Sunteți pe pagina 1din 44

BOALA

HODGKIN

DEFINITIE
Neoplazie a tesutului limfoid
1% din totalul neoplasmelor
- 30% din totalul limfoamelor

Caracteristica histologica a bolii: prezenta celulelor tipice


CELULE REED STERNBERG situate intr-un mediu
de celule inflamatorii
Studii moleculare 98% cazuri celulele tumorale =
celule B clonale cu originea in centrul germinal al
ganglionului limfatic
B. Hodgkin = LIMFOM CU CELULE B derivate din
centrul germinal

Istoric
1832 Sir Thomas Hodgkin descrie evolutia clinica si
aspectul necroptic adeno- si splenomegalie la 7 pacienti
1898 Carl Sternberg si 1902 Dorothy Reed descrierea
caracteristicilor histopatologice ale celulelor tumorale din
BH
1944 Jakson si Parker prima clasificare
1994 clasificarea REAL (Revised European American
Lymphoma Classification) criterii morfologice,
fenotipice, genotipice, clinice

Date de epidemiologie
Incidenta
Boala rara 2-3/100.000 loc. in Europa, SUA
Repartitie bimodala a incidentei pe grupe de
varsta:

20- 29 ani

> 60 ani

Date de epidemiologie
(II)
Diferente in incidenta in functie de subtipul

de boala:
SN mai frecventa la tineri
CM - incidentei cu inaintarea in varsta
: = 1,4:1
Diferente in functie de statusul economic
mai frecvent la copii si incidenta creste cu
varsta in tarile in curs de dezvoltare
Mai frecvent la rasa alba
Agregari familiale: risc de 99 ori la gemeni
univitelini si de 7 ori la rudele unui adult
tanar - ? Fact. genetici/mediu
Infectii virale EBV risc la pers cu istoric
de MI; detectarea ARN viral in celulele RS la
26-50% cazuri (CM)

Histopatologie
Infiltrat heterogen ce cuprinde celule tipice
tumorale gigante, multinucleate (< 2% din
masa tumorala) situate pe un fond inflamator
format din:

limfocite
- histiocite
- eozinofile
- monocite
- stroma
-

Celulele tumorale
Celula RS celule gigante, cu diam. de 20-60 ,
multinucleate cu cel putin 2 nuclei , care
prezinta mai multi nucleoli care acopera > 50%
din aria nucleara, iar la periferie citoplasma
bogata
Celula H (Hodgkin) celula mononucleata cu
caracteristici morfologice asemanatoare celulei RS

CD 30+

Clasificarea histopatologica
REAL
PROGNOSTI
C

Limfom Hodgkin nodular


predominant limfocitar
Limfom Hodgkin clasic
Bogat limfocitar
Scleroza nodulara
Celularitate mixta
Depletie limfocitara

L H nodular predominat
limfocitar
~5% din cazuri
(LH-nPL)

Celule tumorale limfocite B atipice mari denumite


celule limfohistiocitice (L&H) popcorn
Fenotip
CD 30 -; CD 15 -; CD 20+; CD 45+; CD 75+; CD
79a+

L H clasic
Celule tumorale: celule RS si H
Fenotip
CD 30+, CD 15+, CD 20-, CD 45-, CD 75-,
79a-

CD

Celulele predominante infiltrat de limfocite,


plasmocite, eozinofile, histiocite care contine
celule tumorale imprastiate si un grad variabil de
fibroza

Scleroza nodulara (SN)


80% cazuri
Benzi de fibroza
Model de
dezvoltare nodular
Celule H lacunare
Celule RS rare

Celularitate mixta (CM)


17% din cazuri
Infiltrat mixt de
limfocite,eozinofile,
histiocite si celule
RS clasice

Depletie limfocitara (DL)


1% din cazuri
Infiltrat difuz,
hipocelular, cu
necroza, fibroza,
plaje de celule RS

Bogat limfocitar (BL)


5-6% din cazuri
Infiltrat difuz
predominat
limfocitar
cuprinzand rare
celule RS clasice

Patogenie
Celulele tumorale derivate din limfocite B ale
centrului germinal analiza moleculara:
rearanjarea genelor pentru lanturile grele de Ig
Celulele tumorale nu exprima sIg (la celulele
nnormale aceasta incapaciate este urmata de
apoptoza) in cazul celulelor tumorale
perturbare a mecanismelor apoptozei

Patogenie rezistenta la
apoptoza

Infectia latenta cu EBV expresia de proteine


codificate de genomul viral(LMP1, LMP2)
activarea constitutiva a NF-kB factor de
transcriptie care controleaza expresia unor gene
ce codeaza proteine proinflamatorii si factori
antiapoptotici (Bcl2)
Inducerea infiltratului inflamator specific secretia
de chemochine si cytokine care recruteaza
limfocite Th2 (T reglatoare) si care inhiba celulele
Th1 (T citotoxice) si NK mediu inflamator
care protejeaza celulele RS de raspunsurile
imune citotoxice si asigura interactiuni
celulare si moleculare (citokine ) care
asigura cresterea si supravietuirea celuleor
RS
Scaderea expresiei molecullor de
histocompatibilitate HLA I scaparea de actiunea
celleor T citotoxice si NK

Tablou clinic
Debut adenopatii elastice, nedureroase cel mai
frecvent laterocervicale, supraclaviculare
SN- debut supradiafragmatic
CM debut subdiafrgmatic +/- afectare organica
In general debut extranodal rar; afectarea extranodala
apare de obicei in evolutie, in stadii avansate
Lanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal rar
afectate
Inelul Waldeyer rar afectat (LNH !)
Afectarea strict subdiafragmatica rara cu exceptia LHPL

Tablou clinic
Splenomegalia ~ 30% cazuri
De obicei asociata cu adenopatii abdominale

Hepatomegalia 5%
Masele tumorale mari (bulky, > 10 cm) pot
determina sdr. compresive:
mediastinale sau hilare - dispnee sau sindrom
mediastinal, compresie VCS;
hilare hepatice colestaza,
abdominale sdr subocluzive;
retroperitoneale anurie, IR postrenala

Extensie directa la nivel pummonar,


pericardic (pericardita), pleural (pleurezie),
costal (lize), etc

Tablou clinic
In general, in stadiile initiale - extensie prin
contiguitate la lanturile ggl invecinate
Diseminarea hematogena in general in stadii
avansate, evolutive poate afecta MO, organe
parenchimatoase (ficat, plaman); trebuie
diferentiata de extensia prin contiguitate de la o
masa tumorala de vecinatate

Tablou clinic
Simptome generale ~33% din cazuri la debut
Simptome B: 1) Greut. > 10% in ultimele 6
luni, 2) febra neexplicata, 3) transpiratii
profuze nocturne
Altele: prurit generalizat; durere ganglionara
dupa ingestia de alcool; astenie; paloare icter

Suceptibilitate la infectii (defect imunitate


celulara): TBC, fungi, virale (HZV), protozoare (P.
carinii)

Paraclinic
HG: - anemie normocroma, normocitara (ACS,

AHAI std

avansate)

- leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie


- trombocitoza reactiva

Sdr. Inflamator : VSH, Fbg, PCR


Ex MO: modif reactive; det LH std IV
Hiperuricemie
LDH, F alcalina serica
BR, TGO, TGP

Diagnostic
= HISTOPATOLOGIC
Biopsie ganglionara excizionala
Ganglioni periferici (laterocervicali > inghinali)
Ganglioni profunzi (mediastinoscopie,
laparotomie)

Biopsie osoasa
Biopsii dirijate imagistic din organe afectate
primar (ficat, plaman)

Stadializare - metode
Anamneza simptome B
Ex clinic adenopatii(localizare, nr, dimensiuni)se considera si locul biopsiei ggl, splenomegalie,
hepatomegalie, alte det.
Biopsie chirurgicala confirmare diagnostic
Biopsie osoasa
Rg toracica (F+P)
Eco abdomen, (imagini hipoecogene hepatice, splenice)
pelvis, cord
CT toraco-abdomino-pelvina (nativa + subst.
contrast)
Ggl > 1cm

RMN,
PET,
Scintigrafie osoasa

Stadializare
Clinica (SC) - uzuala
Examenul clinic
Ex imagistice

Patologica (SP) iesita din practica uzuala


Laparotomie + biopsie ggl, splenectomie
Biopsie hepatica

Stadialzarea Ann Arbor - modificata la


Cotswolds

Tratament
In lipsa tratamentului 90% mortalitate
in decurs de 2-3 ani
Terapii actuale curabilitate 80%
STRATEGIE TERAPEUTICA
- obiectiv: de a oferi fiecarui pacient
cea mai mare sansa de vindecare in
conditiile unui risc cat mai scazut de
morbiditate cauzata de tratament
- in functie de factori prognostici
legati de boala si legati de pacient

Tratament
RADIOTERAPIE (RxT)
Tendinta actuala - DOZELOR
Dozele 20-40 Gy
Radioterapie
EF- RT (extended field)
- in manta: ggl submentonieri, laterocervicali, supra si
infraclaviculari, axilari, mediastinali, hilari
- Y inversat :ggl. paraaortici si pelvini
STLI (subtotal lymph node irradiation)
- manta + paraaortici (MPA) +/- splina
TNI (total nodal irradiation)
- MPA + camp pelvin
IF RT (Involved Field)
- limitata la grupul ggl afectat +/- grupul imediat alaturat

Tratament
CHIMIOTERAPIE (PCT)
Scheme de polichimioterapie contin 4 7 agenti
citostatici
Administrare periodica cicluri de 21 28 zile
Nr de cicluri dependent de stadiul de boala, protocolul
terapeutic

COMBINATIE RADIOTERAPIE - CHIMIOTERAPIE

Strategii terapeutice
- stratificarea cazurilor in functie de
grupe de risc -

Tratament
Stadii precoce, risc scazut
Obiectiv vindecare cu efecte adverse minime
Tratament combinat nr scazut de cicluri de PCT +
doze scazute de IF-RT
- 4-6 cicluri ABVD sau EBVP IF RT (20-30 Gy)
Cazuri cu pgn f bun doar EF-RT
Rezultate 90% suprav fara recadere (SFR) si >95%
suprav generala (SG) la 5 ani

Tratament
Stadii precoce, pgn nefavorabil
Obiectiv vindecare cu efecte adverse acceptabile
Terapie combinata PCT + RxT
4-6 cicluri ABVD, BEACOPP-baseline, Stanford V
sau MOPP/ABV IF RT 20 30 Gy
Rezultate - > 85% SFR, ~90% SG la 5 ani

Tratament
Stadii avansate
Rezulate pacienti fara nici un factor de risc
84% SFR la 5 ani
- pacienti cu 4-7 factori de risc 40% SFR la 5 ani

Tratament
Stadii avansate
PCT + RxT
6-8 cicluri ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA,
BEACOPP-escalated sau BEACOPP-14
RT (20-30 Gy) pt tumora reziduala (PET +)
si/sau boala Bulk

Tratament masuri
generale

Hidratare > 3000 ml/zi + diureza coresp.


Hipouricemiante + alcalinizarea urinii
Antiemetice
Profilaxia infectiilor (Biseptol, Aciclovir)
Factori de crestere (G-CSF, Epo)
Protectoare gastrice
Tratamentul durerii, depresiei

Evaluarea raspunsului
Examen clinic
Repetarea investigatiilor cu rezultate anormale la
evaluarea initiala
Obligatoriu reevalaure imagistica (CT, PET, MRI)
Criterii de raspuns
RC rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice

Evaluarea raspunsului
Criterii de raspuns
RC rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice
RC incerta prezenta unei mase reziduale stabile
sau regresive in timp
RP- scaderea cu peste 50% a maselor tumorale
initiale, fara aparitia altora noi
BS
BP cresterea maselor initiale si/sau aparitia altora
noi sub tratament

Boala progresiva primara si


recaderea
BP primara (~ 10%
cazuri)
Recaderea precoce
(~ 15% cazuri) <
12 luni RC
Recadere tardiva
(~15% cazuri )>12
luni RC

Tratament BP si recaderi
Recaderi dupa RxT pot raspunde la PCT (ABVD)
Recaderile tardive pot fi tratate cu PCT
BP, recaderile (precoce)
PCT intensiva urmata de Auto-TCSH (!chimiosensibilitate)
Allo-TCSH (GVL/GVH), mini Allo-grefa

Tratamente noi, metode experimentale

Imunoterapie
AcMo (antiCD20, antiCD 30, CD16/CD30, CD30/CD64
Terapii celulare Lf T citotoxice anti EBV
Noi droguri : vinorelbine, gemcitabine, etc

L H nodular predominat limfocitar


(LH-PL)
Debut varsta > HL SN
75%
Majoriatatea pacientilor std I A, afectare
preponderenta laterocervicala si inghinala
Tratament
excizie
- IF RT 20-30Gy
- anti CD 20
Risc de transformare in LNH

Complicatiile
tratamentului
Immediate

Digestive inapetenta, greata, varsaturi


Allopecie
Dermatologice - Pigmentari cutanate, rush
Neurologice parestezii, hipoestezii
Hematologice citopenii
Cardiologice IC
Hepatocitoliza, colestaaza
Hiperuricemie, IR