Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Iulie 2014
Curs Iulie 2014
Sorin-Ioan
Stratulat
Curs Reabilitare
Medicala
Polineuropatia cronica
demielinizanta inflamatorie
Definitie
= afectiune mediata imun a sistemului nervos periferic
caracterizata prin inflamatie locala ce in final determina
aparitia tulb de miscare si de sensibilitate
= debut insidios ( c.p 2 saptamani ) , perioade de acutizare
= pacienti cu afectari senzoriale , cu tulburari distale simetrice
implicarea ms distali>proximali
Diagnostic
> Electrodiagnostic , CSF , biposie nervoasa , anomalii MRI
Tratament
Similar cu AIDP
Doze mari de CS Prednison 80mg , cu scaderea progresiva
a dozelor
Scleroza Multipla
Definitie
= o afectiune inflamatorie in care sunt deteriorate tecile
de mielina ( creier si maduva spinarii )
= pe masura ce nervii sunt mai mult si mai multi afectati
apar tulburari ale functiilor controlate de sistemul nervos
( vedere, vorbit,mers,scris,memoria )
Incidenta
De obicei , intre 20-50 de ani ( a fost dg. si la copii ,
varstnici )
Risc de doua ori mai mare la femei decat la barbati
Frecventa mare in tarile nordice : 1 la 100.000 in tarile
ecuatoriale si 80 la 100.000 in nordul Europei si
America de Nord
Scleroza Multipla
Prezentare clinica
Leziuni obiective
Date aditionale
necesare dg de SM
Nici una
Semne clinice
obiective pt 1 leziune
Diseminarea in spatiu
, demonstrata prin :
1. RM sau
2. >= 2 leziuni
sugestive la
ex.RM+LCR pozitiv
sau
3. Se asteapta alte
pusee clinice cu
alte localizari
1 puseu
Diseminarea in timp,
demonstrata
prin :
McDonald Criteria
1. RM sau
Scleroza Multipla
Prezentare
clinica
Leziuni obiective
1 puseu
Semne clinice
obiective pt 1 leziune
Diseminarea in spatiu ,
demonstrata prin :
1.RM sau
2. >= 2 leziuni sugestive la
ex.RM+LCR pozitiv
Si
Diseminarea in timp, demonstrata
prin :
1. RM sau
2. Al doilea puseu
0 ( progresie
neurologica
insidioasa )
Scleroza Multipla
Simptome frecvente :
Modificari senzoriale , pierderea vederii , deficite motorii , diplopia
Semne frecvente :
Parestezii , slabiciune , contractii spastice , oboseala , disfunctia
urinara , sexuala
deficite cognitive , depresie
Disfagie , durere neuropata
Apar exacerbari in sarcina ; diminuare postpartum
Prognostic mai rau pt barbati , varsta inaintata , leziuni mari la
IRM de la debut , polisimptomatologia initiala , predominanata
simpt cerebrale sau motorii , simptomele rapid progresive
Scleroza Multipla
Categorii clinice
1. Forma recurent-remisiva
-. Pusee clinice certe , cu recuparare clinica completa sau incompleta
( cu sechele-deficit motor rezidual)
-. Interferon Beta-1a ( Avonex,Rebif )
-. Interferon Beta-1b ( Betaseron )
-. Glatiramer Acetat ( Copaxone )
-. 50% vor dezvolta forma secundar progresiva a SM cu sau fara
recurente interferon Beta-1b poate incetini progresia ( ex.
Dependenta de scaunul cu rotile )
2. Forma primar progresiva (10%-15%)
-. Se caracterizeaza prin progresie continua chiar de la debut , ocazional
cu faze de platou si ameliorari minore, temporare
-. Distributie relativ egala intre sexe , apare in jurul varstei de 40 de ani
-. Afecteqaza preponderent maduva spinarii
-. - nu exista un tratament farmacologic demonstrat a fi eficient
Scleroza Multipla
3. Forma progresiva cu recurente ( <5%)
- Caracterizata prin progresie continua chiar de la debut , dar cu
episoade acute de agravare a tabloului clinic , cu sau fara
recuperare completa
- i.v. Steroizi pusee , methylprodinson i.v. 500mg, 5 zile
scurteaza perioada de exacerbare , dar nu schimba in final
gradul de recuperare
Tratamentul de reabilitare include tratamentul spasticitatii
intestinale si vezicale si tratamentul durerii
Oboseala tehnici de conservare a energiei +/- farmaceutic
( amantadina , peromline , modafinile , methylphenidate )
Exercitiile trebuie recomandate pt a intarzia dizabilitatea
secundara
Electrodiagnostic
Metodele de electrodiagnostic cuprind : metode de culegere a
semnalelor electrice de la nivelul muschilor/nervilor :
1. NCS metoda neinvaziva ( culegere cu electrozi de suprafata a
potentialelor ; Studiul Conducerii Nervoase
2. Electromiograma metoda invaziva ( culegere cu ac )
3. Potentiale evocate somatosenzoriale
4. Metode de stimulare repetitiva
Ofera informatii in timp real despre functionarea nervilor si a
muschilor spre deosebire de metodele radiologice care ofera o imagine
statica a anatomiei si evalueaza funtionarea
Indicatii
> Amorteli, parestezii , durerea , slabiciunea , atrofie , diminuarea ROT ,
oboseala musculara
Obiectivul
-. Stabilirea diagnosticului
-. Localizarea leziunii
-. Determinarea tratamentului , atunci cand dg este stabilit
-. Stabilirea prognosticului
- Pentru nervii senzitivi , SNAPs ,= raspunsul cumulat al mai multor fibre nervoase
senzitive ; sunt potentiale de amplitudine joasa ; se inregistreaza in microV
- Raspunsurile intarziate ( potentialele evocate inregistreaza dupa o cale lunga )
include undele F si H refelxe
Orthodromic stimularea se face distal si culegerea proximal
Antidromic stimularea se face proximal si culegerea distal
NCS
Componentele Potentialului de Actiune (PA)
1. Latenta timpul dintre momentul stimularii si aparitia
raspusnsului muscular/senzitiv
2. Viteza de conducere
VCM viteza de conducere motorie
*diferenta dintre latenta distala masurata la cele doua doua nivele
de stimulare (proximal si distal ) raportata la distanta reala dintre
cele doua puncte
La mb.inferior se investigheaza
nv.median,ulnar,radial,axilar,suprascapular .VCM 50-70mm/s
La mb.inferior se investigheaza nv.motor peronier si tibial
.VCM 40-60mm/s
NCS
VCS = viteza de conducere senzitiva
Latenta de instalare a raspunsului se raporteaza la
distanta dintre punctul stimularii si punctul culegerii (
masurat in mm)
Pt mb.superior nv.median,ulnar,radial.VCS 5570mm/s
Pt mb.inferior nv.peronier superficila,sural,femurocutanat lateral .VCS 40-65%
SCS pt localizarea entrapment-ului , evidentierea
unei neuropatii demielinizante sau studierea
potentialului regenerativ al unei neurorafii ( VCS cu
valoare predictiva mai buna decat VCM )
NCS
NCS
Reflexul H
- Reflex monosinaptic echivalentul reflexului OT
pentru evaluarea globala a conducerii senzitivomotorii pe traseu radicular
- Ex. Reflexul H al nv.tibial cules la nivelul ms.solear
Unda F
- Reprezinta un raspuns evocat tardiv al
motoneuronilor din cornul anterior al maduvei spinarii
obtinut prin stimulare antidromica consecutiva
stimularii supramaximale ortodromice , folosite
pentru evidentierea unui RM clasic
EMG
Electromiografia
Permite inregistrarea activitatii electrice a muschiului stimulat invaziv cu un electrod ac si
identificarea modificarilor patologice pe 3 paliere muschi , nerv , jonctiune neuromusculara
Dupa insertia acului , pe ecran , se inregistreaza activitatea electrica reactiva a muschiului
activitatea de insertie si ,apoi starea de relaxare este cuantificata de activitatea
spontana
Activitatea spontana poate fi
normala (zgomot de placa) sau
patologica
Potential de fibrilatie caracteristic denervarii propriu-zise in leziuni
acute ale nervilor periferici , respectiv in miopatii
Unde ascutite pozitive PSW ; semnificatie similara cu potentialul de
fibrilatie
Potentiale de fasciculatie FiA ; apar normal/patologic denervare prin
boala neuronului motor periferic ( scleroza laterala amiotrofica , poliomelita,siringomielia )
Descarcari miotonice alterarea membranei fibrei musculare ( canalopatiimiotonia congenitala , distrofie miotonica )
Descarcari complexe repetitive - apar in miopatii ( cu denervare partiala
cronica ) , boli endocrino-metabolice
Miokimii in mielopatii , plexopatii post-iradiere , scleroza multipla ,
poliradiculonevrita acuta , radiculopatii cronice , pt nv.faciali in scleroza multipla si neoplasme
de trunchi cerebral
EMG
EMG permite abnaliza potentialului de unitate motorie ( PUM ) portiunea de
unitate motorie aflata in zona de explorare a bizoului acului introdus intramuscular
In reprezentarea grafica se urmaresc :
1. Amplitudinea
2. Durata
3. Configuratia
4. rise-time durata de timp intre varful pozitiv si negativ al PUM
Modificari clasice
.Pentru neuropatii : A si D crescute , polifazism cu C modificat
.Pentru miopatii : A si D reduse , polifazism cu C modificat
EMG
Patologie modificari specifice
1. Sindromul de tunel carpian
.Este cea mai frecventa suferinta a nv.median
.etiologia este multifactoriala factori locali si sistemici
.de obicei , din cauza leziunilor de demielinizare a fibrelor senzitive mediane
.Tabloul clinic acroparestezii nocturne ( fata palmara a primelor trei degete ,
se pot extinde difuz la mana ,antebrat si brat) ; dureri de tip arsura trezesc
bolanvul din somn si sunt calmate de miscarea mainii ) ; tulburari vasomotorii
cu edem si hipersudoratia mainii
.Obiectiv usoara tumefiere a fetei anterioare a pumnului , hipoestezie in
teritoriul distal al medianului , amiotrofiea versantului extern a eminentei
ternare si un deficit al scurt abductorului si opozantului policelui
.Dg . examen electric : alungirea latentei motorii distale a nv.median in timp
ce viteza motorie cot-pumn ramane normala
* VCS crescuta pe NM la nivelul tunelului carpian ; latente crescute NM ( VCN ) ;
A scazute PCUM , PCS
* EMG : PSW , FiA
EMG
2. Neuropatia nervului ulnar la cot
Exista doua zone vulnerabile la acest nivel :
santul epitrochleo-olecranian si arcada
fibroasa a canalului cubital
Examen electric :
*VCM scazute la nivelul cotului
*bloc de conducere PCUM la stimulare deasupra
cotului ( A scazuta )
*FiA , PSW
*A scazute pentru PCS
3. Radiculopatii
Este cel mai comun diagnostic la evaluarea EMG
Cauza cea mai frecventa hernia de disc (cervicala sau
lombara)/spondiloza,abcese epidurale,tumori ale coloanei vertebrale.
Clinic ; durere si parestezii in teritoriul unei radacini spinale + tulburare de
sensibilitate si contractura paraspinala . In cazuri grave deficit motor
EMG are valoare mare pt a putea face dg.diferential
( plexopatia,mononeuropatia de incarcerare ) si in aprecierea severitatii
lezarii radacinii spinale
SCN este de obicei normal
Limitari ale EMG : in primele 10 zile (f.acuta) miografia poate fi normala ; in
radiculopatia pur demielinizanta , semnele pot fi foarte discrete ; daca este
atinsa doar radacina senzitiva , investigatia este iarasi normala
CNM , CNS normale ; reflex H modificat ; EMG : FiA , PSW prezinta activitate
spontana ; reinervare ; sprouting , polifazism ; recrutare specifica pt.neuropatie
Neuropatii periferice
4.Neuropatia periferica
Se manifesta prin amorteala (parestezie), scaderea
sensibilitatii sau a fortei musculare in teritoriul nervilor
afectati
Este interesata , de obicei , portiunea distala a nervului
EMG rolul de a decela caracterul si severitatea
axonala , demielinizanta,senzitiva,motorie,senzorio-motorie;
segmentare sau difuze
Ex. *neuropatii demielinizante latente crescute ale PCUM ,
PCS cu cresterea VCM , respectiv VCS
*neuropatii axonale scaderea amplitudinii PCUM respectiv
PCS cu scaderea VCM, respectiv VCS
5. Miopatii
congenitale, inflamatorii,metabolice si distrofii
EMG ajuta la stabilirea dg , determina extinderea
bolii ,prognosticul si ghideaza in stabilirea
examenelor ulterioare
NCS de obicei , normal ( VCS ,VCM )
EMG mobilizare precoce a unitatilor motorii ,
polifazie , amplitudine mica , potentiale de scurta
durata , fibrilatii ( iritabilitate membranara dupa
insertie )
- Extremitatea proximala arata mai multe rezultate
pozitive
6. Plexopatii
Leziunile infraclaviculare vor produce
slabiciune in grupul muschilor afectati fara
afectarea muschilor antagonisti
Leziunile supraclaviculare vor afecta ambele
grupe
Ex. Electric - A scazuta PCUM,PCS ;
VCM,VCS scazute ; EMG normal paraspinal ;
activitate spontana