Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DOTS DE CONTROL AL
TUBERCULOZEI N ROMNIA
TUBERCULOZA
CURS
PENTRU STUDENI
ROMNIA, 2005
1
CUPRINS
I. ELEMENTE GENERALE 5
1. Definiie
2. Scurt istoric 5
3. Etiologie
a. Surse de infecie 6
b. Transmiterea infeciei
b. Tuberculoza boal
b. Leziuni macroscopice
10
11
11
11
b. Examenul microscopic
11
c. Cultura micobacteriilor
13
13
13
14
c. Interpretare
14
d. Limitele interpretrii
III. TUBERCULOZA COPILULUI
15
16
1. Tuberculoza primar 16
a. Manifestri
16
b. Diagnostic
17
c. Evoluie. Complicaii
17
2. Tuberculoza pulmonar
17
18
a. Meningita tuberculoas
18
b. Tuberculoza miliar
18
18
19
20
1. Manifestrile clinice
20
2. Semne radiologice
20
22
23
24
a. Tuberculoza miliar
24
25
3. Pleurezia tuberculoas
27
24
25
4. Tuberculoza ganglionar
28
5. Tuberculoza osteoarticular
28
28
29
29
a. Tuberculoza renal
29
b. Tuberculoza genital
29
7. Pericardita tuberculoas
29
8. Alte localizari 30
a. Tuberculoza peritoneal
30
b. Tuberculoza laringian
30
30
31
a. Circumstane de diagnostic 31
b. Aspecte clinice
31
2. Evoluia tuberculozei 32
3. Concluzii
32
33
33
33
b. Medicamente antituberculoase
34
c. Regimuri antituberculoase 34
2. Managementul tratamentului pacientului 35
a. Evaluarea iniial 35
b. Prescrierea chimioterapiei antituberculoase
36
36
d. Tratamente adjuvante
3. Concluzii
37
37
38
38
38
38
38
39
41
41
39
41
41
b. Morbiditatea
42
c. Infecia tuberculoas
45
45
46
46
47
48
4
I. ELEMENTE GENERALE
1. DEFINIIE
Tuberculoza (TB) este boala infecto-contagioas, cu caracter endemic produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), caracterizat prin formarea de granuloame, cu inflamaie i distrucie
tisular importante, localizare obinuit pulmonar i evoluie natural (adic n absena unui tratament
corect) cronic, consumptiv i deseori fatal.
n acelai timp tuberculoza este o problem de sntate public ntruct intereseaz comunitatea
n ansamblu (vezi capitolul X).
2. SCURT ISTORIC
Cele mai vechi dovezi ale prezenei tuberculozei la om sunt cele legate de mumiile egiptene,
avnd deci o vechime de cel puin 3000 de ani.
Boala a fost bine caracterizat n secolul al XIX-lea cu trei momente importante: individualizarea
clinic a bolii de ctre Laennec, demonstrarea naturii transmisibile de ctre Villemin i n fine
identificarea Mycobacterium tuberculosis de ctre Robert Koch, care pune bazele diagnosticului
bacteriologic al tuberculozei.
Secolul al XX-lea aduce o revoluie terapeutic n tuberculoz cu apariia vaccinrii BCG,
urmat de descoperirea secvenial a antituberculoaselor de prim linie: streptomicina, izoniazida,
etambutolul, rifampicina i pirazinamida; ulterior au fost descoperite i alte medicamente
antituberculoase, ultima grup fiind cea a fluorochinolonelor. Sfritul secolului XX a fost marcat de
ideea integrrii chimioterapiei antituberculoase ntr-un context de msuri socio-economice, ceea ce a
condus la constituirea unor strategii cuprinse n Programe Naionale de Control al Tuberculozei.
3. ETIOLOGIE
Micobacteriile (ce constituie genul Mycobacterium) sunt bacili mici, aerobi, imobili i nesporulai.
Mycobacterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (bK) constituie agentul etiologic al tuberculozei la
om. Complexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde Mycobacterium tuberculosis i alte specii strns
nrudite bacteriologic: M. bovis, M. africanum i M. microti. M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum
determin o boal clinic similar, dar au importan epidemiologic inegal. Raritatea M. bovis (prin
controlul TB bovinelor i pasteurizarea laptelui) i a M. africanum (restrns la arealul Africii Centrale i
Occidentale) contrasteaz cu rspndirea mondial a M. tuberculosis.
Peretele celular micobacterian este gros i bogat n lipide i, ca urmare, relativ impermeabil
pentru moleculele polare (colorani hidrosolubili, acizi, alcooli). Drept consecin micobacteriile sunt
rezistente la colorarea obinuit (colorarea cu fuxin poate fi realizat prin nclzire) i la decolorarea cu
acid-alcool (i.e. sunt bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR). Aceste dou proprieti stau la baza
metodelor de colorare specific prin care sunt puse n eviden micobacteriile n microscopie (vezi
examenul bacteriologic).
M. tuberculosis (ca i majoritatea micobacteriilor) crete lent, avnd un timp de generaie n jur
de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 sptmni pentru apariia coloniilor vizibile pe mediile solide
de cultur cum este mediul Lwenstein-Jensen.
M. tuberculosis este un germen obligatoriu aerob, esuturile bogate n oxigen fiind cele mai
susceptibile de a fi invadate. Este un parazit intracelular facultativ, virulena lui fiind n mare msur
Mycobacterium tuberculosis, agentul etiologic al tuberculozei, este un bacil aerob, acidalcoolo-rezistent, cu multiplicare relativ lent i care este distrus de razele ultra-violete.
Alte ci de transmitere sunt foarte rare, inclusiv transmiterea M. bovis pe cale digestiv de la
laptele contaminat provenit de la vaci cu mastit TB.
12 Activarea
imun umoral (anticorpic), cu rol marginal n aprarea mpotriva tuberculozei, dar intens studiat
n scopul identificrii unui marker serologic pentru diagnosticul tuberculozei.
unei eventuale reactivri endogene ulterioare. Sechelele infeciei sunt minime, de obicei
hipersensibilitate tuberculinic izolat, uneori i anomalii radiologice: calcificri parenhimatoase
pulmonare (focar primar calcificat) i/sau hilare (adenopatie satelit calcificat), fibronoduli apicali.
B. TUBERCULOZA BOAL
Tuberculoza ca boal se dezvolt n cursul vieii la 5-10% din indivizii imunocompeteni
infectai. Constituirea bolii se poate produce prin unul din urmtoarele mecanisme:
l progresia afectului primar n cursul primoinfeciei (rareori)
l
reactivare endogen a bacililor dormani dup infecia primar; n absena tratamentului infeciei
latente riscul este de 5-10%, majoritatea cazurilor survenind n primii 2 ani; acest mecanism
este dominant n rile cu endemie tuberculoas joas.
12reinfecie
12 Reducerea
numrului de surse de infecie din comunitate. Tratamentul precoce (i.e. diagnosticul precoce), corect i complet al surselor de infecie (TBP/M+) constituie cea mai
eficient metod de scdere a riscului de infecie n comunitate
Prevenirea riscului de boal se poate realiza prin vaccinarea BCG la natere i mai ales prin
tratamentul infeciei tuberculoase latente.
delimitat. Liza bacililor cu eliberarea fosfolipidelor din perete determin apariia leziunilor foliculare
(granulomatoase) caracteristice tuberculozei (leziuni proliferative), fr a fi ns specifice (apar i n alte
granulomatoze: sarcoidoz, berilioz, lepr tuberculoas, sifilis, micoze endemice, boli de colagen,
unele vasculite etc.).
10
14 elemente
Indiferent ct de sugestive pot fi aceste elemente, ele singure nu pot stabili diagnosticul de
tuberculoz.
Confirmarea diagnosticului de tuberculoz se face prin izolarea MTB n culturi din probe clinice
specifice localizrii tuberculozei. Evidenierea BAAR la examenul microscopic pe frotiuri de sput sau
mai rar din alte probe clinice crete foarte mult probabilitatea diagnosticului de tuberculoz fr a fi
absolut. Examenul microscopic al sputei are un rol important epidemiologic, ntruct identific
pacienii cei mai contagioi (TB pulmonar BAAR+).
Evidenierea leziunilor histopatologice caracteristice tuberculozei n esuturile afectate poate
constitui un surogat de confirmare diagnostic n absena izolrii MTB n culturi, dar cu o precizie mai
mic.
Testarea cutanat tuberculinic permite diagnosticul infeciei tuberculoase latente cu o precizie
relativ; n schimb nu permite inferene asupra diagnosticului de tuberculoz boal.
1. EXAMENUL BACTERIOLOGIC
Examenul bacteriologic este metoda de referin pentru diagnosticul tuberculozei.
A. PROBE CLINICE
Tuberculoza pulmonar
Sputa spontan sau indus (cu aerosoli de soluie salin izo- sau hiperton) este produsul de
elecie. Colectarea se realizeaz n flacoane de sput curate (nu obligatoriu sterile) ntruct secreiile
respiratorii sunt deja contaminate cu bacterii din orofaringe. Recoltarea sputei trebuie efectuat n
spaii special amenajate, depozitarea la frigider (4 oC) i transportul trebuie s fie ct mai rapid.
Tuberculoza extrapulmonar
Se preleveaz lichid din seroase, lichid cefalorahidian, urin, punctat ganglionar sau articular,
fragmente bioptice. Recoltarea se face n condiii sterile stricte pentru a evita contaminarea produselor
i a permite efectuarea culturilor fr decontaminare prealabil. Fragmentele bioptice nu trebuie puse n
formol (care omoar bacilii) dect dup nsmnarea culturilor pentru bK.
B. EXAMENUL MICROSCOPIC
Examenul microscopic se practic pe frotiu din proba clinic respectiv i identific micobacteriile
punnd n eviden proprietatea de acid-alcoolo-rezisten. Frotiul se prepar steril (ans
bacteriologic), se usuc la aer i se fixeaz prin nclzire.
Coloraia Ziehl-Nielsen este standardul de referin i const din mai multe etape:
12 Colorarea cu fuxin la cald pentru a permite ptrunderea colorantului prin peretele micobacterian; astfel micobacteriile se coloreaz n rou
11
12Decolorarea
12
C. CULTURA MICOBACTERIILOR
Este metoda de referin pentru diagnosticul tuberculozei, avnd sensibilitatea i specificitatea
cea mai mare. In plus permite identificarea tulpinii de micobacterie i ulterior testarea sensibilitii
acesteia la medicamentele antituberculoase.
Probele clinice contaminate (n special sputa) trebuie decontaminate cu antiseptice obinuite i
omogenizate. Ulterior se centrifugheaz i respectiv neutralizeaz cu un acid slab. Produsul astfel
preparat, sau direct n cazul probelor clinice sterile, se inoculeaz pe mediile de cultur.
Cultura pe medii solide (de ex Lwenstein-Jensen) constituie standardul de referin pentru
izolarea MTB. Perioada necesar pentru identificarea creterii micobacteriilor pe aceste medii este de
4-6 sptmni. Cultura pe medii lichide cu detecie radioactiv / fluorescent a creterii micobacteriilor
permite detectarea creterii micobacteriilor dup 1-2 sptmni, dar este mai scump i mai puin
disponibil.
Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafa
rugoas, izolate sau confluente n funcie de densitatea bacililor din inoculul iniial. Exprimarea
rezultatelor se face semicantitativ n funcie de densitatea coloniilor. Identificarea speciei se realizeaz
prin teste biochimice.
D. TESTAREA SENSIBILITII LA MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE
Ofer informaii asupra sensibilitii/rezistenei tulpinii izolate de la pacientul respectiv la
medicamente antituberculoase. Este dificil, poate fi grevat de erori i relativ scump.
Rezistena unei tulpini de MTB la un antituberculos este definit cantitativ, atunci cnd exist o
proporie semnificativ de mutani rezisteni n populaia micobacterian respectiv. Testarea
sensibilitii este obligatorie la pacienii aflai la retratament la care este posibil instalarea unei
rezistene dobndite, precum i la pacienii contaci cu cazuri de tuberculoz chimiorezistent la care
este posibil o rezisten iniial. Se face cel puin pentru HIN i RMP. n plus este util n
supravegherea la nivel naional a rezistenei tulpinilor de MTB la antituberculoase.
Efectuarea culturilor i a testelor de sensibilitate la medicamente antituberculoase trebuie
efectuat numai de ctre laboratoare cu expertiza n acest domeniu i care fac parte dintr-un sistem de
control de calitate al diagnosticului bacteriologic.
E. METODE MOLECULARE DE DETECIE A MTB
Exist o serie de metode moleculare ce permit identificarea unor secvene specifice de acizi
nucleici ntr-o prob clinic, cea mai folosit fiind PCR (reacia n lan a polimerazei). Ele pot identifica
cu precizie specia de micobacterie sau anumite caracteristici ale acesteia, inclusiv rezistena la
antituberculoase. Aceste metode sunt scumpe i, de aceea, destul de puin folosite in practica curent.
2. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
Leziunile histologice ntlnite n tuberculoz pot constitui un mijloc adjuvant n diagnosticul
pozitiv, atunci cnd examenul bacteriologic este neconcludent (i.e. n produse paucibacilare). Izolarea
MTB dintr-o prob clinic este metoda ideal de diagnostic; de aceea orice prob clinic, inclusiv
fragmente tisulare, trebuie cultivate pentru izolarea MTB. Aceast cerin are prioritate n faa
examenului histopatologic, fiind necesar evitarea plasrii fragmentului n formol (care omoar bacilii)
naintea nsmnrii pentru cultura MTB.
Probele clinice recoltate depind de localizarea bolii; cel mai frecvent utilizate i modalitatea de
recoltare sunt:
n pleur (puncie-biopsie oarb pe ac, mai rar toracoscopie) n
ganglion (biopsie chirurgical)
n
n
13
n rar
Sering de 1 ml gradat din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subire (5/10) i scurt (1
cm)
PPD standardizat n concentraie de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml)
12Injectarea trebuie fcut pe faa anterioar a antebraului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3
inferioare, la distan de leziuni cutanate sau cicatrici
Dezinfecia pielii n zona respectiv cu alcool sanitar
l Injectarea strict intradermic de 0,1 ml din soluia de 20 U/ml
l
12Injectarea
corect este urmat de apariia unei papule albe n coaj de portocal; lipsa
papulei indic injectarea subcutanat i impune reluarea manevrei n alt zon (la antebraul
opus).
2. CITIRE
l
l
La 72 de ore de la injectare
Identificarea marginilor laterale ale INDURATIEI prin palpare, eventual prin trecerea unui pix /
creion peste margini cu presiune foarte uoar
12Reacie tuberculinic
culoas prezent
12Reacie tuberculinic < 10 mm este considerat negativ; diagnosticul este de infecie tuberculoas absent
12Reacie tuberculinic
14
10 mm);
12 Salt
12 Vaccinarea BCG este principala cauz de reacii fals pozitive i limiteaz semnificativ aportul
informaional al testrii cutanate tuberculinice n diagnosticul infeciei tuberculoase. Limita nu
este absolut ntruct reacia de hipersensibilitate ntrziat indus de BCG este mai puin
intens dect cea indus de MTB (reacia fiind deseori < 10 mm) i diminu n timp disprnd
n civa ani.
12 Sarcoidoz
activ, boli hematologice maligne, infecii virale acute (varicel, oreion) sau
vaccinri recente cu virus viu, infecia HIV
l Tratament imunosupresor, inclusiv corticoterapie cronic
l Etapa iniial a infeciei tuberculoase (naintea constituirii rspunsului imun)
1
5
Tuberculoza copilului este dificil de diagnosticat, chiar i pentru localizarea pulmonar. Copiii
expectoreaz rar iar produsele sunt paucibacilare, deci examenul microscopic al sputei nu poate fi
utilizat pentru a obine o dovad bacteriologic, aa cum se obine la adult. De aceea, diagnosticul se
realizeaz printr-o abordare sistematic cu coroborarea mai multor date clinice i paraclinice. Pragul de
suspiciune este mic n special n formele acute severe de tuberculoz. Diagnosticul tuberculozei
copilului poate pleca fie de la statusul de contact cu un caz contagios de tuberculoz, fie cu ocazia
consultaiei unui copil simptomatic.
Tuberculoza copilului poate mbrca mai multe forme clinice: l
Tuberculoza primar
l
Tuberculoza pulmonar
13
greutate, apatie i indiferen, transpiraii nocturne, inapeten; uneori pot fi mai intense: febr
nalt (39-400C), letargie. Rareori, se pot asocia poliartralgii difuze fr semne de artrit.
13
Eritemul nodos apare sub form de noduli dureroi la nivelul pielii din regiunea dorsal a
braelor sau pe faa anterioar a gambelor, mai rar cu alte localizri, n 2-3 valuri explozive.
Ei sunt dureroi, roii i pot devenii purpurii i lua aspect de echimoz. Prezena eritemului
nodos impune un diagnostic diferenial cu cel de etiologie streptococic i respectiv din
reaciile medicamentoase.
Conjunctivita flictenular ncepe cu o durere generalizat i iritaie a unui ochi nsoit de
lcrimare i fotofobie. La examenul clinic se evideniaz leziuni gri sau glbui la jonciunea
corneei cu sclera, leziuni n care intr vase de snge, dnd un aspect de dilataie vascular a
conjunctivei. Fiecare leziune persist n jur de o sptmn, dup care dispare i este
nlocuit cu altele. n cazuri severe corneea se poate ulcera.
13
Semnele radiologice ale tuberculozei primare sunt caracteristice. Ele pot aprea i n
1 complexul primar
ntmpltoare).
Pe
radiografia
toracic
tipic este cea mai frecvent anomalie; const n apariia unei mici
16
2 Ocazional,
patie hilar/mediastinal. Aceast condensare (de obicei la nivelul lobului mijlociu sau
lingulei) este bine delimitat i nu prezint bronhogram aeric, fiind cauzat de
compresia broniei de ctre adenopatia mediastinal. Existena atelectaziei poate
masca focarul primar i chiar adenopatia care a determinat-o.
2. DIAGNOSTIC
Diagnosticul tuberculozei pulmonare primare se bazeaz pe asocierea anomaliilor radiologice cu
test cutanat pozitiv la tuberculin i contact recent cu o persoan cu tuberculoz pulmonar activ.
Vaccinarea BCG limiteaz valoarea testrii cutanate la tuberculin, din cauza rezultatelor fals pozitive
pe care le induce. n acelai timp un rezultat negativ la testarea cutanat la tuberculin nu exclude
diagnosticul i necesit retestarea ulterioar pentru diagnosticul unui eventual viraj tuberculinic.
Examenul endoscopic bronic confirm prezena adenopatiei hilare. Diagnosticul diferenial este
al adenopatiei hilare i/sau mediastinale i trebuie fcut cu hipertofia de timus care apare la copiii sub 2
ani i cu limfomul malign la copiii mai mari.
C. EVOLUIE. COMPLICAII
Evoluia tuberculozei primare este, de obicei, benign, cu vindecare indiferent de administrarea
tratamentului, dar cu riscul de a dezvolta ulterior tuberculoz pulmonar dup o period de laten.
Complicaiile locale imediate ale tuberculozei primare sunt rare.
1 Fistulizarea
2 Tuberculoza
2. TUBERCULOZA PULMONAR
Tuberculoza pulmonar este apanajul adultului, dar poate aprea la copilul mare sau adolescent, n special n condiii de malnutriie. Manifestrile clinice i radiologice sunt similare cu cele de la
adult, iar diagnosticul este confirmat prin examenul bacteriologic pentru MTB (microscopie i cultur)
din sput. n cazul n care sputa spontan nu poate fi obinut, se recolteaz sput indus sau se
practic aspiraie gastric (prin tubaj) sau bronic (prin endoscopie). Cazurile cu microscopie negativ
vor fi abordate similar cu cele de la adult, n funcie de context, lund n considerare:
1
7
B. TUBERCULOZA MILIAR
Aceasta apare adesea n primele luni dup primoinfecie, ca o form sever de boal cu debut brusc,
cu alterarea strii generale, febr nalt (39-400C n platou), inapeten, torpoare, varsturi i diaree. Copilul
este tahicardic, dar fr disociaie ntre puls i temperatur. Se asociaz dispnee, cianoz, ocazional
insuficien respiratorie i hepatosplenomegalie. Radiografia toracic postero-anterioar evideniaz adesea
imaginea miliar. Pot exista i alte semne precum adenopatie hilar i/sau mediastinal. Examenul fundului de
ochi sau al LCR aduc aproape ntotdeauna argumente diagnostice (vezi tuberculoza miliar din capitolul V.
Tuberculoz Extrapulmonar) ntruct la copii exist ntotdeauna diseminare extensiv n alte organe.
Reacia pozitiv la testarea cutanat tuberculinic este un argu-ment puternic pentru diagnostic, dar este
rareori prezent. Diagnosticul este deseori bazat pe suspiciunea clinic ce include prezena contactului cu un
caz de tuberculoz pulmonar activ. Tratamentul trebuie instituit rapid odat ce alte cauze de miliar febril
au fost excluse (viral,).
18
l reacie
1
9
Este cea mai frecvent manifestare a tuberculozei la adult. In acelai timp este forma clinic cu
importan epidemiologic, ntruct constituie sursa de infecie. Boala afecteaz de obicei doar
plmnul, rareori disemineaz n ganglionii regionali sau hematogen la distan.
Diagnosticul precoce i tratamentul corect i complet constituie, prin eliminarea surselor de
infecie, cea mai eficient metod de profilaxie a tuberculozei la nivelul comunitii.
1. MANIFESTRILE CLINICE
Debutul este cel mai frecvent insidios, dominat de simptome i semne generale. Deseori ns
este acut, cu hemoptizie sau cu aspect pseudogripal sau pseudopneumonic. Uneori, depistarea este
radiologic la indivizi asimptomatici. Tabloul clinic este nespecific.
Manifestrile generale sunt deseori pe primul plan: astenie fizic, anorexie, scdere ponderal
(semnificativ la > 10% din masa iniial), transpiraii predominant nocturne i senzaie de febrilitate
cu temperatur variabil. La femei poate aprea amenoreea recent nejustificat.
Simptomele respiratorii sunt dominate de obicei de tusea persistent; tusea ce persist peste 3
sptmni impune o investigaie radiologic i/sau bacteriologic pentru TBP. Expectoraia este de
obicei mucopurulent, n cantitate mic, dar poate fi absent, n special la femei. Hemoptizia este
relativ frecvent, uneori inaugural (i motiv de consult medical). De obicei este mic (chiar doar spute
hemoptoice), dar poate fi i masiv, ameninnd viaa pacientului.
Examenul fizic toracic este relativ srac (n special n formele incipiente sau localizate) i este
nespecific. Pot fi prezente raluri crepitante localizate, n special dup tuse, localizate supraclavicular,
suprascapular sau interscapulovertebral; n formele cu afectare endobronic pot aprea raluri sibilante
sau ronflante localizate. Rareori este prezent sindromul complet de condensare i, excepional, suflu
amforic (cavern mare, situat superficial).
De reinut: Manifestrile clinice sunt nespecifice i uneori absente. Tusea persistent (> 3
sptmni) este cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonar.
2. SEMNE RADIOLOGICE
Radiografia toracic este elementul central al demersului diagnostic n tusea persistent i un
element important n demersul diagnostic n majoritatea bolilor respiratorii. Ea nu permite ns stabilirea
diagnosticului pozitiv n tuberculoza pulmonar (ca i n multe alte boli pulmonare), fiind un element mai
degrab de orientare dect de certitudine diagnostic. Radiografia toracic trebuie s ndeplineasc o
serie de criterii de calitate pentru a permite un diagnostic corect.
Leziunile radiologice ce pot fi prezente n tuberculoza pulmonar sunt numeroase i foarte
diferite:
m Noduli cu mrimi diferite:
12 micronoduli
(< 3mm) cu margine bine definit, presupui a rezulta prin diseminare hema-
12 noduli acinari (dimensiuni de 4-10 mm sau mai mari dac rezult prin confluena mai
multor acini) ce constituie condensarea unuia sau mai multor acini vecini; au marginea
relativ imprecis, contur relativ neregulat i structur uor neomogen (bronhiologram
aeric); sunt presupui a rezulta prin diseminare bronhogen.
12 macronodul (> 10 mm, deseori cu diametrul de civa centimetri), de obicei unic, bine
13 Sechele
apicali; sunt stabile n timp i nu constituie un argument pentru etiologia tuberculoas a altor
leziuni radiologice;
13 Opaciti de natur fibroas: opaciti n band sau extinse, uneori cuprind un ntreg lob sau
chiar hemitorace i se nsoesc de reducerea uneori important a volumului pulmonar, vizibil
prin deplasarea structurilor adiacente (scizuri, hiluri, mediastin, diafragm, perete toracic); apar
n tuberculoza cu evoluie ndelungat, extins, chiar vindecat;
m Complicaii: pneumotorax sau piopneumotorax, pleurezie de nsoire.
Figura 3
Imagine cavitar la nivelul cmpului pulmonar superior drept, situat n lobul superior
drept; tuberculoz pulmonar confirmat bacteriologic
12 localizarea
12 dinamica lent n timp a leziunilor radiologice (de ex. la 2 sptmni mrirea cavitilor, nmul-irea
i/sau confluarea nodulilor acinari, apariia unei caviti n interiorul unei condensri).
2
1
12Tusea persistent cu radiografie toracic normal i fr alte anomalii are drept cauze principale
astmul, rinoreea posterioar (n patologii rinosinusale cronice), refluxul gastroesofagian
22
i administrarea de inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei. Tuberculoza pulmonar se asociaz foarte rar cu radiografie pulmonar normal.
12 Broniectazii
12 Cancer
B. IMAGINE CAVITAR
Prezena unei imagini cavitare pe radiografia toracic impune un demers diagnostic diferenial
cu:
12 Pneumotorax produs prin ruperea unei caviti n spaiul pleural, cu infectarea acestuia cu
l
12 Hemoptizie
12 Insuficien
12 Aspergilom
2
3
1. TUBERCULOZA DISEMINAT
Este produs prin diseminarea hematogen n cursul primoinfeciei sau plecnd de la un focar
reactivat, mai frecvent extrapulmonar dect pulmonar. Este o form grav, cu mortalitate ridicat. IDR
la tuberculin este frecvent negativ, probabil datorit infeciei recente sau depresiei imunitare ce
permite dezvoltarea bolii; ca urmare o reacie tuberculinic negativ nu constituie un argument
mpotriva tuberculozei. Reacia se pozitiveaz n cursul tratamentului n cazul unei evoluii favorabile
(argument retrospectiv).
A. TUBERCULOZA MILIAR
Este forma clasic i de departe cea mai frecvent de tuberculoz diseminat i este
caracterizat prin prezena a numeroase leziuni tuberculoase active mici (sub 3 mm) rspndite n
ntregul organism, cel mai frecvent la nivelul plmnilor, ficatului i splinei, uneori la nivelul mduvei
osoase, seroaselor (inclusiv meninge), rinichilor, sistemului nervos central, suprarenalelor. In cazul n
care afectarea este difuz (i nu predominant pulmonar) se mai folosete termenul de granulie. Clinic
se prezint sub o form acut sau cronic.
Tuberculoza miliar acut
Este rapid progresiv i invariabil fatal n absena tratamentului eficient; mortalitatea rmne
ridicat (pn la 28%) i n ciuda tratamentului eficient. Este frecvent la copil i adult tnr, dar poate fi
prezent la orice vrst.
Simptomele generale sunt intense, domin tabloul clinic i sunt nespecifice: febr mare (38-40 ),
frisoane, astenie fizic intens, anorexie, scdere ponderal important i relativ rapid. Se asociaz tusea
neproductiv i ulterior dispnee progresiv pn la insuficien respiratorie sever, uneori cu tablou de
sindrom de detres respiratorie acut ce necesit suport ventilator. Simptome ale altor localizri pot fi
prezente. Examenul fizic arat tahicardie, hepatomegalie i mai rar splenomegalie. Radiografia toracic,
efectuat de preferin cu raze de intensitate mai mic, arat aspectul tipic de miliar: opaciti
micronodulare diseminate bilateral, difuz (vezi figura 4); poate fi normal la debutul bolii.
24
Figura 4.
Imagine miliar la un pacient febril, cu evoluie favorabil i viraj
tuberculinic sub tratament antituberculos
Diagnosticul este dificil de confirmat ntruct sputa i prelevrile din cursul bronhoscopiei (inclusiv
lavajul bronhoalveolar) sunt paucibacilare (i deci negative la examenul microscopic). Biopsia
pulmonar transbronic este diagnostic dar dificil de efectuat. Biopsia hepatic arat deseori
granuloame giganto-epitelioide, dar este nespecific. Biopsia de mduv osoas poate fi diagnostic.
Din cauza gravitii bolii i importanei vitale a precocitii tratamentului, pragul de suspiciune
diagnostic trebuie s fie foarte mic, iar tratamentul antituberculos nceput rapid. Diagnosticul
diferenial este cel al miliarei i cuprinde alte cauze infecioase (citomegalovirus, Pn. carinii),
carcinomatoza miliar, pneumonita de hipersensibilitate i sarcoidoza.
Tuberculoza miliar cronic
Este o form clinic insidioas, ce apare mai frecvent la vrstnici i se manifest ca febr de
origine neprecizat asociat cu sindrom consumptiv. Radiografia toracic arat imaginea miliar.
Diagnosticul este dificil, confuzia este frecvent cu pneumopatii interstiiale difuze sau carcinomatoz
pulmonar i de multe ori este stabilit postmortem.
B. TUBERCULOZA DISEMINAT AREACTIV
Este o form rar de tuberculoz diseminat, care apare mai frecvent n cadrul infeciei HIV sau
n alt context de imunodepresie. Histologic se observ arii ntinse de necroz foarte bogate n MTB,
nconjurate de esut normal, cu semne minime de inflamaie i fr formare de granuloame. Tabloul
clinic poate fi acut fulminant sau cronic, cu evoluie de cteva luni. Prognosticul este foarte rezervat
chiar cu tratament antituberculos eficient.
2. MENINGITA TUBERCULOAS
Este produs plecnd de la focarele de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei, prin
evoluie direct spre boal sau mai rar prin reactivare endogen ulterioar. Este frecvent la copilul
mic i deseori apare n cadrul unei tuberculoze diseminate miliare.
2
5
Manifestrile clinice sunt adeseori insidioase, fiind cel puin iniial nespecifice. Rareori debutul
este subacut i excepional acut. Febra i alterarea strii generale se nsoesc iniial de iritabilitate sau
astenie, cefalee, eventual vrsturi. Ulterior, se completeaz tabloul sindromului meningian prin
alterarea strii de contien, redoare a cefei, semne de paralizie a nervilor cranieni (ex. strabism).
Tardiv pacientul prezint fotofobie, poziie antalgic n coco de puc, apoi com i rigiditate
extrem.
Radiografia toracic poate fi normal sau poate arta o imagine miliar sau un aspect caracteristic bolii
primare. IDR la tuberculin este frecvent negativ iniial dar se pozitiveaz ulterior. Examenul fundului de ochi
(dificil la copii) poate arta prezena de tuberculi coroizi (zone supradenivelate, rotunde, alb-glbui, cu
diametrul de 1-3 mm, la nivelul retinei) ce rezult prin diseminare hematogen.
Examenul lichidului cefalorahidian (LCR) obinut prin puncie lombar este principalul mijloc
diagnostic. LCR este clar sau uor opalescent, cu presiune crescut, cu glucoz sczut (< 40 mg/dL),
cloruri crescute, proteine crescute (0,6-2 g/dL), numr de celule moderat crescut, cu predominana
limfocitelor (iniial pot predomina neutrofilele). Examenul microscopic al LCR pentru BAAR este
frecvent negativ, dar culturile pentru MTB sunt deseori pozitive. Sensibilitatea examenului bacteriologic
este cu att mai mare cu ct cantitatea de lichid recoltat este mai mare. Metodele noi de detecie a
ADN micobacterian cresc foarte mult sensibilitatea diagnostic.
Diagnosticul meningitei TB este unul de probabilitate avnd n vedere necesitatea insitituirii ct
mai rapide a unui tratament antituberculos eficient. Astfel, prezena unei meningite limfocitare cu lichid
clar i proteine crescute trebuie considerat de origine TB n absena altei etiologii demonstrate
(bacteriene) i urmat de instituirea tratamentului antiTB, n special n contextul unei evoluii insidioase,
i mai ales la copii sub 5 ani nevaccinai BCG i/sau cu contact cu o persoan cu tuberculoz
pulmonar activ.
Diagnosticul diferenial se face cu meningitele bacteriene insuficient tratate (lichid clar i predominena neutrofilelor), meningite virale (evoluie acut n context de boal viral, lichid clar cu
numeroase limfocite, proteine normale), meningism n cadrul unei infecii (celule i proteine normale n
lichid) i mai rar cu meningita criptococic la pacieni infectai HIV. Examenul LCR este important n
diferenierea acestor entiti (vezi tabelul 3).
3. PLEUREZIA TUBERCULOAS
Este cea mai frecvent form de tuberculoz extrapulmonar. Apare n special la adolesceni i
aduli tineri (n continuarea unei infecii recente) i mai rar la vrstnici (prin reactivare). Este mai
probabil secundar ruperii unui nodul pulmonar subpleural dect unei diseminri hematogene.
Infectarea pleurei este urmat de declanarea unui fenomen de hipersensibilitate cu reacie
inflamatorie granulomatoas intens, n mare msur responsabil de manifestrile clinice. Pleurezia
tuberculoas poate nsoi TBP (pleurezie tuberculoas secundar, uneori empiem tuberculos) ca o
complicaie a acesteia din urm. In cele ce urmeaz vom descrie pleurezia TB izolat.
Manifestrile clinice prezint de obicei un debut acut cu durere intens cu caracter pleural
(junghi), febr, tuse neproductiv, uneori dispnee cu polipnee (secundar acumulrii lichidului pleural).
Anamneza atent poate identifica simptome generale ce au precedat debutul acut: astenie fizic,
fatigabilitate, scdere ponderal. Uneori, i n special la aduli sau vrstnici, debutul este insidios, cu
durere toracic, fatigabilitate, inapeten, scdere ponderal, tuse seac. Examenul obiectiv
evideniaz un sindrom lichidian pleural unilateral (rar bilateral) liber n marea cavitate cu matitate
intens, deplasabil cu schimbarea poziiei, asociat cu abolirea murmurului vezicular i a vibraiilor
vocale, eventual suflu pleuretic n partea superioar a matitii. n pleureziile mici se constat absena
sonorizrii primului spaiu mat n inspirul profund (semnul Hirtz pozitiv).
Radiografia toracic posteroanterioar evideniaz opacitatea de tip lichidian. In pleureziile mici
se observ obturarea sinusului costodiafragmatic. n pleureziile n cantitate medie se observ aspectul
tipic de opacitate de intensitate mediastinal, omogen, ntins, ce ocup 1/3-2/3 inferioare din cmpul
pulmonar, cu marginea superioar concav spre medial i superior, i eventual deplasarea mediastinului
spre partea opus (vezi figura 5). n pleureziile masive se observ o opacitate intens omogen ce
ocup (aproape) ntreg hemitoracele respectiv, cu mpingerea important a mediastinului de partea
opus.
2
7
IDR la tuberculin poate fi negativ, dar se pozitiveaz ulterior n cursul tratamentului (argu-ment
diagnostic retrospectiv).
Examenul lichidului pleural extras prin puncie pleural arat un lichid serocitrin, cu caractere de
exsudat (proteine > 3g/L i > 1/2 din proteinele plasmatice, LDH pleural > 2/3 LDH plasmatic),
glicopleurie variabil, citologie dominat de limfocite (> 90%) dei n stadiile iniiale pot predomina
neutrofilele; examenul bacteriologic pentru MTB este excepional pozitiv n microscopie i rareori n
cultur. Adenozin-dezaminaza (ADA) este crescut n lichidul pleural. Aceste modificri sunt frecvente
n pleurezia tuberculoas, fr a fi specifice.
Examenul fragmentului pleural, obinut prin biopsie pleural oarb pe ac sau uneori prin toracoscopie, este diagnostic n 70-80% din cazuri, randamentul diagnostic fiind i mai mare atunci cnd se
combin cultura pe medii specifice pentru MTB cu examen histopatologic.
Diagnosticul diferenial presupune diferenierea pleureziei tuberculoase de alte cauze de pleurezie izolat. Dei exist criterii de probabilitate pentru diferenierea de pleurezii neoplazice primitive
sau secundare, pleurezii infecioase i alte etiologii, confirmarea diagnosticului prin biopsie pleural
este recomandat n toate cazurile.
Evoluia natural a pleureziei TB este de obicei favorabil, cu rezorbie spontan i vindecare cu sau
fr sechele (pahipleurit, de obicei limitat), dar exist riscul apariiei unei TBP n urmtorii 5 ani.
Tratamentul antituberculos previne acest risc i vindec pleurezia n toate cazurile. Corticosteroizii nu aduc
beneficii n tratamentul pleureziei TB. Tratamentul chirurgical al sechelelor este rareori necesar.
4. TUBERCULOZA GANGLIONAR
Este o form frecvent de TBEP, n special la copii i aduli tineri de sex feminin. Apare de obicei
prin diseminare limfohematogen i se localizeaz cel mai frecvent la nivelul ganglionilor laterocervicali
i supraclaviculari (2/3), mai rar la nivelul altor grupe ganglionare periferice i mult mai rar la nivel
mediastinal sau abdominal.
Clinic apare ca o adenopatie nedureroas localizat, de consisten elastic sau ferm, cu
tegumente supraiacente nemodificate, de obicei neaderent de esuturile adiacente, rareori nsoite de
manifestri generale. Evoluia este nedureroas, cu apariia fluctuenei i ulterior fistulizare cu
eliminare cronic de cazeum.
IDR la tuberculin este frecvent pozitiv. Examenul bacteriologic pentru MTB din cazeum-ul
exteriorizat, punctatul ganglionar sau fragment ganglionar (obinut prin biopsie chirurgical) certific
diagnosticul. Examenul histologic al ganglionului excizat completeaz diagnosticul.
Diagnosticul diferenial se face cu adenopatiile abcedate (n cazul adenopatiilor fluctuente sau
fistulizate) i cu cele din sarcoidoz, neoplasme i limfoame maligne.
Evoluia este favorabil sub tratament antituberculos, uneori fiind necesar tratamentul chirurgical. Alte
micobacterii (M. scrofulaceum i M. Intracelullare) pot produce limfadenit la copii mici, cu aspect
identic cu cel al limfadenitei TB. Identificarea tulpinei de micobacterie n cultur semneaz diagnosticul.
Aceste micobacterii sunt rezistente la antituberculoasele obinuite. Evoluia este progresiv
dar cu rezoluie spontan la pubertate, tratamentul chirurgical fiind rareori necesar.
5. TUBERCULOZA OSTEOARTICULAR
Se poate localiza la orice nivel al sistemului osteoarticular, cu frecven mai ridicat la nivelul
coloanei vertebrale (1/2 din cazuri).
A. SPONDILITA TUBERCULOAS (MORBUL LUI POTT)
Se ntlnete att la copii ct i la aduli. Apare prin diseminare hematogen n cursul primoinfeciei la
nivelul corpilor vertebrali sau mai rar prin diseminare limfatic de la cavitatea pleural n ganglionii limfatici
paravertebrali. Se localizeaz de obicei n regiunea toracic inferioar sau lombar, uneori alternnd cu
vertebre normale. Iniial apare eroziunea anterioar a corpilor vertebrali afectai, urmat
28
de tasare vertebral anterioar (vertebre cuneiforme) i cifoz angular (gibozitate). Ruptura leziunilor
n esuturile moi paravertebrale este relativ frecvent i conduce la apariia abceselor reci
paravertebrale, uneori fuzate de-a lungul fasciilor i exprimate la distan (de ex. inghinal).
Manifestrile clinice depind de localizarea bolii, cu durere localizat la nivelul afectat agravat de
palpare i de solicitrile mecanice, rareori manifestri generale. Ulterior apare gibozitatea i even-tual
abcese reci palpabile. Semnele de compresie medular i/sau radicular sunt semne de gravitate.
Radiografia lateral arat eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale i eventual tasarea
acestora cu aspect cuneiform. Abcesele reci paravertebrale creeaz o opacitate fuziform suprapus
pe coloana vertebral pe radiografia posteroanterioar, sau ce mpinge anterior esofagul pe radiografia
cervical de profil. Tomografia computerizat i rezonana magnetic furnizeaz informaii mai precise
asupra leziunilor.
Diagnosticul se pune pe examenul bacteriologic pentru MTB din cazeum-ul exteriorizat, punctat
sau biopsia prin chiuretarea osului afectat. Diagnostic diferenial se face cu spondiloza, alte spondilite
infecioase (bacteriene sau fungice), metastaze osoase.
Tratamentul const din antituberculoase asociat cu imobilizarea i osteosinteza coloanei
vertebrale afectate n cazul n care semnele neurologice sugereaz instabilitatea coloanei vertebrale.
B. TUBERCULOZA ARTICULAR
Este de obicei monoarticular, afectnd n special articulaiile mari. Sinovita TB izolat este
paucisimptomatic (limitarea micrii) fiind diagnosticat tardiv. Artrita TB se asociaz cu un grad de
osteit i se manifest prin tumefacie nedureroas, fr semne inflamatorii evidente. Ulterior apar
amiotrofie progresiv a grupelor musculare adiacente i distrucie ireversibil a articulaiei i chiar
fistulizare la piele. Radiografia arat leziunile epifizare i mrirea spaiului articular. Diagnosticul este
pus pe examenul bacteriologic pentru MTB din lichidul sinovial sau examenul histopatologic din biopsia
sinovial asociate cu IDR pozitiv la tuberculin. Evoluia este favorabil sub tratament antituberculos
asociat cu imobilizarea articulaiei.
6. TUBERCULOZA UROGENITAL
Este relativ frecvent, n special la vrstnici.
A. TUBERCULOZA RENAL
Este rar la copii i se produce prin reactivarea focarelor de diseminare hematogen din corticala
renal din cursul primoinfeciei. Afectarea ulterioar a ureterelor i vezicii urinare este secundar
diseminrii tubulare a MTB. Manifestrile sunt locale: durere lombar pn la colic ureteral, disurie,
tumefacie (abces rece), leucociturie cu urini sterile, hematurie. Manifestrile generale sunt rare.
Complicaiile sunt stricturile ureterale i insuficiena renal cronic. IDR la tuberculin este de obicei
pozitiv. Diagnosticul se pune prin identificarea MTB n cultur din urin, rareori n microscopie.
Chimioterapia antituberculoas este eficient, rareori fiind necesar nefrectomia sau dezobstrucia
ureteral chirurgical.
B. TUBERCULOZA GENITAL
Are evoluie insidioas i se poate complica cu sterilitate prin salpingit la femei i epididimit la
brbai. Diagnosticul este bacteriologic (urin sau snge menstrual) sau histologic.
7. PERICARDITA TUBERCULOAS
Este rar, fiind mai frecvent n cursul infeciei HIV, i apare probabil prin reactivarea focarelor
de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei. Manifestrile clinice sunt febra, durerea toracic,
frectura pericardic i dispneea progresiv. Apar frecvent semne de revrsat lichidian pericardic:
diminuarea zgomotelor cardiace, lrgirea siluetei cardiace pe radiografie cu tergerea arcurilor cardiace
i uneori contur dublu, hipovoltaj i modificri difuze de faz terminal pe ECG. Uneori apare tablou de
2
tamponad cardiac cu semne de insuficien cardiac dreapt. Pericardita cronic constrictiv este o
complicaie tardiv a bolii. Diagnosticul este dificil, necesitnd deseori biopsie pericardic. Asocierea
unei pleurezii TB, de obicei stng, uureaz diagnosticul. Tratamentul antituberculos standard este
eficient, asocierea corticoterapiei fiind probabil benefic pentru prevenirea constriciei tardive.
Pericardiotomia este indicat n tamponada cardiac i are indicaie discutabil n alte situaii.
8. ALTE LOCALIZRI
A. TUBERCULOZA PERITONEAL
Are evoluie insidioas i se manifest prin ascit fr hepatosplenomegalie; uneori se prezint
cu un tablou de abdomen acut. Diagnosticul este deseori pus prin laparotomie exploratorie cu examen
histologic i eventual bacteriologic al fragmentelor peritoneale prelevate.
B. TUBERCULOZA LARINGIAN
Este o form rar, ce apare de obicei asociat cu tuberculoza pulmonar extins, prin expunere
cronic a laringelui la o cantitate mare de bacili. Se manifest prin disfonie i este intens contagioas.
Evoluia este favorabil sub tratament antituberculos. Rareori produce obstrucie laringian cu
necesitatea unei traheostomii temporare.
C. LOCALIZRI FOARTE RARE
l tuberculoame
cerebrale l
cutanat
l
intestinal
l hepatosplenic l
auricular
l ocular l
tiroidian
l
30
Infecia HIV este cel mai mare factor de risc pentru apariia tuberculozei la o persoan infectat
n prealabil cu Mycobacterium tuberculosis. Tuberculoza asociat infeciei HIV este inclus n definiia
SIDA. Din acest motiv trebuie recunoscute aspectele clinice specifice ale tuberculozei, n special n
populaia cu vrst cuprins ntre 15 i 49 de ani cu coinfecie HIV-tuberculoz.
1. DIAGNOSTIC
A. CIRCUMSTANE DE DIAGNOSTIC
Pacient cunoscut cu infecie HIV
Infecia este cunoscut, fie pentru c exist un test HIV pozitiv, fie pentru c anumite semne
clinice sunt prezente i sunt nalt sugestive pentru prezena SIDA:
l Caexie sau pierdere n greutate mai mult de 10kg;
l Diaree cronic, cu sau fr stare febril prelungit, ce dureaza de cel puin o lun; l
Tuse de mai mult de o lun;
l Dermatit pruriginoas generalizat;
l Depozite pe mucoasa oral sau esofagian producnd odinofagie; l
Infecie cu herpes simplex cronic-progresiv sau diseminat;
l Istoric de herpes-zoster;
l Adenopatii generalizate cu durat de minim 3 luni;
l Senzaie de arsur la nivelul picioarelor, sugernd neuropatie periferic;
l Tulburri neurologice severe fr asociere cunoscut cu o alt condiie, alta dect SIDA. l
Alte semne caracteristice SIDA precum sarcom Kaposi sau meningit criptococic.
Tusea persistent mai mult de o lun i pneumoniile recurente pot fi asociate i cu alte
complicaii ale infeciei HIV. Cu toate acestea, dac o persoan care prezint semne sugestive pentru
SIDA sau este seropozitiv HIV i care asociaz tuse persistent trebuie sistematic investigat pentru
eventualitatea prezenei unei tuberculoze pulmonare.
Tuberculoza ca prim semn al infeciei HIV
Tuberculoza pulmonar sau extrapulmonar poate fi evenimentul revelator al unei infecii HIV. n
rile cu prevalen nalt, infectia HIV poate fi suspectata n urmtoarele situaii:
12 Indivizi
12 Pacieni sub tratament antituberculos care prezint scdere n greutate sau dezvolt semne
clinice de SIDA.
B. ASPECTE CLINICE
Caracteristicile clinice ale tuberculozei sunt stns legate de gradul deficitului imun al pacientului
infectat HIV. Pe msur ce scade nivelul limfocitelor CD4 +, aspectele tuberculozei se modific de la
forme tipice, localizate la forme atipice, diseminate.
Tuberculoza pulmonar
ntr-un stadiu precoce al deficitului imun, cnd numrul de limfocite CD4 + este mai mare de
200/mm3, semnele clinice i radiologice ale tuberculozei pulmonare sunt similare cu cele ale pacienilor
fr infecie HIV, predominnd cazurile cu frotiu pozitiv (75-80%). n rile cu endemie nalt,
tuberculoza este adesea o complicaie foarte precoce a infeciei HIV i apare frecvent cnd nivelul
imunitii celulare este relativ mare. Ea are astfel acelai aspect ca n cazul indivizilor HIV-negativi.
ntr-un stadiu avansat al deficitului imun, cnd numrul de limfocite CD4 + este mai mic de
200/mm3, apar alte simptome i tuberculoza pulmonar prezint forme atipice, precum tuberculoza
miliar, fr leziuni cavitare, asociat unei adenopatii mediastinale i/sau pleurezii.
3
1
ntruct pacienii HIV pozitiv prezint frecvent pneumonii recurente cu ali germeni patogeni,
trebuie s se aib ntotdeuna n vedere c la aceti pacieni prezena simptomelor respiratorii asociate
cu anomalii radiologice nu presupune obligatoriu exstena unei tuberculoze pulmonare. Diagnosticul de
tuberculoza pulmonar trebuie s se pun i n aceste cazuri pe criterii la fel de riguroase ca i n cazul
pacienilor seronegativi.
Tuberculoza extrapulmonar
Tuberculoza extrapulmonar este mai frecvent la indivizii HIV pozitivi, mai ales n stadiile
avansate de imunodepresie:
Tuberculoza ganglionar
Etiologia tuberculoas a acestei boli trebuie precis stabilit i nu trebuie confundat cu
adenopatiile generalizate prezente n stadiul SIDA.
Tuberculoza seroaselor
Toate exudatele (pleurezie, ascit, pericardit) trebuie tratate ca fiind de etiologie tuberculoas
atunci cnd apar la indivizii HIV pozitivi.
Meningita tuberculoas
Meningita cu LCR clar care apare la indivizii HIV pozitivi trebuie suspectat imediat ca fiind de
etiologie tuberculoas, dup excluderea etiologiei criptococice.
2. EVOLUIA TUBERCULOZEI
Evoluia tuberculozei sub tratament antituberculos standardizat de scurt durat la indivizii HIV
pozitivi este similar cu cea observat n cazul pacienilor seronegativi. Efectele adverse sunt ns mult
mai frecvente.
Thioacetazona nu trebuie administrat niciodat, din cauza riscului mare de intoleran sever
manifestat prin toxicitate cutanat generalizat.
De asemenea, datorit interaciunilor medicamentoase cu inhibitorii de proteaz, trebuie evitat
administrarea rifampicinei, aceasta putnd fi nlocuit cu rifabutin.
Succesul tratamentului este afectat de rata mare a mortalitii prin complicaii legate de prezena SIDA.
3. CONCLUZII
Tuberculoza este o complicaie frecvent a infeciei HIV. Ea poate fi primul semn al infeciei sau poate
aprea la indivizi cunoscui ca fiind infectai HIV. Pacienii cu HIV sau SIDA care prezint semne compatibile cu
tuberculoza trebuie investigai i diagnosticai la fel de riguros ca i n cazul pacienilor HIV negativi.
intracelulare i extracelulare
33
B. MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE
Medicamentele antituberculoase se mpart n cele de prim linie i de rezerv. Cele de prim
linie sunt cele mai eficiente i mai puin toxice i de aceea sunt incluse n regimurile antituberculoase
standard. Medicamentele de rezerv sunt mai puin eficiente i mai toxice i se folosesc doar n
tratamentul individualizat al tuberculozei chimiorezistente.
Izoniazida (sau hidrazida acidului izonicotinic) (INH,H) are activitatea bactericid cea mai
intens, n special pe populaiile cu multiplicare rapid i extracelulare. Rifampicina (RMP,R) este de
asemenea intens bactericid dar prezint i un efect sterilizant potent i este activ pe toate populaiile
mico-bacteriene. Asocierea celor dou medicamente denumite majore pe durata a 9 luni permite
vindecarea tuberculozei cu germeni sensibili, prevenind apariia chimiorezistenei i a recidivelor.
Pirazinamida (PZM,Z) este modest bactericid dar are efect sterilizant potent, n special pe
germeni intracelulari la pH acid. Asocierea pirazinamidei n primele dou luni de tratament permite
reducerea duratei de tratament la 6 luni.
Streptomicina (SM,S) i etambutolul (EMB,E) au efecte bactericid i respectiv bacteriostatic
modeste i nu au efect sterilizant. Asocierea unuia sau ambelor la combinaia HRZ n tratamentul
tuberculozei cu germeni sensibili nu aduce beneficii suplimentare n sensul creterii ratei de vindecare
sau scurtrii duratei tratamentului. Asocierea lor se face doar n cazul riscului existenei
chimiorezistenei la nceputul tratamentului (secundar sau iniial) pentru prevenirea instalrii
chimiorezistenei la al doilea antituberculos major.
Dozele pentru medicamentele antituberculoase de prim linie folosite n tratamentul tuberculozei
sunt prezentate n tabelul 5.
Tabelul 5. Dozele medicamentelor antituberculoase de prim linie n
funcie de ritmul de administrare
C. REGIMURI ANTITUBERCULOASE
Plecnd de la caracteristicile populaiilor micobacteriene din leziunile tuberculoase i ale
medicamentelor antituberculoase de prim linie, au fost construite mai multe regimuri antituberculoase,
confirmate prin studii randomizate controlate.
Principiile de tratament antituberculos sunt:
l
12Administrarea
12Durata
12Administrarea medicamentelor se face zilnic sau intermitent (de 3 ori pe sptmn) n priz
Tratamentul tuberculozei a constituit unul din primele domenii clinice importante n care s-au
realizat studii randomizate controlate ce au comparat diferite regimuri terapeutice. Acest lucru a permis
dovedirea eficienei unor regimuri terapeutice i n acelai timp a impus standardizarea tratamentului,
adic administrarea unor regimuri standard la marea majoritate a pacienilor.
Administrarea de HIN + RMP pe durata a 6 luni asociat cu PZM n primele dou luni (2HRZ+4HR)
este suficient pentru a vindeca > 95% din cazurile de tuberculoz cu germeni chimiosensibili. Ca urmare,
acest regim terapeutic constituie baza construciei regimurilor de tratament antituberculos.
1*
1* Regimurile terapeutice sunt prescurtate astfel: cifra din fa arat numrul de luni pe durata cruia se
administreaz tratamentul, iar literele arat asocierea de medicamente. Astfel 2HRZE + 4 HR nseamn
administrarea asocierii de patru medicamente pe durata a 2 luni urmt de administrarea izoniazidei i
i rezultate bacteriologice
istoricul tratamentelor antituberculoase anterioare (inclusiv documente medicale)
3
5
12dozele
12doza i ritmul de administrare trebuie adaptate pentru SM i EMB n insuficiena renal cronic
C. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS
Este necesar pentru aprecierea aderenei la tratament, eficacitii tratamentului i efectelor
adverse.
Aderena la tratament
Constituie elementul esenial al succesului tratamentului antituberculos. Dou intervenii majore
au fost folosite pentru ameliorarea aderenei la tratament i prevenirea emergenei chimiorezistenei
la antituberculoase: terapia sub direct observare (DOT = directly observed therapy) i folosirea comprimatelor ce conin combinaii fixe de medicamente antituberculoase.
DOT constituie modalitatea de elecie a administrrii tratamentului antituberculos i presupune
observarea direct a pacientului n momentul nghiirii medicamentelor anti tuberculoase. Aceast
observare trebuie fcut de preferin de ctre un cadru medical dar poate fi fcut i de ctre orice
alt persoan agreat de ctre pacient, responsabilizat fa de medicul n grija cruia se afl
pacientul. Administrarea intermitent (3 ori pe sptmn) n faza de continuare favorizeaz folosirea
DOT. Com-binaiile fixe de antituberculoase (HR i HRZ) mpiedic monoterapia antituberculoas,
putnd contribui la prevenirea emergenei chimiorezistenei.
Monitorizarea eficienei tratamentului
Monitorizarea clinic a TBP ofer primele indicii asupra eficienei tratamentului prin scderea/
dispariia febrei, revenirea apetitului i creterea n greutate, ameliorarea tusei. Ameliorarea imaginii
radiologice este relativ tardiv (sptmni-luni) i poate constitui un argument diagnostic retrospectiv n
cazurile neconfirmate bacteriologic.
Monitorizarea tratamentului n TBP este n primul rnd bacteriologic prin efectuarea examenului microscopic i culturi din sput la intervale regulate. Rezultatele examenelor bacteriologice
efectuate pe durata tratamentului, la intervale foarte bine stabilite, sunt eseniale pentru conduita
terapeutic.
Parametrii unui tratament eficient sunt:
36
Erupiile cutanate sunt rare dar pot fi severe. Pruritul izolat fr leziuni cutanate necesit
administrarea unui antihistaminic care permite de cele mai multe ori continuarea tratamentului.
Reaciile cutanate evidente impun oprirea tratamentului pn la dispariia leziunilor cutanate i
reintroducerea pe rnd a medicamentelor ncepnd cu doze mici. Identificarea medicamentului
responsabil impune oprirea definitiv a acestuia i administrarea unui regim individualizat. Cel mai
frecvent responsabile sunt SM i EMB.
Neuropatia periferic, manifestat de obicei prin parestezii la membrele inferioare, este
secundar izoniazidei i necesit administrarea de piridoxin 50 mg/zi.
Surditatea i vertijul sunt secundare streptomicinei i necesit oprirea definitiv a acesteia.
Nevrita optic retrobulbar poate fi o complicaie a etambutolului i necesit o monitorizare lunar a
acuitii vizuale pentru identificarea ei precoce. Purpura trombocitopenic, anemia hemolitic i
insuficien renal acut sunt complicaii foarte rare dar extrem de severe ale rifampicinei, ce apar
mai frecvent la reluarea tratamentului, i care impun oprirea definitiv a RMP la aceti pacieni.
D. TRATAMENTE ADJUVANTE
Corticoterapia 0,5 mg/kgc/zi timp de 3-6 sptmni este eficient n meningita tuberculoas i
pericardita tuberculoas, precum i n tuberculoza laringian. Nu are efecte pe termen lung n
tuberculoza pulmonar, pleurezia TB i tuberculoza primar.
Tratamentul chirurgical este indicat n tratamentul complicaiilor tuberculozei cu germeni
sensibili, i mai ales n tratamentul complex al TB cu germeni polichimiorezisteni, n care poate crete
ansa de vindecare.
3. CONCLUZII
Tratamentul tuberculozei const din administrarea unui regim standard de medicamente
antituberculoase, n functie de tipul i categoria de pacieni, pe durata necesar, asigurnd aderena
la tratament, monitorizarea eficienei i a efectelor adverse.
3
7
Prevenia primar a tuberculozei este asigurat prin izolarea i tratarea bolnavilor cu tuberculoz
pulmonar activ. Prevenia secundar este realizat prin prevenirea evoluiei spre boal a
persoanelor deja infectate i cuprinde dou msuri: vaccinarea BCG i chimioprofilaxia pentru
persoanele din grupele de risc.
1. GRUPELE DE RISC
Grupele de risc sunt acele grupuri la care fie riscul de a contracta infecia tuberculoas este mai
mare dect n populaia general, fie probabilitatea de a evolua spre boal odat infectai este mai
mare..
A. PERSOANE EXPUSE SURSELOR DE INFECIE
12Cercul
12Instituii
B. PERSOANE IMUNODEPRIMATE
l
l
Persoane fr locuine
Persoane ce triesc n penitenciare sau aziluri
2. MSURI DE PREVENIE
A. DEPISTAREA I TRATAREA SURSELOR DE INFECIE
Depistarea i tratarea surselor de infecie, adic a cazurilor de tuberculoz pulmonar activ
(mai ales a celor cu M+) reprezint cea mai eficient metod de prevenie. Aceasta reprezint
obiectivul principal al controlului TB ntr-un anumit teritoriu i se poate realiza prin mbuntirea
accesului la asistena sanitar a ntregii populaii.
B. TRATAREA INFECIEI TUBERCULOASE LATENTE (CHIMIOPROFILAXIA)
Depistarea infeciei tuberculoase latente se face prin testul tuberculinic i este dificil n rile n
care vaccinarea BCG este obligatorie.
Tratamentul infeciei tuberculoase latente (asimptomatice) este efectuat cu intenia de a preveni
evoluia spre tuberculoz activ a persoanelor infectate.
38
Este cu att mai indicat cu ct riscul de a face boala este mai mare:
1 contaci ai unui bolnav de tuberculoz care au fost (sau pot fi) infectai recent i la care s-a
infirmat boala tuberculoas. Se recomand n primul rnd chimioprofilaxia tuturor copiilor sub
5 ani, aparent sntoi, ce triesc n aceeai cas cu un bolnav recent diagnosticat cu
tuberculoz M+.
12 camerele
12 este
Complicaiile vaccinrii sunt foarte rare n cazul unei vaccinri corecte. Excepional de rar pot
aprea adenopatii axilare sau epicondiliene, care pot fistuliza. Tratamentul const n incizia i drenajul
ganglionului i aplicarea de pansamente uscate pn la vindecare. Cu totul excepional bacilul
Calmette-Guerin poate disemina hematogen, determinnd BCG-ita, care are aspect de tuberculoz
miliar la examenul radiologic.
Contraindicaiile vaccinrii BCG
l
12Nou-nscui cu SIDA. Cei care sunt doar HIV pozitivi trebuie vaccinai BCG, deoarece riscul
de a face tuberculoz este mai mare dect riscul de complicaii ale vaccinrii. Nou-nscui
din mame HIV pozitive trebuie de asemenea vaccinai.
40
Tuberculoza este cea mai rspndit i mai persistent boal infecioas la om. Aproximativ o
treime din populaia globului este infectat cu MTB. OMS estimeaz anual circa 8 milioane de cazuri
noi de tuberculoz activ i aproximativ 3 milioane de decese prin tuberculoz.
1. DEFINIII
Infecia tuberculoas = infecia latent cu MTB, fr manifestri clinice, radiologice sau
bacteriologice.
Tuberculoza activ (boala) = prezena de manifestri clinice i/sau radiologice determinate de
multiplicarea MTB n organismul uman i de rspunsul acestuia.
Cazul de tuberculoz = pacientul cu tuberculoz activ confirmat bacteriologic sau
diagnosticat de un medic pneumolog, la care se decide iniierea
tratamentului antituberculos.
4
1
Figura 6.
Mortalitatea prin tuberculoz n Romnia ntre anii 1950 i 1995
B. MORBIDITATEA
Amploarea mbolnvirilor prin tuberculoz este exprimat prin doi indicatori majori: prevalena i
incidena.
Incidena
Este definit ca numrul de cazuri de tuberculoz nou diagnosticat n decurs de un an raportat
la 100.000 de locuitori.
OMS estimeaz c n anul 2003 erau 8,8 milioane de cazuri noi de tuberculoz n lume, ceea ce
reprezinta o rata de notificare de 140/100 000 locuitori. Dintre acestia, 4 milioane au fost cazuri de
tuberculoz pulmonar pozitiv la examenul microscopic.
Incidena tuberculozei n lume n anul 2003 este evideniat n figura 7. Incidena tuberculozei
variaz de la o ar la alta, n funcie de densitatea populaiei, distribuia geografic, calitatea i
extensia Programului Naional de Tuberculoz.
Marea majoritate a cazurilor de tuberculoz activ (95%) i a deceselor prin tuberculoz (98%)
se nregistreaz n rile n curs de dezvoltare. Incidena tuberculozei n rile industrializate este, n
medie, 30/100 000 locuitori. Majoritatea acestora au o inciden mai mic de 20/100 000 locuitori.
Incidena tuberculozei a sczut treptat n aceste ri ncepnd din a doua jumtate a secolului XX, mai
accentuat dup introducerea chimioterapiei antituberculoase, cu un minim n jurul anului 1980. Astzi
se nregistreaz creteri n special la nivelul minoritilor, imigranilor i persoanelor infectate HIV.
42
4
3
Prevalena
Este definit ca numrul de cazuri de tuberculoz existente n comunitate la un moment dat raportate
la 100.000 de locuitori. Prevalena poate fi determinat doar prin studii costisitoare i dificile, efectuate pe
eantioane reprezentative din populaia general. Prevalena surselor de infecie (tuber-culoz pulmonar
M+) constituie un indicator important al gravitii endemiei tuberculoase ntr-un teritoriu.
C. INFECIA TUBERCULOAS
Prevalena infeciei
Este procentul din populaie infectat cu tuberculoz la un moment dat. Este greu de stabilit ntro zon n care se practic vaccinarea BCG (reacie tuberculinic fals pozitiv). Persoanele infectate n
orice moment al vieii lor cu bacilul tuberculos rmn infectai toat viaa, chiar dac nu manifest nici
un semn sau simptom de boal. n 2003 OMS estima c o treime din populaia globului este infectata
cu M. tuberculosis. Proporia persoanelor infectate n populaie, la toate categoriile de vrst, variaz
de la o ar la alta.
Incidena infeciei
Denumit i riscul anual de infecie, este procentul din populaie nou infectat n decursul unui
an. Este expresia cea mai precis a tendinei evolutive a endemiei tuberculoase ntr-un teritoriu, dar
este imposibil de calculat n populaiile vaccinate BCG.
4
5
Prioritile politicii globale de control al tuberculozei sunt reducerea mortalitii prin tuberculoz,
scderea incidenei bolii i, n final, reducerea transmiterii infeciei.
1 rata de succes a tratamentului poate atinge 95% chiar i n cele mai srace ri;
2 previne apariia unor noi infecii prin vindecarea pacienilor contagioi;
3 previne dezvoltarea tuberculozei rezistente la medicamente prin urmarea unui tratament
corect.
Efectul final al aplicrii corecte a strategiei DOTS este reducerea constant a ratei de inciden
a tuberculozei.
n Romnia, aplicarea strategiei DOTS a fost nceput n 1998, printr-un Proiect pilot
implementat n judeul Iai. Extinderea aplicrii acestei strategii a fost fcut apoi treptat, acoperind din
ce n ce mai multe judee astfel nct, ncepnd cu luna aprilie 2005 ntreaga populaie a rii este
inclus n aceast strategie de control al tuberculozei.
Trei dintre componentele importante ale unui PNCT sunt organizarea tratamentului
antituberculos, organizarea depistrii tuberculozei i prevenia tuberculozei i a infeciei tuberculoase.
13
l Implicarea
Tratamentul trebuie evaluat n cazul fiecrui pacient care trebuie s fie ncadrat n una din
categoriile:
Vindecat:
Tratament ncheiat: pacienii cu tratament corect efectuat, dar care nu au toate controalele
bacteriologice ale sputei.
Eec terapeutic: pacienii care sunt nc pozitivi la sfritul lunii a patra de tratament.
Deces:
Abandon:
Pierdut:
3. ORGANIZAREA DEPISTRII
Organizarea depistrii trebuie s permit identificarea surselor de infecie din comunitate, adic
a formelor de tuberculoz pulmonar. Cea mai eficient metod este cea pasiv i anume identificarea
formelor de tuberculoz pulmonar printre simptomaticii ce se pezint n unitile sanitare din proprie
iniiativ. n grupele populaionale cu risc crescut (penitenciare, persoane instituionalizate,
toxicomani) este recomandat i depistarea activ.
Obiectivul principal l reprezint identificarea cazurilor de tuberculoz pulmonar M+ cele mai
importante surse de infecie printre adulii peste 15 ani (copiii au de regul forme negative n
microsco-pie).
Suspiciunea de tuberculoz pulmonar trebuie ntotdeauna avut n vedere atunci cnd un
pacient prezint simptome mai mult de 3 sptmni, dup ce a fost exclus o boal respiratorie
cronic. n cazul suspecilor, trebuie realizat un examen bacteriologic al sputei (minim 3 produse),
aceasta fiind singura metod care identific sursele de infecie.
Examenul radiologic nu constituie un examen esenial n stabilirea surselor de infecie. El este
utilizat n cazurile cu simptome sugestive pentru tuberculoz pulmonar i examen microscopic negativ,
pentru luarea deciziei de instituire a tratamentului.
3selectiv la contacii de vrst 5-35 ani (la aceast categorie beneficiul fiind inferior)
n
5. CONCLUZII
1) Tuberculoza trebuie s constituie unul din domeniile prioritare de sntate public, ntruct
afecteaz potenial ntreaga comunitate i are implicaii economice majore.
2) Controlul
3) La
ndeplinirea obiectivelor din program trebuie sa fie implicat personal din multe
departamente ale sistemului de sntate
48