Naterea

Conf. univ. Dr. Pop Tiberiu

Moto:

ncercnd
s reinem
cele mai
mici detalii
(despre
natere)
riscm s
uitm ce
este mai
important

de-a lungul
naterii
normale,
ftul
traverseaz

canalul
pelvigenital de
natere
alctuit din
bazinul
osos i cel
moale

Bazinul moale
bazinul moale reprezint
nveliul care cptuete
(pe
dinafar
i
pe
dinuntru) bazinul osos,
fiind constituit extern de
muchii
fesieri,
iar
n
interior din muchii iliaci,
fascia
iliac
respectiv
muchii psoas (la nivelul
bazinului
mare),
din
muchii
obturatori,
piramidali,
membranele
obturatoare,
ligamentele
sciatic mare i mic (la
nivelul
bazinului
mic)
precum i din planeul
pelvi-perineal, strbtut de
uretr, vagin i rect.
vascularizaia
bazinului
moale asigurat de artera
ruinoas intern
inervaia de ctre plexul

Bazinul osos
este alctuit i
delimitat anterior
de 2 oase iliace
(drept i stng) i
posterior
de
sacru
respectiv
coccige,
unite
ntre
ele
prin
simfiza pubian,
dou
simfize
sacro-iliace
i
simfiza
sacrococcigian

topografic, n
interiorul
bazinului osos
aa numita linie
nenumit
delimiteaz
bazinul mare
(superior) de
bazinul mic
(inferior)

Mecanismul
n cranian

naterii

n ultimele sptmni
segmentul
uterin
inferior
se
ntinde,
pentru a putea accepta
craniul fetal

n travaliu, n 95% din

cazuri ftul se afl n
aezare longitudinal
i prezentaie cranian

coborrea craniului n
pelvis fiind denumit
angajare
dintr-o
poziie
indiferent
tinde s se flecteze, iar
partea prezentat la
strmtoarea superioar
a
pelvisului
este
vertexul (punctul de
reper fiind reprezentat
de occiput)

Micrile efectuate de mobilul

fetal n travaliu n prezentaia
cranian sunt:
coborrea craniului (dup o
prealabil
fixare)
cu
accentuarea flectrii acestuia
rotaia intern
degajarea craniului (prin
deflectare)
rotaia extern
degajarea
umrului
anterior
degajarea
umrului
posterior
(prin
flectarea
lateral a trunchiului)
degajarea pelvisului i a
membrelor inferioare (se
finalizeaz expulsia ftului)
aceste micri au fost niruite
n mod didactic, ns ele
reprezint o micare continu
i fiecare pas depinde de
configuraia
anatomic
a
pelvisului matern

Coborrea craniului
i
accentuarea
flectrii
craniul coboar i se
angajeaz cu sutura
sagital n diametrul
transvers al strmtorii
superioare,
fie
echidistant fa de
simfiz i promontoriu
(n sinclitism), fie mai
aproape de simfiz
(asinclitism posterior)
(i numai n mod
excepional)
mai
aproape
de
promontoriu
(asinclitism anterior),
indicnd o reducere a
diametrelor strmtorii
superioare

Rotaia intern a
craniului
o dat ce colul s-a dilatat
complet i membranele sau rupt, ftul coboar rapid
la nivelul spinelor sciatice,
unde ncepe rotaia intern
a craniului, care ntlnete
jgheabul ridictorilor anali
i consecutiv survine o
accentuare a flexiei i o
rotare
anterioar
a
occiputului, care se aeaz
sub simfiz (rotaia poate
s fie de 450 n occiputolateral sau de 1350 n
occiputo-posterioar).
cu toate c rotaia este de
obicei
complet
nc
nainte ca vertexul s
ajung la vulv, aceasta
poate fi i incomplet pn
la
expulzia
craniului,
continund s se roteze
pn ce se degaj complet

Naterea umerilor i a
corpului
naterea
umerilor
se
produce prin flexie lateral,
mai nti posterior, pentru
degajarea umrului anterior,
care apare sub simfiz i pe
urm flexia lateral spre
simfiza
pubian
pentru
degajarea
umrului
posterior
urmat de degajarea rapid
i fr nici o dificultate a
restului trunchiului respectiv
a
membrelor
inferioare
fetale,
(finalizndu-se
expulzia fetal)

Clinica
naterii
n
prezentaie cranian
clinic,
travaliul
normal decurge n
3
stadii
consecutive (I, II i
III).

Stadiul I

n timpul acestui stadiu

este iniiat tergerea
canalului cervical i se
produce dilatarea colului,
la primipare tergerea
precede dilatarea, n timp
ce la multipare aceste
dou
procese
se
desfoar simultan

 stadiul I al travaliului
eutocic, la o sarcin
monofetal
n
prezentaie
cranian
occipital dureaz pn
ce
dilatarea
devine
complet,
iar
prezentaia coboar n
pelvis
n cazul unui pelvis
matern normal, craniul
intr n excavaie cu
sutura
sagital
n
diametrul
transvers
(75%), oblic (20%) sau
direct
anterior
sau
posterior (5%)
obinuit
acest
prim
stadiu dureaz n medie
12 ore la primipare,
respectiv 7-8 ore la
multipare

aceast perioad a naterii

poate fi divizat ntr-o prim
faz: faza latent (relativ
linitit) n care CUD cresc
n frecven i durat, fr
s devin suprtoare i o a
II-a faz activ, n care
durata CUD crete la 60-90
secunde
i
survin
la
intervale de 35 minute

n medie prima faz dureaz

8 ore, iar faza activ 3-5
ore, faz n care CUD devin
suprtoare nspre final,
cnd de obicei membranele
sunt deja rupte

diagnosticul
ruperii
membranelor
se
poate
valida
(n
caz
de
incertitudine prin efectuarea
testului
ferigii

examinrile
vaginale efectuate,
tot la interval de
dou ore, pentru
aprecierea
dilataiei
i
coborrii craniului
fetal,
demonstreaz
derularea normal
a celor dou faze:
prima faz este
latent, linitit n
care dilataia se
produce lent, iar
faza a II-a este
activ,
fiind
asociat
unei
progresiuni rapide
a
dilataiei
cervicale

faza
activ
debuteaz la o
dilataie a colului
de 4-5 cm

Stadiul II
stadiul expulsiv, n care ftul este forat s treac prin
canalul de natere, dureaz de la dilataia complet pn la
expulzia ftului
cronologic, contraciile uterine dureaz 60-90 secunde i
survin la intervale de 2-5 minute
mecanic, n acest stadiu expulzia este ajutat de contracia
voluntar a musculaturii abdominale i a diafragmului
evolutiv, odat ce craniul a ajuns la planeul pelvin, se
produce rotaia intern a umerilor, de obicei anterior, doar
n 1% din cazuri se produce rotaia posterioar

dinamic, eforturile expulsive principale sunt asigurate de

musculatura peretelui abdominal i diafragm, n timp ce
musculatura pelvi-perineal se relaxeaz reflex pentru a
permite naterea ftului

n timpul acestui stadiu parturienta se screme i mpinge

fornd craniul mpotriva planeului perineal, iar efortul
depus determin o transpiraie profuz, tahicardie, dup
trecerea CUD survenind relaxarea

odat cu mpingerea craniului n jos n pelvisul matern,

acesta se roteaz cu occiputul anterior, sub simfiza
pubian, moment n care pacienta se plnge de o presiune
dureroas i intens exercitat pe rect i care iradiaz
nspre membrele inferioare, determinat de comprimarea
plexului sacrat i a nervului obturator

dup un interval de 15 minute anusul ncepe s se

deschid, expunnd vederii peretele su anterior i vasele
hemoroidale, iar craniul avansnd la fiecare CUD, devine
vizibil ntre labiile mici i solicit perineul

concomitent, pacienta simte o senzaie de arsur local i

nevoia imperioas de a mpinge, de-a screme, moment n
care perineul se ntinde, iar tegumentul aflat sub tensiune
devine albicios (moment n care la primipare se efectueaz
epiziotomia sau perineotomia

ulterior, o poriune tot mai mare a craniului devine vizibil

i cu un ultim efort expulsiv se nate capul, prin deflectarea
craniului, nscndu-se fruntea, faa, cavitatea bucal i
brbia

n continuare, survine o pauz scurt, de aproximativ un

minut, n care craniul se roteaz n diametrul transvers al
strmtorii inferioare, astfel c umerii ntr n excavaie n
diametrul antero-posterior

drept urmare se degaj mai nti umrul

simfiz i dup aceea cel posterior, iar n
trunchiul i membrele inferioare

moment n care nou nscutul inspir instinctiv, o dat sau

de dou ori i ncepe s ipe viguros

anterior sub
final se nasc

urmeaz o mic sngerare, iar fibrele miometrului se retract

fcnd ca uterul s prezinte dimensiunea unei sarcini de 20
de sptmni (globul de siguran)

cronologic, durata medie a celui de-al II-lea stadiu la o

primipar este de o or, iar la multipar de o jumtate de
or, prelungirea peste o or la primipar sau peste o
jumtate de or la o multipar trebuie considerat patologic
i ftul trebuie extras cu ajutorul manevrelor obstetricale

Stadiul III
dureaz din momentul naterii ftului pn la expulzia
complet a placentei i a membranelor
decolarea placentei de suprafaa sa de inserie este
rezultatul contraciilor uterine, la care se adaug
retracia fibrelor miometriale
consecutiv suprafaa ariei de inserie placentar se
reduce la un sfert din suprafaa pe care avut-o la
termen, placenta neschimbndu-i dimensiunea se
ruleaz, iar spaiile interviloase sngereaz determinnd
apariia hemoragiei retro-placentare i ulterior
decolarea placentar propriu-zis

acest mecanism fiziologic debuteaz odat cu naterea

ftului i se continu cu ajutorul CUD, fiind complet la
aproximativ 5 minute de la natere, dar placenta poate fi
reinut n poziia sa, de ctre membranele aderente

tradiional, nu se efectueaz tentative de decolare pn ce

semnele de coborre n vagin nu sunt evidente: o mic
hemoragie, cordonul exteriorizat coboar i survine o
uoar ascensionare a fundului uterin

de n dat ce aceste semne au fost observate (decolarea

placentei s-a produs), se poate traciona cordonul ombilical
i se poate apsa uterul suprasimfizar, pentru a ajuta
exteriorizarea din vagin a placentei

delivrena este acompaniat de o pierdere fiziologic de

snge, care nu trebuie s depeasc cantitatea de 300 ml

ulterior, dup expulzia placentei uterul se retract puternic,

contracia fibrelor musculare stranguleaz vasele sanguine
din patul placentar (ligatura vie), mpiedicnd pierderea
sngelui i favoriznd apariia depozitelor de fibrin la
nivelul vaselor rupte

exist o serie de factori care pot influena i prelungi durata

normal a travaliului (16 ore la primipare, respectiv 12 ore
la multipare): vrsta, paritatea, mrimea i poziia ftului n
uter

evident c, travaliul dureaz mai mult la primipare, n

cele n vrst sau n varietile de poziie posterioar
posterioar a craniului fetal n occipito-sacrat

special la
cu rotaie

V
mulumesc
atenie!

pentru