Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARSURILE
ARSURILE
dect curentul continuu), de frecven (cu ct frecvena este mai joas cu att este mai
periculos), de intensitate (amperii sunt cei care omoar), de tensiune (volii sunt cei care
ard), de traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai
periculoas) precum i suprafaa i durata de contact cu esuturile (care au o rezisten
i o conductibilitate fa de curentul electric specific n funcie de structura lor chimic
fibre de colagen, coninutul n ap i electrolii, etc.). Curentul electric are dou
consecine asupra corpului: determin o arsur termic (se degaj temperaturi care pot
depi 2000o C) i electrocuteaz, perturbnd grav potenialul electric al celulelor; riscul
este maxim atunci cnd sunt interesai neuronii i cordul (poate induce tulburri de ritm
cardiac, chiar fibrilaie ventricular);
- arsurile radice sunt arsurile determinate de energia radiant degajat de razele
Roentgen (X), radiaiile ionizante (gama, cobalt, radiu, etc.) sau cele degajate n cursul
exploziilor atomice; pot deasemenea apare i dup expuneri cronice (iradiere cu doze
mici timp mai ndelungat prin nerespectarea normelor de protecie , etc.
Pe lng efectele locale (arsura radic), apar i efectele generale care
caracterizeaz boala de iradiere.
ANATOMIE PATOLOGIC I CLINIC
coala american clasific arsurile dup criterii histopatologice n trei grade, n
funcie de profunzimea arsurii:
- gradul I (arsura superficial, pragul 1 de profunzime) este arsura care
intereseaz epidermul, respectnd ns stratul bazal cu membrana bazal care rmne
continu i plexul capilar superficial ceea ce permite vindecarea cu restituio ad
integrum, fr sechele, n timp scurt; iritaia terminaiilor nervoase intraepiteliale induce
eliberarea de histamin i enzime vasodilatatoare, responsabile (clinic) de eritem, edem,
cldur i durere local (usturime);
- gradul II (arsura intermediar, pragul 2 de profunzime) este arsura care
afecteaz doar parial elementele responsabile de refacerea tegumentelor (afectarea
parial a membranei bazale cu stratul bazal i inconstant lezarea plexului capilar
superficial, subepidermic); este respectat dermul capilar care conine foliculii pilosebacei
i glomerulii glandelor sudoripare mpreun cu segmentele de origine ale canalelor
excretoare (cptuite de epiteliul pe seama cruia se va realiza reepitelizarea zonei
arse); este respectat deasemenea i plexul capilar dermic intermediar care asigur
nutriia elementelor tisulare regeneratoare. Clinic apar flictene cu coninut sero-citrin,
dureroase (cnd nu este interesat plexul capilar superficial) sau cu coninut hemoragic i
foarte dureroase (dac plexul cervical superficial este lezat); un tratament local i
general bine condus permite regenerarea epitelial nonchirurgical cu vindecare
cvazicomplet n cazul flictenelor superficiale, cu coninut seros sau o vindecare cu
preul unor cicatrici vizibile, dac flictena este profund, cu coninut hemoragic;
- gradul III (arsura profund, pragul 3 de profunzime) reprezint arsura care
distruge toate elementele interesate n regenerarea epitelial (dermul papilar mpreun
cu plexurile capilare superficial i intermediar, foliculii pilosebacei i canalele excretoare
ale glandelor sudoripare). Clinic este prezent escara puin dureroas sau nedureroas
(necroza terminaiilor nervoase); n pragul 3 de arsur este respectat dermul reticular cu
plexul capilar dermic profund; depirea acestui prag (interesarea hipodermului cu
glomerulii glandelor sudoripare) dup coala anglo-saxon nu are importan din punct
de vedere terapeutic, presupunnd tot absena posibilitilor de regenerare epitelial i
necesitatea tratamentului chirurgical (excizia grefarea precoce, n primele 5 zile).
Asociaia chirurgilor plastici (SUA) clasific arsurile dup gravitate astfel:
-arsuri uoare sunt arsurile de gradul I i arsurile de gradul II care intereseaz cel
mult 10% din suprafaa corpului;
-arsuri de gravitate medie sunt arsurile de gradul II care intereseaz 30% din
suprafaa corpului i arsurile de gradul III care intereseaz 10% din suprafaa corpului;
-arsurile grave reprezint arsurile de gradul II care intereseaz mai mult de 30%
din suprafaa corpului, arsurile de gradul III cu mai mult de 15% din suprafaa corpului
precum i arsurile de gradul III localizate la nivelul feei, regiunii axilare, regiunii
perineale, palmelor i plantelor (tlpilor).
Suprafaa ars se calculeaz dup regula cifrei 9: cap-gt reprezint 9%, fiecare
membru superior reprezint 9%, fiecare membru inferior reprezint 18%, faa anterioar
a trunchiului reprezint 18%, faa posterioar a trunchiului reprezint 18% iar perineul
reprezint 1% din suprafaa corpului.
coala romneasc (care are din ce n ce mai puini adepi) clasific arsurile n
patru grade de profunzime:
-gradul I: intereseaz stratul superficial al epidermei (foliculi piloi i canalele
glandelor sudoripare. Clinic apare eritem, edem, creterea temperaturii locale i durere
datorit excitaiei terminaiilor nervoase libere i eliberrii de histamin, prostaglandine,
etc. responsabile de vasodilataie i stimularea melanogenezei;
-gradul II: intereseaz tot epidermul dar las intact membrana bazal i stratul
bazal, responsabil de regenerarea tegumentelor.
Clinic apare eritem, edem, cldur local, durere i flicten cu lichid serocitrin prin
clivare dermo-epidermic;
-gradul III, subdivizat n dou:
-III-a: intereseaz epidermul, inclusiv stratul bazal (germinativ) cu membrana bazal
i suprafaa dermului cu plexul capilar superficial. Clinic apare eritem, edem, cldur
local, durere i flicten sanghinolent (datorit lezrii capilarelor dermului
superficial).
-III-b: reprezint arsura care intereseaz dermul n totalitate, clinic aprnmd escara
alb, dermic (elastic, hidratat, subire) care este mai puin dureroas (chiar
nedureroas datorit distrugerii n proporie variabil a terminaiilor nervoase libere;
-gradul IV: intereseaz epidermul, dermul i hipodermul (uneori chiar i structurule
anatomice mai profunde) cu apariia (clinic) a escarei negre groase, rigide,
nedureroase care dup eliminare necesit gref cutanat.
FIZIOPATOLOGIA BOLII ARSULUI
Fiziopatologic boala arsului parcurge dou etape care se suprapun parial: ocul
hipovolemic al arilor i sindromul inflamator acut sistemic (SIRS).
OCUL ARILOR este un oc hipovolemic i este declanat imediat dup
aciunea agentului vulnerant (termic sau chimic), se agraveaz progresiv i va conduce,
nafara unui tratament adecvat, la exitus.
n primele zile de evoluie trei cauze preincipale vor conduce la instalarea ocului
hipovolemic: edemul local, la nivelul plgii arse, edemul perilezional, la nivelul esuturilor
nearse i transportul masiv de ap i sodiu ctre compartimentul intracelular.
Edemul la nivelul plgii arse apare, pe de o parte datorit creterii permeabilitii
capilare pentru proteine iar, pe de alt parte, creterii hidrostatice intracapilare (prin
arteriolodilataie) i scderii presiunii hidrostatice interstiiale Pierderile lichidiene vor
continua pn la epuizarea mecanismelor patogenice care au generat-o, necesitnd, din
punct de vedere terapeutic, compensarea pierderilor (care nu pot fi stopate direct) prin
administrare de soluii cristaloide i coloide.
Edemul care apare n esuturile nearse se datoreaz hipoproteinemiei care induce
ficat. Dei sinteza de eritropoietin este crescut producia de hematii nu este stimulat
corespunztor din mai multe cauze: rspunsul slab al celulelor stem la aciunea
eritropoietinei, prezena unui factor inhibitor al eritropoietinei, catabolismul proteic
crescut, nivelul crescut al lactoferinei care fixeaz fierul plasmatic, nemaiputnd fi utilizat
n sinteza hemului, etc. Rezult necesitatea corectrii prin aport exogen a anemiei
bolnavului ars.
Leucocitele prezint numeroase modificri att n seria granulocitar ct i
limfocitar (menionate n subcapitolul Imunitatea), inducnd disfuncii imunologice
importante. n primele 24 de ore dup producerea arsurii apare granulocitoza prin
aciunea stimulatorilor eliberai din zona ars i a mediatorilor chemotactici dup care se
instaleaz leucopenia prin hemodiluie dar, posibil i prin aciunea unor medicamente
(sulfadiazina argentic, topic utilizat des n tratamentul local al arsurilor poate produce o
leucopenie tranzitorie; numrul granulocitelor este deasemenea influenat de existena
infeciei i de rspunsul sistemic al organismului la sepsis. nafara numrului, este
puternic afectat funcia granulocitelor, conferind un rspuns diferit la stres datorit
produciei diferite de factori stimulani ai coloniilor hematopoietice (granulocytemacrofage Colony Stimulating Factor).
Trombocitele iniial scad datorit consumului mare de la nivelul plgii arse, prin
trombozarea vaselor din jurul arsurii n scopul sigilrii acesteia; urmeaz o normalizare
pasager a numrului de trombocite pentru ca, n faza metagresional-dismetabolic s
apar o trombocitoz moderat. Survenirea trombocitopeniei reprezint un semn de
prognostic grav, de instalare a coagulrii intravasculare diseminate (CID) care anun
evoluia spre disfuncie organic multipl (MODS). n ceea ce privete factorii de
coagulare, marele ars se caracterizeaz prin eliberarea unei cantiti mari de
tromboplastin tisular, scderea concentraiei antitrombinei III, a proteinei C i S,
inducndu-se astfel o stare de hipercoagulabilitate care explic apariia trombozelor
venoase profunde iar dac se adaug i sepsis-ul riscul de evoluie a CID este major.
Boala general a arsului se caracterizeaz prin afectarea tuturor organelor i
sistemelor a cror disfuncii sunt augmentate de prezena sepsis-ului; evoluia MODS
este frecvent n cazul marilor ari, exitusul fiind aproape constant. Singurul tratamentul
medico-chirurgical adecvat, bine coordonat i agresiv poate oferi acestor cazuri
supravieuirea.
EVOLUIE. PROGNOSTIC
Arsura este o plag rezultat prin aciunea unui factor fizic sau chimic.
Pentru arsurile termice, iniial elementul vulnerant este reprezentat de cldur,
gravitatea leziunilor fiind n funcie de gradientul termic i de timpul de aciune. Acestora
li se opune, iniial, capacitatea esuturilor de a nmagazina energia termic apoi de a-i
opri aciunea, crend un ecran protector (escara).
Pentru arsurile chimice, la factorul termic rezultat din reaciile exoterme dintre
esuturi i substana chimic agresoare, se adaug aciunea nociv specific
substanei respective: deshidratare celular brutal (caracteristic acizilor),
saponificarea grsimilor, aciunea necrotic direct (prin disocierea radicalilor OH- sau
H+) iar prin rezorbie n circulaia sistemic, leziuni renale sau hepatice (caracteristic n
special acizilor organici: acetic, oxalic, etc). Aciunea chimic va dura pn la epuizarea
substanei respective, rezultnd necesitatea terapeutic de a institui lavaj imediat cu o
soluie care s ndeprteze i s neutralizeze chimic substana agresoare.
EVOLUIA LOCAL A BOLII ARSULUI
Arsura reprezint o entitate n dinamic; odat produs are o evoluie att spre
vindecare, dac tratamentul este corect i la timp (promt) aplicat dar poate evolua i
spre agravare (aprofundare, infectare, etc.) dac tratamentul lipsete sau este incorect
sau tardiv aplicat. Jackson n 1953 schematizeaz suprafaa ars n trei zone de
gravitate, concentrice: zona central, caracterizat prin necroza de coagulare a tuturor
structurilor afectate este nconjurat de alte dou zone periferice (dinamice): zona de
staz care circumscrie zona central i zona de hiperemie, care o circumscrie pe a
doua, ambele caracterizndu-se prin modificri pasagere care depind de competena
tratamentului aplicat. Agentul termo-vulnerant induce la nivelul zonelor periferice (de
staz i de hiperemie) reacii n lan: activarea radicalilor liberi de oxigen, acid
arahidonic, activarea factorilor coagulrii, a complementului determin la rndul lor
apariia unor mediatori chimici (histamina, 5-hidroxitriptamina, leucotriene,
prostaglandine, citokine, etc.) care , prin activitatea edematoas, trombozant i chiar
necrozant vor determina agravarea leziunilor n aceste zone; enzimele lizozomale
eliberate de celulele distruse (hidrolaze, proteaze, catepsine, etc.) ca i numeroasele
componente bacteriene continu prin mecanisme enzimatice procesul de distrugere a
structurilor anatomice iniiat de agentul termic. Simpla persisten a stazei n zona a
doua, datorit absenei tratamentului, determin hipoxie prelungit local i risc de
necroz secundar care se adaug la necroza produs direct de agentul termic. Rezult
efectul benefic local pe care-l are rcirea imediat a zonei arse care diminu durerea,
scade edemul, diminueaz extravazarea proteinelor i scurteaz timpul de aciune al
temperaturii excesive asupra esuturilor. Rcirea dup 30 min. (dup producerea
necrozei) devine inutil sau chiar periculoas, mpiedicnd, prin vazoconstricie, aportul
elementelor de aprare i reparatorii n zona ars. esuturile necrozate se vor constitui
n escara postcombustional cu o structur non-self i care va fi eliminat prin
mecanisme enzimatice dup ce rolul ei de barier protectoare n ambele sensuri va fi
epuizat. Escara limiteaz aciunea agentului vulnerant dinafar, protejnd esuturile
subiacente i limiteaz pierderile lichidiene cu structur complex prin plaga ars, pe
care astfel o izoleaz; fiziopatologia escarei este mult mai complex i reprezint una
din cele mai actuale preocupri ale cercetrii n domeniul arsurilor.
Vindecarea arsurii este un proces complex, implicnd mecanisme fiziologice,
biochimice, celulare i moleculare, fiind un proces cu determinare genetic, controlat
biocibernetic. Arsurile superficiale care au pstrate indemne celulele stratului bazal se
vor vindeca pe seama proliferrii acestor celule; arsurile intermediare care au conservat
epiteliul restant al anexelor amputate se vor vindeca prin proliferarea i alunecarea
acestui epiteliu peste plaga dermic sau peste zonele cu o granulare minim; cu ct
aceste rezerve epiteliale restante sunt mai bine reprezentate cu att vindecarea arsurii
va fi de calitate mai bun. n arsurile profunde n care toate rezervele epiteliale au fost
distruse vindecarea nu este posibil dect prin grefare cutanat. Hunt, Silver, Knighton,
etc descriu urmtoarele etape ale vindecrii unei plgi arse: inflamaie-deterjare,
granulare, epitelizare i maturarea cicatricei. In toate etapele vindecrii un rol important
l au citokinele care au sub controlul lor migrarea i proliferarea celular precum i
multiplicarea keratinocitelor n procesul de epitelizare.
Inflamaia i deterjarea esutului necrotic este declanat de citokinele eliberate din
teritoriile arse, prin mobilizarea celular ctre zona ars iniiaz procesul de vindecare;
primele fagocite care ajung n focar (n primele 24 de ore) sunt polinuclearele neutrofile
care prin eliberare de enzime proteolitice, colagenolitice i fibrinolitice declaneaz
procesul de debridare al plgii arse. Ulterior neutrofilele sunt nlocuite treptat (n 48 de
ore) cu macrofagele; acestea elibereaz factori de cretere, stimulatori ai sintezei de
colagen precum i stimulatori ai angiogenezei. Mastocitele elibereaz mediatori
importani ai inflamaiei (histamina, heparina, factori chemotaxici i numeroase enzime).
Limfocitele particip la reglarea activitii macrofagelor i moduleaz procesele de
vindecare. Aciunea n cascad a factorilor coagulrii st la originea procesului complicat
de vindecare: n zona ars se acumuleaz plachete activate care elibereaz
Transforming Growth Factor Beta precum i alte citokine care activeaz macrofagele i
fibroblatii; depunerea de fibrin realizeaz matricea care conine fibronectina cu o
cunoscut activitate privind opsonizarea bacteriilor. Nivelul sczut al fibronectinei risc
invazia bacterian. Hipoxia i acidoza prin acumulare de lactat determin macrofagele
s produc citokine (factorul de cretere fibroblastic) care stimuleaz celulele
endoteliale, iniiind astfel angiogeneza.
Granularea ncepe dup ce esutul necrotic a fost debridat (tot prin activitatea
macrofagelor), prin nmugurirea capilarelor secreia de colagen de ctre fibroblati i
formarea matricei; iniial fibrele de colagen sunt orientate paralel cu vasele dar n
perioada de maturare, acestea vor fi reorientate perpendicular fa de vase i paralele la
suprafa. Fibroblatii apar n jurul vaselor, reprezint rezervorul matricei proteice i
sintetizeaz unii colagenul alii colagenaze sau proteoglicani. Matricea extracelular este
format, pe lng vase i celule, din: colagen, glicoproteine structurale, fibre elastice,
proteoglicani i membrane bazale care ofer suport pentru celulele care stau pe ele i le
sintetizeaz, avnd i funcia de filtru uniselectiv i unidirecional. Colagenul acoperit de
fibronectin, nafara funciei de suport fizic, moduleaz proliferarea celular, are rol n
retracia plgii (controlat de miofibroblati cu rol n diminuarea dimensiunilor plgii) i
favorizeaz reepitelizarea acesteia. Fibrele elastice fac posibil revenirea la normal
dup ntinderea ocazional a pielii. Glicoproteinele structurale (fibronectina,
condronectina, mezonectina, vibronectina, epinectina, integrina, etc.) au rol de aderen.
Proteoglicanii sunt molecule cu rol de receptori celulari de suprafa pentru factorii de
cretere, avnd rol n dezvoltarea, migrarea i diferenierea celular precum i n
stabilitatea matricei extracelulare. Citokinele pot stimula sau inhiba creterea i
diferenierea celular (TGF beta) iar factorul de cretere plachetar (FDGF) produs de
macrofage, fibroblati i plachete are rol kemotaxic i mitogenic pentru celulele
mezenchimale i activator al colagenazelor.
Epitelizarea (urmat de maturarea cicatricei) reprezint ultimul act al vindecrii;
patul granular dup ce este pregtit de colagenaze, este acoperit de epiteliul marginal
sau epiteliul restant al foliculilor piloi sau al glandelor sudoripare. Epitelizarea,
controlat att de mediatori specializai ct i de componente ale matricei, continu
pn cnd ntlnete epiteliul din partea opus; mitozele au loc n zona subterminal, la
2-4 mm de celulele frontale. Migrarea keratocitelor este stimulat de TGF beta i de
EGF iar replicarea lor este dependent de IGF-1. Pe lng mediul umed care
favorizeaz migrarea celulelor epiteliale, aportul local de snge asigurat printr-o bun
irigaie, prin asigurarea unei presiuni pariale crescute a oxigenului la nivelul plgii arse
reprezint un factor favorizant, de stimulare a epitelizrii.
EVOLUIA SISTEMIC A BOLII ARSULUI
La un pacient care prezint o arsur de profunzime medie, pe o suprafa de cel
puin 20%, fr tratament se va declana o reacie sistemic la agresiunea termic
denumit boala arilor care poate parcurge urmtoarele etape (tratamentul adecvat i
aplicat n timp util putnd ntrerupe n orice moment aceast evoluie):
I.
Perioada ocului postcombustional (primele trei zile) care survine n
arsurile grave, ca urmare a pierderilor i dislocrilor lichidiene importante care determin
hipovolemie grav, anemie important cu hipoxie sever, oligoanurie, edeme difuze;
tratamentul corect, aplicat n timp util este singurul care poate permite supravieuirea
prin normalizarea parametrilor respiratori, cardiocirculatori, renali (diurez restabilit),
splanhnici (tranzit intestinal reluat) i neuropsihici (stare de contien prezent i
absena agitaiei neuropsihice).
II.
Perioada metaagresional dismetabolic (primele trei sptmni),
caracterizat prin hipercatabolism, tulburri metabolice intense i variate i
imunodeficien marcat, toate facilitnd apariia complicaiilor: infecii severe pn la
- I.P. cuprins ntre 140 i 160: starea general este grav, survin complicaii importante
dar cu tratament competent, aplicat n timp util se poate obine vindecarea; exist un
risc vital de o importan major;
- I.P. cuprins ntre 160 i 200: starea general este foarte grav, evolueaz complicaii
severe dar sub tratament energic, competent i aplicat n timp util se poate spera n
vindecare; se caracterizeaz printr-un risc vital foarte sever;
- I.P. mai mare de 200: supravieuirea i vindecarea sunt excepionale, riscul
vital fiind maxim.
COMPLICAIILE ARSURILOR
Complicaiile arsurilor pot apare n oricare etap de evoluie, mai ales n condiiile unui
tratament precar, fiind direct proporionale cu amploarea agresiunii termice, cu terenul
bolnavului (vrst, tare preexistente, sarcin, etc) i invers proporionale cu competena
i promtitudinea tratamentului instituit.
INFECIA ARSULUI
Apariia infeciei n arsuri determin prelungirea timpului de spitalizare i este
responsabil de moartea unui procent nsemnat din pacienii cu arsuri mari, agravndule prin aprofundarea leziunilor, inducerea de infecii sistemice, lizarea epiteliului nou
aprut i eliminarea grefelor.
Contaminarea n primele zile are loc pe seama florei din cavitile normale ale
pacientului (autocontaminare), pentru ca ulterior s aib loc o contaminare exogen
(aeromicroflora, lenjeria, personalul, instrumentarul, manopere incorecte, vizitatori, etc.).
Infecia propriu-zis este favorizat, local de un mediu de cultur propice (plaga
ars) iar general de prbuirea aparatului imunitar la care se adaug disfuncia
organelor i a sistemelor precum i deficitul nutriional; creterea duratei de spitalizare
reprezint un important factor de risc. Perioada de risc maxim de infecie este cea de
eliminare a escarelor, plaga granular avnd o maxim rezisten la infecie. De o
importan major n ceea ce privete infectarea arsului este calitatea i promtitudinea
tratamentului local i general.
Monitorizarea evoluiei pacientului cu arsuri presupune i recoltarea periodic
(consecvent) de secreii din toate plgile arse (unele plgi pot fi infectate, altele pot fi
sterile) n vederea efecturii de examene bacteriologice cantitative i calitative,
antibiograma fiind de regul cea care conduce antibioterapia, coprelat ntotdeauna cu
afeciunile organice eventual preexistente.
Examenul clinic ne poate oferi date importante privind apariia i evoluia infeciei;
uneori semnele premonitorii ale infeciei arsului sunt: hipotermia, hipotensiunea arterial,
tahipnee, ileus paralitic i prezena semnelor neurologice (confuzie, stupoare, etc.).
Infecia local (neinvaziv) nerecunoscut i netratat va fi urmat de infecia sistemic,
invaziv (pulmonar, urinar, flebite, etc.) care, n condiiile depresiei imunitare, are o
evoluie grav, greu de controlat.
Temperatura pacientului n infecia localizat este ridicat, pe cnd n infecia
invaziv nu asistm de obicei la pusee de hipertermie.
Escara n infecia localizat se ramolete progresiv, pe cnd n infecia sistemic
este punctat de picheteuri necrotice i se detaeaz rapid, prezentnd multiple
sfaceluri; sub escar se dezvolt o supuraie extensiv iar arsura se aprofundeaz rapid,
o arsur intermediar transformndu-se ntr-o necroz local a intregului tegument
(escar neagr).
COMPLICAIILE URINARE
Rinichiul de oc este o complicaie grav, putnd nsemna evoluia spre exitus a
marilor ari dar frecvent poate fi i consecina unei reanimri insuficiente prin ntrzierea
rehidratrii i persistena hipotensiunii arteriale care induce scderea sau abolirea filtrrii
glomerulare. La inceput leziunile sunt reversibile, insuficiena renal acut (IRA) fiind
funcional. Clinic survine oligoanuria nsoit paraclinic de hiperpotasemie,
hiperazotemie i acidoz; meninerea unui flux urinar continuu de 30 ml/or previne
instalarea rinichiului de oc i a IRA organice (caracterizat anatomopatologic prin
apariia leziunilor glomerulare, tubulare sau mixte).IRA organic se manifest prin
prezena a trei sindroame: urinar, umoral i clinic.
Sindromul urinar se caracterizeaz prin tulburarea eliminrilor hidroelectrolitice,
perturbarea excreiei azotate, diminuarea capacitii de diluie i concentrare a urinii,
tulburarea capacitii de acidifiere a urinii precum i modificri ale sedimentului urinar.
Sindromul umoral se caracterizeaz prin dezechilibrarea balanei azotate (retenia
azotului neproteic, crescnd ureea, acidul uric, creatinina), dezechilibre hidroelectrolitice (pe fondul deshidratrii extracelulare sau globale, n snge potasiul i
magneziul cresc pe cnd sodiul calciu i clorul scad, implicit cu scderea presiunii
osmotice a plasmei) i acidoz metabolic.
Sindromul clinic reprezint expresia clinic a perturbrilor amintite i se manifest
prin prezena a cinci categorii de simtome: respiratorii (polipnee, respiraie CheyneStokes sau Kusmaul), cardiovasculare (inclusiv modificarea traseului EKG), digestive
(greuri, vrsturi, inapeten pn la anorexie, dureri abdominale colicative, diaree),
hematologice (anemie hemolitic, manifestri hemoragipare difuze) i simtome
neuropsihice (cefalee, meningism, dureri musculare sub form de crampe, convulsii,
astenie, obnubilare, halucinaii, delir, alternan apatie/agitaie).
Dializa extrarenal este indicat la bonavul cu o uree sanguin peste 350 mg %,
potasemia peste 7 mEq/l iar bicarbonatul peste 27 mEq/l.
COMPLICAIILE DIGESTIVE
Sunt complicaii care de obicei evolueaz n cadrul ocului arsurilor foarte grave
sau apar datorit unei reanimri insuficiente. La nivelul tubului digestiv leziunile pot fi
precoce i grave datorate stazei splanhnice, hipoxiei, scderii importante a secreiei de
mucus, autodigestia mucoasei, exacerbarea florei microbiene precum i erorilor de
tratament.
Anatomopatologic la nivelul stomacului i intestinului apare o autoliz extensiv a
mucoasei cu ulceraii (mergnd pn la gastrita necrotico-hemoragic a arsului) sau
ulcerul Curling, hemoragii digestive i invazie microbian cu germeni anaerobi.
Hemoragiile pot apare precoce (datorit evoluiei ocului) sau tardiv prin epuizarea
resurselor proteice, infeciei sistemice sau greelilor terapeutice i se manifest clinic
prin: hematemez sau/i melen, tahicardie, paloare, hipotensiune arterial, transpiraii
profuze, extremiti reci, meteorism i colici abdominale. Paraclinic potasemia i
amoniemia sunt crescute.
La nivelul ficatului are loc o invazie n circulaia port a produilor de degradare
de la nivelul plgii arse precum i a toxinelor microbiene sau chiar a bacteriilor (atunci
cnd exist ileus dinamic prelungit cu exacerbarea florei microbiene), n condiiile
hipoxiei, induc scderea semnificativ a funciilor hepatice, inclusiv a sintezei proteice i
a factorilor de coagulare, blocarea SRH, survenirea fenomenelor de CID n capilarele
hepatice, etc.; poate surveni atrofia galben acut a ficatului sau hepatita autoimun.
Icterul i hepatomegalia sunt de prognostic ru, reprezentnd instalarea fazei terminale.
recomanda internarea n spital n urmtoarele cazuri: arsuri termice care cuprind peste
10% din suprafaa corpului; arsurile la copii tarai, vrstnici, indiferent de suprafaa ars;
arsurile care cuprind perineul, zonele funcionale sau estetice precum i extremitile;
arsurile profunde chiar dac sunt limitate, beneficiaz de excizie-grefare precoce;
arsurile chimice, prin electrocuie sau flam electric.
Tratamentul n spital, ntr-un serviciu de chirurgie, trbuie s parcurg urmtoarele
etape:
1. anamneza: identificarea pacientului precum i a persoanelor care l-au nsoit
(sau care l-au adus la spital); condiiile accidentrii: date despre agentul vulnerant,
existena eventual a unei explozii n spaiu nchis, inhalare de fum, oxid de carbon, etc.;
cunoaterea antecedentelor fiziologice i patologice, precum i date privind starea
actual de sntate a pacientului.
2. examenul obiectiv general (care va surprinde leziunile asociate, starea funciilor
vitale, existena sau nu a leziunilor preexistente, cronice, etc.) i examenul local care va
contura diagnosticul la internare (tipul de arsur, suprafaa, topografia, profunzimea,
etc.) completat de datele examenului obiectiv general; aprecierea indicelui prognostic la
internare, avnd n vedere relativitatea acestuia datorit evoluiei anatomopatologice i
fiziopatologice a leziunilor n primele 10 zile de la accident.
3. profilaxia antitetanic activ (administrare de vaccin-ATPA) i pasiv
(administrare de ser AT.);
4. prelevare de produse biologice (snge, urin) pentru examene de laborator care
vor fi efectuate n dinamic (hemoleucograma incluznd hemoglobina i hematocritul,
probe hepatice, glicemie, uree, creatinin, ionogram, rezerva alcalin, proteinemie,
grup sanguin, gazele sanguine, pH-ul sanguin, volumul plasmatic, PVC, osmolaritatea,
sumarul de urin, etc.), precum i recoltarea de secreii de pe mucoase n vederea
efecturii examenelor bacteriologice, inclusiv al tegumentelor, nainte de practicarea
oricrei toalete, n vederea cunoaterii germenilor aflai la purttor;
5. efectuarea, n ncperi special amenajate a unei bi terapeutice (baie general
cu ap la 28 300C cu spun cu betadin sau detergent cationic, urmat de cltire cu
ap steril sau ser fiziologic), urmate de amplasarea bolnavului n pat (klinitron),
prevzut cu saltele speciale (care permit drenajul secreiilor), cort din cearafuri sterile,
aflate n ncperi (rezerve) special amenajate, prevzute cu aparatur care asigur
umiditate controlat, oxigenoterapie (4 l/min, timp de 15 min pe or) i temperatur
constant (28 32o C); bolnavul va fi aezat n uoar poziie Trendelenburg, cu
membrele afectate n poziie ridicat; monitorizarea permanent precum i multiplele
manopere specializate vor fi efectuate de ctre personal calificat.
6. abordarea unei vene nafara ariei de arsur (conservnd n acelai timp capitalul
venos al pacientului), ven care va fi utilizat att pentru instituirea tratamentului ct i a
anesteziei (este de preferat utilizarea unui cateter endovenos percutan de lung durat,
direcionat ntr-o ven central, care permite n plus i monitorizarea PVC);
7. montarea unei sonde urinare n vederea monitorizrii diurezei;
8. oxigenoterapia se utilizeaz pe tot itinerariul parcurs de bolnav;
9. montarea unei sonde nazo-gastrice, obligatorie la pacienii cu o suprafa ars
de peste 40% din suprafaa corpului;
10. monitorizarea bolnavului ars presupune nregistrarea curbei febrile, a
respiraiei, a pulsului i tensiunii arteriale, a diurezei (minutate), a tranzitului intestinal
(efectuarea de clisme zilnice la nevoe care s asigure evacuarea coninutului intestinal)
precum i monitorizarea evoluiei strii generale (bolnavul trebuie s fie contient,
cooperant, linitit, s nu prezinte dureri); de asemenea tegumentele i mucoasele
trebuie s fie normal colorate, umede, calde cu un turgor normal.
In zilele care urmeaz pacienii vor fi pansai cel puin o dat pe zi n funcie de
abundena exudatului care, sub protecia analgeticelor va fi ndeprtat prin tamponament
cu ser fiziologic; pansamentele vor continua timp de 5 - 6 zile pn cnd plgile nu mai
exudeaz i vor putea fi expuse. n continuare se practic toaleta zilnic a leziunilor cu
ser fiziologic i tamponament cu Betadine; pot fi utilizate cremele de tipul Silvadene,
care induce ramolirea i eliminarea rapid a escarelor iar prin coninutul n argint ionic
au efect antimicrobian. Trebuie deasemenea avute n grij tegumentele din jurul
cateterelor endovenoase sau plgile de traheostom; trebuie supravegheate cu atenie
sondele urinare sau sondele de aspiraie.
Primul bilan se face la 72 de ore de evoluie sub tratament, cnd se va aprecia
dac este indicat excizia-grefarea precoce.
Dac s-a ales tratamentul clasic, bilanul edificator se face n ziua a 9-a cnd
arsurile de gradul I i II sunt epitelizate iar arsurile de gradul III prezint escare mai mult
sau mai puin detersate care permit aprecierea evoluiei epitelizrii; arsurile de gradul IV
pot beneficia de tratament agresiv: vor fi scarificate iar marginile acestora vor fi ridicate
cte puin, pansamentele umede i alternativ, uscate permind clivarea escarelor i
eliminarea acestora ctre ziua a 16-a, urmate de grefare dup ziua a 21-a cu autogrefe.
Electrocuiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul IV i cele de gradul III
aflate n zone funcionale beneficiaz de un tratament chirurgical agresiv: excizie-grefare
imediat, precoce sau secvenial care ncep dup 72 de ore, cu ocazia primului bilan
al leziunilor.
La 10 14 zile de la internare se pot relua bile terapeutice care au o valoare
excepional ntru-ct ndeprteaz depozitele din plag (cheaguri, cruste, secreii,
detritusuri, enzime, microbi, etc.), hidrateaz esuturile, activeaz circulaia i
revigoreaz aprarea local, pe lng efectul psihic benefic asupra bolnavului
(ndeprtarea mirosului, revenirea apetitului, etc.)
TRATAMENTUL GENERAL AL PACIENILOR CU ARSURI
Primul deziderat al tratamentului general al pacientului cu arsuri l reprezint
prevenirea instalrii ocului hipovolemic prin tratamentul tulburrilor de dinamic
circulatorie prin nlocuirea pierderilor de fluide i tratamentul dislocrilor lichidiene.
Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic a arsului, pe lng corectarea
anemiei i reechilibrarea oncotic este un proces de lung durat; cantitile
administrate n primele 24 de ore (ealonate n trei etape a cte opt ore) difer de cele
administrate n zilele urmtoare (n scopul prevenirii hiperhidratrii) i sunt monitorizate
cu ajutorul diurezei orare. Cantitatea de lichide (Q) administrat n primele 24 de ore se
calculeaz cu ajutorul formulei: Q = S% x G x Gr.Ars + Necesarul bazal (se inmulete
suprafaa ars cu greutatea corpului pacientului i cu gradul de profunzime al arsurii cu
suprafaa cea mai mare (2, 3 sau 4) la care se adaug necesarul bazal de lichide
administrat sub form de glucoz 5%). Jumtate din cantitatea calculat se
administreaz n primele 8 ore, urmnd ca celelalt jumtate s fie mprit n dou
cantiti egale i administrat fiecare n celelalte dou perioade a cte 8 ore. Ritmul de
administrare este reglat n funcie de diureza orar (care trebuie s fie de 30 35 de
ml/or). Dac la sfritul primelor 8 ore, dup administrarea cantitii de lichide calculate
diureza orar este nesatisfctoare se va administra un diuretic osmotic (500 de ml de
manitol 20%); dac nici n aceste condiii diureza orar nu este corespunztoare se
administreaz din nou cantitatea de lichide calculat pentru primele 8 ore.
n calculul cantitii totale de lichide administrate pentru primele 24 de ore nu
trebuie depit cifra rezultat pentru o arsur care cuprinde 50% din suprafaa corpului
(pacientul care are o arsur de 90% din suprafaa corpului va primi n primele 24 de ore
cantitatea de lichide calculat pentru o suprafa ars de 50%). Soluiile administrate vor
fi izotone i izoterme.
Pentru tratamentul disfunciilor digestive, pe lng sonda de aspiraie nazogastric i practicarea zilnic a clismelor evacuatorii (pacientul ars se afl n ileus
dinamic), sunt necesare utilizarea pansamentelor gastrice (sucralfat), inhibitori ai pompei
de protoni (omeprazol, pantoprazol), enzime digestive (triferment, digestal) precum i
administrarea de hepatoprotectoare (arginin, multiglutin, aspatofort, vitaminele B1, B2,
B6, B12, vitamina C, etc.) n special dup ziua a asea ce constat alterarea probelor
hepatice.
Prevenirea insuficienei renale datorit lezrii tubulo-glomerulare se realizeaz prin
reechilibrarea volemic sub monitorizarea diurezei (sondaj vezical a demeure cu sonda
Foley); diureza orar n condiiile unui aport lichidian corect nu trebuie s scad sub 3050ml/or. O diurez necorespunztoare oblig la utilizarea diureticelor (1-4-8 fiole de
furosemid sau manitol soluie 20%, 500 de ml) sau chiar dializa.
Imunitatea pacientului ars aflat ntr-o stare de depresie ncepnd cu ziua a
cincea poate fi stimulat utiliznd imunoglobuline, gamaglobulin (0,1-0,5 mg/Kgc, i.m. o
doz pe sptmn), vaccinarea antitetanic(obligatorie la pacientul ars), utilizarea
sistematic a serului i a vaccinului antipiocianic precum i o serie de msuri
nespecifice: protejarea funciei hepatice, administrarea hidrolizatelor de proteine
(Salviamin, Aminomel, Aminofuzin), utilizarea antioxidantelor (Peroxinorm n doze de 2-4
mg/zi) ca i antienzimele care induc o diminuare a proteolizei enzimatice.
Durerea care reprezint un factor de agravare al ocului arsului, trebuie combtut
pe toat perioada de ngrijire a arsului prin metode farmacologice obinuite (analgetice
minore de tipul Piafen, Napodoren, Algocalmin, sau analgetice majore de tipul Mialgin,
Sintalgon, Fortral, inclusiv utilizarea protoxidului de azot sau medicaie psihotrop de
tipul Haloperidol, Amitriptilin) sau utiliznd tehnici psihologice (hipnoza, tehnicile Yoga,
etc.), procedee fizice (acupunctur, fizioterapie, ultrasunete, curentul galvanic,
fototerapia, etc.), tehnici de anestezie loco-regional sau chiar operaii neurochirurgicale
efectuate pe nervi periferici sau tractusuri ale mduvei spinrii. Anestezia general este
utilizat numai pentru a putea permite efectuarea interveniilor chirurgicale (prelucrarea
primar a arsurilor, inciziile de decompresiune, de scarificare sau de circumvalare,
excizia seriat a esuturilor necrozate, a escarelor, recoltarea de autogrefe cutanate,
degranularea i grefarea suprafeelor arse, etc.).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este rezervat arsurilor (intermediare i profunde)
care nu s-au vindecat spontan dup trei sptmni de tratament local i general i
const fie n excizia-grefare precoce, fie n grefarea plgilor granulare.
Excizia-grefare precoce const n excizia escarelor rezultate n urma agresiunii
termice i acoperirea (n aceeai zi sau maximum dup 48 de ore) a suprafeei viabile
rezultate cu autogrefe sau substituieni de piele (allogrefe, xenogrefe, substituieni
sintetici, etc.). Aceast metod prezint avantaje care-i demonstreaz valoarea
terapeutic: scade considerabil riscul septic, mbuntete statusul metabolic al
pacientului, scade mortalitatea, scade durata spitalizrii, cicatricile rezultate sunt de
calitate superioar i nu n ultimul rnd, scade costurile. Metoda se aplic n maximum 5
zile de la accident pentru arsurile su 30% din suprafaa corpului; pentru arsurile mai
ntinse se practic excizia-grefarea a 15% din suprafaa corpului, tehnica repetndu-se
la intervale de 5 zile, pe msur ce zonele donatoare i cele grefate se vindec.
Indicaiile exciziei-grefrii precoce sunt: arsurile de gradul IV (indiferent de suprafa),
arsurile de gradul III (exceptnd localizrile la fa, perineu i organele genitale externe
care beneficiaz de tratament conservator), arsurile chimice i arsurile prin electrocuie (la
care tehnica se aplic la 72-96 ore de la accident, dup mai multe edine de exciziedebridare).
Contraindicaiile metodei pot fi anemia (hematocrit sub 25%, hemoglobina sub 7 g/dl),
hipoproteinemie (sub 4 g/dl) i instabilitatea hemodinamic.
Din punct de vedere tehnic se practic (sub anestezie general) fie excizia
tangenial repetat (indicat n special pentru arsurile de gradul III, care ndeprteaz
escara n straturi foarte subiri pn n esut viabil, cu ajutorul dermatoamelor electrice),
fie excizia fascial (pentru arsurile de gradul IV, foarte profunde) care ndeprteaz,
dup o incizie circumvalar, toat escara, pn n esut sntos; excizia este urmat de
aplicarea grefelor care pot fi definitive: autogrefe (expandate sau nu), homogrefe
(provenite de la gemeni monozigoi) sau nlocuitori: piele artificial (alctuit din derm
rezultat prin cultivarea in vitro a fibroblatilor recoltai de la pacient i epiderm rezultat
prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacient) sau autokeratinocite de
cultur obinute prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacient);
grefarea temporar (care va fi inlocuit cnd este posibil cu grefarea definitiv) utilizeaz
homogrefe provenite de la pacieni donatori sau de la cadavre (umane), xenogrefe (sunt
heterogrefe provenite de la porcine) sau materiale sintetice (piele artificial, dermagraft,
membrane sintetice, etc.).
Factorii responsabili de eecul exciziei grefrii pot fi: patul preparat
necorespunztor (devitalizat, neviabil, prost vascularizat sau coninnd resturi
necrobiotice); infecia grefei (streptococ, etc.); absena unui contact intim i stabil pe
toat suprafaa, ntre pat i gref (interpoziie de corpi strini, seroame, hematoame,
grefa nu a fost bine ntins, apariia forfecrii ntre pat i gref, datorit unei imobilizri
inadecvate, etc.); exercitarea unei compresiuni excesive asupra grefei care poate
compromite procesul de revascularizare.
O gref aplicat corect pe un pat viabil se va integra vascular i metabolic n 5-7
zile (cnd se inspecteaz plaga cu ocazia primului pansament de dup aplicarea grefei)
dup care va urma o evoluie biologic de 9-12 luni.
Grefarea plgilor granulare se practic n condiiile prezentrii tardive la medic a
pacienilor cu arsuri vechi, profunde sau intermediare aprofundate (a cror evoluie
natural le transform n plgi granulare). esutul de granulaie care acoper plaga ars
este un esut conjunctivo-vascular tnr, cu mare putere de proliferare, format din vase
de neoformaie i fibroblati cu o intens activitate metabolic. La inspecie o plag
granular are o culoare roie, prezint granulaii plane, lucioase, fr depozite de fibrin
sau secreii; la palpare plaga granular este ferm i snger uor la atingere. O astfel
de plag granular eutrofic este rezultatul unui tratament local i general corect
condus; un tratament incorect local (al escarei) i general, de susinere metabolic
deficitar va conduce la o plag granular hipertrofic (depete n nlime marginile
plgii, este palid i acoperit de secreii abundente) sau atrofic (subire, sudenivelat,
de culoare palid-cianotic, cu arii devitalizate, necrozate).
Tehnic, dup o toalet chimic atent (utiliznd clorhexidrin apoi irigaii cu ser
fiziologic) se practic degranularea plgii, obinndu-se un pat uniform, sngernd al crui
hemostaz se obine chimic, utiliznd adrenostazin. Astfel preparat plaga se acoper
imediat (sau la maximum 24 de ore, timp necesar obinerii unei hemostaze stabile, n cazul
plgilor intens sngernde) cu autogref; grefa se va integra vascular i metabolic n 5 7
zile (cnd se va face i inspecia plgii, cu ocazia primului pansament de dup grefare). n
cazul pacienilor epuizai metabolic (caectici) sau cu suprafee ntinse de arsur, se
practic grefarea temporar cu allogrefe care beneficiaz de acelai tratament de ngrijire
ca i autogrefarea (singura deosebire const n ritmul de schimbare al pansamentelor care
vor fi nlocuite la maximum 24 de ore). Cicatricile rezultate n urma grefrii plgilor
granulare sunt inferioare att estetic ct i din punct de vedere funcional celor
obinute prin excizia-grefare precoce.