Sunteți pe pagina 1din 1

TRIAJ EPIDEMILOGIC AL PERSONALULUI CARE DESERVESTE BLOCUL

ALIMENTAR
Data: .................
Tegumente si mucoase: cu / fara modficari ___________________________________________
Fanere: cu / fara modificari _______________________________________________________
Echipament de protectie: corespunzator / necorespunzator ______________________________
Subsemnata ________________ declar pe propria raspundere ca nu tusesc, nu stranut si nu
sufar de tulburari de tranzit intestinal.
NUMELE SI PRENUMELE

SEMNATURA

TRIAJ EPIDEMILOGIC AL PERSONALULUI CARE DESERVESTE BLOCUL


ALIMENTAR
Data: .................
Tegumente si mucoase: cu / fara modficari __________________________________________
Fanere: cu / fara modificari _______________________________________________________
Echipament de protectie: corespunzator / necorespunzator ______________________________
Subsemnata ________________ declar pe propria raspundere ca nu tusesc, nu stranut si nu
sufar de tulburari de tranzit intestinal.
NUMELE SI PRENUMELE

SEMNATURA

TRIAJ EPIDEMILOGIC AL PERSONALULUI CARE DESERVESTE BLOCUL


ALIMENTAR
Data: .................
Tegumente si mucoase: cu / fara modficari ___________________________________________
Fanere: cu / fara modificari ________________________________________________________
Echipament de protectie: corespunzator / necorespunzator ______________________________
Subsemnata ________________ declar pe propria raspundere ca nu tusesc, nu stranut si nu
sufar de tulburari de tranzit intestinal.
NUMELE SI PRENUMELE

SEMNATURA

S-ar putea să vă placă și