Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Facultatea de Medicin
TEZA DE DOCTORAT
IMPLICAIILE CARDIO-VASCULARE ALE
TULBURRILOR ENDOCRINO-METABOLICE
DIN OBEZITATE
- REZUMAT -
Conductor tiinific:
Prof. Univ. Dr. MARIAN BISTRICEANU
Membru Titular al Academiei de tiine Medicale
Doctorand:
Asist. Univ.
Dr. ADINA GLODEANU
2011
1
CUPRINS
CUVNT INTRODUCTIV
A. PARTEA GENERAL. STADIUL CUNOATERII
CAPITOLUL 1. OBEZITATEA.............................................................................................1
CAPITOLUL 2. MODIFICRILE ENDOCRINE N OBEZITATE..................................3
2.1. DISFUNCII TIROIDIENE N OBEZITATE...................................................3
2.2. OBEZITATEA I HORMONII SEXUALI.........................................................3
2.3. EFECTELE OBEZITII ASUPRA AXULUI
HIPOTALAMO-HIPOFIZO-CORTICOSUPRARENALIAN................................4
2. 4. MODIFICRILE GH ASOCIATE OBEZITII............................................5
CAPITOLUL 3.TULBURRI METABOLICE N OBEZITATE......................................6
3.1. SINDROMUL METABOLIC...............................................................................6
3.2. INSULINOREZISTENA....................................................................................6
3.3. OBEZITATEA I TULBURRILE GLICEMIEI.............................................7
3.4. OBEZITATEA I DISLIPIDEMIA.....................................................................7
3.5. HIPERURICEMIA N OBEZITATE..................................................................7
3.6. OBEZITATEA I INFLAMAIA.......................................................................7
CAPITOLUL 4. TULBURRI CARDIO-VASCULARE ASOCIATE
DEZECHILIBRELOR ENDOCRINO-METABOLICE DIN OBEZITATE.........................8
4.1. RISCUL CARDIOVASCULAR ASOCIAT CU DISLIPIDEMIILE...............8
4.2. RISCUL CARDIOVASCULAR N DIABET.....................................................8
4.3. AFECIUNI CARDIOVASCULARE ASOCIATE
ENDOCRINOPATIILOR DIN OBEZITATE...........................................................9
B. PARTEA SPECIAL. CONTRIBUII PROPRII
CAPITOLUL 5. SCOPUL I OBIECTIVELE LUCRRII...............................................11
CAPITOLUL 6. MATERIAL I METOD........................................................................12
6.1. PROTOCOLUL DE CERCETARE...................................................................12
6.2. PROTOCOLUL DE EVALUARE AL CAZUISTICII.....................................12
6.2.1. Evaluarea clinic...................................................................................12
6.2.2. Investigaii paraclinice..........................................................................13
6.2.2.1. Dozri hormonale...................................................................13
6.2.2.2. Determinarea parametrilor metabolici
i a markerilor inflamatori.................................................................13
6.2.3. Evaluarea funciei cardio-vasculare la pacienii cu obezitate...........14
6.3. METODE DE PRELUCRARE
STATISTICOMATEMATIC UTILIZATE........................................................16
CAPITOLUL 7. CAZUISTICA PERSONAL.
ANALIZA LOTURILOR DE STUDIU................................................................................17
CAPITOLUL 8. REZULTATE OBINUTE.......................................................................18
8.1. TULBURRILE ENDOCRINE N LOTURILE DE STUDIU......................18
8.1.1. Studiul valorilor TSH-ului seric pe loturi...........................................18
8.1.2. FT4 n loturile de studiu.......................................................................18
8.1.3. Studiul valorilor cortizolului plasmatic...............................................19
8.1.4. ACTH-ul n loturile studiate.................................................................19
CUVNT INTRODUCTIV
Secolul trecut a adus o modificare radical n cauzalitatea morbiditii i mortalitii
prin boli cronice, transformnd bolile cardiovasculare, diabetul zaharat i neoplaziile n
actori principali. n plus, n cea de-a doua jumtate a secolului s-a nregistrat i o cretere
dramatic a mortalitii i morbiditii prin bolile cardiovasculare. Dintr-un raport al OMS
din anul 2003 rezulta c boala cardiac ischemic era cauza, la acea vreme, a 12.6% din
totalul deceselor la nivel mondial, situndu-se pe primul loc, fiind urmat de boala
cerebrovascular, cu 9.7%.
n majoritatea rilor Europei, cauza principal de deces la vrste medii sau naintate
este reprezentat de bolile cardiovasculare i n principal, de boala cardiac ischemic.
n rile puternic industrializate aceste procente sunt i mai mari. n SUA, de
exemplu, la fiecare 33 de secunde decedeaz cte o persoan prin boli cardiovasculare. Dac
ar fi s lum n considerare procentul de pacieni hipertensivi, diabetici, fumtori, obezi,
dislipidemici i cu alimentaie nesntoas, ajungem la concluzia c subiecii care nu
prezint risc pentru apariia bolilor cardiovasculare reprezint doar o minoritate.
Este important s estimm n cadrul lotului studiat, riscul cardiovascular. Tradiional,
ghidurile de evaluare a riscului cardiovascular se focalizau pn nu de mult pe un singur
factor de risc: tensiunea arterial, lipidele sanguine sau diabetul zaharat. Pentru elaborarea
unor strategii terapeutice i preventive eficiente este important ns, de a lua n consideraie
un numr ct mai important de factori de risc.
Pacienii cu boal cardiovascular aterosclerotic cunoscut (boala cardiac
ischemic, boal cerebrovascular, arteriopatie a membrelor inferioare, anevrism aortic) au
deja un risc nalt de a prezenta un nou eveniment cardiovascular i necesit management
intensiv, prin optimizarea stilului de via i medicaie adecvat. Riscul cardiovascular este
crescut la subiecii asimptomatici, care prezint creterea marcat a nivelului unui singur
factor de risc. Prezena concomitent a mai multor factori de risc cardiovascular impune
evaluarea lor global i msuri de intervenie per ansamblul lor.
Fiind a doua cauz de deces care poate fi prevenit (dup fumat), obezitatea
reprezint o problem major de sntate public.
n prezent, mai mult de 1 miliard de oameni au surplus de mas corporal
(supraponderalitate) i peste 300 milioane sufer de obezitate. Mai mult dect att, n
urmtoarele dou decenii numrul se poate dubla, fapt ce va duce la o cretere semnificativ
a patologiei asociate, iar durata medie de via a pacienilor cu obezitate este cu 8-10 ani
mai scurt dect a persoanelor cu mas corporal normal.
Prevalena obezitii i supraponderalitii crete practic n toate grupele de vrst
din lume, iar costul economic al obezitii se apreciaz ca fiind 2-7% din totalul cheltuielilor
pentru sntate.
n Romnia analizele epidemiologice efectuate arat c aproape 60% din populaie
are probleme cu greutatea (34.6% din romni sunt supraponderali, iar 24.7% sunt obezi).
n ncercarea de a studia puternica legtur care exist ntre obezitate, n special cea
de tip abdominal i celelalte componente ale sindromului metabolic (hipertensiune arterial,
alterarea toleranei la glucoz sau diabet zaharat, dislipidemie) a fost stabilit cu certitudine
funcia endocrin a esutului adipos, asfel c acesta este considerat astzi "cel mai mare i
mai nou organ endocrin", iar insulinorezistena i hiperinsulinemia reprezint pivotul
central al tulburrilor metabolice care confer un risc cardiovascular crescut.
De aceea am considerat necesar elucidarea urmtoarelor aspecte:
- n ce msur obezitatea (n spe cea abdominal) este nsoit de asocierea
hiperinsulinism-rezisten insulinic ?
Citokine
IL-6, TNF-
Factori ai complementului
Enzime
lipoprotein lipaza
Altele
61
Toi factorii enumerai mai sus sunt implicai n apariia patologiilor asociate obezitii,
intervenind n reglarea metabolismului lipidic, sensibilitii la insulin, controlul presiunii
arteriale, coagulare i integritatea peretelui vascular.
Creterea adipozitii presupune o cretere a riscului de morbiditate pentru diferite
afeciuni, fapt stabilit de numeroase studii recente.
Riscul de morbiditate crete n general odat cu creterea IMC. Pentru o caracterizare
complet a pacientului obez, ghidurile de diagnostic i tratament ale obezitii pun la
dispoziia clinicienilor diferite variante de apreciere a stratificrii riscului (tab. 1.6).
Tabelul 1.6
Riscul suplimentar conferit de corelaia IMC circumferina taliei (dup Blaj t., 2003)
Categoria de
IMC
Gradul
Riscul de apariie a bolilor
greutate
(kg/m2)
obezitii
cardiovasculare, HTA i DZ
de tip II
Brbai < 102 cm
Brbai 102 cm
Femei < 88 cm
Femei 88 cm
Subponderal
<18.5
Normal
18.5-24.9
Supraponderal
25-29.9
Crescut
Mare
Obezitate
30-34.9
I
Mare
Foarte mare
35-39.9
II
Foarte mare
Foarte mare
Obezitate extrem
40
III
Extrem de mare
Extrem de mare
Ateroscleroza i multiplele sale determinri (boala coronarian ischemic, boala
vascular periferic, patologia vascular cerebral) reprezint prima cauz de morbiditate i
mortalitate n rile dezvoltate, evidenierea i ameliorarea factorilor de risc reprezentnd
componenta principal a managementului de mas al patologiei determinate de ateroscleroz.
Obezitatea primar este condiionat de aportul alimentar excesiv i de starea
funcional a sistemelor anabolizante.
Creterile repetate ale glicemiei, ca urmare a abuzului alimentar, determin
stimulare pancreatic i eliberare de insulin.
Hiperinsulinismul cronic, prin hipoglicemie induce hiperfuncie cortizolic, prin
stimulare hipotalamo-corticotrop, avansnd pn la sindrom pseudo-cushing.
Hipercortizolismul moderat, dar cronic, induce rezisten la insulina endogen, apariia
hiperglicemiei i hipertrigliceridemiei, iar prin supresia nespecific a axei gonadotrope i
tireotrope induce apariia hipogonadismului hipogonadotrop i hipotiroidismului secundar,
constituindu-se astfel un sindrom endocrin complet al obezitii [25].
Acest sindrom endocrin genereaz tulburri metabolice: hipertrigliceridemie,
hipercolesterolemie, scderea HDL, creterea LDL, toleran alterat la glucoz, diabet zaharat
de tip 2, hiperuricemie. Tulburrile metabolice ale obezitii genereaz i agraveaz
complicaiile viscerale cardiovasculare, respiratorii, digestive, renale, articulare etc.
27
CAPITOLUL 2
MODIFICRILE ENDOCRINE N OBEZITATE
De la nceputul acestui capitol trebuie s precizm existena ctorva probleme de
abordare ale modificrilor endocrine din obezitate. Prima ntrebare care se impune este dac
modificrile de natur endocrin sunt secundare obezitii, sau sunt cel puin o parte din ele,
factori cauzali n dezvoltarea i/sau perpetuarea obezitii.
n afara rolului sau de stocare a energiei, esutul adipos deine un numr de alte funcii
importante n organism, care pot fi reglate prin intermediul hormonilor sau al unor substane
sintetizate de adipocite, numite adipocitokine. Acestea sunt capabile s acioneze la nivelul
unor inte ndeprtate, la fel ca un hormon, sau pot aciona local, paracrin i autocrin, astfel
nct actualmente se consider c esutul adipos este cele mai mare i mai nou organ endocrin.
2.1. DISFUNCII TIROIDIENE N OBEZITATE
Dat fiind importana hormonilor tiroidieni n reglarea termogenezei nu este
surprinztor faptul c au fost studiate n detaliu mecanismele axului hipotalamo-hipofizotiroidian la pacienii cu obezitate.
n obezitate, concentraiile serice ale T4, T3 i TSH sunt normale dac pacientul
prezint o balan energetic neutr [248]. Unele studii au raportat creteri ale T3 seric la
pacieni obezi, ns acest lucru nu a fost confirmat, fiind probabil c este legat de aportul
crescut de alimente [35].
Studii recente au relevat c la pacienii cu obezitate morbid, nu numai c prevalena
hipotiroidismului, fie subclinic, fie manifest era crescut, ct i faptul c aceti pacieni aveau
niveluri crescute ale T3, FT3, T4 i TSH (probabil ca rezultat al resetrii tireostatului central
la un nivel mai ridicat) [154]. S-a demonstrat c i creteri foarte mici ale TSH-ului seric se
asociaz cu o inciden crescut a obezitii. Exist o asociere pozitiv ntre nivelurile TSH,
IMC i cele de leptin la obezi [104], ns nu a fost gsit nicio corelare clar ntre statusul
funcional tiroidian normal i valoarea IMC.
Funcia axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian poate fi normal n obezitate, ns n
multe cazuri survine hipotiroidism, subclinic sau manifest. Aportul alimentar crescut i
restricia caloric pot afecta concentraiile T3 i rT3, cu o revenire la normal n momentul
n care balana caloric normal este atins.
Un alt aspect important este legat de relaia dintre nivelul TSH i lipemie. Faptul c
hipotiroidismul se asociaz cu dislipidemia este binecunoscut. Un studiu recent a artat c n
interiorul intervalului considerat normal pentru TSH, o cretere a acestui hormon se asociaz
cu concentraii lipidice nefavorabile. Astfel exist o asociere liniar ntre hipotiroidismul
subclinic i hiperlipidemie [192].
2.2. OBEZITATEA I HORMONII SEXUALI
Dincolo de modificrile nivelurilor hormonilor sexuali produse de obezitate s-a
demonstrat recent c hormonii sexuali, la rndul lor ar putea juca un rol important n
dezvoltarea diferitelor tipuri de obezitate [241]. Un aspect interesant este c obezitatea, n
special cea masiv se asociaz cu un status hiperandrogenic la femei, n contrast cu statusul
hipoandrogenic al brbailor obezi. Cei mai importani factori responsabili pentru statusul
alterat al hormonilor androgeni att la brbaii, ct i la femeile obeze sunt: globulina de
legare a hormonilor sexuali (SHBG - sex hormone binding globulin) i hormonii gonadotropi.
Obezitatea i androgenii la brbai
Obezitatea n sine este una dintre afeciunile care determin un nivel sczut de
SHBG. n consecin, testosteronul total este n mod frecvent la limita inferioar a
normalului, sau inferior de aceasta la brbaii obezi. Cu toate acestea, testosteronul liber i
testosteronul biodisponibil (testosteronul total minus testosteronul legat de SHBG) sunt n
general n limite normale n aceast situaie. Brbaii cu obezitate masiv pot de asemenea
83
s prezinte niveluri sczute de testosteron liber. Nivelurile sczute de test osteron liber la
brbaii obezi par a fi cauzate de o multitudine de factori ce acioneaz complementar,
printre care se numr secreia redus de gonadotropine i efectele insulinei. Studiile au
artat c insulina joac un rol semnificativ prin efectele sale inhibitorii asupra SHBG i
prin cele stimulatorii asupra testosteronului [83]. Aceste modificri sunt reversibile odat
cu scderea n greutate, indicnd deci faptul c ele sunt determinate de obezitate [176].
Scderea testosteronului liber din obezitatea masiv nu se nsoete de o cretere
compensatorie a LH, sugernd astfel un mecanism mai degrab central dect gonadal al
acestor modificri.
Concentraiile serice ale hormonilor gonadotropi, LH i FSH sunt de obicei normale la
pacienii obezi, ns ele pot fi diminuate, n special n obezitatea masiv.
n ceea ce privete efectele obezitii asupra fertilitii masculine i viabilitii spermei
exist date relativ puine. Studiile nu au artat o scdere a fertilitii, sau anomalii ale
spermogramei n relaie cu obezitatea. Cu toate acestea, aceti parametri au fost sczui la
pacieni cu obezitate morbid. Acest lucru se explic prin faptul c nivelurile crescute de
estrogeni la brbaii foarte obezi supreseaz parial secreia de gonadotropi pituitari, cauznd
hipogonadism hipogonadotrop.
Obezitatea i androgenii la femei
Este bine cunoscut urmtorul fapt: creterea masei corporale i a esutului adipos se
asociaz cu anomalii ale balanei hormonilor sexuali la femeile aflate att nainte, ct i
postmenopauz. S-a demonstrat c femeile cu obezitate central au niveluri crescute de
androgeni circulani [209, 216]. Acest fenomen se produce datorit nivelurilor sczute de
SHBG care, la rndul lor sunt determinate de creterea insulinei la femeile cu obezitate
abdominal i de capacitatea insulinei de a inhiba sinteza hepatic a SHBG [69, 226].
Este demonstrat faptul c hiperactivitatea axului HHCSR conduce la inhibarea axului
hipotalamo-hipofizo-gonadal (HHG). n contrast, creterea activitii axului HHCSR pare s
favorizeze o cretere a hormonilor androgeni la femeile obeze, mecanismele complexe ale
acestui fenomen urmnd s fie clarificate n viitor.
2.3. EFECTELE OBEZITII ASUPRA AXULUI
HIPOTALAMO-HIPOFIZO-CORTICOSUPRARENALIAN
Pacienii cu sindrom Cushing prezint urmtoarele manifestri clinice, similare cu cele
ntlnite n sindromul metabolic: obezitate abdominal, rezisten la insulin, homeostazia
glucozei perturbat, HTA i anomalii ale lipemiei. Aceste similitudini clinice au condus la
ipoteza c o perturbare a activitii axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, care ar
consta ntr-un "hipercortizolism funcional" ar putea cauza de fapt obezitatea abdominal i
cortegiul ei de consecine metabolice.
n obezitate crete responsivitatea cortizolului la o varietate de stimuli, cum ar fi
stimularea prin CRH, sau creterea aportului alimentar [195]. Studii deja clasice au artat c
la rspunsul cortizolului la stimularea cu ACTH crete la brbaii obezi i la femeile obeze n
premenopauz, dar nu i la cele n postmenopauz, indicnd un posibil rol al estrogenilor n
acest rspuns.
Pentru a detecta modificrile subtile ale funciei axului hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian (HHCSR), care survin n obezitatea abdominal i sindromul metabolic
este nevoie de de evaluarea cortizolului liber urinar/24h i a cortizolului liber salivar, testele
dinamice fiind rezervate anumitor situaii clinice particulare [176].
n obezitate, secreia de ACTH ar putea fi modificat prin creterea frecvenei
pulsurilor, dar cu o scdere concomitent a amplitudinilor acestora. nc nu este clar dac
acest fenomen influeneaz secreia cortizolului din glandele CSR [195].
49
10
5
CAPITOLUL 3
TULBURRI METABOLICE N OBEZITATE
Tulburrile endocrine din obezitate genereaz i amplific tulburrile metabolice:
dislipidemie, hiperglicemie i hiperuricemie. Tulburrile metabolice genereaz i agraveaz
complicaiile viscerale-cardiovasculare, respiratorii, digestive i articulare [25].
3.1. SINDROMUL METABOLIC
Federaia Internaional de Diabet propune un criteriu esenial pentru definirea
sindromului metabolic, acesta fiind reprezentat de obezitatea central, valorile circumferinei
abdominale variind ntre anumite limite n funcie de caracteristicile grupurilor etnice din care
fac parte persoanele evaluate (>94 cm pentru brbaii europeni i >80 cm pentru femeile
euopene).
Diagnosticul de sindrom metabolic presupune existena obezitii centrale asociate cu
cel puin dou din urmtoarele 4 criterii:
Nivel crescut de trigliceride >150 mg/dl, sau tratament specific pentru acest tip
de dislipidemie;
Nivel sczut al HDL-colesterolului <40 mg/dl, sau tratament specific pentru
acest tip de dislipidemie;
Creterea tensiunii arteriale: TA sistolic 130 mm Hg, sau TA diastolic 85
mm Hg, sau tratament pentru HTA diagnosticat anterior;
Nivel crescut al glicemiei a' jeun 100 mg/dl, sau diabet zaharat tip 2
diagnosticat anterior.
Insulinorezistena constituie elementul patogenic central n diabetul zaharat de tip
2 i n sindromul metabolic [29].
Obezitatea, n special cea abdominal reprezint o component esenial a sindromului
metabolic [41]. Se consider c insulinorezistena i hiperinsulinemia sunt consecinele
creterii i modificrii esutului adipos, cu meniunea c obezitatea central confer un risc
metabolic i cardiovascular crescut [41, 128]. n etiologia i patogenia sindromului metabolic
rolul cel mai important l deine funcia endocrin a esutului adipos. Studii epidemiologice
multiple au evideniat puternica legtur care exist ntre obezitate i celelalte componente ale
sindromului metabolic [110].
3.2. INSULINOREZISTENA
Insulinorezistena i obezitatea abdominal
Obezitatea abdominal este un factor de risc independent pentru aterogenez. n
definirea obezitii abdominale, IMC i IAF au o importan mai mic dect CFA. Limita
superioar a normalului a fost stabilit conform noilor criterii IDF de diagnostic a obezitii
(<94 cm pentru brbai i <80 cm n cazul femeilor). esutul adipos abdominal este extrem de
activ din punct de vedere metabolic i produce cantiti crescute de AGL, care reprezint o
verig important n cadrul etiopatogeniei IR, efect cunoscut sub numele de "lipotoxicitate".
n obezitate s-a constatat creterea expresiei i secreiei adipocitare de citokine
proinflamatorii (TNF, IL-6), rezistin i scderea expresiei adiponectinei, care stimuleaz
captarea glucozei mediat de insulin i are proprieti antiinflamatorii i antiaterogene.
Insulinorezistena i dislipidemia aterogenic
Dislipedemia caracteristic obezitii este extrem de aterogenic. Anomaliile lipidelor
i lipoproteinelor plasmatice ntlnite sunt urmtoarele:
- hipertrigliceridemie a' jeun, creterea proporiei de VLDL1, cu dimensiuni mari,
bogate n TG i reducerea celei de VLDL2 mici, cu raport TG/apoB mai sczut;
- hipertrigliceridemie postprandial;
- niveluri plasmatice sczute ale HDLc, reducerea proporiei HDL2 cu rol protectiv
antiaterogen i creterea celei de HDL3 mici;
11
6
niveluri plasmatice crescute ale LDL mici i dense, care sunt intens aterogenice i
reduse ale LDL mari, mai puin implicate n aterogenez;
- niveluri plasmatice normale ale colesterolului total sau hipercolesterolemie uoar.
Fiecare dintre aceste modificri se asociaz independent cu creterea riscului de boli
cardiovasculare, iar agregarea lor, la aceeai persoan sporete substanial acest risc. IR
reprezint baza etiopatogenic a dislipidemiei din cadrul obezitii.
Totodat s-a constatat asocierea IR cu HTA, tulburri hemoreologice i ale
fibrinolizei.
Starea procoagulant hipo-fibrinolitic este responsabil de existena unui risc crescut
pentru aterotromboz.
3.3. OBEZITATEA I TULBURRILE GLICEMIEI
Obezitatea se asociaz cu modificri importante ale metabolismului glucozei, care n
final duc la apariia hiperglicemiei. Marile studii epidemiologice au dovedit asocierea
tulburrilor glicemiei cu o greutate corporal crescut, subliniind gradul semnificativ de
corelaie statistic ntre IMC i glicemia a' jeun, sau la dou ore dup testul de ncrcare cu
glucoz oral. Obezitatea abdominal se asociaz n mod particular cu tulburrile
metabolismului glucidic.
La baza tulburrilor glicemiei n cazul pacienilor obezi sunt ncriminate a fi dou
mecanisme: disfuncii cantitative ale sintezei de insulin la nivel pancreatic i reducerea
sensibilitii la insulin.
3.4. OBEZITATEA I DISLIPIDEMIA
Pacienii obezi prezint un profil lipidic alterat, reprezentat de: colesterol total
crescut, LDL-colesterol crescut, VLDL-colesterol crescut, trigliceride serice crescute i HDLcolesterol sczut [50].
n ciuda riscului mare de a dezvolta complicaii cardio-vasculare, diabet sau sindrom
metabolic, valorile serice ale LDL pot fi normale la pacienii obezi, chiar dac ntlnim
creteri ale valorilor trigliceridelor i HDL. n contrast cu LDL, modificarea valorilor HDL
reprezint un factor de risc cardiovascular pentru toi pacienii, obezi sau non-obezi. HDLcolesterolul pare a fi un marker mai fidel dect LDL-col n predicia complicaiilor
cardiovasculare [3].
-
7
12
CAPITOLUL 4
TULBURRI CARDIO-VASCULARE ASOCIATE DEZECHILIBRELOR
ENDOCRINO-METABOLICE DIN OBEZITATE
4.1. RISCUL CARDIOVASCULAR ASOCIAT CU DISLIPIDEMIILE
Dislipidemiile sunt de cinci ori mai frecvente la pacienii obezi, comparativ cu
populaia general. Mai frecvent ntlnite sunt hipertrigliceridemia i dislipidemiile mixte.
Riscul aterosclerotic crete direct proporional cu scderea HDL, respectiv creterea
LDL, a apolipoproteinelor i a altor subclase de lipide.
Cteva studii au sugerat c msurarea nivelului de apo-A i apo-B100 ar avea o
valoare predictiv a riscului cardiovascular mai bun dect a HDL i LDL (fig. 4.3). Aceleai
studii au artat ca non-HDL-colesterolul se coreleaz foarte strns cu nivelul apo-B100.
Totui cel mai bun factor de risc a fost raportul CT/HDL.
Particulele mici i dense LDL au un rol pro-aterogenic mai mare dect particulele mari
LDL.
4.2. RISCUL CARDIOVASCULAR N DIABET
Tulburrile metabolice din diabet incluznd hiperglicemia, dislipidemia i rezistena la
insulin afecteaz funcia arterial i crete susceptibilitatea acestora la ateroscleroz.
Ateroscleroza diabetic se manifest n aproape toate teritoriile vasculare majore,
preponderent la nivelul arterelor coronare, la nivel cerebral i la nivelul arterelor periferice
(fig. 4.2).
Boala arterial coronarian
Studii ample au demonstrat pacienii diabetici prezint un risc relativ cuprins ntre 2-4
mai mare de a dezvolta BAC n raport cu cei care nu sufereau de diabet. n populaia general
femeile tind s dezvolte BAC cu 10 ani mai trziu dect brbaii, ns diabetul elimin aceast
"protecie" cardiovascular [21].
Diabetul crete riscul de moarte prin infarct miocardic ntr-un procent mai mare la
femei dect la brbai. Numeroase studii au dovedit c la pacienii diabetici crete frecvena
complicaiilor cardiovasculare, att acute, ct i cronice [137].
Boal arterial periferic
Incidena acestei afeciuni crete de 2-4 ori la pacienii diabetici [21]. Durata
diabetului i valorile glicemiei influeneaz severitatea ateromatozei periferice.
The Global Lower Extremity Amputation Study Group anuna c 90% din totalul
pacienilor la care se practic amputaia sunt diabetici [32].
Boala vascular cerebral
Diabetul crete frecvena aterosclerozei cerebrale i riscul AVC [120]. La pacienii cu
AVC prevalena diabetului este de trei ori mai mare dect n populaia general. Riscul de a
dezvolta un AVC crete de patru ori la pacienii diabetici. Acest lucru a fost confirmat de
studiul ARCS (Atherosclerosis Risk in Comunities Study), care a luat n calcul peste 12 000
de pacieni. Ateroscleroza carotidian este mult mai sever la pacienii diabetici, constatnduse calcificri ateromatoase de cinci ori mai frecvente dect n populaia general [79].
Cardiomiopatia diabetic
Determinat fie n mod direct, fie prin intermediul factorilor metabolici secundari
diabetului, cardiomiopatia diabetic cuprinde o varietate morfologic de modificri
cuprinznd hipetrofie miocitar, depleie filamentar, fibroz interstiial, ngrori ale
membranei bazale, creterea ponderii matricii intracelulare, microangiopatie intramiocardic
[244].
8
13
Fig. 4.2. Mecanismele prin care perturbrile glicemiei induc modificri miocardice
(modificat dup Braunwald's Heart Disease 8thedition, 2007).
4.3. AFECIUNI CARDIOVASCULARE ASOCIATE ENDOCRINOPATIILOR
DIN OBEZITATE
Exist puine domenii ale tiinelor medicale, n care datele obinute prin cercetarea
fundamental s prezinte o corelaie mai strns cu observaiile clinice i cu implicaiile
terapeutice dect n endocrinologia cardiovascular.
n acest capitol vom trece n revist afeciunile cardiovasculare, care survin ca i
consecin a modificrilor endocrine asociate obezitii, prezentnd mecanismele celulare
prin care diverii hormoni acioneaz la nivelul miocitului cardiac, al celulelor musculare
netede i la nivelul altor inte celulare i tisulare.
Afeciuni cardiovasculare la obezi hipotiroidieni
Hipotiroidismul subclinic este caracterizat prin valori ale TSH>5mUI/ml, fr
manifestri clinice, fiind ntlnit la aproximativ 9% din persoane in loturi neselectate. S-a
demonstrat c prevalena sa crete odat cu vrst [41]. Spre deosebire de tinerii cu
hipotiroidism subclinic (la care femeile predomin ntr-o proporie mare), la populaii mai
vrstnice raportul brbai/femei se egalizeaz. Hipotiroidismul subclinic influeneaz
metabolismul lipidic conducnd la ateroscleroz, contractilitate cardiac anormal i
rezisten vascular sistemic. Colesterolul crete direct proporional cu TSH-ul, ncepnd de
la valoarea de 5 mUI/ml. Un studiu efectuat pe un grup de paciente din Rotterdam (cu
hipotiroidism subclinic) a relevat faptul c riscul de ateroscleroz a fost de 1.7 ori mai mare,
iar cel de IMA de 2.3 ori mai mare comparativ cu populaia general. n sindroamele
coronariene acute au fost demonstrate niveluri crescute de TSH, ntrind ipoteza
insulinorezistenei determinate de hipotiroidismul subclinic. Ross et al. au gsit un FT4 la
limita inferioar a normalului asociat semnificativ att cu creterea rezistenei la insulin, ct
i cu 4 din cele 5 citerii ale sindromului metabolic (hiper LDL, creterea TAG, scderea HDL
i obezitatea abdominal), un argument n plus pentru creterea riscului cardiovascular n
hipotiroidismul subclinic.
Restaurarea nivelului fiziologic de TSH dup terapia de substituie cu hormoni
tiroidieni amelioreaz lipidograma, scade rezistena vascular sistemic i mbuntete
contractilitatea cardiac [47]. Pacienii cu hipotiroidism subclinic au timpul de relaxare
izovolumetric prelungit, n timp ce funcia sistolic nu se modific. Terapia cu L-tiroxin
sodic a readus la normal timpii de relaxare izovolumetric, a sczut rezistena vascular
sistemic i a mbuntit semnificativ funcia sistolic. O serie de studii au indicat c
14
9
10
15
16
11
CAPITOLUL 6
MATERIAL I METOD
Studiul a avut un caracter prospectiv i s-a desfurat pe parcursul a 6 ani (2005-2010)
n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Municipal Filantropia din Craiova.
6.1. PROTOCOLUL DE CERCETARE
Studiul s-a bazat pe metoda observaiei unui lot de pacieni obezi pe o perioad de 6
ani, avnd un caracter prospectiv.
Delimitarea n volum a lotului analizat s-a realizat prin includerea n cercetare a
pacienilor obezi, care au fost internai succesiv n Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic
Municipal Filantropia din Craiova, n intervalul de timp menionat.
Criteriile de includere in studiu au fost:
vrsta peste 18 ani;
prezena obezitii definit prin valoarea IMC30 kg/m2;
prezena obezitii abdominale (CFA94 cm la brbai, CFA80 cm la femei);
prezena acuzelor sugestive de afectare cardiovascular.
Criteriile de excludere ale pacienilor din studiu au fost urmtoarele:
pacienii cu infecii sau boli inflamatorii cunoscute;
pacienii necooperani.
6.2. PROTOCOLUL DE EVALUARE AL CAZUISTICII
Colectarea datelor s-a efectuat pentru fiecare pacient internat n intervalul de nrolaren
studiu, care a ntrunit criteriile de includere n cercetare, ntr-o baz de date realizat n modul
EXCEL, care este compatibil cu toate programele de analiz statistic pe care le-am utilizat
pentru interpretarea informaiilor.
Lotul de studiu a inclus un numr de 172 de pacieni cu grade diferite de obezitate, toi
prezentnd obezitate abdominal, internai n clinic pentru acuze specifice patologiei
cardiace.
Cazurile au fost investigate prin anamnez, examen clinic i prin examene paraclinice.
6.2.1. Evaluarea clinic
Fiecrui pacient din studiu i s-a ntocmit o fi-tip, ce a cuprins informaii referitoare
la: date de identitate, vrst, sex, domiciliu, profesie, antecedente heredo-colaterale i
personale, alimentaie, consum de alcool, fumat, activitate fizic. Au fost consemnate
nlimea, greutatea, mrimea CFA, s-a calculat IMC.
Indicele de mas corporal (IMC), care reprezint raportul ntre greutate (kg) i
nlimea la ptrat (m2) a fost calculat dup msurarea nlimii i determinarea greutii
corporale, prin cntrire cu un cntar standardizat, pentru fiecare participant la studiu.
Pe baza criteriilor OMS i International Obesity Task Force sunt considerate
normoponderale persoanele cu IMC ntre 18.5 i 24.9 kg/m2.
Supraponderea este definit printr-un IMC cuprins ntre 25 i 29.9 kg/m2. Obezitatea
de gradul I este definit printr-un IMC cuprins ntre 30 i 34.9 kg/m2, obezitatea de gradul II
printr-un IMC ntre 35 i 39.9 kg/m2, iar obezitatea de gradul III (extrem, morbid) printr-un
IMC mai mare sau egal cu 40 kg/m2.
Circumferina abdominal (CFA) a fost msurat cu banda metric ntr-un plan
orizontal, care trece prin mijlocul distanei dintre marginea inferioar a coastelor i creasta
iliac, conform recomandrilor IDF. Ea se coreleaz cu masa de esut adipos intraabdominal:
valori ale acesteia mai mari sau egale cu 94 cm la brbai, i mai mari sau egale cu 80 cm la
femei sunt considerate un risc crescut pentru morbiditatea i mortalitatea cardiovascular.
Indicele abdomino-fesier (IAF) se calculeaz prin raportul dintre CFA i circumferina
fesier, msurat ntre cele dou tronhantere. Acesta apreciaz tipul android (caracterizat la
brbai prin IAF mai mare sau egal cu 0.95, iar la femei mai mare sau egal cu 0,85) i ginoid
al conformaiei (definit prin IAF<0.95 la brbai, respectiv <0.85 la femei).
17
12
Indicele abdominal (IA) este raportul dintre CFA i nlime; valoarea normal a IA
este (n medie) de 0.5.
Examenul clinic al aparatului cardio-vascular a inclus msurarea TA, AV, auscultaia
cordului, determinarea pulsului la nivelul arterelor radiale, tibiale posterioare i pedioase.
Examenul clinic endocrin a constat n:
a) examenul clinic al hipotalamusului:
- prezena foamei crescute/anorexiei;
- prezena setei/scderea ingestiei de lichide;
- poliurie/oligurie;
- hipertermie/hipotermie;
- obezitate/subponderabilitate;
- somnolen/insomnie;
b) examenul clinic al tiroidei:
- descrirea glandei tiroide;
- argumentarea funciei tiroidiene (tegumente, AV, tranzit intestinal, tolerana
la cald, tulburri psihice);
c) examenul clinic al corticosuprarenalei:
- esutul adipos;
- pigmentaia tegumentelor, pilozitatea axilar, pubian;
- tolerana la efort;
d) examenul clinic gonadic (ovarian i andrologic).
6.2.2. Investigaii paraclinice
Explorarea bioumoral a constat n:
Dozri hormonale - TSH, FT4, cortizol seric, ACTH, insulinemie bazal;
explorri metabolice glicemie a jeun (TTGO n cazuri selecionate), colesterol seric
total, LDL colesterol, HDL colesterol, trigliceride, acid uric;
Dozarea markerilor inflamatori - protein C reactiv nalt sensibil, fibrinogen.
Pentru evaluarea funciei cardiovasculare, tuturor pacienilor li s-a efectuat EKG de repaus 12
derivaii, testul de efort n cazuri selecionate, ecocardiografie Doppler i Doppler carotidian,
determinarea indicelui glezn-bra.
6.2.2.1. Dozri hormonale
Am folosit sistemul de dozare Elecsys 1010 produs de compania Roche Diagnostics,
aflat n dotarea Laboratorului Clinic al Spitalului Clinic Judeean de Urgen din Craiova,
mpreun cu seturile de reactivi corespunztoare pentru determinarea TSH, FT4, ACTH,
cortizol seric, insulinemie (tab. 6.1).
Acesta utilizeaz ca metod de lucru
electrochemiluminescena.
Valorile hormonale normale ale kit-urilor de dozare Elecsys sunt urmtoarele (tab.
6.1):
Tabelul 6.1.
Valorile hormonale normale ale kit-urilor de dozare Elecsys
Parametru
Insulinemia
TSH
FT4
ACTH
Cortizol
Media
Interval normal
2.6-24.9 mmol/ml
0.27-4.2 U/l
12-22 pmol/l
6 56.7 pg/mL (ora 8 a.m.)
171-536 nmol/l
13.25 mmol/l
1.8 U/l
17 pmol/l
15 pg/mL
254 nmol/l
TA normal
Tas 120-129
sau Tad 80-84
Risc mediu
TA normal
nalt
Tas 130-139
sau Tad 80-84
Risc mediu
HTA grad I
Tas 140-159
sau Tad 90-99
HTA grad II
Tas 160-179
sau Tad 100-109
Risc adiional
sczut
Risc adiional
sczut
Risc adiional
sczut
Risc adiional
moderat
Risc adiional
moderat
Risc adiional
moderat
Risc adiional
nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
moderat
Risc adiional
nalt
Risc adiional
nalt
Risc adiional
nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
CAPITOLUL 7
CAZUISTICA PERSONAL. ANALIZA LOTURILOR DE STUDIU
Lotul studiat a cuprins 172 pacieni obezi la care s-a evaluat gradul obezitii (n funcie de
valoarea IMC) i tipul obezitii (prin determinarea indicilor antropometrici). S-au efectuat
urmtoarele: repartiia pe sexe, vrst, evaluarea funciei cardio-vasculare (prezena hipertensiunii
arteriale, a bolii coronariene ischemice, a arteriopatiei periferice obliterante, sau a sechelelor
AVC), studierea prezenei tulburrilor metabolice asociate (prin dozarea glicemiei, determinarea
profilului lipidic complet i a acidului uric) i de asemenea, evaluarea axei tireotrope i
corticotrope prin dozarea TSH, FT4, ACTH i a cortizolului (tab. 7.1). Nu s-a efectuat evaluarea
axei gonadotrope deoarece toate pacientele incluse n studiu au fost la menopauz.
Pentru a evalua riscul cardiovascular att la femei ct i la brbai am determinat
proteina C rectiv nalt sensibil, ct i fibrinogenul, tiut fiind faptul c numeroase studii
epidemiologice au evideniat c pacienii cu niveluri plasmatice crescute ale acestora prezint
un risc crescut de boal coronarian i infarct miocardic.
S-a dozat de asemenea insulinemia i am evaluat indicele HOMA-IR (glicemie a' jeun
(mg/dl) x insulinemie a' jeun (U/ml)/405), deoarece pacienii cu obezitate abdominal
prezint insulinorezisten.
Tabelul 7.1
Valorile medii ale parametrilor studiai la cei 172 pacieni inclui n studiu
Parametru
Vrsta
Ac.uric
colesterol
LDL
HDL
Triglic
HS protein C
Fibrinogen
Nr.
172
172
172
172
172
172
172
172
Medie
60.22
5.16
263.94
152.27
43.29
250.37
2.95
391.16
Dev. Std.
8.86
1.10
47.14
31.43
6.73
96.58
2.23
88.99
CV
14.71%
21.33%
17.86%
38.57%
75.51%
22.75%
Parametru
TSH
FT4
Cortizol
ACTH
Glicemie
Insulinemie
HOMA-IR
Nr.
172
172
172
172
172
172
172
Medie
2.62
13.53
356.39
29.09
112.19
25.25
7.45
Dev.std.
1.63
4.05
117.58
11.89
30.66
11.83
4.99
CV
62.12%
29.94%
32.99%
46.86%
66.97%
20.64% 15.55%
40.87% 27.33%
22
17
CAPITOLUL 8
REZULTATE OBINUTE
8.1. TULBURRILE ENDOCRINE N LOTURILE DE STUDIU
La toi cei 172 pacieni obezi s-a evaluat statusul endocrin, iar n urma dozrilor
hormonale pacienii au fost grupai n 3 loturi:
lotul 1: 89 pacieni nu au avut modificri endocrine;
lotul 2: 61 pacieni au fost descoperii cu hipotiroidism primar (TSH crescut
cu FT4 sczut);
lotul 3: 22 pacieni au fost diagnosticai cu hipercorticism reactiv i cu
hipotiroidie secundar (nivele serice de ACTH i cortizol crescute i TSH i FT4 sczute).
8.1.1. Studiul valorilor TSH-ului seric pe loturi
Dozarea TSH-ului la cele 3 loturi a condus la urmtoarele rezultate (tab. 8.1, fig. 8.1):
Tabelul 8.1
Valoarea TSH-ului n lotul studiat
Lot 1
Lot 2
Lot 3
Total
TSH
Nr.
89
61
22
172
Minim
0.4
3.6
0.18
0.18
Maxim
4.1
6.1
1.9
6.1
Medie
1.89
4.43
0.56
2.62
Dev.std.
1.03
0.52
0.38
1.63
CV
54.36%
11.66%
68.78%
62.12%
Test Student
L1-L2
L1-L3
L2-L3
ANOVA
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
< 0.0001
crescut
normal
scazut
89
90
80
70
60
50
32
40
29
18
30
20
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
23
18
normal
scazut
87
90
80
48
70
60
50
40
21
13
30
20
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
normal
89
90
80
61
70
60
50
40
30
13
20
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
normal
88
90
61
80
70
60
50
40
14
30
20
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
24
19
lotului 3 au avut valori ale cortizolului mai mici cu 50%, fiind diagnosticai cu hipercorticism
reactiv.
8.2. DISTRIBUIA PE GRUPE DE VRST A PACIENILOR DIN
LOTURILE DE STUDIU
Distribuia pe grupe de vrst a pacienilor luai n studiu a fost urmtoarea (tab. 8.21,
fig. 8.9):
Tabelul 8.21
Repartiia pe grupe de vrst a pacienilor
Lot 1
Lot 2
Lot 3
Total
Vrsta
Nr.
89
61
22
172
Minim
42
48
47
42
Maxim
81
80
66
81
Medie
60.65
61.28
55.55
60.22
Dev.std.
9.98
7.59
5.52
8.86
CV
16.46%
12.38%
9.93%
14.71%
Test Student
L1-L2
L1-L3
L2-L3
ANOVA
0.67866
0.02285 0.00172
Lot 1
Lot 2
0.02632
Lot 3
25
20
15
10
5
0
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
>80
Varsta
Barbati
50
39
50
40
30
11
18
20
4
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
Cele trei loturi au nsumat un total de 118 femei (68.60%) i 54 brbai (31.40%)
inclui n studiu. Testul chi ptrat (la un chi ptrat de 25.753) a artat c nu exist o distribuie
diferit pe sexe ntre cele 3 loturi, iar testul Cramer a evideniat c nu exist o asociere
preferenial ntre loturi i un anumit sex.
8.4. DISTRIBUIA PE LOTURI A PACIENILOR N FUNCIE DE GRADUL
OBEZITII
Distribuia gradelor de obezitate pe loturi n funcie de IMC este prezentat n figura
8.12 i 8.13.
IMC 1
40
IMC 2
IMC 3
39
36
35
30
24
23
25
20
14
15
14
13
9
10
5
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
IMC 2
IMC 3
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Lot 1
Lot 2
Lot 3
26
21
f.crescut
normal
47
50
43
45
40
35
30
22
20
25
20
11
15
10
7
10
5
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
DZ
Glic.normal
44
43
45
40
35
30
25
20
16
16
10
15
12
15
8
10
5
0
IMC 1
IMC 2
IMC 3
27
22
Ins.crescut
Ins.normala
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
IMC 1
IMC 2
IMC 3
normal
80
80
58
70
60
50
40
22
30
20
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
Obezitate
<2
>10
2-5
5-10
Total
IMC 1
Grd. I
11
29
16
59
IMC 2
Grd. II
19
17
39
76
IMC 3
Grd. III
17
16
37
12
39
50
71
172
Total
n urma realizrii corelaiei ntre indicele HOMA-IR i prezena BCI dureroase sau
nedureroase a rezultat c pacienii cu BCI nedureroas au prezentat un indice HOMA-IR mai
mare dect pacienii cu BCI nedureroas (fig. 8.26).
28
23
crescut
normal
66
80
52
46
60
40
8
20
0
BCId+
BCId-
Fig. 8.26. Corelaia ntre indicele HOMA-IR i prezena BCI dureroase sau nedureroase.
8.5.2. Perturbrile metabolismului lipidic la pacienii cu obezitate
Am analizat parametrii profilului plasmatic lipidic i perturbrile metabolismului
lipidic prezente la pacienii cu obezitate pe loturile studiate. Au fost ncadrate ca dislipidemice
persoanele care prezentau valori crescute ale parametrilor profilului plasmatic lipidic,
conform NCEP-ATP III, sau aveau istoric documentat i/sau efectuau tratament specific
pentru un anumit tip de dislipidemie.
8.5.2.1. Colesterolul seric total
Din acest studiu observm corelaia ntre nivelul crescut al colesterolului i gradul
obezitii (respectiv creterea direct proporional a colesterolului cu mrimea circumferinei
abdominale) (fig. 8.28).
Col.crescut
Col.normal
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
IMC 1
IMC 2
IMC 3
29
24
crescut
normal
82
90
80
61
70
60
50
40
22
30
20
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
LDL normal
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
IMC 1
IMC 2
IMC 3
Nr.pacienti
70
45
60
35
50
40
30
20
10
0
Femei
Barbati
Femei
scazut
Barbati
normal
Nivelul HDL
30
25
HDL normal
HDL scazut
50
40
50
36
31
40
30
9
20
6
10
0
IMC 1
IMC 2
IMC 3
TG normale
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
IMC 1
IMC 2
IMC 3
normal
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Lot 1
Lot 2
Lot 3
acest lot proporia pacienilor cu HTA gradul III fiind net superioar celei a pacienilor cu
HTA gradul I sau II (fig. 8.39). Se constat c n cazul pacienilor din lotul 2 (cu
hipotiroidism primar) hipertensiunea arterial a prezentat valori mari n special ale minimei,
rezultnd o pensare a tensiunii difereniale.
N. in
II
III
39
40
35
30
23
25
22
19
20
15
11 11
11
10
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
II
30
III
27
25
26
25
20
18
17
15
15
12
10
8
6
8
6
4
0
IMC 1
IMC 2
IMC 3
NU
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Lot 1
Lot 2
Lot 3
NU
71
80
70
46
60
50
40
30
15
18
14
20
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
BCId-
81
90
80
70
60
37
31
50
23
40
30
20
10
0
Femei
Barbati
BCInd-
89
90
80
70
42
60
50
29
40
12
30
20
10
0
Femei
Barbati
33
28
crescut
f.crescut
normal
89
90
80
70
60
50
40
24
21
30
18
12
20
10
0
BCInd+
BCInd-
nomal
70
61
70
60
50
31
40
10
30
20
10
0
BCInd+
BCInd-
40
30
1-3
>3
32
33
26
30
19
20
14
10
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
34
29
1-3
42
41
50
>3
39
31
40
30
17
20
2
10
0
BCId+
BCId-
1-3
>3
49
50
40
42
40
23
30
14
20
4
10
0
BCInd+
BCInd-
1-3
37
40
35
30
25
30
25
>3
25
19
14
20
12
10
15
10
5
0
CFA 1
CFA 2
CFA 3
normal
45
50
38
40
23
30
16
20
6
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
normal
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
BCId+
BCId-
normal
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
BCInd+
BCInd-
DA
NU
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Lot 1
Lot 2
Lot 3
NU
76
80
70
51
60
50
40
30
13
19
10
20
3
10
0
Lot 1
Lot 2
Lot 3
Art.perif.-
108
120
100
80
38
60
40
16
10
20
0
Femei
Barbati
37
32
CAPITOLUL 9
DISCUII
9.1. CARACTERISTICILE PARTICIPANILOR LA STUDIU
n studiul de fa au fost cuprini 172 pacieni, 118 femei (68.60%) i 54 brbai
(31.40%), care au fost internai n Clinica de Cardiologie a Spitalului Filantropia din Craiova.
Pentru a evalua statusul endocrin al acestor pacieni am colaborat cu Clinica de
Endocrinologie a Spitalului Judeean de Urgen din Craiova.
Criteriul de selecie pacienilor a fost surplusul ponderal asociat cu manifestri
specifice afectrii cardiovasculare.
Vrsta medie a fost 60.22 ani (cu o deviaie standard de 8.86). Vrsta minim a
pacienilor din acest studiu a fost 40 ani, iar cea maxim 81 ani. Toate femeile incluse n
studiu au fost la vrsta menopauzei.
n funcie de prezena tulburrilor endocrine i de tipul acestora, pacienii au fost
mprii n 3 loturi:
lotul 1: pacieni fr tulburri endocrine (89 pacieni);
lotul 2: pacieni cu hipotiroidism primar (61 pacieni);
lotul 3: pacieni cu hipercorticism reactiv i hipotiroidie secundar (22
pacieni).
Statusul endocrin a fost evaluat prin studierea axei tireotrope i a celei corticotrope.
Valoarea medie a TSH-ului n lotul studiat a fost 2.62 U/l la o deviaie standard de
1,63, iar valoarea medie a FT4 a fost 13.53 pmol/l la o deviaie standard de 4.05.
n ceea ce privete axa corticotrop, n lotul studiat am determinat o valoare medie a
ACTH-ului de 29.09 pg/ml la o deviaie standard de 11.89 i o valoare medie a cortizolului de
356.39 nmol/l la o deviaie standard de 117.59.
La pacienii din lotul 1 am nregistrat o valoare medie a TSH-ului de 1.89 UI/ml, o
valoare maxim de 4.1 UI/ml i o valoare minim de 0.4 UI/ml la o deviaie standard de
1.03.
n lotul 2 am evideniat o valoare medie a TSH-ului de 4.43 UI/ml, o valoare maxim
de 6.1 UI/ml i o valoare minim de 3.6 UI/ml la o deviaie standard de 0.52.
La pacienii din lotul 3 am nregistrat o valoare medie a TSH-ului de 0.56 UI/ml,
valoarea maxim a fost 1.9 UI/ml i valoarea minim 0.18 UI/ml la o deviaie standard de
0.38.
Prin compararea mediilor ntre cele trei loturi am obinut o valoare a lui p<0.0001,
ceea ce arat c mediile celor trei loturi difer ntre ele n mod nalt semnificativ statistic.
La pacienii din lotul 1 am evideniat o valoare medie a FT4 de 16.58 pmol/l (valoarea
normal fiind cuprins ntre 12-22 pmol/l), o valoare minim de 10.4 pmol/l i o valoare
maxim de 21 pmol/l.
n lotul 2 am nregistrat o valoare medie a FT4 de 10.54 pmol/l, o valoare minim de
7.7 pmol/l i o valoare maxim de 20 pmol/l;
La pacienii din lotul 3 valoarea medie a FT4 a fost 9.44 pmol/ml, valoarea minim
7.4 pmol/l i cea maxim 12 pmol/l. La dozarea FT4 s-au gsit diferene semnificative
statistic ntre valorile obinute la cele 3 loturi, la un chi ptrat de 117.795 avnd un p<0.001.
n lotul 1 am nregistrat o valoare medie a cortizolului de 342.57 nmol/l, valoarea
maxim a fost 530 nmol/l, iar cea minim 180 nmol/l la o deviaie standard de 112.39;
La pacienii din lotul 2 am evideniat o medie a cortizolului de 311.21 nmol/l, o
valoarea maxim de 520 nmol/l i o valoare minim de 190 nmol/l la o deviaie standard de
79.68;
n lotul 3, cortizolul a avut o valoare medie de 537.54 nmol/l, valoarea maxim a fost
566.8 nmol/l, iar valoarea minim a fost 499 nmol/l la o deviaie standard de 19.88.
38
33
39
34
41
36
42
37
CAPITOLUL 10
CONCLUZII
1. n lotul studiat, concordant cu datele din literatur, am constatat o tendin de
cretere a prevalenei obezitii n paralel cu naintarea n vrst, de la 8.72% n decada a patra
de vrst, la 43.02% n decada a cincea i de scdere semnificativ a acesteia (12.79%) dup
vrsta de 70 ani.
2. Tulburrile endocrine asociate obezitii au fost prezente la aproape jumtate dintre
pacienii lotului total (48.26%), fiind reprezentate de hipotiroidism primar la 35.47% din
pacieni i de hipercorticism reactiv cu hipotiroidism secundar la 12.79%.
3. Insulinorezistena (estimat prin indicele HOMA-IR) a fost semnificativ mai mare
(p0.01) la pacienii cu hipercorticism reactiv, urmat de pacienii cu obezitate, dar fr
tulburri endocrine asociate; pacienii cu hipotiroidism primar au prezentat cel mai mic indice
HOMA-IR.
4. Severitatea IR se coreleaz pozitiv cu gradul obezitii, respectiv cu mrimea CFA,
ceea ce confirm faptul c obezitatea i n special obezitatea abdominal reprezint un factor
de risc pentru insulinorezisten i implicit pentru apariia sindromului metabolic; aceste
rezultate relev importana determinrii IMC i CFA n practica medical curent, permind
identificarea persoanelor cu risc cardiometabolic crescut, care ar putea beneficia de msuri
terapeutice intensive.
5. Din acest studiu rezult o tendin important (p0.001) de cretere a valorilor
glicemiei n paralel cu creterea gradului de obezitate, respectiv cu creterea CFA,
demonstrnd faptul c obezitatea i n special obezitatea abdominal este un factor de risc
important pentru apariia DZ tip 2.
6. Pacieni cu obezitate i hipotiroidism (loturile 2 i 3) au prezentat valori semnificativ
statistic (p0.05) mai mari ale colesterolului total (n special LDL) i trigliceridelor, fapt ce
demonstreaz c n absena homonilor tiroidieni profilul lipidic este de tip anabolic.
7. Se remarc o tendin semnificativ (p0.01) de cretere a colesterolului total i a
LDL, odat cu creterea IMC, precum i o tendin important (p0.001), de cretere a
nivelului trigliceridelor, proporional cu gradul obezitii i cu mrimea CFA; repartiia pe
sexe a hipo-HDL-colesterolemiei este procentual mai mare la brbai (26.16%) fa de femei,
confirmnd faptul c brbaii prezint un risc crescut de a dezvolta ateroscleroz.
8. n studiul de fa, prevalena HTA a fost de 84.88%, mai mare dect cea raportat n
literatura de specialitate, explicaia fiind aceea c studiul s-a desfurat ntr-o clinic de
cardiologie, toi pacienii luai n studiu fiind obezi; distribuia pe loturi a gradelor de
hipertensiune nu a fost semnificativ statistic (p>0.05).
9. Valorile IMC i CFA par a fi implicate nu numai n creterea prevalenei HTA, ci i
a gradului acesteia, fapt sugerat de tendina semnificativ (p0.001) de cretere a valorilor TA
proporional cu gradul obezitii n studiul efectuat; n acest sens considerm c la subiecii cu
obezitate i sindrom metabolic noiunea de TA "normal nalt" trebuie considerat veritabil
HTA.
10. n studiul efectuat boala cardiac ischemic dureroas a fost prezent (pe baza
tabloului clinic i modificrilor ECG de repaus) la 34.88% dintre pacieni, iar forma
nedureroas la 23.84%; n urma testului de efort nc 4,65% dintre pacieni au fost
diagnosticai cu BCI, fr a exista diferene semnificative ale distribuiei acesteia (p>0.05) pe
cele 3 loturi analizate.
11. Din acest studiu rezult proporia mai mare a formei nedureroase a bolii cardiace
ischemice la pacienii cu DZ tip 2 (51.22%), fiind urmat de o proporie crescut la persoanele
cu modificarea glicemiei bazale (29.27%), pe ultimul loc ca proporie a BCI nedureroase
situndu-se pacienii cu glicemii normale.
43
38
44
39
Bibliografie selectiv
3. Ajossa S, Guerriero S, Paoletti AM, et al. The treatment of polycystic ovary syndrome. Minerva Ginecol.,
2004; 56: 1526.
14. Baldeweg SE at al. Insulin resistance, lipid and fatty acid concentrations in 867 healthy Europeans. Eur J
Clin Invest, 2000; 30: 45-52.
21. Beckman JA, Creager MA, Libby P: Diabetes and atherosclerosis: Epidemiology, pathophysiology, and
management. JAMA, 2002; 287: 2570.
25. Bistriceanu Marian, Endocrinologie clinica curs editia a 2-a, Editura Sud, Craiova 2000.
29. Blaj S, Sindromul X metabolic o problem n medicina intern, Editura medical Amalteea, 2003.
30. Blaj S, Jurcut C, Stanciu S, Raluca Medar, Carmen Rasanu, Ciobica L, Murean M, Rusu C. Body mass
index (8MI) and cardiovascular risk factors which are the high risk patients?, 2nd. Regional ISPNE Congress,
Bucharest, Romania, June 6-8, 2002 (Abstr.).
32. Bonora E. Relationship between regional fat distribution and insulin resistance. International Journal of
Obesity & Related Metabolic Disorders: Journal of the International Association for the Study of Obesity, 2000;
24 (Suppl 2): S32-5.
35. Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC, Carducci MA, John M, Egan J et al. Metabolic syndrome in men
with prostate cancer undergoing long-term androgen-deprivation therapy. J Clin Oncol., 2006; 24: 39793983.
41. Campo A, Fruhbeck G, Zulueta J, et al. Hyperleptinaemia, respiratory drive and hypercapnic response in
obese patients. European Respiratory Journal, 2007; 30(2): 223-231.
43. Cappola AR, Ladenson PW: Hypothyroidism and atherosclerosis. J Clin Endocrinol Metab., 2003; 88:
2438.
45. Carmina E, Orio F, Palomba S, et al. Endothelial dysfunction in PCOS: role of obesity and adipose
hormones. Am J Med., 2006; 119:356 e16.
47. Carr DB, Utzschneider KM, Hull RL, et al. Intra-abdominal fat is a major determinant of the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes, 2004;
53: 208794.
50. Ciccone M, Vettor R, Pannacciulli N, et al. Plasma leptin is independently associated with the intima-media
thickness of the common carotid artery. International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders: Journal
of the International Association for the Study of Obesity, 2001; 25(6): 805-810.
51. Col V. New insights into insulinresistance pathophtsiology: how it affects glucose and lipid metabolism.
Acta Clin Belg (Belgium), May-Juri, 2001, 56(3) p155-62.
61. Eckel RH, Wassef M, Chait A, et al: Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease:
Writing Group II: Pathogenesis of atherosclerosis in diabetes. Circulation, 2002; 105: e138.
69. ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril., 2004; 81:1925.
70. Faggiano A, Pivonello R, Spiezia S, et al: Cardiovascular risk factors and common carotid artery caliber and
stiffness in patients with Cushing's disease during active disease and 1 year after disease remission. J Clin
Endocrinol Metab, 2003; 88: 2527.
73.Fernandez-Real J, Ricard W: Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory syndrome. Endocr.
Rev., 2003; 24: 278.
78. Frayn KN. Adipose tissue and the insulin resistance syndrome. Proc Nutn Sac (England), Aug. 2001, 60(3);
p 375-80.
79. Friedlander AH, Garrett NR, Norman DC: The prevalence of calcified carotid artery atheromas on the
panoramic radiographs of patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Dent Assoc., 2002; 133: 1516.
83. Gambineri A, Pelusi C, Vicennati V, Pagotto U, Pasquali R. Obesity and the polycystic ovary syndrome.
International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders: Journal of the International Association for the
Study of Obesity, 2002; 26(7): 883-896.
104. Iacobellis G, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Iannucci CV, Leonetti F. Relationship of thyroid function with
body mass index, leptin, insulin sensitivity and adiponectin in euthyroid obese women. Clin Endocrinol (Oxf).,
2005; 62(4): 487-491.
110. JSt.Pierre, I Lemieux, MC Vohl, JP Despres, D Gaudet. Contribution of Abdominal Obesity and
Hypertriglyceridemia to Impaired fasting Glucose and Coronary Artery Disease. Am J Cardiol., 2002; 90: 15-18.
114. Kawashima S, Yokoyama M. Dysfunction of endothelial nitric oxide synthase and atherosclerosis.
Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2004; 24: 9981005.
120. Kissela B, Air E: Diabetes: Impact on stroke risk and poststroke recovery. Semin. Neurol., 2006; 26: 100.
122. Klein I. Braunwald Heart Disease: a textbook of cardiovascular disease 8th ed., 2008; 2033.
128. Lakka HM., Lakka TA., Tuomielehto J., Salonen JT. Abdominal obesity is associated with increased risk of
acute coronary events in men. European Heart Journal, 2002; 23: 706-713.
45
133. Libby Peter, Bonow Robert O, Mann Douglas L, Zipes Douglas P, Braunwald's Heart Disease A Textbook
of Cardiovascular Medicine, Eighth Edition, Saunders, 2007.
134. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al: Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in
the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against
atenolol. Lancet, 2002; 359: 1004.
137. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F: Diabetes and vascular disease: Pathophysiology,
clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation, 2003; 108: 1655.
154. Michalaki MA, Vagenakis AG, Leonardou AS, et al. Thyroid function in humans with morbid obesity.
Thyroid, 2006; 16(1): 73-78.
176. Pasquali R, Vicennati V, Cacciari M, Pagotto U. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity in obesity
and the metabolic syndrome. Ann N Y Acad Sci., 2006; 1083: 111-128.
189. Ridker, PM Ctinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention.
Circulation, 2003; 107: 363-369.
190. Roman G, Forrninquera X, Hancu N. Cardiovascular risk in obese type 2 diabetes mellitus patients. in
Hancu (Editor) Cardiovascular: risk in type 2 diabetes mellitus. Assesment and control. Springer, 2003: p 98117.
192. Roos A, Bakker SJ, Links TP, Gans RO, Wolffenbuttel BH. Thyroid function is associated with
components of the metabolic syndrome in euthyroid subjects. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,
2007; 92(2): 491-496.
195. Rosmond R, Chagnon YC, Holm G, et al. A glucocorticoid receptor gene marker is associated with
abdominal obesity, leptin, and dysregulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Obes Res., 2000; 8(3):
211-218.
209. Silfen ME, Denburg MR, Manibo AM, et al. Early endocrine, metabolic, and sonographic characteristics of
polycystic ovary syndrome (PCOS):comparison between nonobese and obese adolescents. J Clin Endocrinol
Metab., 2003; 88: 46828.
210. Singhal A, Farooqi IS, Cole TJ, et al. Influence of leptin on arterial distensibility: A novel link between
obesity and cardiovascular disease? Circulation, 2002; 106(15): 1919-1924.
216. Song J, Shen H, Li J, Huang Z, et al., Effects of metformin on the plasminogen activator system,
endocrine, metabolic profiles in patients with polycystic ovary syndrome and clomiphene resistant cases,
Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi., 2002; 37: 869.
221. Suzuki T, Shibata H, Ando T, et al: Risk factors associated with persistent postoperative hypertension in
Cushing's syndrome. Endocr Res., 2000; 580: 791.
222.Taddei S, Caraccio N, Virdis A, et al: Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical
hypothyroidism: Beneficial effect of levothyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab., 2003; 88: 3731.
226. Tchernof A, Despres JP. Sex steroid hormones, sex hormone-binding globulin, and obesity in men and
women. Hormone & Metabolic Research, 2000; 32(11-12): 526-536.
232.Traish AM, Saad F, Feeley RJ, Guay AT. The Dark Side of Testosterone Deficiency: III. Cardiovascular
Disease. J Androl, 2009.
241. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: Their relation to the metabolic syndrome.
Endocr Rev., 2000; 21(6): 697-738.
244. Wanner C, Krane V, Marz W, et al: Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing
hemodialysis. N Engl J Med., 2005; 353: 238.
248. Whitworth JA, Mangos GJ, Kelly JJ: Cushing, cortisol, and cardiovascular disease. Hypertension 2000; 36:
912.
46