folosind teste de diagnosticare specifice (prin microscopie

11
sau un test de diagnostic rapid). Testele de diagnostic le permit furnizorilor de servicii
medicale să facă distincția rapidă între febra malarială și febra non-malariană,
facilitând tratamentul adecvat.

Cel mai bun tratament disponibil, în special pentru malaria cu P. falciparum, este
reprezentat de terapia combinată pe bază de artemisinină (ACT). Obiectivul principal
al tratamentului este de a asigura eliminarea rapidă și completă a paraziților
Plasmodium din fluxul sanguin al pacientului pentru a preveni evoluția unui caz
necomplicat de malarie la boală severă sau deces. (21)

Tratamentul antimalaric de linia a doua, pentru malaria necomplicată include:

 Artesunat + tetraciclină/doxiciclină/clindamicină. Oricare dintre aceste

combinații trebuie administrată timp de 7 zile;
 Chinină + tetraciclină/doxiciclină/clindamicină. Oricare dintre aceste combinații
trebuie administrată timp de 7 zile.

În cazul malariei severe, Este esențial ca doze complete de tratament antimalaric

parenteral eficient să fie administrate prompt în tratamentul inițial al malariei severe.
Aceasta ar trebui să fie urmată de o doză completă de ACT eficient pe cale orală.
Două clase de medicamente sunt disponibile pentru tratamentul parenteral al malariei
severe: derivații de artemisinină (artesunat sau artemeter) și alcaloizii chinonă (chinină
și chinidină). Artesunatul parenteral este tratamentul de elecție pentru toate malariile
severe. Cele mai mari studii clinice randomizate efectuate vreodată pe malaria
falciparum severă au arătat o reducere substanțială a mortalității cu artesunat
intravenos sau intramuscular în comparație cu chinina parenterală. Reducerea
mortalității nu a fost asociată cu o creștere a sechelelor neurologice la supraviețuitorii
tratați cu artesunat. În plus, acesta este mai simplu și mai sigur de utilizat.

Măsurile de control al vectorilor depind de speciile de vectori, biologia țânțarilor,

contextul epidemiologic, costul și acceptabilitatea de către populații. Principalele
măsuri actuale se concentrează pe reducerea contactului dintre țânțari și oameni,
distrugerea larvelor prin managementul mediului și utilizarea larvicidelor sau
prădătorilor de larve de țânțari și distrugerea țânțarilor adulți prin pulverizare reziduală

12
în interior și plase tratate cu insecticide. Datorită obiceiurilor de hrănire nocturne ale
majorității țânțarilor Anopheles, transmiterea malariei are loc în principal noaptea. (22)

Un studiu de 20 de ani privind utilizarea plaselor de țânțari tratate în Tanzania a

constatat că, copiii care dorm sub ele la o vârstă fragedă au mai multe șanse de a
supraviețui până la vârsta adultă.

Acest studiu rar, pe termen lung, a dezmințit teoria care susține că prevenirea malariei
la începutul vieții ar putea face oamenii mai vulnerabili mai târziu în viață din cauza
lipsei de imunitate.

Studiul a fost condus de Institutul de Sănătate Ifakara, Școala de Igienă și Medicină

Tropicală din Londra și Institutul Elvețian de Sănătate Tropicală și Publică.

Peste 6.700 de copii au fost monitorizați între 1998 și 2018 în districtele Ulanga și
Kilombero din Tanzania.

Aproximativ 600 de copii au murit în timpul studiului, ceea ce înseamnă că ratele de

supraviețuire nu sunt reprezentative pentru toate nașterile. (23)

Strategii globale
În 2020 și 2021, OMS și partenerii bilaterali și-au actualizat fie strategiile globale sau
au dezvoltat altele noi în lupta împotriva malariei.24 Multe dintre aceste strategii sunt
interconectate și includ lecțiile învățate în ultimii 20 de ani, recenta stagnare a
progresului mondial al malariei, sarcina mare la mare abordarea impactului (HBHI),
amenințarea crescândă a rezistenței vectorilor malariei și a paraziților și provocările
pandemiei de COVID-19. Teme comune printre aceste strategii includ importanța
conducerea țării și sistemele, cele semnificative implicarea comunităților, un accent
pe date abordări conduse, nevoia de dezvoltare și introducerea de noi instrumente și
importanța finanţare adecvată. (25)

13
Strategii folosite:

Maximizarea impactului intervențiilor de astăzi care salvează vieți

■ Pilonul 1. Asigurarea accesului la prevenirea, diagnosticarea și tratamentul malariei

ca parte a acoperirii medicale universale.

■ Pilonul 2. Accelerarea eforturilor pentru eliminarea și obținerea statutului de indemn

de malaria.

■ Pilonul 3. Transformarea supravegherii malariei într-o intervenție cheie.

Valorificarea inovației și extinderea cercetării

■ Cercetare de bază pentru a stimula inovarea și dezvoltarea de intervenții noi și

îmbunătățite.

■ Cercetare de implementare pentru a optimiza impactul și rentabilitatea intervențiilor

existente.

■ Acțiuni pentru a facilita adoptarea rapidă a noilor intervenții.

Consolidarea mediului favorabil.

■ Angajamente politice și financiare puternice.

■ Abordări multisectoriale și colaborări transfrontaliere și regionale.

■ Administrarea întregului sistem de sănătate, inclusiv sectorul privat, cu sprijin

puternic de reglementare.

■ Dezvoltarea capacității atât pentru managementul eficient al programului, cât și

pentru cercetare (26)

14
(Figura 4 (27))

Malaria în România
În România, în 1961 transmiterea indigenă a fost întreruptă, iar începând cu anul 1963
suntem în faza de întreținere a eradicării malariei. în perioada 2007-2010 au fost
raportate 68 de cazuri de malarie, toate importate (24 cazuri în 2007, 13 cazuri în
2008, 12 cazuri în 2009 și 19 cazuri în 2010) și un deces în 2007 (la un bărbat în
vârstă de 40 de ani infectat în Uganda și care a dezvoltat o formă toxică de malarie
cu Plasmodium falciparum). Cele mai multe cazuri de malarie (94,1%) au fost
înregistrate la bărbați care au călătorit pentru muncă în Africa (83,8%) și care au fost
infectați cu Plasmodium falciparum (67,7% din cazuri). Apariția cazurilor de malarie în
zonele neendemice este posibilă prin creșterea numărului de persoane care
călătoresc în zonele de risc și/sau ignorând și nerespectând măsurile de prevenire,
respectiv chimioprofilaxia și măsurile de protecție personală împotriva înțepăturilor de
țânțar. (28)

15
BIBLIOGRAFIE:

1. Bloland, P. B. (2001). Drug resistance in malaria. World Health

Organization.
2. http://cnscbt.ro/index.php/metodologii/malarie/576-supravegherea-
malariei-in-romania/file. (2016). Supravegherea-malariei-in-
romania. http://cnscbt.ro.
3. https://www.bbc.com/news/topics/cvenzmgylxwt/malaria by Dafydd
Morgan. BBC News. (2022). Malaria. https://www.bbc.com/news/.
4. https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html. (2020). Centers for
Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/.
5. https://www.cdc.gov/malaria/about/disease.html. (2019). Despre
Malarie. https://www.cdc.gov.
6. https://www.cdc.gov/malaria/about/faqs.html. (2020). Malaria.
https://www.cdc.gov.
7. https://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/impact.html.
(2021). Malaria la nivel mondial. https://www.cdc.gov.
8. https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/facts. (2019).
https://www.ecdc.europa.eu/. https://www.ecdc.europa.eu.
9. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria. (6
December 2021). Malaria. World malaria report 2021.
10. World Health Organization (2021) World malaria report .

11. World Health Organization (2021), Who guidelines for malaria.

12. World Health Organization (2019), Guidelines for malaria vector
control.

16
Endnote:

1 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria, 6 December 2021)

2 (https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/facts, 2019)
3 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria, 6 December 2021)
4 (https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html, 2020)
5 (https://www.cdc.gov/malaria/about/disease.html, 2019)
6 (http://cnscbt.ro/index.php/metodologii/malarie/576-supravegherea-malariei-in-
romania/file, 2016)
7 (https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html, 2020)
8 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria, 6 December 2021)
9 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria, 6 December 2021)
10 (Bloland, 2001)
11 Figure 1 https://apps.who.int/malaria/maps/threats/
12 Figure 2 https://apps.who.int/malaria/maps/threats/
13 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria, 6 December 2021)
14 (https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html, 2020)
15 (https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/facts, 2019)
16 (https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html, 2020)
17 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria, 6 December 2021)
18 (https://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/impact.html, 2021)
19 (https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/facts, 2019)
20 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria, 6 December 2021)
21 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria, 6 December 2021)
22 (https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/facts, 2019)
23 (https://www.bbc.com/news/topics/cvenzmgylxwt/malaria by Dafydd Morgan. BBC
News, 2022)

25 ( World malaria report , 2021)

26 ( World malaria report , 2021)
27 ( World malaria report , 2021)
28
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23745221/

17