Durerea

Prin frecventa si semnificatia ei, durerea e una din problemele fundamentale ale medicinii.
Ea se defineste ca o senzatie neplacuta determinate de stimuli diversi cand instensitatea stimulilor e mai mare decat normalul.Ca si
inflamatia si febra,durerea e o reactive nespecifica de aparare a organismului.
Caracteristici:
1.Ea constituie un semnal de alarma care arata existent unor procese patologice in organism.
2.Aparitia ei reprezinta consecinta unei suferinte pe care organismul a dobandit o in urma actiunii unui agent etiologic;
3.Are rol protector asupra existentei individului pentru ca atrage atentia asupra existentei unui process patologic.
Ex:Bolnavii care au diagnosticul de cardiopatie ischemica dureroasa(bolnavii care prezinta dureri precordiale atunci cand efectueaza un effort fizic,
durerea cauzata de ingustarea arterelor coronare de cauza aterosclerotica).
Aparitia durerii la efort are valoarea de semnal si in consecinta bolnavul se opreste din efort,lucru care e suficient ca durerea sa dispara.Se previne
astfel instalarea unor complicatii(infarct,soc cardiogen,exitus) care s-ar putea instala in situatia continuarii efortului fizic.
4.Cand intensitatea durerii e foarte mare ea poate determina reactii inhibitorii central care pot merge pana la pierderea constientei.
5.Durerea are rasunet general asupra intregului organism si se insoteste de reactii vegetative(transpiratie, paloare,cresterea frecventei
cardiac,cresterea frecventei respiratorii etc.).
6.Durerea in forma prelungita si care nu raspunde la tratament poate determina tulburari psihice(depresie,iritabilitate,agitatie).
In concluzie orice durere trebuie tratata pentru a preveni instalarea unor reactii daunatoare pentru existenta.

Caile de conducere a sensibilitatii dureroase:

1.Receptorii durerii(nociceptorii).Acestia sunt:
a)T.N.L. ce sunt bine reprezentati la nivelul tegumentului ,musschilor scheletici,fascii,tendoane,capsula si submucoasa
viscerelor.Densitatea acestor teminatii e mai mare la nivelul tegumentelor si tesuturilor superficial fata de viscera,de aceea durerea somatica e bine
delimitata, bine localizata fata de durerea visceral care e difuza.
b)Sunt formatiuni nervoase incapsulate precum corpusculii Golgi,Meissner,Vater-Pacini,Krause.Ei determina perceptia specifica de
temperature,presiune,tact.Daca acesti stimuli au o intensitate foarte mare apare senzatia dureroasa.
2.Fibre aferente-care sunt compuse din 3 tipuri de fibre cu viteze de conducere ce variaza direct proportional cu diametrul lor.
a)Fibre de tip A sunt fibre mielinizate cu diametrul 2-6 micrometri si au o viteza de conducere foarte mare pana la 120m/s.Ele conduc
durerea ascutita,imediata care inceteaza dupa actiunea stimulului algogen.
b)Fibrele B sunt mielinizate si ele transmit sensibilitatea dureroasa viscerala.
c)Fibre C nemielinizate cu diametrul sub 1 micrometru si viteza de condensare lenta 1-2m/s.Aceste fibre conduc durerea surda ,profunda
care persista multa vreme dupa incetarea stimulului.
Calea aferenta are 3 statii:
1)primul neuron-in ganglionul spinal;
2)al 2-lea neuron(deutoneuronul)in cornul posterior al maduvei;
3)al 3-lea in talamus.La nivel talamic durerea e partial constientizata ca suferinta.

Centrii de integrare
Din talamus stimulii pleaca spre cortex.sistemul limbic si hipotalamus.
Pe scoarta cerebrala stimulii se proiecteaza pe aria parietala ascendenta,campurile 3,1,2.La acest nivel durerea e perceputa ca senzatie
dureroasa.Concomitent,stimulii ajung si in aria prefrontala de asociatie si integrare si la sistemul limbic. Aceste conexiuni confera individualizarea si
caracterul emotional al senzatiei dureroase.
Conexiunile cu hipotalamusul explica de ce durerile intense sunt insotite de reactii vegetative ca tahicardie, transpiratie,pusee de
hipertensiune arteriala care pot merge pana la stop cardio-respirator.In durere pot sa apara si cresteri al glicemiei.
La nivelul centrilor nervosi superiori durerea poate fi modulata(creste sau scade). Modularea durerii se explica prin prezenta la diferite
nivele ale S.N.C. ai unor neuroni intercalari care secreta substante opioide(asemanatoare opiului) endogene de tipul encefalinei si endorfinelor.In
cazurile in care durerea e intensa acesti neuroni elibereaza substante opioide si ii blocheaza deci au efect analgezic.
Durerea se caracterizeaza prin: intensitate, durata, frecventa, permanentizare
Tipuri de durere:fulgeratoare,surda,pulsatila,ca arsura,intepatura etc.
Caracterul durerii e influentat de:
a) proprietatea agentului etiologic:fizic,chimic,termic,fiziologic;
b) gradul de excitabilitate al neuronilor de pe traseu;
c) starea functionala corticala;
d) caracteristici individuale:varsta,sex, starea psihica a individului.

Fiziopatologia durerii
Mecanismele generale prin care se produce durerea sunt:hipoxia,inflamatia, iritatie chimica a T.N.L,durerea prin mecanism mecanic.
1.Durera prin mecanismul hipoxiei sau anoxiei.Aceasta durere e cauzata de suprimarea aportului de O2 si substante nutritive intr un
anumit teritoriu la care se adauga indepartarea incompleta a produsilor de catabolism.
Durerea e produsa de tulburari ale circulatiei sanguine care scade sau suprima fluxul sanguin in anumite zone.Aceste tulburaru circulatorii
sunt date de vasoconstrictie intensa,obstructia lumenului unui vas prin trombusi,placi de aterom,contractii musculare indelungate si staza sanguina
in teritoriu.
In hipoxie metabolismul local e deviat spre glicoliza anaeroba cu producerea de acid lactic. Apare acidoza locala si totodata e activata
bradikinina,ambele cu efect dolorigen. Din leziunile tisulare hipoxice,rezulta produsi de degradare care stimularea T.N.L. si produc durere.Aceasta
durere prin acest mecanism e persistenta deoarece staza sanguina nu permite evacuarea substantelor algogene.
2.Durerea produsa in inflamatie.E prezenta mai ales in inflamatia acuta si e cauzata de acidoza locala si de eliberarea unor mediatori cu
proprietati algogene ca:bradikinina,serotonina,prostaglandine etc.
3.Durerea din iritarea TNL din substante chimice.
Ex: Substante endogene:HCl prezent la nivelul mucoasei gastrice determina durere;
-acizi biliari care ajung accidental in cavitatea peritoneala produc durere;
4.Durerea prin mecanism mecanic.E cauzata de excitatia directa a receptorilor durerosi prin actiunea directa brutala a agentilor mecanici
din mediu asupra tesuturilor

Forme particulare clinice de durere

1.Cefaleea(extremitatea bucala)-durere la nivelul extremitatii cefalice. Ca mecanism apare prin stimularea TNL prezente intracranian sau
pericranian.Ea apare cand structurile sensibile sunt stimulate direct sau indirect de factori vasculari,chimici,inflamatori sau mecanici.
Ex:durere in abcesele cerebrale,tumori cerebrale,in accidente vasculare etc.
Cefaleea mai apare in boli din afara extremitatii cefalice:boli inflamatorii,gripa,rujeola,parazitoze intestinale,anemie,hipoglicemii.
Migrena-tulburarea neurologica foarte frecventa la sexul feminin.E o cefalee vasculara cu anumite caracteristici:e
pulsatila,unilaterala(hemicranie) de obicei cu localizare fronto-obitala si paroxistica(criza dureroasa violenta brusca-spasm).
Migrena apare periodic si e precedata de fenomenele vizuale si auditive care se numesc-aura si e urmata de greturi,varsaturi,fotofobie.
Ea se desfasoara in 3 etape:
a)Faza de vasoconstrictie nedureroasa caracterizata de hipoxie cerebrala care genereaza manifestarile aurei.vasoconstrictia se produce la nivelul
unor artere din teritoriul carotidei interne.
b)Vasodilatatia-resimtita ca o cefalee pulsatila si ea e produsa ca urmare a acidozei locale rezultata din hipoxia cerebrala.
c)Faza de edem se produce prin eliberarea unor mediatori ce cresc permeabilitatea vasculara(histamina,bradikinina,PG). Edemul explica cefaleea
puternica ca si greata,varsaturile.
2. Odontalgea-durerea la nivelul dintilor.
Cauze:dentara si extradentara.
a)Dentara:Se produce prin mecanisme comune tuturor durerilor, dar si caracterizata prin intensitatea deosebit de mare explikta prin faptul
ca pulpa dentara se afla intr-o cavitate inextensibila, iar edemul inflamator comprima puternic TN pulpare.Aceasta durere poate fi iradiata la alti dinti
sau in regiunea temporala si occipitala. Odontalgia poate determina reactii diverse:pusee hipertensive, cefalee,lipotimie, convulsii.
b)Extradentara.Cauze:legate de procese patologice de vecinatate:sinusale,oculare,cerbrale.
Nevralgiile se caracterizeaza prin crize dureroase de-a lungul unui traiect nervos al unui nerv cranian sau al unui nerv spinal. Fenomenele
dureroase predomina intr-un teritoriu nervos(trigemen,occipital,sciatic intercostal).Ele apar sub forma de crize intense paroxistice si se insotesc de
deficite neurologice, Crizele dureroase sunt declansate de masticatie,efort,pozitii:D,curenti de aer rece.
Nevralgia de trigemen se caracterizeaza prin paoxisme dureroase foarte intense cu durata variabila,localizate pe traseul nervului trigemen
sau pe una din ramuri.
Durerea e declansata de excitatii de mica importanta precum:masticatie,atingeri usoare,vibratii. Aceasta durere se declansaza dupa
atingerea unor zone dolorigene;zona trigger ce e situata pe teritoriul de distributie a unora dintre ramurile trigemenului.
Durerile sunt foarte greu de suportat si sunt insotite de hiperlacrimale,hiper salivatie si fotofobie. Dupa criza urmeaza perioada refractara
de lunga durata in care durerea nu e declansata de stimulii respectivi. Se presupune ca la originea durerii stau tulburarile de irigatii a ggl.
Gasser.,leziuni ale tecii de mielina care influenteaza centrii bulbari ai nervului trigemen.

Durerea viscerala
Viscerele au sensibilitate dureroase la stimuli endogeni specifici.
Prin viscerele parenchimatoase stimulul algogen este reprezentat de distensia capsulei.
Exemplu: distensia capsulei hepatice in insuficienta cardiaca, cand ficatul devine congestiv, are o cantitate crescuta de sange.
Prin viscere cavitare stimulii algogeni sunt reprezentati de :
- distensia brusca ( exemplu- dilatarea brusca a stomacului prin exces alimentar)
- contractia puternica a unui segnment digestiv
In organele cavitare, durerea ia aspectul de colica. Intensitatea colicii este in fuctie de marimea pragului de excitabilitate. Cu cat
densitatea receptorilor pt durere este mai mare, cu atat pragul de excitabilitate este mai coborat, iar colica mai intensa si mai greu de suportat.
In organele musculare, rolul de stimul algogen ii revine ischemiei. Exemplu: criza de angina pectorala prin ischemia miocardului.

In organele aflate in cavitati inextensibile ex: (creierul), pulpa denatra ( in camera pulpara), stimulul algogen este reprezentat de
modificarile vasculare.- exemplu migrena vasculara.
O caracteristica a durerii viscerale este ca poate fi proiectata sau referita,adica iradiaza in alt teritoriu al organismului, uneori la distanta de
organ.
Exemplu : durerea de infarct de miocard poate fi proiectata retrosternal sau pe membrul superior, pe marginea cubiatala sau pe mandibula.
Durerea din colica biliara se proiecteaza in umarul drept, iar colica renala radiaza spre organele genitale.
Caracterele comune ale durerii viscerale:
-nu sunt precis localizate
-au o componenta afectiva puternica
-durerile intense ot afecta fuctia altor organe, provocand varsaturi., bradicardie, tulburari respiratorii, hipertensiune arteriala.