Sunteți pe pagina 1din 74

Accidente vasculare

cerebrale

Accidentul vascular cerebral (AVC)


este rezultatul ntreruperii fluxului
circulator cerebral
Se manifest clinic prin sindroame
de suferin focal neurologic
care corespund regiunii cerebrale
afectate i care se instaleaz brutal

Importanta problemei

AVC este principala cauz de invaliditate i ntre


primele cauze de deces n ntreaga lume
Exist o spectacular cretere a numrului de
AVC n ultimii ani.
Perspective:

Aproximativ 25% din pacienii cu AVC decedeaz


aproximativ 25% rmn cu deficite severe care
impun ngrijirea permanent de ctre o alt persoan
aproximativ 25% rmn cu sechele importante, dar
i pstreaz independena
25% rmn cu sechele uoare sau fr sechele.

Mituri distruse

Mituri:

AVC
AVC
AVC
AVC

este boal specific vrstnicului


nu poate fi prevzut
nu poate fi prevenit
nu poate fi tratat

S-a dovedit c:

AVC pot s apar la orice vrst


AVC c este un eveniment vascular previzibil
pentru AVC se poate face o bun profilaxie
pentru AVC se impune tratament de urgen i
recuperare cu bune rezultate.

Clasificarea bolilor vasculare


cerebrale
Arteriale

1.

Hemoragia cerebrala

1.

Hemoragia intraparenchimatoas

Hemoragia intraparenchimatoasa profunda


Hemoragia lobara

Hemoragia subarahnoidian
Hemoragia extradural

Ischemia cerebrala

2.

Cardioembolii ( 15%) n FiA, ischemia coronarian, valvulopatii,


endocardite, mixom atrial, etc
Boli vasculare cerebrale (80%):

Microangiopatii
Macroangiopatii

Cauze rare (5%): disecii arteriale, hipercoagulabilitate

2. Venoase: tromboflebitele cerebrale

Infecioase
Neinfecioase

Factori de risc pentru AVC


-neinfluentabili

Vrsta este cel mai important factor de risc ce nu poate fi


influenat. Chiar dac AVC poate s apar la orice vrst, pentru
fiecare 10 ani peste 5 ani riscul de a suferi un AVC crete mai
mult dect dublu att la brbai ct i la femei.
Sexul masculin are un risc mai mare de a face AVC. Raportul
brbai/femei este 1,25. Pentru c femeile au o durat de via
mai mare, numrul femeilor care decedeaz anual prin AVC este
mai mare dect cel al brbailor.
Ereditatea este o realitate de necontestat. Exist familii n care
frecvena AVC este foarte mare, dar cauzele sunt multiple:
obiceiuri alimentare, modul de via. Exist cu sigurana i o
determinare genetic plurifactorial.
Rasa, etnia pare c influeneaz frecvena AVC. Studiile privind
acest aspect sunt eterogene i inomogene, fapt care nu permite
concluzii definitive. Cteva studii n SUA arat c exist o
frecven mai mare a AVC la negri i hispanici dect la albi. La
asiatici decesul prin AVC este mai mare dect prin accidente
coronariene

Factori de risc
-influentabili

Hipertensiunea arterial este cel mai important factor de risc


pentru toate tipurile de AVC. La pacieni corect tratai frecvena
tuturor AVC scade cu 38%, iar a celor mortale scade cu 17%. HTA
determin microangiopatia hipertensiv cauz a unor AVC ischemice
de tip lacunar i a hemoragiilor intracerebrale profunde. Pe de alt
parte, iniiaz, crete viteza de evoluie a leziunilor aterosclerotice i
complicaiile acestora, fapt pentru care crete riscul AVC pe vase mari.
Bolile cardiace au pe de-o parte factori de risc comuni cu cele
cerebrale, dar sunt frecvent cauza unor AVC. FiA, valvulopatiile,
endocarditele, infarctul miocardic determin n mod direct
cardioembolii i pe de-alt parte prin modificri ale debitului cerebral
particip alturi de alte leziuni la apariia unor leziuni ischemice
cerebrale.
Alterrile lipidelor plasmatice cresc frecvena AVC. ntre acestea
sunt: creterea LHL colesterolului i trigliceridelor, scderea HDL
colesterolului. Valoare int a LDL colesterolului este n profilaxia
primar a AVc este sub 100mg/100 ml ser i a HDL peste 50 mg/100ml
ser. n profilaxia secundar, valoarea int a LDL este 70mg/100 ml ser.
Alte studii arat c n profilaxia secundar valoarea int a LDL
colesterolului este jumtate din cea pe care pacientul o prezint n
momentul AVC.

Factori de risc
-influentabili-2

Diabetul zaharat determin creterea riscului aterogenic. n studiul


Framingham subiecii cu scderea toleranei la glucoz au avut un risc
dublu de AVC fa de cei cu toleran normal la glucoz.
Fumatul crete riscul AVC proporional cu doza. Renunarea la fumat
scade riscul dup 2-4 ani.
Consumul de alcool/droguri crete riscul att pentru AVC ischemice ct
i hemoragice. Pare c un consum moderat de alcool poate avea efect de
reducere a accidentelor vasculare cerebrale i coronariene.
Contraceptivele orale reprezint un risc doar n cazul preparatelor cu
coninut estrogenic ridicat.
Stilul de via influeneaz frecvena AVC prin numeroase aspecte:
sedentarismul, dieta, obezitatea, stresul.
Hemopatii/coagulopatii: anemiile, trombocitopatiile, alterrile cascadei
coagulrii sunt adeseori cauza unor AVC.
Boli inflamatorii/infecioase: n AVC exist o cretere a factorilor
inflamaiei. Exist o multitudine de boli inflamatorii n care frecvena AVC
este mai mare: colagenoze, PAR, spondilita achilozant. Ultimii ani au adus
argumente importante care arat i implicarea unor factori infecioi n
complicaiile aterosclerozei (CMV, virusurile herpetice, Chlamidia
pneumoniae, Helicobacter pylori)

Etiologie

Ateroscleroza este cauza cea mai frecvent. Determin peste


30% din AVC. Complicaiile plcilor ateromatoase determin cel
mai frecvent evenimentele vasculare, mai ales ulceraia, care
determin embolizarea unor fragmente i prin aceasta ocluzia
unor artere din aval. n cazul plcilor de mari dimensiuni care
realizeaz stenoze semnificative ale vaselor precerebrale sau
cerebrale intervin i mecanismele hemodinamice.
Cardiopatiile emboligene determin aproximativ 30% din
totalul AVC. Cel mai mare risc l au protezele valvulare, fibrilaia
paroxistic, dar i fibrilaia atrial permanent, hipokinezia sau
dilatarea anevrismal a unor regiuni cardiace, endocarditele,
mixomul atrial.
Microangiopatia este cauza infarctelor lacunare. Acestea sunt
infarcte de mici dimensiuni la nivelul substanei albe a
emisferelor cerebrale i trunchiului cerebral. Remodelarea
vascular cu apariia microangiopatiei este frecvent n HTA, DZ.
Prezena microangiopatiei nu exclude alte mecanisme ale
infarctelor lacunare.

Etiologie 2

Diseciile arteriale sunt cauza unor AVC la tineri. Sunt


determinate de anomalii ale peretelui arterial, traumatisme.
La nivelul peretelui arterial apare un hematom care
determin un important grad de stenoz sau ocluzia
lumenului arterial. Regresia hematomului este complet,
peretele arterial are o revenire complet. Sechelele sunt
cele ale AVC.
Cauze rare:

arteriopatii inflamatorii vasculite inflamatorii n contextul unor


colagenoze sau vasculite generalizate sau izolate ale SNC.
Cauze hematologice: trombocitopenii, anemii, leucemii
Paraneoplazice: modificri ale reologiei sanguine n cazul
tumorilor pancreatice
Iatrogene: medicamente vasoconstrictoare (derivaii de ergot)
Droguri (cocaina)
Boli metabolice

Mecanismele AVC
ischemice

ocluzia arterial se produce n cazul:

vasospasmul este un mecanism rar n cazul vaselor cerebrale,


spre deosebire de vasele coronariene unde este mecanismul
esenial. n cazul vaselor cerebrale spasmul apare doar:

emboliilor de origine cardiac i de origine arterial. Mai rar este


vorba de alte embolizri: aer, fragmente de mduv osoas. Embolia
paradoxal (embolizarea unor fragmente de trombi de la nivelul
sistemului venos necesit existena unei cardiopatii cu comunicare
dreapta-stnga i realizarea unui shunt dr-stg.
trombozelor vasculare

la arteriografie
n hemoragia subarahnoidian
n encefalopatie hipertensiv

mecanisme hemodinamice determin apariia unor infarcte de


grani prin scderea debitului sanguin sau prin mecanisme de
furt n cazul unor :

n cazul unor stenoze vasculare


n cazul scderii debitului cardiac

Aspecte evolutive ale


ischemiei cerebrale

ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITORIU reprezint un episod de


reducere a debitului sanguin cerebral care determin semne de suferin
focal neurologic ce dureaz pn la o or (cel mai frecvent semnele
dureaz 10-15 minute). Dup acest episod pacientul nu mai prezint
semne neurologice i examinrile paraclinice nu evideniaz leziuni
constituite.
ACCIDENTUL ISCHEMIC CONSTITUIT reprezint un deficit neurologic
constituit, datorat unei leziuni ischemice cerebrale ireversibile. Aspectul
clinic poate fi:

Regresiv este aspectul cel mai obinuit. Simptomatologia se instaleaz brutal,


apoi regreseaz progresiv nc din primele momente.
Progresiv este un aspect mai rar, exprim aa-numitul ictus n progresie:
simptomatologie se instaleaz n manier rapid progresiv: semnele se
agraveaz n minte-ore.
Stabil pacientul prezint simptomatologie stabil zile n ir imediat dup
instalare.

SUFRINA ISCHEMIC CRONIC CEREBRAL apare n condiii cronice


de ischemie. Substratul morfopatologic este reprezentat de numeroase
infarcte de tip lacunar care au fost asimptomatice sau leucoaraioz.
Aspectul clinic este de demen vascular, sindrom pseudobular.

Infarctul cerebral

zona de infarct, care reprezint centru regiunii


supus ischemiei i cuprinde celulele care au suferit
fenomene de necroz
zona de suferin ischemic este situat n jurul
zonei de necroz. Celulele acestei zone sufer
fenomene de ischemie de mai mic intensitate, nu
necroz.
zona de ischemie simpl cuprinde regiunea
periferic a zonei supus ischemiei. Celulele sufer
fenomene biochimice reversibile. Aceste zone, de
suferin i ischemie simpl sunt cele care rspund
la tratament i care reprezint inta tuturor
tratamentelor.

Simptomatologia AVC

Instalare brusca
Simptome care corespund unor regiuni
cerebrale irigate de anumite vase cerebrale:

Un numar de semne neurologice [] motorii,


senzitive, senzoriale, corticale, cerebeloase,
suferinte de nervi cranieni
Care situeaza leziunea cerebrala intr-o anumita
zona
Zona respectiva este vascularizata de o artera

Revenire treptata
Factori de risc vascular

Sindroame vasculare
cerebrale

AVC carotidiene sunt cele mai frecvente

AVC silviene

Superficiale
Profunde
Totale

AVC in teritoriul ACA

AVC vertebrobazilare
AVC de tip IL

AVC silvian superficial

Controlateral apar:

Hemipareza cu predominanta faciobrahiala


Hipoestezie cu aceeasi dispozitie
Hemianopsie omonima

Daca este afectat emisferul dominant

Afazie

Motorie, nonfluenta daca infarctul este anterior, afectand piciorul


circumvolutiunii premotorii (zona Broca)
Senzoriala daca infarctul este posterior, afectand regiunea temporala
Wernike i

Daca este afectat emisferul nedominant

Sindromul Anton-Babinski :

Anosognozie = nerecunoasterea deficitelor


Hemiasomatognosie = nerecunoasterea hemicorpului controlateral,
paralizat = tulburarea schemei corporale

hemineglijenta:

Motorie
Senzitiva
Vizuala

AVC silviene

AVC silvian profund

Hemipareza egal repartizata controlateral


Cu/fara tulburari de sensibilitate

AVC silvian total = sever (silvian malign)

Hemiplegie masiva
Hemianestezie severa
Afazie completa daca este emisferul major
Frecvent devierea conjugata a globilor oculari si
capului spre leziune
Frecvent tulburari ale starii de constienta

AVC in teritoriul ACA

Hemipareza cu predominanta crurala


Tulburari de sensibilitate cu aceeasi
dispozitie
Apraxie ideomotorie a mainii
Tulburari psihice: adinamie/agitatie,
tulburari de memorie, tulburari de
comportament
Mutism akinetic daca leziunea este
bilaterala

AVC in teritoriul ACP

Teritoriul superficial

Teritoriul profund

hemianopsie omonim contralateral


Leziunea n emisferul dominant apar i semne de
disconexie interemisferic: alexie fr agrafie i afazie
Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate, hiperpatie
talamic
Hemibalism
Ataxie
Hemiparez

Leziuni bilaterale

Cecitate corticala
Tulburari de memorie

Sindromul Wallenberg

Ipsilateral:

paralizie de IX,X (paralizie de valului


palatin=tulburari de deglutitie, disartrie)
sindrom Claude-Bernard Horner
ataxie cerebeloas
anestezie la nivelul feei.

Contralateral :

hipoestezie termoalgic la nivelul


trunchiului

Sindromul Millard Gubler

Ipsilateral:

Cotrolateral:

Paralizie facial periferic ( uneori i


paralizie de VI)
hemiparez/plegie contralateral

Uneori paralizii ale privirii conjugate

Sindromul Weber

Ipsilateral: paralizie oculomotor


comun

Controlateral: hemipareza

Simptomatologia AVC

Afectarea emisferului cerebral stng (dominant) :

hemiparez/plegie dreapt
hipo/anestezie pe hemicorpul drept
hemianopsie omonim dreapt
devierea capului i globilor oculari spre stnga
afazie, alexie, agrafie

Afectarea emisferului cerebral drept (nedominant):

hemiparez/plegie stng
hipo/anestezie pe hemicorpul stng
neglijarea hemicorpului stng
anosognozie, hemiasomatognozie, tulburari de schema
corporala
hemianopsie omonim stng
devierea capului i globilor oculari spre dreapta.

Simptomatologia AVC 2

Leziunile de la nivelul trunchiului cerebral:

Leziunile la nivelul cerebelului: tulburri de echilibru


i coordonare
Ictusurile lacunare au simptomatologie specifica:

sindroame alterne: paralizia nervilor cranieni pe partea


leziunii i hemiparez controlateral

hemiparez pur motorie sau hemihipoestezie egal


repartizate la membrul superior i inferior,
hemiparez ataxic
disartrie-mn stngace, etc

Simptome nespecifice:

Tulburari ale constientei


Tulburari de memorie
Stare confuzionala

Principii de diagnostic

Instalarea brutal a unor semne de


suferin focal neurologic ce pot fi
ncadrate ntr-o zon cerebral irigat de
un vas anume
Simptome sugestive:
1.
2.
3.
4.
5.

deficit motor
tulburri de vedere
tulburri de echilibru i coordonare
tulburri de vorbire
cefalee. (se refer la hemoragiile cerebrale).

Simptime care nu sugereaza


AVC

Crizele de pierderea cunostintei


Tulburarile izolate:

Memorie
Deglutie
Vertij
Diplopie

Ameteala

Analize de laborator

Examinrile neuroimagistice: CT i MRI

Analizale de laborator:

CT este obligatorie n urgen. Poate face diagnosticul pozitiv i


diferenial cu : AVC hemoragice, tumori, encefalite, boli inflamatorii
cerebrale.
urmresc factorii de risc (nivelul colesterolului, trigliceridelor,
glicemiei, factorii inflamaiei),
factorii coagulrii, adezivitatea plachetar
echilbrul hidroelectrolitic, acidobazic, metabolic al organismului
De la caz la caz se urmresc elemente speciale: reacii
imunologice, evidenierea unor deficite metabolice, elemente
toxice, etc

Examinarea vaselor cerebrale prin ultrasonografie Doppler


extra i intracranian. EKG este obligatorie la toi pacienii.
PL este, practic contraindicat la orice pacient cu semne de
suferin focal neurologic, iar examinarea LCR nu aduce date
eseniale diagnosticului dect n cazuri speciale.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferenial AVC hemoragic - ischemic


este esenial i se face cu certitudine prin examen
CT
Alte boli:

Tumori cerebrale
Boli inflamatorii cerebrale (scleroza multipl)
Boli infecioase (encefalite, encefalomielite)
Migren
Crize epileptice
Hipoglicemie
Tulburari metabolice

Tratament

Obiectivele tratamentului sunt:

diminuarea zonei de infarct


recuperarea deficitelor neurologice
realizarea unei profilaxii secundare.

Masuri nespecifice de
tratament

Identificarea de urgen a simptomelor i transportul pacientului ntr-o


unitate specializat n urgene vasculare, fr iniierea unor tratamente
specifice pn la realizarea diagnosticului
Monitorizarea:

Tensiunii arteriale: se trateaz doar dac iese din intervalul n care este
posibil autoreglarea circulaiei cerebrale, respectiv TA sistolic sub 90 mm Hg
sau peste 220 mm Hg, nu se scad brusc valorile TA
funciei respiratorii: degajarea cilor respiratorii, aspiraie, intubare,
oxigenoterapie la nevoie
temperaturii: antipiretice la temperatur peste 37,5 C
glicemiei: se administreaz insulin la valori peste 180mg% ale glicemiei, se
administreaz glucoz n cazul hipoglicemiei
EKG: se urmrete asocierea cu tulburri de ritm sau/i infarct miocardic
Echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic: analiza de laborator i corectarea
deficitelor
Sfincterelor: retenie, incontinen urinar, constipaie

Mobilizarea precoce: important pentru prevenirea complicaiilor i


pentru reducerea deficitelor neurologice, prin programe adaptate
fiecrui pacient. Pentru AVC ischemice este recomandat mobilizarea
chiar din prima zi

Tratament specific

Tratament trombolitic

vizeaz reluarea circulaie prin recanalizarea


arterial.
tromboliza intravenoas cu derivai de
plasminogen tisular. Fereastra terapeutic
pentru tromboliticele actuale este de 3 ore
Tromboliza prin administrare intraarterial se
face prin administrarea unor cantiti mai mici
de substane trombolitice prin cateterism.
Fereastra terapeutic este mai mare: 6 ore. Cele
dou metode pot fi complementare.

Tratamentul antitrombotic

Anticoagulantele

sunt recomandate n cazul emboliilor cardiogene, ictus n progresie,


tromboflebite cerebrale
se ncepe cu Heparin IV 4-6 doze pe zi, sau n perfuzie continu.
Se pot folosi heparine fracionate(Fraxiparine, Clexan, Vessel Due F)
Se continu apoi cu anticumarinice (Sintrom, Trombostop) sub
controlul timpului de protrombin, INR.
Noi anticoagulante care nu necesita control de laborator:
Dabigatran 2x150 mg/zi

Antiagregantele (antiplachetare)

recomandate n cazurile care nu beneficiaz de tromboliz i nu au


indicaie de anticoagulare
medicamente antiagregante:

Aspirin 75-300 mg/zi


Clopidogrel (Plavix) doza de icarcare 300-600 mg, apoi 75 mg/zi
Triflusal (Aflen) 75 mg/zi, de 1-3 ori pe zi
Ticlopidina

Alte tratamente

Tratamentul factorilor de risc: diabet,


hiperlipemie
Tratament hemoreologic: pentoxifilin
Tratament neuroprotector: Cerebrolysine,
extracte de Ginko-Biloba, Oxybral, Piracetam
Corectarea tulburarilor metabolice
Echilibrare hemodinamica
Tratamentul complicaiilor acute: crize
epileptice, infectii, tromboflebite, tulburari de
deglutitie, tulburari sfincteriene, tulburari
psihice

Profilaxia AVC

Profilaxie primara= tratarea


factorilor de risc
Profilaxie secundara

factori de risc
Tratament antiagrgant, anticoagulant

Recuperarea

Reeducarea are o eficacitate demonstrat asupra


tulburrilor motorii i cognitive dup AVC chiar i
n cazul unor distrucii neuronale severe, extinse,
cu att mai mult cu ct este mai intens, mai
precoce i mai prelungit.
Are efect chiar i dac este tardiv.
Ar trebui s nceap la spital, n faza acut, s fie
continuat n secii specializate, apoi n
ambulatoriu i n cele din urm la domiciliu cu
echipe mobile specializate.
n absena unui tratament capabil s refac
neuronii, reeducarea rmne singurul mijloc de
compensare, de ameliorare a funciilor alterate.

Recuperarea

Activitatea motorie i funciile intelectuale nu pot fi


disociate. Pe partea controlateral unei leziuni cerebrale
sunt manifeste tulburrile motorii, dar poate s apar o
subutilizare prin apragmatism, neglijare sau prin
anosognozie.
Restrngerea activitii motorii sau imobilizarea prelungit
determin alterri n reprezentarea cortical motorie i
senzorial. ( de ex.: imobilizarea gambei unei persoane
pentru 4-6 sptmni scade semnificativ reprezentarea
cortical a musculaturii gambei Liepert 1995)
leziune cerebral determin modificri psihologice,
farmacologice, anatomice i n jur, dar i la distan: de
exemplu, o leziune la nivelul ACM determin modificri i
la nivelul emisferului controlateral, i la nivelul
talamusului dar i la nivelul cerebelului.

Plasticitatea cerebrala

adaptarea unor arii omologe: dezvoltarea


unui proces ntr-o regiune simetric a
emisferului controlateral
reorientarea funcional: reorientarea unei
arii funcionale de la o modalitate senzorial
la alta
extindere funcional: creterea unei arii
funcionale sau extinderea acesteia spre ariile
nvecinate.
compensare: transferul spre o alt strategie.

Obiectivele recuperarii

stimularea fenomenelor de neuroplasticitate


limitarea sechelelor i prevenirea
numeroaselor complicaii care risc s
agraveze prognosticul funcional.
redobndirea celei mai mari autonomii
posibile pe care o permit sechelele. Pentru
redobndirea autonomiei se pot utiliza
orteze, fotolii rulante, se recuege la
adaptarea domiciliului.

Perspective

n principiu mersul se recupereaz la 70% din pacieni.


Prognosticul se poate face dup primele 3 sptmni. Cea
mai mare parte a pacienilor recupaereaz mersul cu sau
fr ajutor n 3-6 luni, dar la 5-10% din pacieni n 6-12 luni.
Cea mai mare parte a pacienilor se stabilizeaz n 9-12 luni
i kinetoterapia nu mai este necesar dect dac exist
anestezie complet sau spasticitate marcat.
Recupararea prehensiunii se face n 3-6 luni, dar exist
potenial de ameliorare funcional care depete 1 an i
care poate justifica prelungirea recuperrii pn la 2 ani.
Mna rmne nefuncional la 51% din pacieni. La 14% din
pacieni exist o recuperare bun, dar activitatea este
jenat de micari involuntare i doar la 35% din pacieni
exist o bun recuperare a forei musculare i
funcionalitii minii. Spasticitatea marcat poate constitui
motivaia de contiuare a kinetoterapiei i/sau
balneofizioterapiei toat viaa.

Elemente de gravitate

paralizie sever iniial i persistena


acesteia peste dou sptmni
tulburri de contien
persistena tulburrilor sfincteriene
persistena tulburrilor de deglutiie
prezena hemineglijenei
absena controlului postural

Evaluarea pacientilor cu
AVC

Scale de evaluare: indicele Barthel, scala Rankin,


FIM
Evaluarea tulburarilor asociate

tulburri de tonus muscular: hipotonie, hipertoniespasticitate


tulburri ortopedice:

Subluxaie scapulo-humeral
AND
Retracii musculo-tendinoase cu fixri vicioase ale segmentelor
( flexie la membrul superior i extensie cu varus equin la
membrul inferior

dureri neurologice: hiperpatie, hiperestezii, sindrom talamic


tulburri ale dispoziiei ( depresie, anxietate)
tulburri sfincteriene

Indicele Barthel

Interpretare: >95 = pacient independent


60-95 = independent, necesita ajutor minim; handicap
minim
< 60 = handicap sever, pacient dependent

Realizarea

Fr ajutor

Cu ajutor

Alimentaia (tierea mncrii=ajutor)

10

Baia

Ingrijirea corpului (splarea feei, pieptnatul prului, splatul dinilor)

mbrcatul

10

Controlul intestinelor

10

Controlul vezicii

10

Abilitatea de a utiliza toaleta

10

Transferul scaun-scaun cu rotile-pat (ajutor minimal-10; poate sedea dar are nevoie de ajutor
maxim la mutat = 5)

15

10-5

Deplasarea ( dac nu este capabil s mearg se evalueaz abilitatea de a manevra scaunul cu


rotile)

15

10

Urcatul scrilor (independent, dar cu obiecte de ajutor=10)

10

Scala Rankin
0 niciun simptom
1 simptome severe, dar fr handicap semnificativ,
poate s-i desfoare toate activitile i sarcinile
2 handicap uor: nu mai poate desfura toate
activitile, dar poate tri independent
3 handicap mediu: are nevoie de ceva ajutor, dar
poate merge singur
4 handicap mediu pn la sever: nu poate merge fr
ajutor i are nevoie de ajutor pentru nevoile curente
5 handicap sever: imobilizat la pat, cu incontinen,
are nevoie permanent de ajutor i supraveghere

Supravegherea si ingrijirea
rolul asistentilor medicali

Pacientii cu AVC sunt urmariti permanent in


primele 24 ore
saloane adecvate, dotate cu:

pat cu posibiliti de reglare i ridicare a pacientului


o saltea adecvat (cel mai bine saltea antiescare)
Posibilitatea de aspirare a secreiilor
Posibilitatea de administrare a oxigenului pe masc,
Posibilitatea de monitorizare pentru supraveghere
cardiac (TA, puls), posibiliti de oximetrie
temperatur constant, calde, posibilitate de aerisire
i, niciodat nu se recomand ntuneric total.

Pozitia pacientului

pacientul n decubit dorsal cu trunchiul ridicat la aproximativ


30, poziie recomandat pentru c:

asigur cea mai bun irigare cerebral


cel mai bun drenaj venos cerebral
scade hipertensiunea intracranian

dac pacientul prezint vrsturi va fi aezat n decubit


lateral
Ridicarea marginilor protectoare ale patului se face la
recomandarea medicului
ridicarea pacientului n eznd sau n ortostatism este foarte
riscant la pacientul care se afl la debutul unui AVC, pentru
c poate agrava semnele neurologice
Chiar i la pacienii cu AIT ridicarea se face doar dup
examinarea pacientului de ctre medic i la recomandarea
acestuia (cel mai bine dup efectuarea unui examen Doppler
al vaselor precerebrale, sau mcar auscultaia acestora)

Pozitia pacientului n pat

pacientul este aezat n decubit dorsal, cu o pern sub cap, cu


trunchiul ridicat la aproximativ 30
Membrul superior afectat este aezat pe o pern, cu braul n
abducie la 60, 30 n antepulsie, cotul n flexie la 40
Mna este n semipronaie, cu degetele ntinse, policele n
abducie.
n cazul hemiplegiilor, se protejeaz n mod special articulaia
scapulo-humeral, unde din cauza laxitii ligamentare exist
riscul luxaiei: se evit manoperele brutale, mobilizarea extrem,
n timpul automobilizrii nu se depete orizontala, iar n timpul
mutrii pacientului articulaia este imobilizat cu o earf
Membrul inferior nu este rotat, genunchiul este n extensie i
planta este n unghi drept fa de gamb
Se schimb periodic (la 2-3 ore) poziia pacientului, acesta este
aezat i n decubit lateral pe partea sntoas, cu membrul
superior afectat aezat pe o pen. Se impune schimbarea
poziiei pentru evitarea pneumoniei de staz.

Pozitionarea in fotoliu

umrul este n antepulsie


cotul n flexie
mna pe genunchi (sau pe o
planet) cu degetele ntinse
sau se pune membrul superior ntro earf.

Evaluarea functiilor vitale

aprecierea nivelului vigilenei: pacientul este contient,


somnolent, obnubilat, comatos? n cazul comei, evaluarea
acesteia se face dup scala Glasgow.
aprecierea coloraiei tegumentelor: cianoz?
identificarea crizelor epileptice
noteaz: ritmul i frecvena cardiac, ritmul i frecvena
respiratorie, TA, saturaia de oxigen, temperatura.
Face EKG
Recolteaz snge pentru analizele de urgen.
n cazul tulburrilor de contien, aplic principiile de
baz ale reanimrii: asigur permeabilitatea cilor
respiratorii (scoate proteza dentar, eventuale corpuri
strine, aspir secreiile nazale), supravegheaz
permanent saturaia de oxigen (i,la nevoie asigur
oxigenarea prin masc sau sond nazal),

Evaluarea neurologica
initiala

sunt inventariate deficitele neurologice


sunt evaluate tulburrile de contien n momentul sosirii. Se
utilizeaz scale de evaluare agreate de unitatea sanitar n
care se desfoar asistarea pacientului. (NIHSS, Orgogozo,
etc)
sunt identificate tulburrile de limbaj - se adreseaz ntrebri
simple, se dau ordine simple clar i tare pronunate: cum te
cheam, nchide ochii, ridic mna dreapt, etc
se apreciaz orientarea n timp i spaiu, funciile intelectuale
(la pacienii fr tulburri de vigilen i limbaj)
se face evaluarea deficitul motor. Acesta poate afecta egal
ntregul hemicorp (inclusiv faa) sau poate avea predominan
facio-brahial (accidentele n teritoriul superficial al ACM) sau
crural (teritoriul superficial al ACA). n leziuni ale trunchiului
cerebral poate s apar deficit la nivelul tuturor membrelor,
respectiv tetraparez/tetraplegie sau hemiparez altern (apr
succesiv hemiparez pe o parte, apoi pe cealalt).

Evaluarea neurologica
initala

Se caut tulburrile de sensibilitate. Deficitul senzitiv poate


fi izolat sau asociat deficitului motor. Pacientul poate avea
tulburri corticale de sensibilitate care realizeaz tablouri
clinice particulare: nerecunoaerea deficitului motor
(anosognozie), tulburri de schem corporal, uneori
halucinaii (de exemplu nu-i recunoate propriul membru,
crede c e un membru strin)
Sunt evaluate tulburrile de coordonare i de echilibru.
Pacienii care prezint acest gen de tulburri nu pot fi lsai
s se deplaseze singuri. Adeseori ei nu se pot alimenta.
Se apreciaz existena tulburrilor de vedere
Se urmrete existena tulburrilor de deglutiie. Prezena
lor impune urmrire atent, pruden la administrarea
alimentelor, medicamentelor i, la nevoie, introducerea
unei sonde naso-gastrice.

Reexaminare periodica

Cel mai frecvent evoluia simptomatologiei este regresiv


Dac exist tendina de agravare, pacientul este examinat la
interval de o or, cel mult dou, pn la stabilizarea strii
neurologice: se cere pacientului s deschid ochii, s
rspund la ntrebri, s ridice pe rnd membrele
Rezultatele sunt notate i raportate medicului i la predarea
serviciului. ntre examinri este recomandat trecerea la
intervale regulate prin salon att n timpul zilei ct i
noaptea, pentru a urmri starea pacientului, pentru a sesiza
eventualele crize epileptice (aproximativ 4-10% din pacieni
prezint crize epileptice n faza acut).
La pacienii obnubilai i comatoi se urmresc dimensiunile
pupilelor i reaciile pupilare: prezena anizocoriei arat
existena conurilor de presiune i a fenomenelor de angajare

Se supravegheaza
permanent

TA, ritmul cardiac (aritmii, bradicardie,


tahicardie)
Respiraia: frecven, amplitudine,
prezena tusei, secreiilor, capacitatea
pacientului de a elimina secreiile, la
nevoie aspirarea acestora.
Temperatura (!!hipertermia determin o
evoluie nefavorabil a pacienilor cu
AVC)

Se urmareste functia
renala

se msoar diureza, se face bilan hidric(notarea tuturor lichidelor


ingerate i a celor eliminate), se realizeaz un orar micional.
se propune n cazul pacienilor cu tulburri de comunicare i a
celor cu incontinen parial. un orar regulat al miciunilor, un
mijloc comod (plosc, pioar) sau transportul la toalet cu fotoliu
rulant adaptat pentru pacienii la care este permis ridicarea.
n cazul reteniei de urin, se pune sond vezical doar la
recomandarea medicului. Se urmrete comportamentul
pacientului, n cazul celor cu tulburri de comunicare, pentru c o
stare de agitaie poate fi determinat de prezena unui glob
vezical. Se face hidratare adecvat, se urmrete aspectul urinei,
se face schimbarea periodic a sacului colector, se monitorizeaz
cantitatea de urin.
n cazul incontinenei urinare: se utilizeaz scutece, se face igiena
regiunii perineale, tamponare cu pudr, creme care activeaz
circulaia, protejeaz tegumentele, pentru evitarea leziunilor de
decubit.

Inghititul

Tulburrile de deglutiie pot mbrca mai multe aspecte:

imposibilitatea iniierii nghiirii(apraxie buco-facio-lingual),


existena unei lipse de coordonare
reducerea peristaltismului faringian cu inhalarea alimentelor n
cile respiratorii.

Pacienii tuesc frecvent n timpul meselor


Dac este vorba de paralizia complet a musculaturii
faringiene, nghiitul este imposibil, pacientul necesit
introducerea unei sonde naso-gastrice pentru
alimentare
Complicaiile rezultate ca urmare a tulburarilor de
deglutitie sunt: bronhopneumoniile de aspiraie,
denutriia.
Se urmrete aportul caloric, hidric.

Urmarirea tranzitului
intestinal

se noteaz numrul i aspectul


scaunelor, se creeaz un mediu intim
(paravane, sau pacientul este dus la
toalet cu un fotoliu rulant), un orar
regulat al defecaiei
n cazul unei constipaii se urmrete
prezena fibrelor n alimentaie (de
comun acord cu medicul), hidratarea.

Alimentatia

Se urmrete alimentaia tuturor pacienilor sub aspect


caloric, al principiilor alimentare, hidric.
Pacienii pot prezenta tulburri ale alimentaiei fie prin
reducerea fie prin creterea exagerat a cantitii de
alimente. Se poate ajunge fie la denutriie sever fie la
obezitate.
Se recomand:

Realizarea unei raii zilnice care s in seama de necesitile


calorice, dietetice i preferinele alimentare ale pacientului i
care s fie administrat fracionat.
Adaptarea consistenei alimentelor la posibilitile pacienilor
i realizarea mrunirii alimentelor pentru pacienii care nu pot
utiliza ambele membre superioare.

Se urmresc eventualele tulburri de comportament


alimentar (refuzul sau dimpotriv bulimia), a unor suferine
ale cavitii bucale (candidoz, gingivit, infecii dentare)

Alimentarea

se urmrete instalarea comod a pacientului, realizarea


unor condiii de concentrare optimal n timpul mesei.
Persoana care supravegheaz pacientul n timpul mesei
este recomandat s stea lateral, pentru ca pacientul s
utilizeze ntregul cmp vizual
se evit alimentarea n pat, vizionarea emisiunilor de
televiziune n timpul mesei
se urmrete modul n care nghite pacientul i persoana
care l supravegheaz se asigur c a nghiit primul bol
alimentar nainte de a se lua o nou mbuctur.
Se recomand utilizarea unor materiale ajuttoare
adecvate: erveele antiderapante sub farfurii, pahare cu
marginea decupat nazal, folosirea aparatelor dentare,
etc

ngrijirea tegumentelor

este important pentru prevenirea leziunilor


de decubit
Tegumentele trebuie s fie curate i uscate
Se face o curare meticuloas cu ap,
spun, apoi se terg cu un prosop, se aplic
o crem protectoare sau se pudreaz
Se au n vedere n mod special plicile
(inghinal, submamar, axilele) i zonele de
sprijin.

Urmarirea durerilor

Prezena durerilor neurogene, sau cele


secundare afecteaz n mod negativ
activitatea de recuperare
Profilaxia se face prin profilaxia
complicaiilor ortopedice,
kinetoterapie, susinere psihologic
Tratamentul const n administrarea de
antialgice, antiepileptice, antidepresive

Tulburarile psihice

Apariia tulburrilor psihoafective: anxietate,


labilitate emoional, apatie, depresie,
tulburri de somn trebuie identificate precoce
Mai rare sunt euforia, hiperactivitatea
Pacienii au nevoie de susinere, ncurajare
din partea familiei, personalului medical
Ei trebuie ascultai, nelei, au nevoie de
compasiune
Administrarea medicamentelor este
recomandat de psihiatru.

Aparitia complicatiilor

Se urmrete apariia eventualelor


complicaii intercurente, iar
aparitia primelor semne este
semnalata medicului

infecii pulmonare
infecii urinare
escare de decubit
tromboflebite, etc:

Evaluarea independentei
pacientului

Se face o evaluare a capacitilor pacientului


de desfurare a activitilor cotidiene:

independena n realizarea activitilor personale


mbrcarea
Igiena
mersul la toalet
posibilitatea de alimentare.

Se asigur asisten pacientului pn cnd


acesta este capabil s se serveasc singur

Urmarirea necesitatilor

Se ncurajeaz mobilizarea tuturor segmentelor corpului


Se face mobilizarea pasiv a acestora n cazul deficitelor
motorii severe i masaj uor al maselor musculare
pentru a evita redorile, durerile articulare i
complicaiile tromboembolice.
Pacientul este ncurajat s fac, pe msura
posibilitilor, ct mai multe activiti, iar anturajul
acestuia este educat s ncurajeze acest lucru.
Se evit realizarea tuturor nevoilor pacientului de ctre
o alt persoan, pentru c acest lucru determin, mai
ales n cazul pacienilor vrstnici pierderea autonomiei
Se evit i excluderea apropiailor de la ngrijirea
pacienilor sau limitarea implicrii acestora (nici mcar
prin orarul de vizit)

Urmarirea necesitatilor

Progresele sunt scoase n eviden, se subliniaz


evoluia favorabil
Nu se recomand realizarea unor gesturi (ngrijire,
igien, alimentaie, etc) contra voinei pacientului
sau dac obiceiurile cotidiene ale acestuia nu
implic faptul respectiv (nici mcar du, de
exemplu, dac acesta nu vrea)
n cazul pacienilor cu hemineglijen, este
stimulat ndreptarea privirii spre partea unde are
neglijen pe parcursul ntregii zile
Se stabilete un program de odihn, lucru,
alimentaie, mers la toalet care s respecte ritmul
circadian normal i s in seama i de obiceiurile
anterioare ale pacientului

Complicatii neurologice

Recurenele reprezint unul din principalele riscuri


i prevenia secundar acestora li se adreseaz.
Epilepsia este o alt complicaie posibil, cu crize
focalizate sau secundar generalizate. Tratamentul
profilactic al crizelor se impune doar dup apariia
primei crize n faza cronic a AVC. Opiunile
terapeutice au fost deja exprimate. Lor li se adaug
noile anticonvulsivante indicate n situaii speciale.
Amintim Topiramatul pentru lipsa lui de toxicitate i
efectele de scdere ponderal, Gabapentinul
pentru efectele salutare antialgice eficiente i n
cazul sindroamelor dureroase radiculare i
talamice.

Complicatii infectioase

complicaii infecioase urinare dup


manoperele de sondaj urinar chiar
corect realizate sau datorit
tulburrilor de miciune.
infecii respiratorii
Complicaiile infecioase necesit
tratament antibiotic incisiv i
precoce.

Complicatii locomotorii

escare de decubit
Profilaxia escarelor se face prin realizarea unei igiene
riguroase a pacientului, masajul zonelor expuse
presiunii, schimbarea poziiei pacientului la intervale
de timp nu prea lungi (paturile din seciile
specializate n ngrijirea acestor pacieni ntorc
pacienii la fiecare 2 ore).
Suprafaa pe care este aezat pacientul trebuie s nu
aib neregulariti, cearceaful s fie bine ntins,
salteaua s nu fie rigid (eventual saltele cu ap) sau
s fie utilizai colaci de plastic umflai cu aer care s
permit mprtierea presiunii pe o suprafa
corporal mai mare i cruarea zonelor deja afectate.

Complicatii locomotorii

cderile
mijloace de sprijin sigure (bastoane cu
suprafaa mare de susinere pentru a evita
alunecarea, cadre reglabile n cazul n care
pacienii au suficient for la nivelul
membrelor superioare pentru a le utiliza)
realizarea unor suprafee netede i
nealunecoase n zonele unde se deplaseaz
pacienii: renunarea la covoare, la praguri,
tratamentul suprafeelor pentru a realiza o
bun aderen n mers (nu cear pe parchet).

Complicatii
tromboembolice

mobilizarea precoce a pacienilor


Pentru perioade scurte de timp se pot administra
heparine cu molecule fracionate
Tratamentul curativ impune administrarea heparinei
clasice n doze eficiente sub controlul PTTT i apoi
continuarea cu anticumarinice (trombostop) sub
controlul timpului de protrombin
De asemenea se impune tratament antiinflamator
nesteroidian (diclofenac, indometacin, iboprofen) i
antibiotic (Penicilin 24 mil UI/zi, Ampicilin 24
g/zi). concomitent se practic imobilizarea
membrului afectat n trendelenburg, 1012 zile,
pentru realizarea unui bun drenaj venos i profilaxia
emboliilor pulmonare.

Dureri articulare

Datorit spasticitii i micrilor voluntare limitate apar frecvent


dureri i redori articulare.
Ele pot fi prevenite prin masaj, efectuarea de micri pasive.
Tratamentul se face cu AINS prin aplicaii locale i doar n situaii
presante pe cale general (PO sau IM)
Sunt utile de asemenea procedurile de fizioterapie i
balneoterapie.
O situaie aparte este cea a algoneurodistrofiei (sindromul umrmn) n care pare s joace un rol important o component
cortical parietal

Apar dureri intense la nivelul umrului, cu limitarea micrilor la


nivelul articulaiei scapulo-humerale i modificri trofice al nivelul
minii: edem, cianoza
Suferina are evoluie cronic (12 ani), autolimitat
Tratamentul este destul de puin eficient. S-au ncercatAINS, doze
mici de betablocante, derivai de corn de secar, proceduri de
fizioterapie, kinetoterapie (pn la limita durerii), acupunctur,
homeopatie.

Complicatii psihiatrice

Frecvena tulburrilor emoionale i a depresiei dup un


AVC este foarte mare. Adeseori pacienii necesit
tratament antidepresiv sub observaie psihiatric
insomnie nocturn i fatigabilitate i somnolen diurn.
nainte de introducerea tratamentului medicamentos
somnifer care este grevat de numeroase efecte adverse
i de reacii paradoxale la pacienii vrstnici i cu
suferine cerebrale, sunt recomandate tehnici de
relaxare, ritualuri de inducerea somnului (pregtirea
patului, aerisire, linite, o cin uoar, ceaiuri relaxante,
etc.).
demena vasculara, fie prin prezena a numeroase AVC i
sumarea efectelor lor fie prin prezena unor localizri
strategice n structuri implicate n circuitele memoriei sau
n talamus. O alt situaie este cea a demenei
Binswanger cu leziuni ale substanei albe emisferice.

Tulburari gastrointestinale si
ale alimentatiei

scderea apetitului ca urmare a depresiei i tulburrilor


emoionale.
Imposibilitatea de alimentare datorit tulburrilor de
deglutiie i uneori este necesar montarea sondei nasogastrice. Ambele situaii pot determina slbirea exagerat a
pacienilor care pot ajunge la caexie.
Pacienii demeni pot prezenta alterri ale simului alimentar
cu bulimie, perversiuni alimentare.
Tulburrile de tranzit intestinal sunt frecvente sub forma
constipaiei care necesit regim alimentar i la nevoie
laxative i clisme evacuatorii. Apare adeseori sindromul
colonului iritabil.
HDS la pacienii tratai cu ASA. Prezena suferinelor
gastrice n antecedente este i o contraindicaie relativ a
tratamentului anticoagulant.

Complicatii

Complicaii cardiovasculare

tulburri de ritm
insuficien cardiac
evenimente ischemice coronariene
valori ridicate ale TA, rezistente la tratament.

Tulburri ale miciunii

retenie urinara
incontinen urinar
Adeseori este necesar sondajul vezical.

Pregatirea pentru
externare

Este greu de realizat un prognostic exact de la nceput. n


principiu, exist recuperare spontan n primele 3 sptmni.
Dac pacientul nu a recuperat nimic n aceast perioad, n
perioada urmtoare prognosticul este rezervat.
Toi specialitii implicai n asistena medical contribuie i la
informare, dar rolul cel mai important revine asistentelor. Frecvent
informarea pacienilor/familiilor este incomplet i contradictorie.
Pacientul trebuie informat despre boala sa, despre tratament
Pacientul trebuie instruit n ceea ce privete posibilele efecte
adverse ale medicamentelor, modul de via, regimul alimentar,
posibilitile i limitele efortului.
Educaia pacientului i apropiailor acestuia, dezvoltarea unor
programe de educaie urmrete subiecte ca: efectul fumatului,
consumului de alcool, alimentaia, importana tratamentului
recuperator, posibilitile de reinserie familial, social i
profesional, prevenirea recidivelor. Se pot utiliza brouri,
materiale filmate.