Curs 4

Accidente vasculare cerebrale

Repz in perioada moderna 1 din cele mai importante capitol de patologie dat
mobilitatii extreme de mare pe care o au aceste accidente in populatia active a
tuturor tarilor, mai ales cele dezvoltate.
Impartirea clasica a accidentelor vasc cerebrale recunoaste 4 mari categorii:
1. Inschemia cerebrala: poate imbraca forme acute localizate sau forme cornice
difuze si aceste forme difuze sunt in contextual unor boli: arteroscleroza,
encefalopatia dismetabolice, cea mai raspandita este diabetul zaharat.

2. Hemoragiile intracraniene: Hemoragia propriu zisa pe . Si pe hematoame

care la niv lor pot fi la niv faringelui extradural sau sub si intradural sau
intracerebrale

3. Malformatiile cerebrale vasc: exista extreme de multe: anevrismele si

angioamele = tumori vasc menigne.

4. Trombofebitele cerebrale.

Cand se prod un acc de vasc cerebral, el se exprima printr-un sindrom de neuron

central -> clinic, este exprimat prin hemiplegie = deficitul motilitatii voluntare a
unei jumatati de corp, datoratat acestui deficit, leziunii unilat a caii cortico-spinale
sau calea piramidala. Aceasta cale principal pleaca de la niv scoartei cerebrale si
ajunge pana la niv cornului ant al maduvei, la motoneuronul medular de unde
comanda este transmisa la muschii corespunzatori controlati de acestia, pe etaje.
Practic, acc vasc cerebral repz intreruperea acestei cai la un anum niv.
Expresia clinica a acestui sindrom de neuron central presupune 6 elemente:
-

Paralizia sau semnul de deficit

Hypertonia/spasticitatea
Exagerarea reflexelor osteotendinoase
Aparitia reflexelor patologice
Abolirea reflexelor cutanate

Sincineziile

1. Parilizia reperezinta elemental de deficit.

Cu ceva ani in urma, diagnosticul de hemipareza semnifica o afectare functionala
mai usoara, hemiplegia insemna o afectare totala. Acum, exista un singur termen
si nu se mai accepta hemipareza. Hemiplegia poate fi mai profunda si mai putin
profunda.
Paralizia poate sa intereseze un singur membru, o jumtate a corpului, trenul
superior (mai rar) precum diplegia, trenul inf (paraplegie), 3 membre (triplegie) sau
toate cele 4 membre (paraplegie).
Paralizia domina la membele inf pe flexori si la mb sup pe extensori. Afectarea
priveste mai ales misc fine ale degetelor si mainii.

2. Hypertonia = expresia exagerarii reflexului miotatic. Se petrece dat pierderii

controlului inhibitor executat prin fasciculul pyramidal. Excitatia se intoarce
permanent la grup musc respective, prin activarea motoneuronilor gamma,
deci motoneuronilor tonici.
Spasticitatea ca si definiei repz rezistenta la intindere a unor gr musc este lastica si
se supune fenomenului lamei de briceag.
Spasticitatea domina la niv mb sup pe flexori, iar la mb inf pe extensori. De obicei
spasticitatea apare in grupele musc antrenate in special la musc . Si nu la
antigravitationala.

3. Reflexele exagerate osteotendinoase

4. Reflexe patologice: Babinski, Openhy, Rosolimo si Holfman.
Caracteristic pt Babinski este extensia policelui.
5. Abolirea reflexelor cutanate ele apar ininte de acc vasc cerebral
6. Sincineziile
Sunt misc care se pot efectua concomitant cu uniele misc voluntare ale
muscuaturii. Este vorba de parasite este vorba de misc comandate dat
sincergiilor functionale.
Sincineziile sunt de 3 mari categorii:
- Globale pot sa apara la orice effort, fie de tuse, de stranunt, misc fortata de
partea sanatoasa. Inseamna intreaga jum a corpului paralizat

De imitatie daca subiectul face o misc voluntara fortata de partea

sanatoasa apar misc lente similar in partea bolnava. Daca strange cu putere
pumnul, pe partea opusa se face o flexie usoara

De coordonare contractia unor muschi de partea paralizata det contractia

unor gr musculare sinergice. Una din cele mai cunoscute este constituita de
ridicarea mb sup paretic la vertical cu extensia cotului, det extensia mainii si
a degetelor. La br add si RI, la cot si pumn flexie, antebr pronatie, police
adductie si flexia deget peste police.

Tipurile de hemiplegii:
Depinde in primul rand de localizare.
Hemiplagia in leziunile cerebrale: este intotdeauna controlat. Deoarece fasc
pyramidal la niv bulbului se incruciseaza (decusatie piramidala) si se produce la niv
olivelor bulbare. Daca leziunile este sus se pot asocial unul sau mai multe din urm
elemente:
-

Tulburari de constienta
Tulburari de vorbire
Paralizii de nv cranieni
Tulburari sensitive la niv mb
Se poate asocial sindromul cerebelos sau sindromul extrapyramidal

OBS: sindromul cerebelos/extrapyramidal pot sa apara in cazul in care sindromul

motor este partial.
Un prim aspect, ar fi hemiplegia in coma. Ne intereseaza ca prim semn, deviatia
ochilor si capului = semnul FOVILLE. Daca leziunea este la nivelul puntii, capul si
ochii sunt deviate de partea hemiplegiei, noi spunem pac isi priveste hemiplegia,
iar daca este deasupra punctii. La niv scoartei cerebrale, atunci capul si ochii sunt
deviatii de partea opusa si spunem pac isi priveste leziunea.
Al doilea niv il constituie examenul ocular. Se poate constata ca pac are strabism
sau exista misc pendulare (stg-drp) ale globilor oculari, nu instagmus! Stabismul sau
misc pendulara evoca o suferitna de trunchi cerebral sau si mai grav inundatia
ventricurilor. La examenul ocular putem sa constatam prezenta midriazei dilatatia
pupilei, midriaza de partea leziunii este un semn extreme de mare gravitate. Evoca
aparitia unui fen de angajare cu compresia perechii III de nv cranieni, NV
OCULOMOTORI. Exista resicul de sindrom hipertens intracraniana HIC.
Al treilea element la pac hemiplegic in coma, este paralizia faciala, de tip central.
Cele mai afectatea sunt gura si obrazul si apare semnul pipei = pacientul pufaie
prin coltul coborat al comisurii.

Al patrulea element, este redoarea de ceafa. Prezenta acesteia evoca o iritatie

meningeala.
Al cincilea element, paralizia membrelor. Nu apare de la inceput, iar daca apare nu
induce pozitia caracteristica de la inceput, dar se intampla sa ramana in coma un
interval mai lung de timp si difera in functie de accident.

Reflexele osteotendinoase sunt variabile, in prima faza de mascare cand musc

este hipotona, deci pacientul este foarte moale, deci rfx osteotend sunt abolite.
Dupa care instalarea gradual a spasticitatii, reflx osteotend devin .. si ulterior
patologice.
A doua faza o repz hemiplegia flasca, este per de inhibitie a nv periferic prin fen de
mascare a eliberarii medulare. Deci musc este global hipotona. In functie de
gravitatea accidentului si de evolutia lui se trece din faza flasca in faza pastica.
A treia faza o rezp faza pastica. Reflx osteotend devin vi exaggerate, apar reflexele
patologice si apar sincineziile.
Hemiplagia flasca. La examenul obiectiv se constata pareza facial de tip central.
Intereseaza etajul gurii, adica teritoriul facialului inf, teritoriul sup este partial atins.
Uneori, atingerea este discrete si poate fi evidentiaza prin unele manevrele. Se
constata ca orbicularul pleoapelor pe partea paretica nu se poate contraca
independent, ci se poate contracta numai in sinergie REVILOD. Motilitatea
emotionala a fetei e mai bine conservata decat la pareza facial de tip periferic. Ex:
fata este cazuta si ramane in aceeasi pozitie indifferent de ce se intampla.
Al doilea aspect, deviatia limbii in afara spatiului gurii.
In al treilea rand, deficitul motor al membrelor. Poate fi total, deci tonusul musc
scade extreme, dar la ciupire este posibila activarea de triplaflexie.
Revenirea naturala a controlului si motilitatii. Se recastiga intai miscarile automate
si cele sinergice. Se recastiga intai functionalitatea mb inf si apoi a celui sup. Revine
functionalitatea musc proximale si dupa aceea cea distala. La niv mb inf se
recastiga intai extensorii, apoi flexorii. La niv mb sup invers mb inf. Cand incep sa
apara aceste semne, sub trece din faza flasca in faza spastica.
Durata este extreme de variata, nu trebuie sa fie f lunga, dar uneori aceasta per se
lungeste daca leziunea este masiva. Flascivitatea dureaza mult daca pe langa
tabloul clinic characteristic hemiplegiei se asociaza ,fie leziuni cerebeloase in cadrul
unei suferinte complexe, fie leziuni ale caii sensibilitatii profunde, in cazul
sensibilitatii talamic sau parietal.

Hemiplegia spastica
La examenul obiectiv sunt caracteristice cele 3 reflexe fundamentale:
-

Reflex ostetend sunt exaggerate

Apare hypertonia
Apar sincineziile

Ca si caracter hipoteniei. Hipotenia apare la misc bruste, este mult mai intense sau
nu exista la misc lente. Sunt caracteristice suferintei de tip pyramidal. Aceasta
spasticitate induce posturile caracteristice: mb sup in add si RI, antebr in semiflexie
si pronatie, cu mana in semiflexie, cu policele addus, mb inf in extensie, pic in ecvin
si dat acestei poz apare mersul cosit.

Sincineziile
Apar dat functiei ariei motorii princ si anume aria 4 este preluata de ariile
extrapiramidale, respective 6 si 8. Dar ariile 6 si 8 comanda doar misc sinergice,
deci nu pot initia misc izolate.
Ex mb sup sincinezia de flexie: ridica umarul, add br, flexie si pronatie la niv antebr
si flx degete. Nu poate face flexie simpla! Sincinezia extensie: abd br, extensie cu
pronatie antebr si flx degetel.
Cand vrea sa imprime o misc izolata se deruleaza toata sincinezia, deci nu are
posibilit sa faca misc isolate.
Hemiplagia pastica este caract prin faptul ca misc fine sunt abolite. Misc de opozitie
a plicelui si pensele polici-digitale sunt 0, nu se pot face.
Daca discutam despre hemiplegii usoare in care deficitul motor nu e atat de
evident. Ele pot fi totusi diagnosticate prin urmatoarele manevre:
-

Daca sup este asezat cu br intinse in supinatie, mb paretic va avea tendinta

sa vina in pronatie.
Daca br intine cu ochii inchisi, br de partea paretica cade
Daca br sunt flectate cu mainile vertical si deg resfirate dupa un anum
interval, policele are tendinta sa adduca si apare o usoara flexie peste police
La niv mb inf poate sa apara semnul BARRE daca sub e in dv cu gambele in
flex pe coapse la 90, gamba paretica cade
Proba MINGAZZINI in dd coapsa si gamba fac un unghi de 90, subiectul nu
poate mentine poz asta, calcaiul aluneca de partea paretica, iar pic se
extinde.

Pe langa acestea, pot sa apra tulburari .. la niv corpului paralizat. De ob

gravitatea acestora este direct proportional cu gravitatea leziunii.
Un prim element il constituie edemul la niv fetei dorsale al mainii mb paretic. Exista
aceasta tendinta ca subiectul sa stea cu mb sup cazut. Mana si pic cianotice pe
partea hemiplegica, cu scaderea concomitenta a temepraturii cutanate. Atrofia
moderata a musc mici a mainii, deci pep paretica spatiile interosoase se vad mai
bine doarece muschii devin hipotoni, hipertrofici dat inactivitatii si dat la acest nv
influxul nervos este interrupt sau deficitar, iar muschii scad in dimensiuni.
Dintre atriopatii de suferintele artic pe mb sup paretic, cele mai frecvente sunt
afectarile umarului deltoidul. Apare umar epolet si PSH-ul a umarului
hemiplegicului. Pot sa apara si la niv pumnuli siartic degetelor.
Clasificarea topografica a hemiplegiei