Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Boli Cu Transmitere Sexuala
Boli Cu Transmitere Sexuala
I. INTRODUCERE.
O dat cu apariia revoluiei sexuale, n anii '60, o atenie deosebit, a fost acordat celor
cinci boli clasice cu transmitere sexual (BTS): gonoreea, sifilisul, ancrul, limfogranulomatoza
veneric i granulomatoza inghinal. Cu excepia virusului imunodeficienei umane (HIV),
spectrul noilor" BTS s-a mrit prin recunoaterea naturii venerice a agenilor infecio; cu
ajutorul tehnicilor sofisticate de epidemiologie i diagnostic. n pofida programelor de screening,
prevenire i tratament, BTS rmn o problem major - pentru 1995 OMS a comunicat 333
milioane cazuri noi de BTS curabile.
II. BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL
A. BTS bacteriene. Acest grup cuprinde: Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi,
Calymmatobacterium granulomatis i Cardnerella vaginalis.
1. N. gonorrhoeae. Determinat de un diplococ gram negativ, gonoreea este pe al doilea
loc n rndul bolilor transmisibile raportate n Statele Unite. Oamenii sunt singurele gazde
naturale. Organismul microbian are predilecie pentru epiteliul columnar. Provoac la femei
cervicite, uretrite, boal inflamatorie pelvic (BIP) i faringit acut. La brbai, provoac
uretrite, prostatite i epididimite. Artrita gonococic diseminat apare att la brbai ct i la
femei. La nou-nscut, oftalmia gonococic neonatal apare ca o consecin a infeciei materne.
a. Epidemiologie. Dei n scdere dup 1975, n Statele Unite n 1995 s-au
raportat 418.068 cazuri i se consider cel puin nc 400.000 cazuri neraportate. Peste
80% din cazurile raportate apar la grupul de vrst 15-29 ani. n programele anuale de
screening n clinicile nespecializate n BTS, rata de depistare a gonoreei este de 2,7%.
Transmiterea prin contact sexual de la brbat la femeie este posibil s determine infecie
dup o singur expunere.
Factorii de risc cuprind:
Vrsta tnr
Parteneri sexuali multipli
Lipsa utilizrii contracepiei de barier
Debut precoce al activitii sexuale
b. Tablou clinic. N. gonorrhoeae are un timp de incubaie mic: 3-5 zile. La
aproximativ 40-60% din femeile cu gonoree, debutul simptomelor apare la sfritul
menstruaiei (n special n BIP gonococic), cuprinznd:
Scurgere cervical purulent, ca cea din cervicita acut
Dureri n abdomenul inferior, anorexie i febr, cum este
caracteristic n BIP acut
Disurie
Abcese ale glandelor Bartholin
Infecii ale altor regiuni:
- Artrit
- Septicemie
- Faringit
- Peri hepatit
- Corioamniotit/endometrit
1
- Endocardit
c. Diagnostic. Testele de diagnostic folosite de obicei cuprind:
Culturi pe mediu Thayer-Martin (80-90% sensibilitate, cea mai
bun metod)
Colorarea Gram a secreiilor cervicale cutndu-se diplococi
gram-negativi sau celule polimorfonucleare (sensibilitate 5070%; specificitate 97%)
Testul Gonozyme, un test imunologic de faz solid pentru
detectarea antigenelor gonococice (relativ insensibil)
d. Tratament
Consideraii
Preocuparea major este eficacitatea maxim a dozei unice.
Coexistena infeciei chlamidiale, care poate apare la mai mult de 45% din
pacientele cu gonoree la unele populaii, trebuie s fie luat n consideraie.
Ceftriaxon (250 mg pentru BIP, 125 mg pentru cervicit) administrat i.m. plus
doxiciclin (100 mg oral de 2 ori pe zi) timp de 7 zile. Ceftriaxon are i avantajul de a fi eficace
mpotriva sifilisului.
Regim terapeutic alternativ:
Ciprofloxacin, 500 mg p.o.
Ofloxacin, 400 mg p.o.
Spectinomicin, 2 g i.m.
Pacientele cu BIP acut pot necesita spitalizare i antibiotice cu spectru larg
e. Pacientele cu gonoree trebuie investigate i pentru alte BTS, incluznd HIV i
hepatita B. Partenerul sexual trebuie de asemenea evaluat i tratat. Dac se respect
tratamentul recomandat nu este necesar efectuarea de culturi de prob n caz de gonoree
necomplicat. La femeile cu risc crescut de reinfecie trebuie refcut testarea dup 3-6
luni.
2. Haemophilicus ducreyi (ancrul moale). Una din bacteriile ce determin boal
ulcerativ genital este Haemophilicus ducreyi; este un bacii mic, imobil, gram negativ, ce are un
aspect caracteristic de nlnuire" n coloraia Gram
a. Epidemiologie. Hemophilicus ducreyi este rar n Statele Unite, dar frecvent n
restul lumii. n 1994 s-au raportat doar 773 cazuri; aceast BTS este regsit n special la
brbai tineri care frecventeaz prostituatele. La femei trauma faciliteaz ptrunderea
bacteriei n esuturile vulvare. Timpul de incubare este de 3-5 zile. Este recunoscut ca
fiind cofactor pentru transmiterea HIV 10% din pacientele cu ancru moale pot fi
coinfectate cu sifilis sau herpes
b. Tablou clinic. Leziunea clasic de ancru este o ulceraie uoar sau un ancru
moale cu o baz ulceroas superficial, necrotic nconjurat de un halou rou. Leziunea
este dureroas i, n aproximativ 50% din cazuri, este nsoit de adenopatie inghinal
inflamatorie.
c. Diagnostic. Nu exist o metod comercial de cultur. Cele mai uzuale tehnici
de diagnostic, ce arat nlnuirea" bacililor gram negativi sunt:
Coloraia Gram a exsudatului din ancru
Coloraia Gram a aspiratului din ganglionii inflamai
d. Tratament. Tratamentul trebuie s implice i partenerul
Azitromicin 1 g p.o.
Ceftriaxon 250 mg i.m.
2
contraindicai n sarcin i numai penicilina s-a dovedit eficace n a preveni infecia fetal.
5. Urmrire. Pacientele trebuie testate VDRL sau RPR la 3, 6 i 12 luni. Pacientele cu
sifilis precoce trebuie s prezinte o scdere de 4 ori a titrului dup 3 luni de tratament.
C. BTS prin chlamidii. Exist un spectru larg de boli cu transmitere sexual cauzate de
acest gen de bacterii, obligatoriu intracelulare. Agentul patogen major este Chlamidia
trachomatis.
1. Chlamidia trachomatis, serotipurile D, E, F, G, H, I, J, K este responsabil de uretrita
acut, cervicit i BIP acut. Poate de asemenea s determine conjunctivit neonatal i
pneumonie i endometrit.
a. Epidemiologie. ntre 1984 i 1994 s-a observat o cretere dramatic a
incidenei acestei BTS care a devenit principala BTS din SUA. n 1994 s-au raportat
448.984 cazuri. Deoarece infecia chlamidial nu este o boal care se raporteaz se
estimeaz aproximativ 4 milioane cazuri noi pe an, din care majoritatea nu sunt raportate.
Este frecvent asocierea C. trachomatis cu gonoreea. Chlamydia este frecvent identificat
la femei ai cror parteneri au uretrit negonococic. Factorii de risc sunt similari cu cei
pentru gonoree.
b. Tablou clinic
Numeroase femei sunt asimptomatice.
La femeile simptomatice, se poate dovedi cervicit mucopurulent.
Simptomele de uretrit i piurie i cultura urinar negativ la femeile
active sexual sugereaz infecia chlamidian.
Febra i durerea abdominal n etajul inferior sugereaz BIR Acestea pot
fi mai insidioase i apar mai trziu comparativ cu BIP gonococic.
c. Diagnostic. Testul ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) este cel mai
bun i rapid test diagnostic. Testul are o sensibilitate de 90% i o specificitate de 97%.
Este recomandat cercetarea tuturor femeilor tinere, active sexual. Recent, PCR
(Polymerase Chain Reaction) a oferit o mai bun precizie n detectarea bolii.
d. Tratamentul BIP este detaliat n Capitolul 23. Tratamentul pentru cazurile
necomplicate de uretrit i cervicit includ:
Doxiciclin, 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 7 zile
Azitromicin, 1 g p.o.
Ofloxacin, 300 mg p.o. de dou ori pe zi timp de 7 zile
Eritromicin, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 7 zile
e. Urmrire. Pacientele nu mai trebuie retestate pentru Chlamydia dac
tratamentul s-a fcut cu doxiciclin, azitromicin sau ofloxacin. Pacientele tratate cu
eritromicin trebuie retestate la 2-4 sptmni. Trebuie tratai i partenerii sexuali. La
femeile cu risc crescut este indicat retestarea la 3-6 luni.
f. Sechelele includ BIP, sarcin ectopic i sterilitate.
2. Chlamydia trachomatis, serotipurile L1, L2 i L3 sunt responsabile pentru
lymphogranuloma venereum (limfogranulomatoz venerian), care produce o mare varietate de
ulceraii i distrucii locale i regionale ale esuturilor genitale.
a. Epidemiologie. ntlnit mai frecvent n rile tropicale, n Statele Unite sunt
raportate mai puin de 500 cazuri pe an, cu majoritatea cazurilor noi gsite la brbai.
Boala progreseaz prin stadiile primar, secundar i teriar. Timpul de incubaie este ntre 4
i 21 zile.
b. Tablou clinic
Cea mai frecvent manifestare la heterosexuali este limfadenopatia inghinal dureroas
5
unilateral.
La femeie, boala poate apare ca o leziune la nivel vulvar, sub forma unei leziuni
veziculare sau papuloase nedureroase care se vindec, n general, ntr-o sptmn.
Stadiul secundar implic apariia adenopatiei inghinale, care apare la 2-4 sptmni de la
vindecarea leziunilor primare.
Ganglionii inghinali sunt mrii i pot crea o retracie liniar a pielii
subinghinale, realiznd un an liniar, semnul anului".
Urmeaz supuraia ganglionilor cu formarea unui traiect fistulos, nsoit
de simptome generale de febr, mialgii i altralgii.
La femeile i brbaii homosexuali se poate ntlni proctocolit sau afectare inflamatorie
a esuturilor perirectale, care determin formarea de fistule.
c. Diagnosticul este pus serologic sau prin excluderea altor cauze de
limfadenopatie inghinal. Fixarea complementului este testul de elecie. Titrul fixrii
complementului mai mare de 1:64 indic infecie activ.
d. Tratament
Doxiciclin, 100 mg p.o. de 2 ori pe zi timp de 21 zile
Eritromicin, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 21 zile
Sulfizoxazol, 500 mg p.o. de 4 ori pe zi timp de 21 zile
Reconstrucia chirurgical poate fi necesar pentru acele paciente cu
distrucii tisulare considerabile n stadiul teriar.
D. BTS virale. Principalele virusuri asociate cu BTS sunt HIV, papilomavirus uman
(HPV), virusul herpes simplex (HSV) i molluscum contagiosum (MC).
1. Virusul imunodeficienei umane (HIV). Diagnosticat pentru prima dat n 1981, se
crede c acest unic retrovirus este responsabil pentru deficienele severe n imunitatea mediat
celular, ducnd la infecii oportuniste neobinuite, maligniti i, n final, moarte. Aceste boli
cauzate de HIV sunt cunoscute ca sindrom de imunodeficien dobndit (SIDA).
a. Epidemiologie. OMS estimeaz c pn n anul 2000 vor fi infectai cu HIV 40
milioane persoane
Studii epidemiologice complete au demonstrat c populaiile cu risc sunt,
predominant: brbaii homosexuali i bisexuali, cei ce folosesc abuziv droguri
intravenoase, femeile heterosexuale al cror partener este infectat, primitorii de snge sau
produse concentrate de snge infectate i nou-nscuii din mame infectate. n plus,
populaia de culoare i hispanic este mai probabil HIV pozitiv comparativ cu populaia
alb.
Transmiterea este att orizontal, ct i vertical. Incubaia sau timpul de
laten este ntre 2 luni i 5 ani. Prevalenta n populaia general este estimat la
22/100.000 locuitori. Brbaii sunt afectai mai frecvent ca femeile, dar prevalenta n
rndul femeilor este n cretere.
b. Tablou clinic. Aproximativ 80-90% din indivizii infectai sunt purttori
asimptomatici. Timpul mediu ntre infecia cu HIV i apariia SIDA este de 10 ani,
variind ntre cteva luni i mai mult de 12 ani. 10-20% din aceti purttori dezvolt boala
simptomatic n fiecare an i, din acetia, 80-90% vor muri n urmtorii 2 ani de la
debutul simptomelor.
(1) Expunerea iniial la HIV determin un sindrom acut de tip
mononucleozic la aproximativ 70% din pacieni.
Perioada de incubaie normal este de 2-4 sptmni.
Simptomele includ faringit febril, febr, transpiraii, mialgie,
artralgie, cefalee i fotofobie.
Limfadenopatia apare de obicei i se generalizeaz n a 2-a
sptmn.
6
- Podofilin
- Acid tricloracetic
Crioterapie
Electrocauterizare
Vaporizare cu laser
Creme cu 5-fluorouracil
Interferon
(2) Pentru situaiile precanceroase legate de HPV, modalitiile de tratament
cuprind:
Excizia zonei de transformare cu ajutorul electrodului cu ans
Crioterapie
Vaporizare cu laser
Biopsie cervical
Excizie chirurgical a leziunilor vulvare sau vaginale
(3) Tratamentul infeciei latente cu HPV fr displazie nu este recomandat.
3. Virusul herpes simplex (HSV). HSV-2, care este un virus ADN dublu catenar, este
agentul patogen genital dominant, dei HSV-1 apare n 13-15% din infeciile herpetice genitale.
Aceste virusuri au afinitate pentru esuturile cutaneo-mucoase ale tractului genital inferior.
Virusul este pstrat n ganglionii pelvici ca ntr-un rezervor latent pentru infecii herpetice
genitale curente. Cel mai frecvent se produc leziuni veziculo-ulcerative genitale. Este responsabil
pentru meningita neonatal cu risc crescut letal la copiii expulzai printr-un col cu infecie activ.
HSV-Z a fost asociat cu cancerul cervical.
a. Epidemiologie. Estimri ale prevalentei infeciilor genitale cu HSV sugereaz
c 30 milioane de aduli activi sexual n Statele Unite sufer de aceast boal. Pn la
50% din cei afectai nu au cunotin de acest lucru. Modalitatea de transmitere
predominant este contactul sexual. Timpul de incubaie este ntre 3 i 7 zile.
b. Tablou clinic. Infeciile genitale herpetice primare dau tulburri att locale, ct
i sistemice. Parestezia vulvar precede dezvoltarea multiplelor serii de leziuni
veziculare.
Leziunile primare devin n cteva zile ulceraii superficiale coalescente dureroase i pot
dura 2-3 sptmni. Aceste leziuni pot fi nsoite de disurie sever cu retenie urinar, scurgere
vaginal mucopurulent, adenopatie inghinal dureroas, mialgii generalizate i febr.
Leziunile recurente sunt foarte asemntoare, dar mai puin severe ca intensitate, durat a
bolii sau aspect al efectelor sistemice. Menstruaiile i stress-ul sunt asociate cu recurenele. Doar
60% din pacieni prezint simptome recurente.
c. Diagnostic. Culturile herpetice obinute din lichidul vezicular sau din marginea
leziunii ulcerative dau rezultatele cele mai bune. Dovada citologic a celulelor epiteliale
multinucleate cu incluziuni intranucleare este de ajutor pentru diagnostic.
d. Tratament
Herpes primar. Acyclovir 200 mg p.o. de 5 ori pe zi timp de 7-10 zile pentru reducerea
severitii i duratei simptomelor.
Herpes recurent. Tratamentul este recomandat de regul doar pentru acei pacieni cu mai
mult de ase recderi pe an. Dozele supresive de Acyclovir sunt de 400 mg p.o. de dou ori pe zi.
Acyclovir topic nu are efect.
4. Molluscum contagiosum (MC)
a. Epidemiologie. Molluscum contagiosum este moderat contagios. Este un
poxvirus AND dublu catenar. Perioada de incubaie este de cteva sptmni.
b. Tablou clinic. Virusul creeaz mici papule ombilicate (1-5 mm) n regiunea
genital cutanat a indivizilor activi sexual. Poate afecta i pielea nongenital.
9
11