INFARCTUL MIOCARDIC

Definitie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de

necroza ischemica a unei portiuni din miocard, determinata de
obstruarea brusca a unei artere coronare.e9k1710ec32ui
Etiopatogenie: cauza principala (90 - 95%) este ateroscleroza. Mai rar intervin:
embolii, coronarite reumatice, aortite luetice. In general apare la barbati trecuti de 40 de
ani, cu istorie de angina pectorala in ultimele luni sau ani. Bolnavii sunt de obicei
sedentari, obezi, mari fumatori, suprasolicitati psihic, prezentand hipercolesterolemie,
diabet sau hipertensiune arteriala. De obicei, in antecedentele personale sau familiale
exista accidente vasculare cerebrale, cardiopatii ischemice sau arterite ale membrelor
pelvine. Poate aparea insa si la persoane fara antecedente coronariene.
Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectorala, in care dezechilibrul brusc dintre
necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort, emotii), in
infarctul miocardic dezechilibrul este important si prelungit.
Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului, care apare fie in
urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza, fie -mai rar datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom.
Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul stang si
septul interventricular.

Simptome: in evolutia infarctului miocardic se deosebesc: o perioada prodro-mala, una

de debut, de stare si de convalescenta.
Perioada prodromala preceda cu, uneori, cateva zile instalarea infarctului si se
caracterizeaza prin accentuarea intensitatii, duratei si frecvefitei acceselor dureroase la
un vechi anginos sau prin aparitia - la un bolnav fara antecedente anginoase - a unor
accese de angina pectorala de efort, de mare intensitate. De cele mai multe ori,

perioada prodromala lipseste, debutul fiind brusc, brutal, adeseori in repaus sau somn.
Rareori apare dupa efort, o emotie puternica, o masa copioasa, o hemoragie severa, o
tahicardie paroxistica.
Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica, datorita mortalitatii mari si
complicatiilor numeroase si grave. Durerea, hipotensiunea si febra sunt semnele clinice
esentiale.
Durerea este simptomul cel mai caracteristic. Caracterul, sediul si iradierea sunt
similare durerii anginoase, dar intensitatea este neobisnuit de mare, dureaza mai multe
ore si uneori chiar zile, se insoteste de o stare de mare anxietate, agitatie, zbucium si
senzatia de moarte iminenta. Nu se calmeaza prin repaus si nitrati, dar cedeaza la
opiacee.
Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stanga (dispnee, edem pulmonar acut,
galop, puls alternant, marire a cordului, suflu sistolic la varful inimii), mai rar de
insuficienta cardiaca globala. Frecvent se constata hipotensiune arteriala si, uneori, soc
cardiogen, la inceput compensat (tahicardie, cianoza unghiala, oligurie), mai tarziu
decompensat (prabusire a tensiunii arteriale, puls mic, apatie, anurie).
Febra, de obicei moderata, apare la 24 - 48 de ore dupa debut si dureaza 8-10 zile.
Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde, suflu sistolic,
galop si frecatura pericardica, iar examenul general: dureri epigastrice, greturi,
varsaturi, eructatii, constipatie.
Examenul de laborator arata leucocitoza (care apare din primele ore si scade dupa o
saptamana), accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor si cresterea fibrinogenului
dupa primele 2-3 zile. Cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor
(transaminazele) din primele ore de la debut. In practica se dozeaza transaminaza
glutamicoxalacetica (TGO), CPK, LDH care incepe sa creasca dupa 4 - 6 ore de la
debut si se normalizeaza in 4 - 7 zile (normal 20 u.i.). Examenul electrocardiografie este
obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului, precizarea fazei evolutive si a localizarii.
Perioada de stare dureaza 4-5 saptamani si se caracterizeaza prin ameliorarea starii
generale, disparitia febrei, asteniei si normalizarea T.A. Persista uneori dureri moderate
precordiale si modificari electrocardiografice.
Convalescenta incepe dupa 5-6 saptamani si se caracterizeaza, anatomic, prin
formarea unei cicatrice fibroase, iar clinic, prin restabilirea lenta a capacitatii de munca.
Complicatiile infarctului miocardic sunt numeroase si grave. In perioada de debut pe
langa manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie pot aparea diferite tulburari grave

de ritm si de conducere (fibrilatie atriala, flutter, blocuri etc), inclusiv moartea subita. In
perioada de stare se pot intalni ruptura inimii, complicatii tromboembolice (in special
pulmonare si cerebrale), tulburari de ritm si de conducere, iar in perioada de
convalescenta apar anevrisme cardiace, nevroze anxioase si depresive, diferite
sindroame dureroase.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durere (violenta, prelungita si neinfluentata de
nitroglicerina), modificarile ECG (necroza, ischemie, leziune) si cresterea enzimelor
serice. Diagnosticul de infarct miocardic este sigur cand doua dintre cele trei elemente
sunt prezente si probabil cand durerea este tipica, chiar daca celelalte doua elemente
sunt absente. Localizarea epigastrica a durerii preteaza la confuzii. Anevrismul disecant
al aortei, pericardita acuta exsudativa, cu debut brusc, pneumotoraxul spontan, infarctul
pulmonar stang, embolia pulmonara pot crea dificultati diagnostice. Celelalte cardiopatii
ischemice dureroase se elimina prin ECG.
Prognosticul este sever, cu mortalitate de 20% in faza acuta. Aproximativ 50% dintre
bolnavi sunravietuiesc 5 ani si 30%, IO ani
Tratamentul vizeaza trei elemente majore: repausul la pat, combaterea durerii si
Tratamentul anticoagulant. Combaterea durerii, prima masura terapeutica se realizeaza
cu Mialgin (100 mg i.m. sau i.v.), iar in cazul unor dureri severe morfina (10 -15 mg s.c,
i.m., chiar i.v.) sau bidromofona (2 mg s.c, i.m.), doza ce se poate repeta dupa 30 - 60
de minute (cu atentie in starile de soc si bronhopneumopatiile cronice). Cocteilul litic
(Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg), in perfuzie sau i.m., si uneori
chiar algocalminul sunt utile. Oxigenul, pe sonda nazala sau masca, este necesar in
toata perioada dureroasa si in formele insotite de soc sau E.P.A. Repausul la pat este
obligatoriu in toate formele. Deoarece evolutia este imprevizibila, repausul trebuie
realizat in spital, de preferinta in unitati de terapie intensiva, pentru monitorizare
(transport asistat, cu unitati coronariene, cu administrare preventiva de atropina 1 mg
i.m. sau i.v., la bolnavii cu bradicardie sub 60/min. si xilina - 75 - 100 mg i.v. la bolnavii
cu extrasistole ventriculare). In primele ore si zile (2 - 3), repausul va fi absolut, insotit
de administrarea de sedative (barbiturice, diazepam) si alimentatie hidro-zaharata
(sucuri de fructe, compoturi, ceai slab, lapte diluat cu apa). Progresiv, dieta va fi
completata, in saptamana a patra revenind la regimul normal (hipocaloric, sarac in lipide
si sare). Constipatia va fi combatuta prin clisme si laxative. Fumatul este interzis, iar
cafeaua permisa in cantitati moderate. Repausul va dura, in medie, 3 - 4 saptamani
(unii recomanda mobilizarea precoce) si va fi complet (fizic si psihic), iar pozitia va fi
semisezanda. Miscarile active ale membrelor sunt permise dupa 24 - 48 de ore, iar
sederea pe marginea patului, alimentarea la pat si toaleta, dupa 7 - 14 zile. Mobilizarea
va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelvirie. Nu trebuie ignorate
dezavantajele repausului absolut la pat. Hotararea referitoare la mobilizare este dictata
de starea clinica.

Tratamentul anticoagulant se face cu heparina - 300 - 400 mg/24 de ore, la 6 ore sau
in perfuzie (mai recent cu calciparina sau substante trombolitice - streptokinaza),
urmata dupa 3-4 zile de Trombostop, sub controlul timpului de protrombina. Se mai
administreaza Tratamentul depolarizant (ser glucozat + insulina + KC1) in infarctul
miocardic complicat si xilina preventiv. Medicatia corona-rodilatatoare, oral sau
parenteral, este indicata (Intensain - 1 - 2 fiole/zi, Persantin, Agozol). Tratamentul
complicatiilor comporta combaterea socului cardiogen cu izoproterenol (Isuprel), 2 zile,
i.v. sau in perfuzie, metaraminol (2 fiole i.m. sau i.v.), Noradrenalina (1-2 fiole, 4 mg, in
perfuzie), hemisuccinat de hidrocortizon (500 mg i.v.), oxigen pe sonda nazala; de
asemenea, se aplica Tratamentul insuficientei cardiace cu lanatosid-C, chinidina,
procainamida si tulburarilor de conducere (atropina, Alupent, Bronhodilatin, prednison,
hemisuccinat de hidrocortizon), dupa caz. Tratamentul de fond, adresat aterosclerozei,
este obligatoriu.
In general Tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi), cu o ratie calorica adaptata greutatii
sale (in caz de obezitate 1000 - 1200 calorii/zi), hipocolesterolemiant si hipolipemiant si
desodat. (vezi regimul aterosclerozei la cap. Notiuni de alimentatie si dietetica). Dupa
caz se vor administra analgetice (morfina, mialgin, fortral), sedative si tranchilizante
(diazeDam. meDrobamat. fenobarbitaTl. laxative in caz ide nevoie (ulei de parafina,
magnezia, usta cu lactoza), oxigen, anticoagulante, trombolitice (streptokinaza si
urokinaza), calciparina, solutii depolarizante etc.
Repausul la pat este obligatoriu in primele zile. Se pare ca mobilizarea precoce scade
mult riscul complicatiilor tromboembolice. In general se accepta mobilizarea partiala in
zilele 6 - 8, progresiva in zilele 15 - 21 si externare in 3 - 4 saptamani. Tratamentul
complicatiilor ridica intotdeauna probleme deosebite.