SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 1

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Politraumatisme
I.
II.
III.
IV.

Generaliti. Evaluarea rapid a politraumatizatului

Evaluarea primar i resuscitarea
Evaluarea secundar i tratamentul definitiv
Abordarea general a politraumatizailor

I. Generaliti
Politraumatismul reprezint o asociere de leziuni traumatice dintre care cel
puin una, netratat, pune n pericol viaa direct sau indirect.
Frecvent politraumatismele apar secundar unor accidente de trafic sau de
munc.
Pentru a maximiza ansele de supravieuire, n evaluarea unui pacient
politraumatizat, ca i entru stopul cardio-respirator, s-a introdus abordarea
etapizat: o evaluare primar n care se apreciaz i se rezolv funciile vitale,
urmat de evaluarea secundar sau bilanul lezional cu rezolvarea leziunilor
remarcate. n afara acestor dou etape, n situaia unor accidente cu victime
multiple, se mai adaug o evaluare iniial, rapid, a victimelor, un triaj, astfel nct
msurile de prim ajutor s fie acordate celor care au cele mai multe anse s
beneficieze n urma acestora.
Evaluarea rapid a politraumatizatului caracteristici
reprezint o prim impresie asupra strii politraumatizatului;
se efectueaz n 3 5 secunde;
concluzia care se trage este dac pacientul este stabil / instabil / decedat sau n curs de a
deceda;
elementele analizate, care permit o astfel de concluzie sunt: micri
o asimetrii evidente
o culoare
o ventilaie
o cord.
II. Evaluarea primar i resuscitarea caracteristici:
trebuie realizat n cteva minute;
elementele analizate sunt: A calea aerian
B respiraie
C circulaie
D evaluare neurologic
E expunere
II.1. A - Calea aerian:
Obiectiv: asigurarea i meninerea libertii cii aeriene.
Evaluare: trebuie s aib n vedere 2 elemente:
1

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 2

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

decizia de protezare a cii aeriene

riscuri legate de manipularea cii aeriene:
eec al protezrii cii aeriene (calea aerian potenial dificil)
risc de bronhoaspiraie a coninutului gastric
impactul manipulrii cii aeriene asupra altor leziuni traumatice

decizia de protezare a cii aeriene poate avea dou tipuri de indicaii: probleme de cale
aerian (obstrucie actual sau potenial) sau insuficien respiratorie:
cale aerian obstruat prin corpi strini / esut moale:
manevre simple / aspiraie / extracie cu pensa Magill
eec
droguri: reducerea edemului: - Dexametazona iv
- adrenalin n aerosoli
eec
protezarea cii aeriene: intubaie / crico-tiro-tomie / traheostomie

cale aerian compromis libertatea i / sau protecia sunt n pericol cu trecerea timpului / cu
manipularea, dei n momentul evalurii iniiale nu exist probleme sau acestea nu sunt majore
impune protezare prompt intubaie orotraheal; exemple:
o arsuri de cale aerian (edemul se agraveaz n primele 24 ore)
o hematom / edem n urma unor leziuni traumatice cervicale / faciale
o com care se aprofundeaz progresiv

exist alte indicaii pentru protezare: hipoxie / hipercapnie

riscuri legate de manipularea cii aeriene:

cale aerian potenial dificil respectarea protocolului

o dac este anticipat: - intubaie cu pacient treaz
- intubaie prin fibrobronhoscop
- cale aerian chirurgical
o dac nu este anticipat: ncercarea de IOT clasic nu mai mult de 60 secunde n caz de eec cale
aerian chirurgical
risc de bronhoaspiraie a coninutului gastric factori de risc specifici traumei: stomac plin (prnz
recent cea mai frecvent cauz), presiune intragastric crescut (pantaloni antioc, hemoperitoneu,
ileus), alterarea mijloacelor de protecie (com, droguri anestezice, intoxicaii preexistente scad
presiunea sfincterului esofagian inferior). Management:
o golirea stomacului anterior protezrii cii aeriene dac este timp: sond nazo-gastric /
medicaie gastrokinetic (metoclopramid)
o poziionare cu toracele mai sus dac hemodinamica o permite
o intubaie cu pacient treaz
o evitarea ventilaiei pe masc (inducie rapid)
o manevra Sellick (presiune pe cricoid)

efectele nocive asupra altor organe / sisteme sau leziuni: agravarea traumatismelor cranio-cerebrale,
vertebro-medulare cervicale, oculare, agravarea instabilitii hemodinamice.
Leziunea de coloana vertebral cervical trebuie ntotdeauna suspectat pn la proba contrarie
(pn la excludere) n orice traumatism sever. Manipularea cii aeriene poate agrava un traumatism
vertebral cervical n sensul:
2

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 3

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

o transformrii unui traumatism amielic ntr-unul mielic

o agravrii unei leziuni medulare.
Msurile de precauie care trebuie luate:
o stabilizarea coloanei vertebrale n ax naintea oricrei manipulri a cii aeriene;
o pacient treaz ori de cte ori este posibil (se pstreaz tonusul protector al musculaturii
paravertebrale);
o preferabil intubaia nazotraheal oarb (fara vizualizarea laringelui)
o dac se anticipeaz o cale aerian dificil se opteaz de la nceput pentru o cale aerian
chirurgical;
Instabilitatea hemodinamic este accentuat de inducia anestezic pentru controlul cii aeriene
sau de reflexele vegetative declanate de manipularea acesteia i, la rndul ei agraveaz alte leziuni
traumatice (cranio-cerebrale, etc). Msurile de precauie se refer la:
o iniierea resuscitrii volemice anterior controlului cii aeriene ori de cte ori este posibil
o intubaie cu pacient treaz sau cu anestezie local
o alegerea drogurilor anestezice astfel nct s fie minimizat efectul hemodinamic.
Tratament: urmrire
protezare: intubaie oro / nazo-traheal
crico-tiro-tomie
traheostomie
II.2. B - respiraia:
Obiectiv: respiraie adecvat, meninerea gazelor sanguine n limite normale fr travaliu repirator
semnificativ sau fr ca acesta s aib un impact negativ asupra organismului (n special
asupra hemodinamicii).
Evaluare: - dac pacientul este alert i poate respira profund fr discomfort, posibilitatea com promiterii respiratorii semnificative este nul
- elemente de gravitate: tahipnee / bradipnee;
utilizarea muchilor respiratori accesori
devierea lateral a traheei (pneumotorax sufocant / hemotorax
masiv)
instabilitatea toracic (voletul costal)
pneumotoraxul deschis
zgomote intestinale n torace (ruptur diafragmatic)
- sunt 3 cauze frecvente de compromitere respiratorie: pneumotoraxul deschis
pneumotoraxul sufocant
voletul
Tratament: oxigen pe masc, 6 - 10 l/min
stabilizarea toracelui: aezarea unei greuti pe volet / blocaj manual a expansiunii
expiratorii a voletului, decubit lateral pe partea cu voletul, fixare cu benzi de
leucoplast
pansament ocluziv + drenaj toracic
suport ventilator
3

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 4

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

II.3. C - circulaia:
Obiectiv: meninerea presiunii de perfuzie tisular adecvate
Evaluare: trebuie analizate i corectate 2 probleme majore: volumul sanguin (hemoragia)
pompa cardiac
Diferenierea ntre cele dou probleme, insuficien de pomp i insuficien de volum, n absena
unei surse externe a hemoragiei, se face rapid prin inspecia venelor jugulare externe:
- pline insuficien de pomp
- colabate insuficien de volum.
insuficiena de pomp (ocul cardiogen) cauze: contuzie miocardic
o tamponad
o pneumotorax n tensiune
o embolie aerian coronarian
o infarct miocardic
insuficiena de volum se datoreaz, specific, hemoragiei care poate fi extern sau intern,
exteriorizat sau nu (n caviti - torace, abdomen, focare de fractur). Severitatea hipovolemiei se
apreciaz pe baza tabloului clinic:
Grad

Pierdere

15%

Clinic
sete
extremiti reci, palide
TA normal

II

15 25% anxietate
tahicardie, tahipnee
scderea TA n ortostatism
scderea debitului urinar (oligurie)

III

25 40% confuzie
tahicardie, tahipnee marcate
hipoTA
oligurie important

IV

> 40%

letargie com
frecvena cardiac > 140/min, puls filiform
frecvena respiratorie >35/min
anurie

Tratament:
insuficiena de pomp: cauza: drenajul pneumotoraxului, tamponadei, etc
patogenic: inotrop pozitive, vaso-constrictoare

insuficiena de volum: cauza: hemostaz

patogenic: refacerea volumului sanguin

o hemostaza: - hemoragie extern: hemostaza n urgen, n general provizorie, const n

compresiunea temporar a pereilor vasculari pe planul osos subjacent la nivelul plgii (tehnici
directe) sau la distan (tehnici indirecte). Exist trei tehnici ce pot fi aplicate: metoda digital, flexia
forat, metoda garoului
Metoda
Descriere
Exemple
4

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 5

digital

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

- apsarea puternic cu degetele / mna pe gt - se comprim carotida,

traiectul arterei, deasupra leziunii, pn la
pe planul vertebral
dispariia sngerrii.
umr - a. subclavie deasupra
- dezavantaj - nu poate fi meninut timp
mijlocului claviculei
ndelungat, intervenind: oboseala celui ce o membru superior - humerala
aplic i schimbrile de poziie impuse de
pe humerus (marginea intern
traseul de transport
a bicepsului)
membru inferior - femurala
fie la nivelul plicii inghinale
pe pubis, fie la jumtatea
intern a coapsei, pe femur

pansament - pansament la nivelul plgii peste care se trage extremiti

compresiv
o fa compresiv;
plgi toracice
- variant a primei metode care se aplic n plgi abdominale
hemoragii venoase / capilare
flexia
forat

- aplicarea pe zona de flexie a unei fee rulate

(corp dur nvelit n vat i tifon sau articol din
mbrcminte) urmat de flectarea i
imobilizarea membrului n aceast poziie.

garoul

axil
regiunea inghinal
faa anterioar a cotului
faa posterioar a
genunchiului

garoul propriu-zis poate fi un tub sau band plgi arteriale sau venoase de
de cauciuc, maneta tensiometrului sau, la
calibru mare sau mediu
nevoie, o sfoar, o batist, etc.;
localizate n special la
- fora de strngere - pn la dispariia
extremiti
hemoragiei iar membrul devine palid, alb
- durata meninerii: maxim 2 ore; dac n
acest interval nu este posibil hemostaza
definitiv, la intervale de 30 - 60 se slbete
garoul pentru 5 - 10, nlocuindu-se metoda
cu alta (compresiunea digital), dup care se
repoziioneaz garoul.
- suprimarea: se face progresiv, sub
supraveghere medical fiind precedat de
instalarea unor linii venoase suficiente i
iniierea resuscitrii volemice .

- hemoragie intern prin MAST (military antishock trousers - pantaloni antioc)

pantaloni pneumatici ce permit controlul hemoragiei la nivelul membrelor inferioare / bazinului (focarele
de fractur / esut moale) precum i stabilizarea fracturilor pe durata transpostului.
o refacerea volumului sanguin
acces

- venele antebraului
- 2 3 linii n funcie de severitatea deficitului

fluide

- cristaloizi - Ringer lactat

- coloizi
- snge
5

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 6

metoda

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

2 l Ringer imediat (15 - 30 min.)

observarea efectului TA, debit urinar, ameliorarea
strii de contien
rmne instabil, Ht < 25%, se anticipeaz pierderi mari

transfuzie

II.4. D - evaluarea neurologic (disability):

Evaluare: - iniial se face cu ajutorul scalei AVPU i, ulterior, al scalei Glasgow.
Cea mai rapid metod este scala AVPU: A alert
V rspunde la stimuli verbali
P rspunde la stimuli dureroi
U nu rspunde
- starea de contien poate fi alterat ca urmare a patologiei intracraniene sau prin
scderea oxigenrii / perfuziei cerebrale.
Obiective: monitorizare strict a strii de contien
Tratament: - reevaluarea oxigenrii i circulaiei (ABC)
- reducerea edemului cerebral:
poziia capului: ridicat la 15 - 300 (favorizeaz drenajul venos), poziie neutr
(evitarea hiperflexiei sau rotaiei - astfel nct s se evite compresiunea pe venele
jugulare)
reducerea temperaturii (aplicaii reci) sau evitarea hipertermiei
restricie hidric dar cu evitarea hipovolemiei
nu se administreaz glucoz n primele 48 de ore dect dac este absolut necesar
(hipoglicemie)
hiperventilaie (spontan / asistat) pentru perioade scurte de timp
diuretic: manitol / Furosemid; utilizarea diureticelor este limitat la urmtoarele
situaii: HIC obiectivat (monitorizare PIC), herniere, deteriorare nurologic
progresiv de cauz cranio-cerebral
drenaj ventricular extern al lcr cnd PIC depete 20 mmHg
- evitarea oricrui factor ce crete presiunea intracranian: agitaie, tuse, strnut, scderi
sau creteri ale tensiunii arteriale, hipoxie sau hipercapnie
- intervenie chirurgical: craniotomie / guri de trepan n situaiile:
o plgi penetrante cu leziuni necrotice
o corpi strini care antreneaz compromitere neurologic
o fracturi cu intruzie semnificativ, peste 1 cm
o deterioare rapid cu semne de angajare transtentorial ce nu rspund la manitol /
semne de compresie a trunchiului cerebral trebuie efectuate guri de trepan n
urgen.
II.5. E expunere ndeprtarea mbrcmintei, nclmintei, accesoriilor, fr mobilizare excesiv,
intempestiv sau inutil i asigurarea proteciei mpotriva hipotermiei.
II.6. CONCLUZII: metodele de resuscitare ce trebuie aplicate n aceast faz sunt:
O2 pe masc
IOT i ventilaie mecanic la nevoie
2 linii venoase 16 G + recoltare de analize obligatoriu: grup, proba de compatibilitate, HLG
6

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 7

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

resuscitare volemic astfel nct TAs = 80 100 mmHg pn la realizarea hemostazei n faza
imediat posttraum, dac nu exist leziuni cerebrale
sonde: - nazo-gastric (orogastric)
- urinar dac nu exist semne de ruptur uretral
tratament simptomatic i de susinere n special analgezie
monitorizare: - TA, puls
- ecg
- debit urinar
dac instabilitatea persist dup resuscitarea iniial
imagistic: - Rx portabil - coloan vertebral cervical, torace, pelvis
- ecografie FAST focused assessement sonography for trauma precizeaz dac
exist sau nu lichid (sngerare) intraabdominal / intratoracic
lavaj peritoneal diagnostic.

III. Evaluarea secundar caracteristici:

trebuie realizat n 5 - 10 minute;
presupune:
examen clinic complet (din cap pn-n picioare) - fr pauz
- un ajutor noteaz problemele
studii diagnostice
III.1. Examen clinic - n afara particularitilor fiecrui segment, elementele comune care trebuiesc
cutate sunt: durerea provocat (la palpare), mrcile traumatice (echimoze, escoriaii, plgi), deformri
(colecii sanguine).
1. cap:
Evaluare: scalp, ochi (anormaliti, pupile, reflexe), conduct auditiv extern (snge / lcr = fractur de
baz de craniu)
Obiective:- meninerea cii aeriene
- hemostaz
- imobilizarea capului pn la proba contrarie trebuie presupus existena fracturii de
coloan vertebral cervical.
- ndeprtarea lentilelor de contact
2. gt: - Evaluare: - coloana vertebral cervical: o leziune sever este puin probabil n lipsa durerii
spontane / la palpare la un pacient contient, complet orientat temporo-spaial, fr
deficite neurologice;
- crepitaii (semnific emfizem subcutanat) pot semnifica ruptur de cale aerian,
de esofag sau pneumotorax
- poziia traheei devierea de la linia median nseamn pneumotorax sufocant /
hemotorax masiv
- venele gtului difereniaz insuficiena de pomp de cea de volum
- Obiective: - imobilizare n ax cap i gt pn la excluderea definitiv a leziunii coloanei
vertebrale cervicale
- Rx / CT de coloan vertebral cervical
3. torace: - Evaluare: - deformri fracturi, volet
- crepitaii gazoase / osoase - emfizem subcutanat / fracturi
- zgomote respiratorii, cardiace, intestinale
- traumatopnee semnific plag penetrant,pneumotorax deschis
7

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 8

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

- Obiective: - tratament de urgen - n funcie de rezultat: - toracentez

- decompresiune
- pericardiocentez
- toracotomie
- monitor ecg
- Rx toracic / CT / angioCT / ecocardiografie
4. abdomen:- Evaluare: trebuie s precizeze dac exist / nu leziune abdominal chirurgical (abdomen
acut chirurgical traumatic):
- cretere n dimensiuni: ileus / acumulare de lichid
- aprare muscular: iritaie peritoneal (hemoperitoneu / perforaie de organ
cavitar)
- Obiective: - plgi explorare minim local
- contuzii: CT / puncie lavaj
- urmrire / intervenie chirurgical
- sond nazo-gastric
5. rect i perineu: - Evaluare:- hemoragie, tonusul sfincterian (indicator al funciei mduvei spinrii
- poziia prostatei
- fracturi pelvine
- hematom scrotal
- Obiective: sond urinar dac: - prostata este n poziie normal
- nu exist snge pe meatul uretral
- nu exist hematom scrotal
6. extremiti: - Evaluare: - circulaie, sensibilitate
- leziuni de pri moi, fracturi, luxaii
- Obiective: - imobilizare - eventual pantaloni antioc
- analgezie
- ATPA (profilaxie antitetanic)
7. neurologic: - Evaluare: scor Glasgow, funcia emisferelor, trunchiului cerebral, mduvei spinrii.
Scorul Glasgow este un indicator rapid pentru aprecierea severitii
leziunii traumatice cerebrale:
severitate TCC

Scor Glasgow

uor

14 15

mediu

9 13

sever

- Obiective: - consult neurologic precoce

- imobilizarea coloanei vertebrale
- monitorizarea strii de contien i a semnelor de hipertensiune
intracranian (HIC)
III.2. Studii diagnostice:
1. anamneza: direct, a pacientului, sau indirect aparintori, martori, echipajul ambulanei
informaii despre pacient: AMPLE: alergii (allergies)
o medicaie curent (medication)
o antecedente personale patologice (patology)
8

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 9

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

o ultimul prnz (last meal)

o evenimente / mediu ambiant legate de traumatism
(circumstanele producerii) (environment)

informatii despre accident: starea vehiculului

o descarcerri dificile
o timpul accident - sosirea ambulanei, durata transportului
o intervenii la locul accidentului / n timpul transportului
o modificarea strii n timpul transportului
Anamneza accidentului furnizeaz informaii extrem de valoroase prind severitatea ateptat a
leziunilor precum i probabilitatea unor anumite leziuni:
n general, severitatea leziunilor depinde de fora impactului; ejectarea crete riscul de leziuni cu
300% i de asemenea crete riscul leziunilor multiple
probabilitatea lezrii anumitor organe / structuri este dat de direcia impactului / sediul plgii
2. examen de laborator: snge: grup sanguin i prob de compatibilitate
o HLG
o gaze sanguine, coagulare, lactat
extinse (1-2 ore) funcie de examen clinic, anamnez,
evoluie
o funcia hepatic, renal
o examen toxicologic
urin: sumar, examen toxicologic
3. lavaj peritoneal de elecie la pacientul cu traumatism cranio-cerebral i instabilitate hemodinamic
la care nu este timp pentru efectuarea CT-ului abdominal.
4. studii imagistice: numrul i secvena depind de: stabilitatea pacientului
lista de probleme
4.1. Rx simpl: - de rutin: coloana vertebral cervical
torace
pelvis
oase lungi
craniu n caz de TCC fr simptomatologie neurologic
4.2. Ecografia:

FAST de elecie pentru evaluarea rapid a pacientului traumatizat instabil

hemodinamic deoarece este rapid, neinvaziv i cu sensibilitate mare;
eventuale leziuni ale organelor parenchimatoase

4.3. CT: - condiii: s nu ntrzie o intervenie chirurgical

doar dup evaluare i resuscitare complet
se ntrerupe dac apare deteriorarea strii pacientului
- regiunile evaluate n funcie de lista de probleme- n general torace, abdomen, pelvis, craniu
i coloan vertebral.
Observaie: metod diagnostic neinvaziv cu cea mai mare sensibilitate i acuratee.
4.4. Rx cu substan de contrast: urinar, vase; angiografia este utilizat astzi n special n scop
terapeutic (embolizri).
9

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 10

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

IV. Abordarea general a politraumatizailor

IV.1. Stabilirea prioritilor
n primele ore trebuie recunoscute i tratate leziunile ce amenin viaa sau funcionalitatea
organismului: obstrucia cii aeriene
hemoragia extern sever
traumatismul toracic cu afectare cardio-respiratorie
traumatismul cranio-cerebral cu HIC
traumatismul de coloan vertebral cervical.
Chiar i n cadrul acestor prime ore exist o ierarhizare a prioritilor terapeutice:
Moment

Leziune

imediat

libertatea i protecia cii aeriene

minute

hemoragia
traumatism cranio-cerebral
arsuri
leziuni intinse de pri moi

cteva
ore

leziuni ale vaselor periferice

leziuni nervoase
traumatisme ale globului ocular
amputatie parial a membrelor

ulterior

fracturi nchise
luxaii
traumatisme reduse de pri moi

IV.2. Profilaxia infeciei are 2 componente: antibioprofilaxia general i profilaxia specific,

antitetanic.
Profilaxia tetanosului trebuie fcut n toate plgile.
Profilaxia infeciei: - toaleta plgilor
- antibioprofilaxia perioperatorie nu trebuie s dureze mai mult de 3 zile i
este indicat n urmtoarele situatii:
fracturi complexe
leziuni de pri moi contaminate
suspiciune de leziune intestinal
plgi cu expunerea tendoanelor / articulaiilor
traumatisme toracice controversat.
Alegerea antibioticului se face n funcie de tipul leziunii i riscul contaminrii cu un anumit agent
patogen: - plgi antibiotic antistafilococic
- digestiv antibiotic mpotriva germenilor Gram negativi i anaerobilor.
IV.3. Intervenia chirurgical:
ordinea n care se efectueaz interveniile chirurgicale n general:
cap torace abdomen maxilo-facial ortopedie
Pot exista ns i excepii.
10

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA VASLUI 11

URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

ordinea n care se rezolv leziunile abdominale: hemostaza discontinuiti intestinale;

chirurgia tip damage control controlul temporar hemoragiei i contaminrii:
o hemoragie - pansament compresiv (packing), ligatur vascular
o leziuni intestinale sutur, stomii
o fracturi - fixator extern
Acest tip de intervenie este recomadat la pacientul cu leziuni severe ( 2 organe) + oc
hemoragic profund + semne de hemoragie continu + coagulopatie factori adiionali:
- hipotermie
- acidoz
- leziune anatomic major inaccesibil
- leziune major concomitent extraabdominal.
Intervenia se desfoar n 4 etape: identificarea pacienilor a cror leziuni se preteaz la o astfel
de abordare controlul hemoragiei i contaminrii terminarea resuscitrii volemice i corectarea
dezechilibrelor metabolice: triada mortal - acidoz, coagulopatie, hipotermie tratament definitiv al
leziunilor.

11