Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ICTERELOR MECANICE
Dan Cristian
DEFINITIE
Sindrom caracterizat prin obstructia partiala sau
completa a fluxului biliar catre tubul digestiv.
04/22/13
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
Diagnostic etiologic
Diagnostic :
atitudine terapeutica
Criterii diagnostice
Clinice: tegumente, urina, scaune, durere, prurit
Biologice: B.T. (D), fosf. alc., colesterol, 1 globuline
Imagistice: ecografie, RMN, CT, CPRE
04/22/13
04/22/13
48
TRATAMENTUL MINIMINVAZIV
ERCP
PATOLOGIE ABORDATA
DEFINITIV
Litiaz primitiv sau migrat
Stenoze ale cilor biliare
Obstrucii de cauz parazitar
PALEATIV - Patologie malign:
04/22/13
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL
LITIAZEI CAII BILIARE - INDICATII
Litiaza primitiv, migrat, rezidual sau recidivat
postcolecistectomie
litiaza colecisto-coledociana, in asociere cu colecistectomia
laparoscopica
la pacieni cu risc anestezico-chirurgical crescut care nu sunt
eligibili pentru interventie chirurgicala
04/22/13
MOMENTUL ABORDULUI
ENDOSCOPIC
- Raportat la colecistectomia laparoscopica -
Preoperator
Intraoperator
Postoperator
04/22/13
ABORDUL PREOPERATOR
Indicatii:
Litiaza C.B.P. dovedita preoperator
Colangita
Pacienti tarati la care indicatia de colecistectomie este relativa
Avantaje:
Permite reechilibrarea biologica preoperatorie
In caz de esec exista solutia interventiei chirurgicale
Dezavantaje:
Anestezie suplimentara
Uneori manevra este inutila (pasajul calculilor)
04/22/13
10
ABORDUL INTRAOPERATOR
Indicatii:
Litiaza de C.B.P. confirmata prin colangiografie laparoscopica
Imposibilitatea tehnica de a lasa drenaj transcistic in conditiile
calculilor inclavati
Avantaje:
Efectuarea ambelor manevre terapeutice sub aceeasi
anestezie
Scurtarea timpului de spitalizare
Confort psihic pentru pacient
In cazul esecului manevrei endoscopice se poate continua
interventia clasic
Dezavantaje:
Necesita sincronizarea echipei de endoscopie cu cea
chirurgicala
04/22/13
11
04/22/13
12
ABORDUL POSTOPERATOR
Indicatii:
Nu se poate efectua colangiografie i.o. sau interpretarea nu
este concludenta pentru litiaza (drenaj transcistic obligatoriu)
Rezolvarea litiazei inclavate prin coledocoscopie urmata de
inclavarea ulterioara a unui calcul restant
Avantaje:
Pastreaza avantajele miniinvazivitatii actului laparoscopic
Dezavantaje:
Anestezie suplimentara
Prelungirea spitalizarii
04/22/13
13
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL
LITIAZEI CAII BILIARE - REZULTATE
Eficien: 92%
Complicaii: 10% (rat global)
04/22/13
Pancreatite
Perforaii duodenale
Hemoragii
Colangite
Mortalitate: 0,5%
14
PATOLOGIE ABORDATA
Litiaz primitiv sau migrat
Stenoze ale cilor biliare
Patologie malign:
15
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL
STENOZELOR BENIGNE
Indicaii:
Stenoze benigne (posibil iatrogene) ale C.B.
Stenoze inflamatorii papilo-oddiene
Colangita scleroasa
04/22/13
16
Instrumentar:
Bujii cu grosimi progresive pn la
4 mm
Balon dilatator cu diametru pn la
6 mm
Proteze expandabile sau din politen
04/22/13
17
04/22/13
18
STENOZE INFLAMATORII
PAPILO-ODDIENE
P.S.E. larg (sfincter papilar i coledocian inferior)
Ampulotomie supraorificial (ampul destins)
04/22/13
19
04/22/13
20
COLANGITA SCLEROASA
Eficienta minima datorita multitudinii de
stenoze dezvoltate pe intreg arborele biliar
Frecvent se evidentiaza 1-2 stenoze
extrahepatice responsabile de impiedicarea
drenajului biliar
04/22/13
PSE
Dilatatie cu sonda sau balon
Prelevare citologie prin periaj
Protezare transstenotica
21
PATOLOGIE ABORDATA
Litiaz primitiv sau migrat
Stenoze ale cilor biliare
Patologie malign:
22
TRATAMENT ENDOSCOPIC
OBSTRUCII MALIGNE
Context
Tumori dezvoltate loco-regional (nerezecabile)
Comorbiditi asociate severe
Absena obstruciei duodenale
Indicaii:
Remisia icterului n vederea pregtirii unei intervenii
radicale
Paleaia icterului n cazul tumorilor nerezecabile, ca unic
gest terapeutic
Principiu:
Foraj endoscopic urmat de protezare transtumoral
04/22/13
23
04/22/13
24
04/22/13
zilver
Za-stent
25
REZULTATE
Succes: 82% - 94%
Cancer Control 7(5):452-457, 2000. 2000 H. Lee Moffitt
Cancer Center and Research Institute, Inc
04/22/13
26
OBSTRUCII MALIGNE
ASPECT ENDOSCOPIC
04/22/13
27
OBSTRUCII MALIGNE
ASPECT RADIOLOGIC
04/22/13
28
PATOLOGIE ABORDATA
Litiaz primitiv sau migrat
Stenoze ale cilor biliare
Patologie malign:
29
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL
OBSTRUCIILOR DE CAUZ
PARAZITAR
Indicaii:
Hidatidoza biliar
Fascioloza biliar
Tratamentul fistulelor bilio-chistice
Tehnica
PSE
ndeprtarea prin extracie endoscopic a
parazitului impactat n calea biliar
04/22/13
30
OBSTRUCTII PARAZITARE
ASPECT ENDOSCOPIC
Impactarea C.B. cu vezicule
fiice migrate printr-o fistul
chisto-biliar
Drenaj biliar extern
important cantitativ
Persistena fistulei
deschise n
cavitatea restant
postoperator
a chistului
04/22/13
31
TEHNICI LAPAROSCOPICE
- COLEDOCOSCOPIA -
04/22/13
32
PATOLOGIE ABORDATA
Litiaza migrata colecisto-coledociana
Diagnosticata preoperator
Descoperita intraoperator prin colangiografie
Indicatii:
04/22/13
Colecistectomie obligatorie
Esecul manevrelor endoscopice preoperatorii
Cand nu exista alte indicatii de papilotomie
Preferinta chirurgului
33
CAI DE ABORD
Transcistica
Duct cistic permeabil, larg (de pasaj) sau
dilatabil pana la 6 mm diametru
Calculi cu diametrul mai mic de 6 mm
Prin coledocotomie
Absenta pediculitei hepatice
Experienta in chirurgia biliara
laparoscopica
04/22/13
34
COLEDOCOSCOPIA
TRANSCISTICA
(1)
Avantaje
Tehnica relativ facila
Nu lungeste perioada de spitalizare
Incidente minime desirare duct cistic
Dezavantaje
04/22/13
Cistic permisiv
Calculi 6 mm
Anatomie particulara: cistic scurt, implantare laterala
Abord strict coledocian
35
MODALITATI DE EXTRACTIE
Tehnica balonului
Pasajul sondei cu balon pana in duoden, pe langa calcul apoi
retragerea sondei transcistic
Inconvenient: deplasare calculi in can. Hepatic comun
04/22/13
36
MODALITATI DE EXTRACTIE
Sfincterotomia anterograda
Descrisa in 1993
Sfincterotom introdus prin coledocoscop
transcistic pana in DII
Monitorizare endoscopica intraduodenala
Dificultati
Echipament si echipa complexa
Pasajul sfincterotomului pe langa calculul
inclavat
04/22/13
37
COLEDOCOSCOPIA
TRANSCOLEDOCIANA (2)
Avantaje
Abordul calculilor 6 mm
Abordul segmentului biliar supracoledocian
Dezavantaje
Impune CBP 10 mm
Contraindicata in pediculita hepatica
Necesita drenaj biliar extern postoperator cresterea
duratei de spitalizare si, posibil, a morbiditatii
04/22/13
39
REZULTATE
83% coledocoscopii transcistice
95% succes
Global
04/22/13
86,4% succese
9,4% conversii
10,1% morbiditate
0,8% mortalitate
Clinica de Chirurgie Coltea
44
COMPARARE AVANTAJE
- litiaza CBP C.P.R.E.
04/22/13
Coledocoscopie
45
COMPARARE DEZAVANTAJE
- litiaza CBP C.P.R.E.
04/22/13
Se asociaz obligatoriu cu
papilotomia
Risc de apariie a unor
complicaii severe
Necesit una sau mai multe
anestezii separate de cea
necesar colecistectomiei
(excepie C.P.R.E. i.o.)
Gastroenterolog
Coledocoscopie
Se asociaz obligatoriu cu
intervenia chirurgical
46
TEHNICI LAPAROSCOPICE
- DERIVATIA BILIO-DIGESTIVA -
04/22/13
47
Anastomoza bilio-digestiva
laparoscopica
Cele mai folosite:
- coledoco-duodeno anastomoza
- coledoco-jejuno anastomoza Y Roux
04/22/13
49