ANEXA 1

la normele metodologice
*T*
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?[ STEMA ] UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIAL ........................
?
? ROMNIEI
?
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
CERERE-DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE
pentru acordarea stimulentului educaional
(tichet social pentru grdini)
Beneficiarii de ajutor social i/sau alocaie pentru familiile cu copii
vor completa doar punctele A, B, C i F
Doamn/Domnule Primar
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? A. Subsemnatul
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
?
?Numele
??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?Prenumele ??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cod numeric personal ???????????????????????????????????????????????????
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cetenia?
[] Romn
[] Alte ri ....................... ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Starea civil?
[] cstorit()
[] necstorit() [] uniune
?
?
consensual
?
?
[] vduv()
[] divorat()
[] desprit() n ?
?
fapt
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Act de identitate/doveditor*) ????????? Seria ??????? Nr. ??????????????? ?
?(copie ataat)
?
?Eliberat de ????????????????????????? La data de ???????????????????????
?
?
(z z)(l l )( a a a a)
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Date de contact: Strada ?????????????????????????????????????????????
?
?Nr. ??????????? Bl. ??????? Sc. ??????? Et. ????? Apart. ????? Strada ??????
?Localitatea ?????????????????????????????????????????????????????
?
?Jude ????????????????????????????????? Tel./Mobil ??????????????????????? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Situaia
[] fr studii
[] generale
[] medii
[] superioare ?
?colar?
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Situaie
[] salariat
[] pensionar
[] omer
[] student
?
?profesional?
[] independent
[] lucrtor
[] lucrtor [] elev
?
?
agricol
ocazional
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?n conformitate [] Printe major [] Reprezentant
[] Reprezentant legal ?
?cu prevederile
legal al
al copilului
?
?legale, sunt:
printelui minor
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?i sunt beneficiar de:
[] ajutor social
[] alocaie pentru familiile ?

?
cu copii
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? B. mpreun cu partenerul/partenera:
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
?
?Numele
??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?Prenumele ??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cod numeric personal ???????????????????????????????????????????????????
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cetenia?
[] Romn
[] Alte ri ....................... ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Act de identitate/doveditor*) ????????? Seria ??????? Nr. ??????????????? ?
?(copie ataat)
?
?Eliberat de ????????????????????????? La data de ???????????????????????
?
?
(z z)(l l )( a a a a)
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini Pentru cetenii UE,
sau apatrizi:
SEE sau Confed.
Elveian:
CN - certificat de natere
PST - permis de edere
CIN - certificat de
BI - buletin de identitate
temporar
nregistrare
CI - carte de identitate
DI - document de
CR - carte de
CIP - carte de identitate
identitate
reziden
provizorie
PSTL - permis de edere
P - paaport
pe termen lung
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? C. V rugm s aprobai acordarea stimulentului educaional pentru copii ?
?
(3-6 ani):
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?1. Numele
?
?
??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?Prenumele ??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cod numeric personal ???????????????????????????????????????????????????
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Act de identitate/doveditor*) ????????? Seria ??????? Nr. ??????????????? ?
?(copie ataat)
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Relaia de rudenie [] copil natural
[] copil adoptat [] copil n
?
?cu persoana
[] copil n tutel
[] copil n
plasament
?
?ndreptit?
[] copil n
curatel
familial
?
?
ntreinere, cu
[] copil
?
?
prini plecai
ncredinat ?
?
la munc n
spre adopie ?
?
strintate
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Copilul este nscris la grdinia ......................................
?
?pentru anul colar .....................................................
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?2. Numele
?
?
??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?Prenumele ??????????????????????????????????????????????????????????????? ?

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cod numeric personal ???????????????????????????????????????????????????
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Act de identitate/doveditor*) ????????? Seria ??????? Nr. ??????????????? ?
?(copie ataat)
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Relaia de rudenie [] copil natural
[] copil adoptat [] copil n
?
?cu persoana
[] copil n tutel
[] copil n
plasament
?
?ndreptit?
[] copil n
curatel
familial
?
?
ntreinere, cu
[] copil
?
?
prini plecai
ncredinat ?
?
la munc n
spre adopie ?
?
strintate
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Copilul este nscris la grdinia ......................................
?
?pentru anul colar .....................................................
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?3. Numele
?
?
??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?Prenumele ??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cod numeric personal ???????????????????????????????????????????????????
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Act de identitate/doveditor*) ????????? Seria ??????? Nr. ??????????????? ?
?(copie ataat)
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Relaia de rudenie [] copil natural
[] copil adoptat [] copil n
?
?cu persoana
[] copil n tutel
[] copil n
plasament
?
?ndreptit?
[] copil n
curatel
familial
?
?
ntreinere, cu
[] copil
?
?
prini plecai
ncredinat ?
?
la munc n
spre adopie ?
?
strintate
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Copilul este nscris la grdinia ......................................
?
?pentru anul colar .....................................................
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?*) Pentru cetenii romni: Pentru cetenii strini Pentru cetenii UE,?
?
sau apatrizi:
SEE sau Confed.
?
?
Elveian:
?
?CN - certificat de natere
PST - permis de edere
CIN - certificat de ?
?BI - buletin de identitate
temporar
nregistrare ?
?CI - carte de identitate
DI - document de
CR - carte de
?
?CIP - carte de identitate
identitate
reziden
?
?
provizorie
PSTL - permis de edere
?
?P - paaport
pe termen lung
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? D. Ali copii ai familiei:
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?1. Numele
?
?
??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?Prenumele ??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cod numeric personal ???????????????????????????????????????????????????
?

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?2. Numele
?
?
??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?Prenumele ??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cod numeric personal ???????????????????????????????????????????????????
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?3. Numele
?
?
??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?Prenumele ??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cod numeric personal ???????????????????????????????????????????????????
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?4. Numele
?
?
??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?Prenumele ??????????????????????????????????????????????????????????????? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cod numeric personal ???????????????????????????????????????????????????
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
E. Venituri permanente nete realizate de familia/persoana singur
?????
ndreptit n luna:
? ? ?
?????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Cod ?
Categoria de venituri
? Acte
?Venitul
?
?
?
?doveditoare* ?realizat** ?
?
?
?
?
lei
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
1?Venituri din profesii libere, veniturile
?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?obinute din exercitarea profesiilor
?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
?
?medicale, de avocat, notar, auditor
?Administraia? ? ? ? ? ? ?
?
?financiar, consultant fiscal, expert
?financiar
? ? ? ? ? ? ?
?
?contabil, contabil autorizat, consultant de ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?plasament n valori mobiliare, arhitect sau ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?a altor profesii reglementate, desfurate ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?n mod independent, n condiiile legii
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
?
2?Venituri comerciale provenite din fapte de ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?comer ale contribuabililor, din prestri de?
? ? ? ? ? ? ?
?
?servicii, precum i din practicarea unei
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?meserii
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
?
3?Veniturile din valorificarea sub orice form?
? ? ? ? ? ? ?
?
?a drepturilor de proprietate intelectual
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?provin din brevete de invenie, desene i
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?modele, mostre, mrci de fabric i de
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?comer, procedee tehnice, know-how, din
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?drepturi de autor i drepturi conexe
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?dreptului de autor i altele asemenea
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
4?Salariul obinut pe baz de contract de
?adeverina
? ? ? ? ? ? ?
?
?munc/raport de serviciu
?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????angajator
?????????????

?
5?Salariul asistentului personal al persoanei ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?cu handicap
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
?
6?Salariul asistentului maternal
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
?
7?Salariul ngrijitorului la domiciliu al
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?persoanei vrstnice dependente
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
8?Venitul lunar realizat ca membru asociat sau?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?persoan autorizat s desfoare o
?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
?
?activitate independent
? Adm.
? ? ? ? ? ? ?
?
?
?financiar
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
9?Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de ?mandat
? ? ? ? ? ? ?
?
?completare
?potal/extras? ? ? ? ? ? ?
?
?
?de cont/
? ? ? ? ? ? ?
?
?
?decizie
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 10?Indemnizaiile din activiti desfurate ca?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?urmare a unei funcii de demnitate public, ?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
?
?stabilite potrivit legii
? Adm.
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????financiar
?????????????
? 11?Indemnizaii din activiti desfurate ca ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?urmare a unei funcii alese n cadrul
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?persoanelor juridice fr scop patrimonial ?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 12?Drepturile de sold lunar, indemnizaiile, ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?primele, premiile, sporurile i alte
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?drepturi ale personalului militar, acordate ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?potrivit legii
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 13?Indemnizaia lunar brut, precum i suma
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?din profitul net, cuvenite administratorilor?
? ? ? ? ? ? ?
?
?la companii/societi naionale, societi ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?comerciale la care statul sau o autoritate a?
? ? ? ? ? ? ?
?
?administraiei publice locale este acionar ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?majoritar, precum i la regiile autonome
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 14?Remuneraia obinut de directori n baza
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?unui contract de mandat conform prevederilor?
? ? ? ? ? ? ?
?
?legii societilor comerciale
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 15?Remuneraia primit de preedintele
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?asociaiei de proprietari sau de alte
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?persoane, n baza contractului de mandat,
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?potrivit legii privind nfiinarea,
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?organizarea i funcionarea asociaiilor de ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?proprietari
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 16?Sumele primite de membrii fondatori ai
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?societilor comerciale constituite prin
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?subscripie public
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 17?Sumele primite de reprezentanii n adunarea?
? ? ? ? ? ? ?
?
?general a acionarilor, n consiliul de
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?administraie, membrii directoratului i ai ?
? ? ? ? ? ? ?

?
?consiliului de supraveghere, precum i n
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?comisia de cenzori
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 18?Sumele primite de reprezentanii n
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?organisme tripartite, potrivit legii
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 19?Indemnizaia lunar a asociatului unic, la ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?nivelul valorii nscrise n declaraia de
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?asigurri sociale
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 20?Sumele acordate de organizaii nonprofit i ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?de alte entiti nepltitoare de impozit pe ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?profit, peste limita de 2,5 ori nivelul
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?legal stabilit pentru indemnizaia primit ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?pe perioada delegrii i detarii n alt ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?localitate, n ar i n strintate, n
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?interesul serviciului, pentru salariaii din?
? ? ? ? ? ? ?
?
?institutiile publice
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 21?Indemnizaia administratorilor, precum i
?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?suma din profitul net cuvenit
?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
?
?administratorilor societilor comerciale
?Adm.
? ? ? ? ? ? ?
?
?potrivit actului constitutiv sau stabilit ?financiar
? ? ? ? ? ? ?
?
?de adunarea general a acionarilor
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 22?Sume reprezentnd salarii sau diferene de ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?salarii stabilite n baza unor hotrri
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?judectoreti rmase definitive i
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?irevocabile, precum i actualizarea acestora?
? ? ? ? ? ? ?
?
?cu indicele de inflaie
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 23?Indemnizaiile lunare pltite conform legii ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?de angajatori pe perioada de neconcuren, ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?stabilite conform contractului individual
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?de munc
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 24?Orice alte sume sau avantaje de natur
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?salarial ori asimilate salariilor n
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?vederea impunerii
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 25?Veniturile, n bani i/sau n natur,
?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?provenind din cedarea folosinei bunurilor ?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
?
?mobile i imobile, obinute de ctre
?Adm.
? ? ? ? ? ? ?
?
?proprietar, uzufructuar sau alt deintor
?financiar
? ? ? ? ? ? ?
?
?legal, altele dect veniturile din
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?activiti independente
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?VENITURI DIN INVESTIII
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 26?Dividende
?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????eliberat de ?????????????
? 27?Venituri impozabile din dobnzi
?Adm.
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????financiar
?????????????
? 28?Ctiguri din transferul titlurilor de
?
? ? ? ? ? ? ?

?
?valoare
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 29?Venituri din operaiuni de vnzare-cumprare?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?de valut la termen, pe baz de contract,
?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
?
?precum i orice alte operaiuni similare
?Adm.
? ? ? ? ? ? ?
?
?adeverin eliberat de Adm. financiar
?financiar
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 30?Venituri din lichidarea unei persoane
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?juridice
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?PENSII
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?PENSII DE STAT
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 31?Pensia pentru limit de vrst
?mandat
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????po tal/extras?????????????
? 32?Pensia anticipat
?de cont/
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????decizie
?????????????
? 33?Pensia anticipat parial
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 34?Pensia de invaliditate
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 35?Pensia de urma
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?PENSII AGRICULTORI
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 36?Pensie agricultor
?mandat
? ? ? ? ? ? ?
?
?
?postal/extras? ? ? ? ? ? ?
?
?
?de cont/
? ? ? ? ? ? ?
?
?
?decizie
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?PENSII MILITARE
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 37?Pensie de serviciu
?mandat
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????po tal/extras?????????????
? 38?Pensia de invaliditate
?de cont/
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????decizie
?????????????
? 39?Pensia de urma
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 40?Pensia I.O.V.R.
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?INDEMNIZAII
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 41?Indemnizaia pt. persoanele care i-au
?mandat
? ? ? ? ? ? ?
?
?pierdut total sau partial capacitatea de
?potal/extras? ? ? ? ? ? ?
?
?munc ca urmare a participrii la revoluie ?de cont/
? ? ? ? ? ? ?
?
?i pt. urmaii acestora
?decizie
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 42?Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?gr. I invaliditate/nevztori handicap grav ?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 43?Indemnizaia pentru incapacitatea temporar ?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?de munc
?angajator
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 44?Indemnizaia lunar pentru activitatea de
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?liber-profesionist a artitilor interprei ?
? ? ? ? ? ? ?

?
?sau executani
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 45?Indemnizaia pentru maternitate
?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?
?angajator
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 46?Indemnizaia pentru creterea copilului pn?mandat
? ? ? ? ? ? ?
?
?la vrsta de 1, 2 sau 3 ani
?potal/extras? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????de cont/
?????????????
? 47?Stimulent lunar/de inserie
?decizie
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 48?Indemnizaia i ajutoare pentru creterea
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?copilului cu handicap
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 49?Indemnizaia lunar acordat magistrailor ?mandat
? ? ? ? ? ? ?
?
?nlturai din justiie din considerente
?potal/extras? ? ? ? ? ? ?
?
?politice
?de cont/
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????decizie
?????????????
? 50?Indemnizaia lunar acordat persoanelor
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?persecutate din motive politice sau etnice ?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 51?Indemnizaia, sporul sau renta acordat
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?invalizilor, veteranilor i vduvelor de
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?rzboi
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 52?Indemnizaia lunar pentru persoanele care ?mandat
? ? ? ? ? ? ?
?
?au efectuat stagiul militar n cadrul
?potal/extras? ? ? ? ? ? ?
?
?Direciei Generale a Serviciului Muncii n ?de cont/
? ? ? ? ? ? ?
?
?perioada 1950 - 1961
?decizie
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 53?Indemnizaia lunar pentru pensionarii
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?sistemului de pensii, membri ai uniunilor de?
? ? ? ? ? ? ?
?
?creaie, legal constituite i recunoscute ca?
? ? ? ? ? ? ?
?
?persoane juridice de utilitate public
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 54?Indemnizaia lunar pentru persoanele cu
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?handicap
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 55?Indemnizaia cuvenit revoluionarilor
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 56?Indemnizaia de merit acordat n temeiul
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?Legii nr. 118/2002
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 57?Renta viager pentru sportivi
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 58?Venituri din cultivarea i valorificarea
?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?florilor, legumelor i zarzavaturilor, n
?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
?
?sere i solare special destinate acestor
?Administraia? ? ? ? ? ? ?
?
?scopuri i/sau n sistem irigat
?financiar
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 59?Venituri din cultivarea i valorificarea
?
? ? ? ? ? ? ?

?
?arbutilor, plantelor decorative i
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?ciupercilor
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 60?Venituri din exploatarea pepinierelor
?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?viticole i pomicole i altele asemenea
?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????Administra ia?????????????
? 61?Venituri din valorificarea produselor
?financiar
? ? ? ? ? ? ?
?
?agricole obinute dup recoltare, n stare ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?natural, de pe terenurile agricole
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?proprietate privat sau luate n arend,
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?ctre uniti specializate pentru colectare,?
? ? ? ? ? ? ?
?
?uniti de procesare industrial sau ctre ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?alte uniti, pentru utilizare ca atare
?
? ? ? ? ? ? ?
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?VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC
?
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? 62?Veniturile din premii ce cuprind veniturile ?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?din concursuri
?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????Administra ia?????????????
? 63?Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind
?financiar
? ? ? ? ? ? ?
?
?ctigurile realizate ca urmare a
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?participrii la jocuri de noroc, inclusiv
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?cele de tip jack-pot
?
? ? ? ? ? ? ?
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?VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ?
?I AL DEZMEMBRAMINTELOR ACESTUIA
?
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? 64?Venituri din transferul dreptului de
?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?proprietate i al dezmembrmintelor
?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
?
?acestuia, altele dect cele cu titlu de
?Administraia? ? ? ? ? ? ?
?
?motenire
?financiar
? ? ? ? ? ? ?
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?VENITURI DIN ALTE SURSE
?
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? 65?Prime de asigurri suportate de o persoan ?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
?
?fizic independent sau de orice alt
?eliberat de ? ? ? ? ? ? ?
?
?entitate, n cadrul unei activiti pentru o?Administraia? ? ? ? ? ? ?
?
?persoan fizic n legtur cu care
?financiar
? ? ? ? ? ? ?
?
?suportatorul nu are o relaie generatoare de?
? ? ? ? ? ? ?
?
?venituri din salarii
?
? ? ? ? ? ? ?
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?????????????
? 66?Ctiguri primite de la societile de
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?asigurri, ca urmare a contractului de
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?asigurare ncheiat ntre pri, cu ocazia
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?tragerilor de amortizare
?
? ? ? ? ? ? ?
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?????????????
? 67?Venituri, sub forma diferenelor de pre
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?pentru anumite bunuri, servicii i alte
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?drepturi, primite de persoanele fizice
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?pensionari, foti salariai, potrivit
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?clauzelor contractului de munc sau n baza ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?unor legi speciale
?
? ? ? ? ? ? ?
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?????????????
? 68?Venituri primite de persoanele fizice
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?reprezentnd onorarii din activitatea de
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?arbitraj comercial
?
? ? ? ? ? ? ?

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?????????????
? 69?Venituri din alte surse sunt orice venituri ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?identificate ca fiind impozabile
?
? ? ? ? ? ? ?
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?VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE
?
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? 70?Venituri obinute din strintate
?Contract de ? ? ? ? ? ? ?
?
?
?munc
? ? ? ? ? ? ?
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?ALOCAII
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 71?Alocaia de stat pentru copii
?mandat
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????po tal/extras?????????????
? 72?Alocaia lunar de plasament
?de cont/
? ? ? ? ? ? ?
?
?
?decizie
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 73?Alocaia de ntreinere
?Hotrre
? ? ? ? ? ? ?
?
?
?judectoreas-? ? ? ? ? ? ?
?
?
?c
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?BURSE*)
?
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? 74?Burse pentru elevi
?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????institu ie
?????????????
? 75?Burse pentru studeni
?nvmnt
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
*) Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a
sprijinului financiar prevzut de H.G. nr. 1488/2004
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?AJUTOARE
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 76?Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care?mandat
? ? ? ? ? ? ?
?
?au devenit incapabile de munc n perioada ?potal/extras? ? ? ? ? ? ?
?
?efecturii unei pedepse privative de
?de cont/
? ? ? ? ? ? ?
?
?libertate
?decizie
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?ALTE SURSE DE VENIT
?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 77?Depozite bancare
?adeverin
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????eliberat de ?????????????
? 78?Rent viager agricol
?Administraia? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????financiar
?????????????
? 79?Alte venituri
?
? ? ? ? ? ? ?
???????????????????????????????????????????????????
?????????????
? 80?Venituri poteniale obinute din
?
? ? ? ? ? ? ?
?
?valorificarea unor bunuri mobile i imobile ?
? ? ? ? ? ? ?
?
?(conform HCL)***
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?FAMILIA/PERSOANA SINGUR BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM
?
?CONTRACTULUI COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNC? (se vor meniona natura lor ?
?i valoarea)
?
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? 81?
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? 82?
?
? ? ? ? ? ? ?
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

? 83?
?
? ? ? ? ? ? ?
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?VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
? ? ? ? ? ? ?
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?VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
? ? ? ? ? ? ?
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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?F. Solicitantul declar pe propria rspundere, conform Codului de procedur?
?civil art. 292, c datele i informaiile prezentate sunt complete i
?
?corespund realitii i se oblig s aduc la cunotina autoritilor, n ?
?scris, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce ?
?la ncetarea sau suspendarea drepturilor.
?
?Data ..........................
?
?Numele solicitantului.....................
?
?Semntura ..........................................
?
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