Sunteți pe pagina 1din 13

SCURT ISTORIC

Cuvntul anestezie a fost pentru prima dat folosit de filozoful grec Dioscorides
Pedanius (contemporan cu mpratul Nero) pentru a descrie efectele narcotice ale mtrgunei.
Mtrguna s-a folosit n scop anestezic nainte de anul 300 .C. Egiptenii aceleiai epoci
determinau pierderea contienei prin comprimarea arterelor carotide. Efectele opiumului au
fost cunoscute de vechii sumerieni.
n secolul XII este consemnat folosirea anesteziei inhalatorii cu burei mbibai ntrun amestec de opium, canabis i mtrgun care ulterior erau uscai i care la folosire erau
imersai n ap fierbinte iar vaporii se inhalau.
1516 parvin primele informaii despre curara, un membru al expediiei lui Columb
descrie sgeile otrvite cu curara utilizate de indienii sud-americani la vntoare. n 1811
un chirurg londonez arat c animalul curarizat poate fi meninut n via dac este ventilat
artificial i recomand utilizarea substanei pentru tratamentul tetanosului.
1540 - Paracelsus constat c eterul anesteziaz puii de gin.
1595 - 1646 redescoperirea analgeziei prin refrigeraie.
1665 R. Lower efectueaz primele transfuzii de la un animal la altul.
1667 experimentele lui R. Hooke demonstreaz c un cine poate fi meninut n
via dup toracotomie prin insuflarea plmnilor.
1667 se efectueaz prima transfuzie de la animal la om.
Dioxidul de carbon (numit aer fixat de ctre descoperitorul su J. Black, n 1754) a
fost investigat ca i anestezic i folosit n experimente realizate pe animale n anii 1823-1824
de ctre H. Hickman dar rezultatele sale nu au fost luate n considerare.
1772 Humprey Davy descoper monoxidul de azot (N2O), iar n 1779 l folosete
asupra sa pentru combaterea durerii.
1775 C. William studiaz efectele hipotermiei la animale.
1842 - W. Clarke folosete eterul pentru extracii dentare, dar aceasta se raporteaz
doar n 1849.
Cloroformul a fost descoperit n 1831, iar efectele sale asupra animalelor au fost
demonstrate n 1846. James Young Simpson, obstetrician, este cunoscut pentru introducerea
sa n practica anesteziologic, 1847, dar este atacat de teologi care susineau c durerile
naterii nu trebuie nlturate. l folosete n cazul reginei Victoria, la naterea prinului
Leopold i a prinesei Beatrice (de data aceasta anestezist fiind J. Show). Acesta devine cel
mai popular anestezic n Anglia. John Show studiaz fiziologia anesteziei i stadiile acesteia
i inventeaz un inhalator pentru administrarea cloroformului. Ulterior s-a constatat c
determin leziuni hepatice i a fost scos din uz atunci cnd au aprut anestezice inhalatorii
mai sigure.
Analgezicele morfinice au fost folosite timp de secole pentru combaterea durerii ns
administrarea lor s-a fcut pe cale oral i abia n secolul XIX apare folosirea alcaloidului
pur. Dup anul 1850, cnd a fost inventat acul hipodermic, s-au utilizat i pe cale injectabil.
S-a constatat c morfina reduce necesarul de eter i astfel a devenit prima premedicaie.
Odat cu descoperirea receptorilor pentru opioide s-au sintetizat analgezice morfinice cu
efect analgezic superior i cu puine efecte adverse comparativ cu morfina.
1864 se introduce n practica anestezic tricloeretilena, care prezenta majorul
dezavantaj de a nu putea fi folosit n circuitele cu reinhalare datorit produilor toxici
rezultai din contactul cu calcea sodat.
1875 este introdus cloralhidratul. n 1908 cloralhidratul se folosete pentru prima
oar la cai.
1878 Carl Koller folosete n anestezia local oftalmologic pentru prima oar
cocaina.
1

1928 devine disponibil ciclopropanul care a fost considerat anestezicul ideal timp de
muli ani. Se renun la el datorit numeroaselor accidente urmare a faptului c este extrem
de inflamabil.
ncepnd cu anul 1930 apar barbituricele. Pentobarbitalul se folosete la cine i
pisic. Barbituricele ultrascurte se folosesc i n prezent, att n anestezia veterinar ct i n
cea uman, ca ageni de inducie a narcozei.
1950 se introduc tranchilizantele fenotiazinice Fenotiazina a fost primul compus
sintetizat n 1883. n anul 1934 a fost folosit ca antihelmintic, antiseptic urinar i insecticid.
n 1930 un derivat al fenotiazinei i anume prometazina, s-a observat c are proprieti
antihistaminice, i ca multe antihistaminice i un efect sedativ puternic. S-a descoperit c
prelungete durata somnului determinat de barbiturice. A fost introdus n anestezie ca agent
potenator n 1952. Acest lucru a stimulat cercetrile i s-au descoperit i ali derivai. La
animale s-au folosit i pentru efectul lor antiemetic, dar utilizarea principal este aceea n a
produce contenia chimic.
1956 primul raport clinic de utilizare al halotanului, care devine popular n medicina
veterinar datorit preului de cost sczut i uurinei utilizrii sale. n medicina uman
utilizarea sa este limitat datorit apariiei hepatitei posthalotanice; ncepe s se renune la
folosirea sa i n medicina veterinar.
Metoxifluranul, sintetizat n 1940, este introdus n clinic din anul 1958. Se renun la
el datorit problemelor legate de toxicitatea renal.
Cercetri efectuate n anii `60-`70 au permis descoperirea unor noi grupe de
anestezice: 1971 introducerea xylazinei i ketaminei, a benzodiazepinelor i narcoticelor
steroide (Saffan). n baza studiilor realizate asupra receptorii specifici au aprut i antagoniti
ai anestezicelor (morfinice, agoniti alfa-2 adrenergici i benzodiazepine), astfel efectul
agonistului (al anestezicului) poate fi uor contracarat.
1985 - introducerea izofluranului (1981!) care prezint avantaje fa de halotan ns la
un pre de cost mai mare.
1989 - introducerea propofolului.
1993 folosirea pentru uz medical a desfluranului, care ns a necesitat dezvoltarea
unei noi tehnologii pentru vaporizarea sa.
1999 - introducerea sevofluranului.
Cutarea i gsirea unor noi anestezice continu, iar anestezia veterinar modern
folosete aceleai medicamente i multe din metodele anestezice folosite la om. Practica
medical veterinar este mult mai dependent de anestezie comparativ cu cea uman datorit
lipsei de cooperare a pacienilor notri (ex. computer tomografia necesit rareori anestezia la
om, dar ea se impune ntotdeauna la animale).
1. EVALUAREA ANESTEZIC, ELABORAREA I CONINUTUL PLANULUI
ANESTEZIC
Medicul veterinar anestezist este asemeni unui strateg care se pregtete pentru
multiple variante de anestezie i care anticipeaz apariia situaiilor neateptate, derivate i
din actul chirurgical, dezvoltndu-i i dobndind astfel abilitatea de a rspunde rapid i
eficient. Pacientul nu trebuie doar s supravieuiasc anesteziei dar aceasta nu are voie s-i
nruteasc starea general. Acesta este motivul principal pentru care n atribuiile
medicului anestezist intr identificarea tuturor factorilor poteniali agravani, realizat n
principal prin evaluarea preanestezic, i pe durata anesteziei de a menine n limite
fiziologice acceptabile toi parametri funcionali.
Din analiza exhaustiv a activitii anestezice veterinare se poate nota c:
2

1. reaciile adverse anestezice periculoase, datorit unei susceptibiliti genetice, sunt cu


adevrat foarte rare;
2. lipsa unei monitorizri corespunztoare permite apariia situaiilor n care se presupune c
pacienii sunt n via i un minut mai trziu se constat c au sucombat;
3. exist o lips de nelegere privind utilizarea corect i efectele secundare ale anestezicelor
4. dezvoltarea de protocoale unice (standard, de rutin) crete procentul de morbiditate i
mortalitate.
Accidentele de cauz anestezic se ntmpl n ciuda celei mai bune ngrijiri; raportul
mortalitate/morbiditate este de 1:1000 1:5000 de anestezii. Rezultatele unui extins studiu
epidemiologic indic un procent de mortalitate de 1:100 n cazul anesteziei cailor sntoi,
rat de mortalitate cu mult mai mare dect n medicina uman i chiar fa de cea de la cine
i pisic, principala cauz de departe (33%) fiind reprezentat de stopul cardiac
intraanestezic.
Se poate afirma c n medicina veterinar anestezia este un ru necesar, se recurge la
ea mai mult dect n medicina uman deoarece nu se poate comunica cu pacienii n ideea
cooperrii. Nu trebuie omis faptul c, n acelai timp, tehnicile moderne de anestezie sunt
acelea care n mare parte permit practicarea unor proceduri terapeutice complexe.
O serie de factori trebuie luai n considerare atunci cnd se anesteziaz un animal
(Hall L. W. i Clarke K. W., 1991):
- condiiile preexistente, ceea ce nseamn cumularea i analizarea tuturor datelor
de anamnez, ale examenului clinic general i ale examenelor complementare (investigaii
paraclinice). De exemplu, se poate raiona c un animal tnr va suporta mult mai uor
anestezia dect unul cu probleme hepatice, cardiace sau renale.
- tipul anestezicului folosit. Exist un mare numr de anestezice disponibile n
momentul actual, dar nici unul nu poate fi numit anestezicul perfect. Toate au avantaje dar i
efecte adverse. i revine medicului anestezist sarcina de a selecta cel mai potrivit protocol
anestezic i procedur anestezic n conformitate cu starea pacientului. Experiena
profesional n acest caz este important.
- posibilitile de monitorizare intraanestezice. Deoarece aparatura performant nu
este accesibil tuturor, la evaluarea intraanestezic a pacientului, medicul veterinar anestezist
va trebui s se bazeze pe simul clinic.
- nivelul suportului fiziologic asigurat pacientului pe toat perioada perianestezic.
Majoritatea pacienilor au asigurat abordul venos prin care li se administreaz fluide, o parte
din pacieni sunt intubai i respir un amestec suplimentat cu oxigen, iar dac se impune li se
asigur suportul ventilator. n perioada de trezire sunt plasai pe pturi calde pentru a
contracara hipotermia postanestezic.
- durata anesteziei. Majoritatea animalelor tolereaz un anumit grad de compromis
fiziolog pentru intervale de timp scurte (minute) fr nici o suferin ulterioar, dar dac
dezechilibrul persist pentru mai mult timp (ore) pot s apar, n funcie de individ i terenul
patologic preexistent, probleme de sntate serioase.
n practica chirurgical de la om, regsindu-se i n cea veterinar, au fost identificai
frecvent ca factori responsabili de moartea anestezic hipoxia i supradozarea anestezicelor.
n prima situaie se ajunge n principal datorit monitorizrii inadecvate asociat cu
ntrzierea sau lipsa msurilor prompte de terapie intensiv. n ceea ce privete supradozarea
aceasta poate fi relativ sau absolut. Este vorba de o supradozare relativ n cazul
pacienilor incorect evaluai, cu risc anestezic crescut, iar supradozarea absolut poate fi
rezultatul nefamiliarizrii cu echipamentele de anestezie inhalatorie sau cu greeli de calcul a
dozelor.

1.1. Examinarea preanestezic colectarea datelor


Aprecierea riscului anestezic, alegerea tehnicii anestezice i a conduitei pre-, intra- i
postoperatori este bazat pe analiza unor date obinute din: anamnez, examenul fizic al
pacientului i eventuala identificare a unor afeciuni, examenul paraclinic i factori legai de
procedura chirurgical. Examinarea preanestezic trebuie s constituie obiectul unui veritabil
consult.
Este evident c paii de urmat n evaluarea preanestezic difer de la situaie la
situaie, ordinea i prioritile difer la un caz programat sau la un pacient n stare de oc sau
n situaie critic care necesit o intervenie rapid, pacient la care ulterior dup stabilizare se
trece la o evaluare mai complet.
1.1.1. Anamneza. Proprietarul relateaz dac animalul a mai fost anesteziat i dac au
existat reacii la anestezie (trezire dup timp ndelungat, reacii neobinuite, ngrijiri speciale
acordate). n mod firesc se ridic ntrebarea ce msuri trebuie luate pentru a preveni apariia
acestor complicaii. Din anamnez se afl dac exist suferine organice (cardiace,
respiratorii, hepatice, renale, metabolice) deoarece au impact direct asupra alegerii
anestezicelor i a supravegherii intraanestezice. Este posibil ca boala actual, pentru care se
solicit operaia, s afecteze funcia acestor organe. n acest caz testele specifice de laborator
vor confirma dac pacientul poate suporta operaia sau sunt necesare pregtiri speciale.
Proprietarul informeaz dac pacientul este sub tratament situaie n care se va aprecia
dac sunt posibile interaciuni medicamentoase cu anestezicele (tab. 1.1), interaciuni care nu
trebuie subevaluate.
Nu n ultimul rnd din anamnez se afl cnd au fost consumate ultima dat alimente
(risc de vom, regurgitaie pasiv, aspiraie a coninutului gastric dac hrana s-a consumat
ntr-un interval de 12 ore premergtor operaiei) ceea ce impune protecia cilor respiratorii
sau golirea stomacului. Proprietarul este chestionat dac n ultimele 24 de ore a observat c
animalul tuete, strnut, vomit, are diaree sau anorexie. Cum tolereaz efortul fizic,
oboseala nejustificat putnd indica probleme cardiace sau respiratori.
Tabelul 1.1.
Impactul administrrii simultane a unor medicamente asupra managementului
anestezic
Medicament
Antibioticele

Inhibitorii
anhidrazei
carbonice
Medicamente cu
tropism
cardiovascular

Corticosteroizii

Semnificaie
Cloramfenicolul prelungete durata somnului dup administrarea de ketamin i
narcotice inhalatorii. Antibioticele aminoglicozide, tetraciclinele, grupul streptomicinei
amplific efectul miorelaxantelor antidepolarizante, ceea ce poate induce reapariia
paraliziei (miorelaxrii) atunci cnd sunt administrate la sfritul anesteziei. n general
antibioticele administrate rapid IV pe durata anesteziei pot, la unii cini, s determine o
hipotensiune sever care nu rspunde la tratament. Prin urmare antibioticele vor fi
administrate lent sub controlul tensiunii arteriale, n special la cinii cu instabilitate
cardio-vascular.
Administrai pe cale oral n tratamentul glaucomului induc acidoz metabolic.

Blocantele canalelor de calciu (verapamil, diltiazem) folosite n tratamentul


tahiaritmiilor supraventriculare i inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
(captopril, enalapril) folosii pentru tratamentul insuficienei cardiace congestive pot
contribui la hipotensiune pe durata anesteziei, hipotensiune care nu va rspunde la
medicaia vasoactiv. Benzodiazepinele acioneaz competitiv la situsurile de legare
serice cu verapamilul, al crui nivel seric va crete.
La cine folosirea acestora oricnd ntr-un interval de timp de dou luni premergtor
anesteziei poate reduce capacitatea organismului de adaptare la stres. Folosirea timp
ndelungat preoperator a acestora poate predispune spre colaps circulator.

Diuretice
Insulina
Antiinflamatorii
nesteroidiene
Antihelminticele
organofosforice
Cimetidina
(antihistaminic)

Metoclopramida

Fenobarbitalul

Pentru a suplimenta corticosteroizii, n acest caz, se poate folosi metilprednisolonul


(10-20 mg/kg IV) sau dexametazona (0,2-0,5 mg/kg).
Furosemidul reduce potasemia i poate cauza hipotonie muscular, predispune la
aritmii cardiace intraanestezice, atenueaz efectele antiaritmice ale lidocainei.
Risc de hipoglicemie, hipotensiune i leziuni cerebrale pe durata i dup intervenia
chirurgical.
Anestezia crete riscul apariiei efectelor secundare asociate folosirii acestora. Pot fi
prevenite printr-o fluidoterapie adecvat.
Cresc toxicitatea acepromazinei, reduc necesarul anestezic, prelungesc durata de
aciune a succinilcolinei.
este un puternic inhibitor enzimatic al sistemului citocromului P-450 astfel scade
clearance-ul multor medicamente. Atunci cnd se folosete lidocaina pentru anestezia
loco-regional reaciile adverse neurologice i gastrointestinale ale acesteia sunt
exacerbate.
are interaciuni importante cu mai multe droguri: amplific efectele secundare
extrapiramidale n asociere cu fenotiazinele; reduce cantitatea de propofol necesar
pentru inducerea anesteziei la om, cu 20-25% (mecanism necunoscut).
este un inductor enzimatic major al citocromului P-450 la oameni i cini, astfel
accelereaz metabolizarea a numeroase medicamente incluznd: glucocorticoizii,
cloramfenicolul, lidocaina, propanololul i multe altele inclusiv anestezice similare
(barbiturice) crora le reduce durata de aciune. Inducia enzimatic hepatic poate
crete producia de metabolii ai halotanului la un nivel toxic.
Folosirea ndelungat pentru controlul convulsiilor este asociat cu reducerea funciei
hepatice.
Efectul inductor al fenobarbitalului la pisic este minim i prin urmare acest tip de
interaciune nu exist.

1.1.2. Evaluarea pacientului i a strii sale fizice se va face ordonat i metodic, toate
datele obinute se consemneaz n fia anestezic.
Examenul clinic preanestezic al oricrui animal trebuie s fie efectuat astfel nct s
rspund la patru ntrebri de baz:
1) Care este capacitatea sistemelor cardiovascular i respirator de a menine livrarea adecvat
de oxigen esuturilor (i eliminarea deeurilor) pe toat perioada perioperatorie?
2) Exist factori care pot afecta farmacocinetica/farmacodinamia anestezicelor administrate?
de exemplu gestaia, hipoproteinemia
3) S-ar putea ca anestezia s influeneze o boal de preexistent? de exemplu, insuficien
renal/azotemia
4) S-ar putea ca o boala preexistent s influeneze anestezia? de exemplu afeciunile
respiratorii.
Examenul fizic al pacientului va ncepe prin a consemna n ordine urmtoarele:
a) specia. Unele anestezice sunt contraindicate sau nu se folosesc, dozele sunt
diferite. La animalele mari n perioada intraanestezic toracele mare i poziia decubital
predispune la tulburri de ventilaie-perfuzie (neomogenitate ntre distribuia intrapulmonar
a aerului inspirat i a circulaiei intrapulmonare exprimat prin faptul c: zonele pulmonare
hiperventilate au un raport ventilaie/perfuzie crescut, deci creeaz o ventilaie de spaiu mort,
iar zonele hipoventilate au un raport de ventilaie/perfuzie sczut, deci cresc fracia de unt
intrapulmonar1) ceea ce afecteaz schimbul gazos i se traduce prin hipoxemie.
1

n condiii fiziologice exist o cantitate mic de snge venos care trece pe cale extrapulmonar n sngele
arterial sau pe cale intrapulmonar prin anastomoze ntre circulaia bronic i cea pulmonar, rezultnd
contaminarea sngelui arterial cu snge venos desaturat n O 2. untul intrapulmonar apare prin meninerea
perfuziei n zone neventilate. n mod normal vasoconstricia pulmonar hipoxic ofer protecie fa de acest
fenomen, dar exist numeroase fenomene fiziopatologce care mpiedic apariia acestui mecanism reflex.
Meninerea perfuziei pulmonare n zonele neventilate duce la trecerea sngelui prin aceste zone fr s aib loc
o modificare a coninutului n O2 i CO2.

Rumegtoarele sunt predispuse spre timpanizare. La cabaline dup anestezia general pot s
apar miopatii i chiopturi. Cinii, pisicile i porcii regurgiteaz sau vomit pe durata
induciei sau trezirii din anestezie, la aceste specii riscul bronhopneumoniilor prin aspiraie
este mai crescut. Unele animale sunt agresive deci greu de contenionat, iar la unele rase
masivitatea corporal atrage creterea riscului de accidentare al personalului.
b) rasa predispoziia rasei pentru diferite boli i anumite trsturi sunt extinse i par
a fi n continu schimbare (Buchanan, 1993). Sunt consemnate rspunsuri variabile la
anestezie dependent de ras. Spre exemplu sunt unele familii de Boxeri foarte sensibile la
efectul acepromazinei. Se tie c multe alte rase au o sensibilitate crescut la agenii
anestezici, de exemplu Terveurans belgian i Husky Siberian, i nu exist nici o ndoial c
de multe ori un adult St. Bernard necesit o doz mai mic anestezie dect un adult Mare
Danez. Este foarte probabil, i aceast ipotez este susinut de experien, c exist linii n
multe rase care au o foarte sczut toleran la anestezice. n consecin sigurana crete
atunci cnd se folosesc tehnicile de anestezie balansat i administrarea secvenial pn la
efect. Exist de asemenea, diferene de temperament i prin urmare de necesar anestezic, i
diferene de conformaie spre exemplu la rasele brahicefalice (Bulldog englez, Pug, Boston
Terrier i Pechinez) este dificil meninerea patenei cilor respiratorii datorit palatului
moale alungit, laringelui anormal de ngust i eversrii ventriculilor laringieni. Stridorul
inspirator prelungit contribuie la formarea edemului palatului moale i al mucoasei faringiene
i la blocarea salivei n orofaringe. Aceti cini sunt predispui spre cianoz pe durata
induciei anestezice i spre vom n perioada de trezire. Prin urmare inducia anesteziei
generale va fi scurt i urmat de intubare endotraheal rapid, care este mai dificil la aceste
rase i necesit sonde endotraheale cu lumen mai ngust dect cele care se folosesc n mod
normal la cini cu aceeai greutate. Deseori au tendina spre hipoventilaie vor fi
preoxigenai n perioada de pre- i inducie. La rasele atletice, slabe de cini (ogari Afgani,
Saluki, Borzoi, Whippet, Wolfhound i Deerhound) apare o recuperare prelungit dup
administrarea thiopentalului, din cauza lipsei de esut adipos (i muscular la unele rase), care
exclude redistribuirea barbituricului n corp i scderea concentraiilor sanguine a acestuia,
astfel efectul barbituricelor este prelungit i deci vor fi evitate. Pentru aceti cini, este
recomandat folosirea propofolului.
c) vrsta. Comparativ cu adulii animalele aparinnd grupei de vrst pediatric sau
geriatric au un rspuns diferit la anestezie (vezi cap. Principii anestezice n situaii speciale).
d) sexul. n gestaie se reduce doza anestezic, anestezia poate induce avort. La
femelele n perioada de clduri crete riscul de hemoragie.
e) greutatea corporal. Ca regul general o cretere a greutii nseamn reducerea
dozei. Dozele anestezice n cazul unui pacient obez se vor calcula la greutatea ideal a
pacientului deoarece volumul de distribuie este sczut, volumul de snge circulant este acela
al unui animal mai mic iar grsimea contribuie puin la redistribuia iniial (fig. 1.1). Aceti
pacieni sunt predispui spre hipoventilaie, care poate fi sever uneori impunnd chiar
ventilaia controlat, hipoxemie, ceea ce impune ca niciodat un pacient obez s nu fie lsat
s respire aer atmosferic, i deseori la aceti pacieni accesibilitatea venoas este dificil.
Pacienii slabi, dar sntoi vor avea o trezire prelungit dup anestezia cu thiopental i sunt
predispui la hipotermie. Pacienii subponderali, emaciai, prin pierderi acute sau cronice ale
greutii datorit bolii, se vor trezi dup mult timp atunci cnd se folosete thiopentalul.
Datorit faptului c pot fi hipoproteinemici necesarul de anestezic va fi redus. De asemenea,
aceti indivizi prezint risc crescut de hipotensiune i/sau hipoglicemie.
f) temperamentul (indiferent, agitat, nervos, docil, prietenos, agresiv, deprimat).
Nivelurile diferite de stimulare ale SNC vor modifica cantitatea de anestezic necesar pentru a
produce sedarea sau narcoza. Diazepamul va nruti atitudinea unui pacient excitat,
xylazina va fi relativ ineficient la acelai pacient.
6

Cine sntos

TESUT ADIPOS
MUSCHI
SANGE

Cine supraponderal

TESUT ADIPOS
MUSCHI
SANGE

Administrarea aceleiai doze mg/kg la un pacient supraponderal


echivaleaz cu supradozarea

Fig. 1.1. Reprezentarea schematic a riscului de supradozare la pacienii obezi anesteziai pe cale IV

g) examenul clinic obiectiv starea prezent. Identificarea unei suferine organice


se va evalua prin prisma importanei rsunetului funcional al tarei descoperite (inim-efecte
ale medicamentelor, plmni-schimburi de gaze, ficat i rinichi-excreie). Suferinele de
funcie i de organ cardio-respiratorii influeneaz nefavorabil, cel mai adesea, evoluia
intraanestezic i din perioada postoperatorie imediat i sunt determinante n alegerea
anestezicelor. n cazul animalelor mari caexia, amiotrofiile vor influena capacitatea acestui
animal de a adopta poziia patrupodal postanestezic.
Importana pentru anestezie a unei boli neurologice:
- n anamnez convulsii se va evita acepromazina, se vor folosi anestezice care scad
presiunea intracranian (thiopental, propofol, etomidat, diazepam)
- inhibiia SNC, stare comatoas, meningite necesarul anestezic scade
- tumori intracraniene, hidrocefalie, afeciuni caracterizate de creterea presiunii
lichidului cefalorahidian se folosesc anestezice care reduc presiunea intracranian, se va
preveni hipercarbia, posibil s fie necesar ventilaia controlat.
Semnificaia pentru anestezie a unei boli cardiace:
- pacient n vrst activitatea baroreceptorilor este sczut apare predispoziia spre
hipotensiune
- bradiaritmii cardiace - influeneaz presiunea sanguin, n acest caz se va evita
folosirea analgezicelor opioide sau xylazinei, care modific frecvena cardiac n sensul
reducerii ei. Trebuie anticipat un tratament pentru toate tipurile de modificri ale frecvenei
cardiace induse de anestezice.
- accident rutier posibil contuzii toracale i miocardice, posibil pneumotorax i
aritmii cardiace, se va limita creterea presiunii inspiratorii i se vor evita medicamentele care
sensibilizeaz cordul la catecolaminele circulante.
- torsiune/dilataie gastric se complic cu ischemie miocardic, adic cu aritmii i
hipotensiune, dozele de anestezic se reduc, se vor evita medicamentele care sensibilizeaz
cordul la catecolaminele circulante.
- bolile miocardului sunt asociate cu creterea riscului instalrii stopului cardiac
intraanestezic i postanestezic timp de cteva zile. Aceti pacieni prezint o toleran redus
la depresia cardiac.
- disfunciile valvulare au impact asupra debitului cardiac, la rndul lor anestezicele
influeneaz frecvena cardiac i contractilitatea factori de care depinde mrimea acestui
parametru.
- la pacienii la care se diagnostic persistena canalului arterial deoarece tensiunea
arterial medie (TAM) i tensiunea arterial diastolic (TAD) sunt sczute se vor evita
anestezicele care determin vasodilataie, iar pentru meninerea tensiunii arteriale n limite
normale se va folosi dobutamina. Dup ligatur exist posibilitatea instalrii edemului
7

pulmonar ceea ce impune restricii ale fluidoterapiei (se va limita la un ritm de 6 ml/kg/or)
(Hellebrekers, L. J. i colab., 1997).
- lipsa eficienei de pomp a cordului (pericardit restrictiv, cardiomiopatie),
deficiena livrrii (hipovolemie, hipotensiune) i a capacitii de transport (anemie,
hipoproteinemie) vor crete riscul anestezic, eforturile trebuie direcionate spre tratarea sau
stabilizarea anomaliilor anterior nceperii anesteziei.
Semnificaia problemelor respiratorii. Dac se identific, obstrucii ale cilor aeriene
intubarea poate fi dificil sau imposibil (tumori cu localizare faringian), se va lua n
considerare impactul anesteziei asupra respiraiei n perioada de trezire. Asimetriile toracelui
impun evaluarea integritii anatomice, se va lua n calcul existena pneumotoraxului i a
miocarditei traumatice.
Semnificaia unei afeciuni hepatice:
- calculi biliari se vor evita morfina, meperidina, oximorfina, fentanylul pn la
extragerea calculului.
- reducerea funciei hepatice, nivel enzimatic crescut de obicei revenirea din
anestezie este de lung durat, vor fi alese anestezice care se elimin uor sau pot fi
antagonizate. Se va evita compromiterea suplimentar a funciei hepatice meninnd
tensiunea arterial n limite normale i prevenind hipercarbia. Se va verifica timpul de
coagulare deoarece este posibil s fie necesar folosirea plasmei. De asemenea, va fi
msurat valoarea glicemiei avnd pregtit pentru perfuzie glucoza.
- existena unui unt porto-sistemic este de ateptat ca pacientul s devin hipotensiv
i posibil s fie necesar folosirea dopaminei sau dobutaminei. La aceti pacieni se va evita
diazepamul iar administrarea de glucoz 5% va fi integrat fluidoterapiei.
Identificarea unei afeciuni renale cronice impune alegerea unor anestezice care nu
depind de eliminarea renal, se vor administra fluide IV anterior anesteziei pentru creterea
diurezei, care va fi monitorizat, va fi luat n calcul i fluidoterapia postanestezic. n caz de
obstrucii uretrale, rupturi ale vezicii urinare pacientul poate fi hipovolemic, cu azotemia
crescut, cu hiperpotasemie i acidoz. Toate acestea cresc riscul de supradozare anestezic,
de apariie a aritmiilor ventriculare, a stopului cardiac sau a prelungirii trezirii din anestezie.
Evaluarea preanestezic permite ncadrarea pacientului ntr-una din clasele de risc
perioperator exclusiv pe baza condiiei fizice, n practic folosindu-se frecvent scala de risc
elaborat de Societatea American de Anesteziologie - scorul ASA (American Society of
Anesthesiologists) (tab. 1.2).
Tabelul 1.2.
Clasificarea ASA a condiiei fizice a pacientului
Clasa de risc
I (risc minim) pacient fr boal sistemic,
normal, sntos

II (risc moderat) pacient cu boal sistemic


minor, capabil s o compenseze, supus unei
proceduri medicale sau operatorii simple
III (risc mediu) pacient ce va fi anesteziat
i care are n plus fa de problemele
chirurgicale o boal sistemic grav dar nu
imediat fatal

Exemple
Afeciunea pentru care se solicit intervenia chirurgical
nu are rsunet sistemic (pacient tnr cu hernie ombilical).
Pacient de 6 luni adus pentru sterilizare, fr boli sistemice
decelabile, evidente. Majoritatea pacienilor tineri. Pacienii
cu vrst naintat chiar dac sunt aparent sntoi nu pot fi
ncadrai n aceast clas de risc.
Animal la vrste extreme (nou-nscut sau btrn) dar
sntos; Fracturi necomplicate n urma unui traumatism (nu
sunt incluse accidentele rutiere); Animal suferind de o boal
cardiac compensat (de exemplu regurgitarea mitral);
Animal uor deshidratat; Pacienii obezi.
Pacient anemic; Pacient febril; Pacient caectic; Animal
moderat deshidratat; Boal renal compensat; Un pacient
cu traumatism major (rutier); Boal cardiac cronic
compensat.

IV (risc crescut) pacient ce va suporta o Animal cu o deshidratare sever;


procedur chirurgical major i sufer de o Pacient n stare de oc; Pacient uremic sau toxiemic;
boal care prin ea nsi poate fi imediat Pacient cu boal cardiac decompensat; Pacient diabetic;
fatal (i care dac impune o intervenie Pacient cu afeciuni pulmonare; Pacient care a suferit un
chirurgical nu este ntotdeauna corectabil accident soldat cu uroabdomen i/sau pneumotorax.
prin ea)
V (risc major) pacient muribund ce Boal neoplazic;Pacient cu dilataie gastric cu debut mai
necesit imediat intervenia chirurgical i lung de o or; Pacient hipotensiv ca urmare a unei
msuri de terapie intensiv, operat n stare hemoragii;
disperat i la care ansele de supravieuire Pacient politraumatizat, oc avansat.
cu sau fr operaie, mai mult de 24 de ore,
sunt foarte mici
Not: dac anestezia este parte a procedurii de urgen naintea categoriei din care face parte pacientul apare
litera U (la anglofoni apare meniunea E emergency)

Acest sistem de clasificare adoptat i de noi, dei nu este unic, permite folosirea unui
limbaj i implicit a unei metode comune de evaluare a mortalitii i morbiditii din cauze
anestezice. Exist studii care demonstreaz o corelaie strns ntre mortalitatea anestezic i
clasa ASA a condiiei fizice a pacientului. S-a observat ns c opiniile asupra aceluiai
pacient difer i prin urmare ncadrarea ntr-o anume clas nu este sinonim cu riscul, dei
aceste noiuni se afl n strns legtur. (Kets, 1978, Mircea N. i colab.,1998, Mathews
K.A., 2007).
La fel ca i opiniile criteriile i modul de notare al riscului anestezic i operator sunt
multiple. Spre exemplu n medicina uman se folosete o scar ce cuprinde criteriile
fundamentale de risc, factorii de risc i un sistem de notare de la 1 la 3 pentru fiecare element
n parte, riscul minim rezultat prin nsumare fiind 4 iar cel maxim 12. Elementele
fundamentale notate sunt:
- starea funcional a organismului (funcii normale n repaus, disfuncii compensate,
insuficiene de funcie i organ - riscul operator de morbiditate i mortalitate este direct
proporional cu numrul tarelor); - amploarea interveniei chirurgicale i durata anesteziei (intervenie mic, mijlocie,
intervenie mare sau de urgen);
- importana organului lezat (intervenie pe organ extern, endocavitar, pe organ unic
de importan vital) i
- volumul leziunii (localizat, regional, leziune ce cuprinde organul n totalitate i
care invadeaz regiunile nvecinate sau mai multe organe) (Mircea N., 1985).
h) examenul paraclinic (tab. 1.3-1.6), vine n completarea examenului clinic al
pacientului n baza cruia de fapt se recomand selectiv un anumit set de investigaii
paraclinice.
Tabelul 1.3.
Necesarul minim de date paraclinice
(Dup Gaynor J. S., Day Th. K., 1993)
Clasa
de risc
I, II
III

Examene de laborator minime

Hematocrit, proteine totale, teste simple de coagulare (timp de sngerare, timp de coagulare)
Examen hematologic complet* (hematocrit, nr. eritrocite, hemoglobin, nr. trombocite, VEM,
HEM, CHEM, formul leucocitar, teste de coagulare), azotemie, creatinin
IV
Examen hematologic complet, profil chimic* (azot ureic sanguin, creatinin, proteine totale,
albumine, glucoz, Na, K, Cl, Ca, bicarbonat, hiatus anionic), examen complet de urin (gravitate
specific, turbiditate, culoare, pH, proteine, glucoz, corpi cetonici, bilirubin, examen sediment)
V
Examen hematologic complet, profil chimic, examen de urin, gaze sanguine
* ideal de realizat la cinii ntre 5-10 ani i obligatoriu la cei de peste 10 ani indiferent de clasa de risc.

Tabelul 1.4.
Valori hematologice de referin la diferite specii
(Dup Short Ch. E., 1987)
Testul
Hematocrit
Hemoglobin
Nr. hematii
Nr. leucocite
Nr. trombocite

unitate
msur
%
g/dl
106/l
103/l
103/l

cine

pisic

cabaline

bovine

37-55
12-18
5,5-8,5
6-17
200-500

24-45
8-15
5-10
5,5-19,5
300-800

32-52
11-19
6,5-12,5
5,5-12,5
100-350

24-46
8-15
5-10
4-12
100-800

Tabelul 1.5.
Valori biochimice de referin la diferite specii
(Dup Short Ch. E., 1987)
Testul
Glicemie
Azot ureic
Creatinin
Proteine totale
Albumine
Fosfataza alcalin
Gamma
glutamiltransferaza
Bilirubina total
Sodiu
Potasiu
Clor
Bicarbonat
Calciu
Fosfor
Creatinkinaza
* sau mmol/l

unitatea de
msur
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mg/dl
mmol/l
g/dl
g/dl
U/l
U/l

cine
62-108
3,4-6,0
9-26
0,5-1,6
44-138
5,5-7,5
2,6-4,0
11-100
1-10

pisic
61-124
3,4-6,9
15-31
0,5-1,9
49-165
5,7-8,0
2,4-3,7
12-65
2-12

cabaline
62-114
3,5-6,3
10-25
0,9-2,0
77-175
5,7-7,9
2,5-3,8
70-227
3-22

bovine
42-75
2,3-4,1
8-25
0,6-1,8
56-162
6,2-8,2
2,8-3,9
18-153
5-26

mg/dl
mEq/l *
mEq/l *
mEq/l *
mEq/l
mmol/l
mmol/l
U/l

0,1-0,6
140-154
3,08-5,6
102-117
18-25
2,2-3,0
1,0-2,0
14-120

0,1-0,5
146-159
3,8-5,3
108-130
16-22
2,0-2,7
1,3-2,4
17-150

0,3-3,0
133-147
2,8-4,7
97-110
22-29
2,6-3,3
0,7-1,7
34-166

0,0-0,8
135-148
4,0-5,8
96-109
21-29
2,1-2,8
1,4-2,5
14-107

Este recomandat ca la toi pacienii, indiferent de ncadrarea ntr-o anume clas de


risc, minimul de date de laborator s fie reprezentat de determinarea hematocritului,
proteinemiei i azotemiei, care aduc informaii referitoare la echilibrul hidric, funcia renal i
capacitatea de transport a oxigenului. Se apeleaz la proceduri speciale imagistice,
electrocardiografie i ultrasonografie atunci cnd n urma examenelor clinic i paraclinic sunt
identificate probleme.
Dac se ridic problema momentului realizrii analizelor de laborator. n cazul
animalelor de companie sntoase i tinere (sub 2 ani) programate pentru o intervenie
chirurgical opional2, datele de laborator (hemoleucogram, electrolii, examenul funciei
organelor interne etc.) pot fi realizate cu maxim 2 sptmni nainte de data operaiei. La
pacienii de peste 2 ani i n cazul altor intervenii chirurgicale analizele trebuiesc fcute cu
maxim 48 de ore nainte.

O intervenie programat deoarece nu este o urgen medical. Spre exemplu: operaia pentru hernie
inghinal, ombilical, ovariohisterectomia, orhidectomia, operaia n cataract, tonsilectomia,etc.

10

Tabelul 1.6.
Valori acido-bazice de referin la diferite specii
(Dup Short Ch. E., 1987)
Testul

cine

pisic

cabaline

bovine

mmHg

7,31-7,42
80-100

7,24-7,40
80-100

7,32-7,44
80-100

7,35-7,50
80-100

mmHg

29-42

29-42

38-46

35-44

mEq/l

15-25

5-30

6-15

14-21

Unitate
msur

pH
Presiunea arterial parial a
oxigenului (PaO2)
Presiunea arterial parial a CO2
(PaCO2)
Hiat anionic

1.1.3. Influena planului operator, poziia pacientului, durata i necesitile


operaiei asupra tehnicii anestezice i a planului general de ngrijire anestezic.
Locul inciziei i poziia pe masa de operaie pot mpiedica ventilarea, pot limita
accesul pentru monitorizare.
Flexia forat a capului nu va permite anestezia inhalatorie pe sond endotraheal
deoarece exist riscul obstruciei prin angulare, prin urmare se va alege o alt tehnic
anestezic.
Prin contenie se poate produce compresiune pe vasele i nervii adiaceni, poziia
decubital lateral de lung durat la cabaline se poate complica cu miozite.
Durata interveniei poate dicta folosirea narcozei inhalatorii, poate predispune la
hipotermie sau influena negativ echilibrul hidric.
Prin necesitatea suplimentrii anestezicelor timp ndelungat trezirea i ea va fi de
lung durat.
Dac este necesar miorelaxarea aceasta poate dicta folosirea medicaiei specifice.
n cazul n care exist risc de hemoragie acesta trebuie anticipat, se vor asigura 1-2
linii venoase, vor fi pregtite cantiti suficiente de fluide adecvate i se va monitoriza
ndeaproape sistemul cardiovascular.
Durerea postoperatorie, sever dup intervenii ortopedice sau pe torace, necesit
existena i aplicarea unui plan analgezic nainte de manifestare, practic nainte de trezirea
animalului din anestezie.
1.2. Definirea problemelor i anticiparea posibilelor complicaii
n baza datelor obinute pn n acest moment se va ntocmi o list de probleme
existente i poteniale. Se va acorda prioritate rezolvrii aceleia care amenin n msura cea
mai mare securitatea pacientului.
Medicul anestezist i va asuma riscul care depinde de exerciiul su. Va informa
proprietarul cu date asupra bolii, cu date referitoare la pregtirea pentru anestezie, tehnica
anestezic aleas i ngrijirile postoperatorii. Va prezenta aprecierea riscului i a
complicaiilor posibile, se va asigura c proprietarul este n totalitate informat i c accept
riscul solicitndu-i acestuia, sub semntur, acordul pentru anestezie.
1.3. Stabilirea planului i administrarea anestezicelor
Formularea unui plan anestezic se face n funcie de problemele cu care se confrunt
pacientul i potenialele complicaii. Este posibil ca anumite anestezice sau medicamente s
fie indicate sau contraindicate, s se impun anumite tehnici de monitorizare instrumental
suplimentare, se poate impune alegerea pentru perfuzie a unui anumit fluid care va fi
administrat ntr-un anume ritm.
11

Administrarea anestezicelor este ntotdeauna precedat de pregtirea preanestezic


care include corectarea dezechilibrelor (n principal hipovolemia i acidoza metabolic) i
stabilizarea medicamentoas cel puin 24 de ore nainte de anestezie a pacienilor
politraumatizai (Bolte S., 1983, Muir W. W., Hubbell, J. A. E., 1995). Pacienii hipovolemici
se pot decompensa rapid dup inducia anestezic mai ales atunci cnd hipovolemia este
asociat unei hipotensiuni severe. Administrarea IV de Ringer lactat, 20-40 ml/kg, nainte de
inducia anesteziei crete volumul intravascular contribuind la meninerea debitului cardiac.
Animalul este oprit de la consumul de ap i hran n funcie de specie i vrst (Trim
Cynthia M., 2005) dup cum urmeaz:
- cine, pisic - dieta preoperatorie alimentar de 6-12 ore, acces la ap permis pn la 2 ore
nainte de anestezie, excepie nou-nscuii i cinii sub 3 kg la care se va determina glicemia
preoperator (Bednarski, 1996, Hall i colab., 2001). n literatur sunt prezentate date care
atest faptul c la cinii sntoi supui interveniilor chirurgicale de rutin o diet mai puin
restrictiv (accesul la ap interzis cu 2 ore i o ultima mas uoar cu 3-4 ore nainte de
operaie) este benefic. Prin urmare, chiar dac datele de mai sus nu au o acoperire statistic
suficient se pare c a sosit timpul s se renune la tradiionalul nimic per os dup miezul
nopii sau nimic per os cu 6-12 ore anterior de anestezie i s se adopte o poziie mult mai
liberal n ceea ce privete dieta preoperatorie la cinii aduli sntoi supui interveniilor
chirurgicale curente;
- suine diet alimentar 6-12 ore, oprire consum ap cu 2 ore nainte de anestezie;
- rumegtoare mari - fr hran 36-48 ore, fr ap 6-12 ore;
- rumegtoare mici - 24-36 ore, fr ap 6-12 ore;
- cabaline interzis consumul de cereale cu 24 ore, fn cu 12 ore nainte de anestezie, acces
la ap permanent. Mnjii sunt oprii s sug cu 1 or nainte de anestezie.
Administrarea antibioticelor este recomandat s se fac nainte de inducie. Unele
antibiotice (penicilina K, gentamicina) pot determina hipotensiune atunci cnd sunt
administrate IV pe durata narcozei. Alte medicamente (procain penicilina) pot determina
reacii anafilactice sau alergice care nu se pot recunoate deoarece sunt mascate de anestezie.
Pentru profilaxia infeciilor postoperatorii (riscul de infecie se dubleaz intraoperator
la fiecare 70 de minute; de asemenea crete la pacienii obezi sau dac exist o contaminare
preoperatoie a plgii), la animalele de companie, n funcie de tipul interveniei chirurgicale
sunt recomandate urmtoarele antibiotice:
- chirurgie ortopedic cefazolin IV (lent) 22 mg/kg - se administreaz cu 30-60 de
minute nainte de primaincizie, apoi la fiecare 90-120 de minute pn la sfritul
interveniei sau administrarea se va sfri la cel mult 24 de ore (se poate
administrat lainterval de 8-12 ore).
- chirurgie perineal, rectal, colon metronidazol 10 mg/kg IV sau PO la 8 ore
(administrat cu 24 ore nainte de operaie), eritromicin 11-22 mg/kg PO la 8-12
ore, ampicilin 22 mg/kg IV la 6-8 ore, amikacin cine 15-30 mg/kg IV la 24 ore,
pisic 10-14 mgkg la 24 ore (administrat la inducie).
- chirurgie esuturi moi ampicilin 10 mg/kg IM cu cel puin 1 or fa de
premedicaie.
- stomatologie clindamicin 5,5-11 mg/kg, cu 2-3 zile preoperator sau cu minim 2
ore. Se va administra postoperator minim 5 zile.
Nu se vor administra antibiotice la animalele sntoase supuse interveniei de
sterilizare.
Pregtirea cmpului operator, dac animalul este cooperant se va face nainte de
inducia anestezic. La cabaline este necesar despotcovirea i protecia extremitilor,
splarea gurii.

12

Orice anestezie este precedat de asigurarea unui abord venos, locul de puncie este
variabil n funcie de specie. Uneori, mai frecvent la animalele mari i atunci cnd se
anticipeaz intervenii laborioase, este nevoie de dou linii de perfuzie. Pentru abordul
venelor superficiale se prefer cateterul pe ac-ghid (branul, flexul sistem n care acul
metalic este n interiorul cateterului) asigurndu-se un acces de lung durat.
Alegerea i administrarea asocierilor anestezice este fcut pe baza condiiilor
obiective impuse de:
- particularitile legate de specie, ras, temperament, vrst, stare fiziologic sau
fiziopatologic;
- facilitile i echipamentele de care se dispune;
- particularitile operaiei (amploare, durat, aparatul sau regiunea pe care se opereaz, etc.).
Anestezistul revede toate etapele planului anestezic, de la inducie la ngrijirea din
perioada de trezire i va lua n considerare alternative pentru fiecare etap, gndind n termeni
de siguran pentru pacient n baza datelor obinute prin monitorizarea lui (date consemnate
la intervale variabile de timp n fia de anestezie).
Administrarea anestezicelor se face, n general, respectnd cele trei etape
premedicaia, inducia i meninerea anesteziei.
Monitorizarea parametrilor vitali (clinic i instrumental), realizat cu responsabilitate
i atenie, precum i terapia de susinere (perfuzia cu lichide, asigurarea ventilaiei asistate
sau controlate etc.) sunt indispensabile n aceast perioad.
Perfuzia lichidian intraoperatorie are dou scopuri, cel de nlocuire a pierderilor
provocate de actul operator, deci meninerea normovolemiei, i de prevenire sau atenuare a
modificrilor metabolice provocate de stresul chirurgical. Prin aport hidric adecvat se
contracareaz vasodilataia indus de anestezic, se nlocuiete pierderea de snge i de lichide
prin evaporare, este asigurat aportul apei necesar metabolismului, este asigurat diureza.
Perfuzia cu soluii electrolitice (ser fiziologic, soluie Ringer sau Ringer lactat i diferite
combinaii cu glucoz 5%) respect n mare urmtorul dozaj: la cine 20 ml/kg/or pentru
prima or, apoi 10 ml/kg/or; la pisic 10 ml/kg/or; la cai, rumegtoare mari 4-6
ml/kg/or; la rumegtoarele mici 4-8 ml/kg/or (Muir W. W., Hubbell, J. A. E., 1995, Trim
Cynthia M., 1997). n timpul procedurilor de lung durat sau dac se constat pierderi
sanguine semnificative se recomand determinarea Ht i a proteinelor totale. n caz de
hemoragii masive se va aproxima pierderea de snge i perfuzia se va suplimenta cu 2,5-3 ml
soluie electrolitic pentru fiecare ml de snge pierdut. n cazul animalelor mici aflate la
vrste extreme sau acelor animale care vor fi supuse unei intervenii chirurgicale majore sau
unei anestezii de o or sau mai mult, ritmul de baz recomandat al perfuziei este de 5
ml/kg/or. Glucoza se va administra la un ritm de 3-5 ml/kg/or, ajustnd ritmul n funcie de
glicemie (determinat la interval de 30 minute-2 ore). Aprecierea eficienei terapiei lichidiene
intraoperatorii se face pe baza msurrii tensiunii arteriale, frecvenei pulsului, presiunii
venoase centrale, diurezei, Hb sau Ht.

13