AVC hemoragie

Hemoragia
intraparenchimatoasa

Incidena: 11-23 cazuri/100 000 loc. 20% din AVC.

Fiziopatologie.

ruptur vascular.
diapedez, adic trecerea serului i elementelor
figurate ale sngelui prin peretele alterat al vasului:

n tromboflebite
n cazul transformrii hemoragice al AVC ischemice.

Etiologie.

microangiopatia (secundar HTA mai ales),

angiopatia amiloid
MAV
tratamente antitrombotice, tulburri de coagulare.

Clasificarea hemoragiilor
intracerebrale profunde

Profunde:

afecteaz capsula intern, nucleii striai,

talamusul.
Cea mai frecvent cauz este HTA.
n cazul sngerrilor de mari dimensiuni sngele
poate ptrunde n ventriculii laterali: inundare
ventricular.

Lobare:

sngerarea se produce la nivelul substanei albe a

emisferelor cerebrale F,P,T,O.
Cauzele sunt: MAV, angiopatia amiloid.
n cazul unor cantiti mari de snge, acesta se
exteriorizeaz n spaiul subarahnoidian.

Aspectul clinic al hemoragiile

intracerebrale

Semne de hipertensiune intracranian (HIC)

Semne de suferin focala neurologic.

cefaleea, vrsturile
asemntoare celor din AVC ischemice, dar
sindroamele vasculare sunt mai puin bine
conturate, teritoriile vasculare nefiind stric
respectate ca n AVC ischemic.
Se contureaz clar sindromul de emisfer dominant,
nedominant, cerebelos, sindroame alterne, etc.

Starea general a pacienilor este mai des

alterat
Tulburrile de contien sunt mai frecvente.

Hemoragia
intraparenchimatoasa

Explorrile paraclinice. Examinrile imagistice

CT i MRI se utilizeaz ca i n cazul AVC ischemice.
Acestea arat localizarea, natura i ntinderea
leziunii, precum si edemul perilezional, efectul de
mas, fenomenele de angajare. Uneori sugereaz i
evideniaz prezena unor anomalii vasculare.
Diagnostic:

instalarea brusc a unor semne de suferin focal

neurologic nsoite de fenomene de HIC sugereaz o
hemoragie intracerebral.
Diagnosticul trebuie confirmat prin CT.
Efectuarea PL nu poate elucida diagnosticul i este
chiar contraindicat, putnd precipita fenomenele de
angajare din cauza HIC.

Tratamentul hemoragieie
intracerebrale

Tratament.

Msurile nespecifice sunt aceleai ca i n cazul AVC ischemice, privind

monitorizarea TA, temperaturii, funciilor hemodinamice, echilibrului
hidroelectrolitic. Se administreaz depletive, antialgice, antiemetice. TA
se scade, ca i n cazul AVC ischemice doar dac depete valorile de
autoreglare a circulaiei cerebrale ( peste 220 mm Hg maxima), iar
scderea se face lent.
Msurile specifice de tratament

vizeaz abordarea vaselor afectate. Se refer la intervenia asupra

anomaliior vasculare.
Se pot face i intervenii chirurgicale paleative: evacuarea hematomului, n
cazul hemoragiilor lobare i in cazul celor cerebeloase dac evoluia este
nefavorabil.

Evolutie

Hemoragiile intracerebrale au n general evoluie grav.

Mortalitatea este de 50-80%
Cele mai multe decese au loc n primele 24-72 ore de la debut i se
produc prin fenomene de angajare
Decesele mai tardive se produc prin complicaii: infecii, tromboflebite
i prin recidive hemoragice.

Hemoragia
subarahnoidiana

Incidena : 6-25 /100 000 loc/an

Etiologia: HSA este cauzat de ruptura anevrismelor la 2/3
din cazuri.
Aspect clinic
debut brutal cu cefalee intens, semne meningeale
(redoarea cefei, fotofobie, varsturi), crize convulsive,
tulburri vizuale.
Pacienii prezint frecvent sindroame de compresie a
nervilor cranieni ( paralizii oculomotorii)
uneori semne de suferin focal neurologic ( hemipareze,
tulburri de sensibilitate, tulburri de vorbire, etc)
Exist o serie de semne generale: HTA ( chiar si la
nehiprtensivi), creterea temperaturii, tulburri de ritm.
Adeseori evoluia bolii este extrem de rapid i pacienii
decedeaz nainte de a ajunge la spital.

Stadializarea clinica a HSA

dup scala Hunt Hess:

0 anevrisn asimptomatic
1- cefalee uoar /medie cu sau fr semne de
iritaie meningeal
2- cefalee medie/sever, meningism, semne de
nervi cranieni
3- cefalee sever cu semne de focar altele
dect nervi cranieni, somnolen i confuzie
4- stupoare, tulburri vegetative, semne de
focar
5- coma

Examinari paraclinice

CT este examinarea cea mai important n urgen.

Arat sngerarea n spaiile subarahnoidiene la peste 90% din pacieni

n primele 24 ore
Doar sngerrile foarte mici pot scpa examinrii
Dup 3 zile randamentul examinrii scade la 70% iar dup o
sptmn scade la sub 50%.

n cazurile n care CTeste normal, n cazul suspiciunii de HSA se

recurge la PL. Evidenierea sngelui n LCR este posibil chiar din
primele minute.
MRI arat prezena sngelui doar mai tardiv, prin evidenierea
produilor de degradare a hemoglobinei. Evideniaz ns spasmul
vascular pe seciuni 3D TOF i leziunile ischemice secundare.
Poate evidenia cu destul de mare exactitate i anevrismele.
Spasmul vascular se poate evidenia i prin Doppler transcranian.
Angiografia cu substracie digital este metoda de elecie pentru
evidenierea anevrismelor. Daca exist spasm vascular angiografia
trebuie repetat dup 21

Diagnosticul HSA

Diagnosticul este sugerat clinic de instalarea

brutal a sindromului meningean
Diagnosticul trebuie confirmat prin CT, PL.
Cutarea eventualelor anevrisme este
esenial avnd n vedere numrul mare de
complicaii posibile n cazul unei HSA de
cauz anevrismal n care nu se intervine
chirurgical si se face prin

MRA
Angio-CT
Angiografie cu substractie digitala

Tratamentul HSA

tratamentul conservator este rezervat cazurilor de HSA

neanevrismal sau celor neoperabile:

pacientul este pus n repaus la pat

se administreaz depletive, antialgice, antiemetice, anticonvulsivante,
se face echilibrare hidroelectrolitic.
TA se trateaz doar dac valorile depesc 220 mm Hg, pentru c este
o cretere reactiv a acestor valori.
Este extrem de important meninerea unei presiuni venoase centrale
normale.

Tratamentul chirurgical este recomandat n primele 5 zile in toate

cazurile de HSA anevrismal care se afl n stadiile 1-2 dup Hunt
i Hess.
Este recomandat i abordarea anevrismelor asimptomatice. Se
practic fie ligatura n cazul anevrismelor pediculate, fie blocarea
circulaiei sngelui n anevrism prin introducerea unor bile, burei
sau coiling-uri.
Pentru pacienii n stare grav se adopt iniial o atitudine
conservatoare din cauza rezultatelor chirurgicale proaste. Se
intervine doar dup ameliorarea strii acestor pacieni.

Complicatiile HSA

Recidiva hemoragic este extrem de frecvent. Cea mai mare

frecven a resngerrilor este ntre zilele 10 i 14, dar se poate
produce oricnd. Resngerarea are evoluie mai grav dect
sngerarea iniial, cu mortalitate mai mare.
Hidrocefalia ac sau cronic poate complica o HSA prin alterarea
resorbiei LCR. LCR se acumuleaz n ventriculii cerebrali i apare:
tetraparez, incontinen urinar, confuzie, demena, alterarea
contienei. Se impune realizare unor intervenii chirurgicale de
drenaj ventricular.
Spasmul vascular este o complicaie frecvent mai ales dup ziua
5 a HSA, dar, posibil i ea oricnd. Nu se tie exact cauza, dar
pare a fi determinat de prezena produilor de degradare a
hemoglobinei. Apare oriunde la nivelul vaselor cerebrale, nu doar
n vecintatea anevrismului. Ca urmare, zonele aferente vasului
afectat pot prezenta leziuni ischemice care determin n fapt
gradul de sechelaritate ulterior.
Alte complicaii: hiposodemie, secreie inadecvat de ADH, ulcer
de stres, hipertermie, apnee, mai rare, dar cu mare potenial de
agravare