Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HODGKIN
DEFINITIE
Neoplazie a tesutului limfoid
1% din totalul neoplasmelor
- 30% din totalul limfoamelor
Istoric
1832 Sir Thomas Hodgkin descrie evolutia clinica si
aspectul necroptic adeno- si splenomegalie la 7 pacienti
1898 Carl Sternberg si 1902 Dorothy Reed descrierea
caracteristicilor histopatologice ale celulelor tumorale din
BH
1944 Jakson si Parker prima clasificare
1994 clasificarea REAL (Revised European American
Lymphoma Classification) criterii morfologice,
fenotipice, genotipice, clinice
Date de epidemiologie
Incidenta
Boala rara 2-3/100.000 loc. in Europa, SUA
Repartitie bimodala a incidentei pe grupe de
varsta:
20- 29 ani
> 60 ani
Date de epidemiologie
(II)
Diferente in incidenta in functie de subtipul
de boala:
SN mai frecventa la tineri
CM - incidentei cu inaintarea in varsta
: = 1,4:1
Diferente in functie de statusul economic
mai frecvent la copii si incidenta creste cu
varsta in tarile in curs de dezvoltare
Mai frecvent la rasa alba
Agregari familiale: risc de 99 ori la gemeni
univitelini si de 7 ori la rudele unui adult
tanar - ? Fact. genetici/mediu
Infectii virale EBV risc la pers cu istoric
de MI; detectarea ARN viral in celulele RS la
26-50% cazuri (CM)
Histopatologie
Infiltrat heterogen ce cuprinde celule tipice
tumorale gigante, multinucleate (< 2% din
masa tumorala) situate pe un fond inflamator
format din:
limfocite
- histiocite
- eozinofile
- monocite
- stroma
-
Celulele tumorale
Celula RS celule gigante, cu diam. de 20-60 ,
multinucleate cu cel putin 2 nuclei , care
prezinta mai multi nucleoli care acopera > 50%
din aria nucleara, iar la periferie citoplasma
bogata
Celula H (Hodgkin) celula mononucleata cu
caracteristici morfologice asemanatoare celulei RS
CD 30+
Clasificarea histopatologica
REAL
PROGNOSTI
C
L H nodular predominat
limfocitar
~5% din cazuri
(LH-nPL)
L H clasic
Celule tumorale: celule RS si H
Fenotip
CD 30+, CD 15+, CD 20-, CD 45-, CD 75-,
79a-
CD
Patogenie
Celulele tumorale derivate din limfocite B ale
centrului germinal analiza moleculara:
rearanjarea genelor pentru lanturile grele de Ig
Celulele tumorale nu exprima sIg (la celulele
nnormale aceasta incapaciate este urmata de
apoptoza) in cazul celulelor tumorale
perturbare a mecanismelor apoptozei
Patogenie rezistenta la
apoptoza
Tablou clinic
Debut adenopatii elastice, nedureroase cel mai
frecvent laterocervicale, supraclaviculare
SN- debut supradiafragmatic
CM debut subdiafrgmatic +/- afectare organica
In general debut extranodal rar; afectarea extranodala
apare de obicei in evolutie, in stadii avansate
Lanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal rar
afectate
Inelul Waldeyer rar afectat (LNH !)
Afectarea strict subdiafragmatica rara cu exceptia LHPL
Tablou clinic
Splenomegalia ~ 30% cazuri
De obicei asociata cu adenopatii abdominale
Hepatomegalia 5%
Masele tumorale mari (bulky, > 10 cm) pot
determina sdr. compresive:
mediastinale sau hilare - dispnee sau sindrom
mediastinal, compresie VCS;
hilare hepatice colestaza,
abdominale sdr subocluzive;
retroperitoneale anurie, IR postrenala
Tablou clinic
In general, in stadiile initiale - extensie prin
contiguitate la lanturile ggl invecinate
Diseminarea hematogena in general in stadii
avansate, evolutive poate afecta MO, organe
parenchimatoase (ficat, plaman); trebuie
diferentiata de extensia prin contiguitate de la o
masa tumorala de vecinatate
Tablou clinic
Simptome generale ~33% din cazuri la debut
Simptome B: 1) Greut. > 10% in ultimele 6
luni, 2) febra neexplicata, 3) transpiratii
profuze nocturne
Altele: prurit generalizat; durere ganglionara
dupa ingestia de alcool; astenie; paloare icter
Paraclinic
HG: - anemie normocroma, normocitara (ACS,
AHAI std
avansate)
Diagnostic
= HISTOPATOLOGIC
Biopsie ganglionara excizionala
Ganglioni periferici (laterocervicali > inghinali)
Ganglioni profunzi (mediastinoscopie,
laparotomie)
Biopsie osoasa
Biopsii dirijate imagistic din organe afectate
primar (ficat, plaman)
Stadializare - metode
Anamneza simptome B
Ex clinic adenopatii(localizare, nr, dimensiuni)se considera si locul biopsiei ggl, splenomegalie,
hepatomegalie, alte det.
Biopsie chirurgicala confirmare diagnostic
Biopsie osoasa
Rg toracica (F+P)
Eco abdomen, (imagini hipoecogene hepatice, splenice)
pelvis, cord
CT toraco-abdomino-pelvina (nativa + subst.
contrast)
Ggl > 1cm
RMN,
PET,
Scintigrafie osoasa
Stadializare
Clinica (SC) - uzuala
Examenul clinic
Ex imagistice
Tratament
In lipsa tratamentului 90% mortalitate
in decurs de 2-3 ani
Terapii actuale curabilitate 80%
STRATEGIE TERAPEUTICA
- obiectiv: de a oferi fiecarui pacient
cea mai mare sansa de vindecare in
conditiile unui risc cat mai scazut de
morbiditate cauzata de tratament
- in functie de factori prognostici
legati de boala si legati de pacient
Tratament
RADIOTERAPIE (RxT)
Tendinta actuala - DOZELOR
Dozele 20-40 Gy
Radioterapie
EF- RT (extended field)
- in manta: ggl submentonieri, laterocervicali, supra si
infraclaviculari, axilari, mediastinali, hilari
- Y inversat :ggl. paraaortici si pelvini
STLI (subtotal lymph node irradiation)
- manta + paraaortici (MPA) +/- splina
TNI (total nodal irradiation)
- MPA + camp pelvin
IF RT (Involved Field)
- limitata la grupul ggl afectat +/- grupul imediat alaturat
Tratament
CHIMIOTERAPIE (PCT)
Scheme de polichimioterapie contin 4 7 agenti
citostatici
Administrare periodica cicluri de 21 28 zile
Nr de cicluri dependent de stadiul de boala, protocolul
terapeutic
Strategii terapeutice
- stratificarea cazurilor in functie de
grupe de risc -
Tratament
Stadii precoce, risc scazut
Obiectiv vindecare cu efecte adverse minime
Tratament combinat nr scazut de cicluri de PCT +
doze scazute de IF-RT
- 4-6 cicluri ABVD sau EBVP IF RT (20-30 Gy)
Cazuri cu pgn f bun doar EF-RT
Rezultate 90% suprav fara recadere (SFR) si >95%
suprav generala (SG) la 5 ani
Tratament
Stadii precoce, pgn nefavorabil
Obiectiv vindecare cu efecte adverse acceptabile
Terapie combinata PCT + RxT
4-6 cicluri ABVD, BEACOPP-baseline, Stanford V
sau MOPP/ABV IF RT 20 30 Gy
Rezultate - > 85% SFR, ~90% SG la 5 ani
Tratament
Stadii avansate
Rezulate pacienti fara nici un factor de risc
84% SFR la 5 ani
- pacienti cu 4-7 factori de risc 40% SFR la 5 ani
Tratament
Stadii avansate
PCT + RxT
6-8 cicluri ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA,
BEACOPP-escalated sau BEACOPP-14
RT (20-30 Gy) pt tumora reziduala (PET +)
si/sau boala Bulk
Tratament masuri
generale
Evaluarea raspunsului
Examen clinic
Repetarea investigatiilor cu rezultate anormale la
evaluarea initiala
Obligatoriu reevalaure imagistica (CT, PET, MRI)
Criterii de raspuns
RC rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice
Evaluarea raspunsului
Criterii de raspuns
RC rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice
RC incerta prezenta unei mase reziduale stabile
sau regresive in timp
RP- scaderea cu peste 50% a maselor tumorale
initiale, fara aparitia altora noi
BS
BP cresterea maselor initiale si/sau aparitia altora
noi sub tratament
Tratament BP si recaderi
Recaderi dupa RxT pot raspunde la PCT (ABVD)
Recaderile tardive pot fi tratate cu PCT
BP, recaderile (precoce)
PCT intensiva urmata de Auto-TCSH (!chimiosensibilitate)
Allo-TCSH (GVL/GVH), mini Allo-grefa
Imunoterapie
AcMo (antiCD20, antiCD 30, CD16/CD30, CD30/CD64
Terapii celulare Lf T citotoxice anti EBV
Noi droguri : vinorelbine, gemcitabine, etc
Complicatiile
tratamentului
Immediate