Curs 1

Introducere
Urologia reprezint una dintre specialitile n care progresele tehnice din
ultimii ani au permis o dezvoltare extraordinar, aproximativ 70% din
patologia urologic putnd fi abordat modern, endoscopic.
Endourologia reprezint ramura cu evoluia cea mai dinamic.
Ce este endourologia?
Endourologia presupune abordul aparatului urinar att pe caile naturale ct
i pe ci neoformate, ca s trateze entitile urologice. La ora actual,
endourologia i urologia minim invaziv pot practic s trateze orice
entitate patologic a tractului urinar cu aceeai eficien cu care o fac
interveniile clasice, dar cu mult mai multe beneficii pentru pacient

Modern, termenul de endourologie cuprinde totalitatea manevrelor

diagnostice i terapeutice cu aplicabilitate att pe aparatul urinar inferior,
ct i pe cel superior.
Introducere si istorie
n mod tradiional, chirurgia transuretrala a fost piatra de temelie a
Endourologiei.
Prin uretra, se ajunge la nivelul tractului urinar. Aceasta permite o interventie
chirurgicala de prostata, chirurgie a tumorilor de uroteliu, litiaz i proceduri
simple de chirurgie uretral i ureteral.
Termenul de endourologie a fost propus pentru prima dat de A.D. Smith n
1979,ca urmare a utilizrii n practica urologic a nefrostomiei percutane,
precum i a ntregii game de intervenii percutanate endoscopice
Dac iniial procedeele endoscopice aveau n principal scop diagnostic, astzi
manevrele terapeutice endoscopice s-au nmulit, numrul pacienilor
rezolvai pe aceast cale fiind din ce n ce mai mare.
n funcie de segmentul aparatului urinar cruia i se adreseaz, instrumentul
endoscopic a primit diverse denumiri:

uretroscop

cistoscop

ureteroscop

nefroscop.

Primele explorri endoscopice se realizau cu ajutorul unei surse de

lumin situate n exterior, ea fiind proiectat n interior folosind un
sistem de oglinzi reflectorizante

La sfritul sec. XIX, Max Nitze creeaz primul cistoscop cu surs de

lumin cald, plasat imediat lng obiectiv.

In 1960 Hopkins descopera fibrele optice i perfectioneaza sistemului

de lentile cilindrice.

I.Instrumentarul pentru endourologie

Instrumentarul endoscopic poate fi mprit n dou mari categorii, n funcie

de segmentul aparatului urinar cruia i se adreseaz:
1. Instrumentar de explorare i tratament pentru aparatul urinar inferior
(uretr, vezic urinar)
2. Instrumentar pentru aparatul urinar superior (ureter, bazinet, calice).
n general, un instrument endoscopic este constituit din urmtoarele pri
componente:

teaca de lucru, prin care sunt introduse elementul de lucru i

telescopul

telescopul, reprezentat de un sistem optic prin intermediul cruia se

transmite imaginea

sursa de lumin i sistemul de cabluri ce permit transmiterea luminii

sistemul de irigaie ce permite introducerea i evacuarea continu a

unui lichid transparent, incolor, steril i izoton

elementul de lucru (pentru biopsie, rezecie, cateterism etc.)

Sisteme optice
Pot fi:

1. Sisteme optice rigide

2. Sisteme optice flexibile
1. Sistemele optice rigide:

Sistemul optic include un obiectiv care se afla la captul distal al

telescopului,un sistem de lentile care intoarce imaginea si un ocular
prevazut cu o lentila.

Unghiul de vizualizare al telescopului este determinat de axa central a

telescopului i axa de aranjare a lentilei din fabricaie, variind ntre 00 i 1200
(de obicei 00, 300, 700 i 1200).

Telescopul de 00 privete exclusiv nainte i imaginea nu poate fi

completat de rotirea acestuia

Telescopul de 300, prin rotirea sa n jurul axei longitudinale, face

posibil explorarea cmpurilor frontale n totalitate.

Telescoapele de 700 i 1200 vor putea explora zonele situate lateral i

retrograd (deasupra colului vezical)

2. Sisteme optice flexibile

transmisia luminoas se face pe baza reflexiei totale interne n cadrul

fasciculelor optice.

Instrumentele flexibile au o fiabilitate mai mic datorit ruperii mai

frecvente a fibrelor de sticl, imaginea slab fiind direct proporional
cu numrul de fibre optice rupte

Unghiul de vizualizare se calculeaz prin diferena dintre axa de 00 a

instrumentului i gradul de flexie a ocularului fa de aceast ax

Avantaje si dezavantaje a endoscopului flexibil fata de cel rigid.

Avantaje:

este mai bine suportat de pacient, avnd o aplicabilitate larg n

ambulator;

are design ergonomic

are o aplicabilitate larg (cistoscop, nefroscop etc.)

permite vizualizarea cmpurilor endoscopice situate astfel nct sunt

inaccesibile instrumentarului rigid (colul vezical, grupele caliceale
principale sau secundare etc.).

Dezavantaje:

fiabilitate mai mic comparativ cu instrumentarul rigid

mai scump

mai greu de ntreinut

Instrumentar pentru explorarea i tratamentul patologiei aparatului

urinar inferior
Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea i tratamentul patologiei
tractului urinar inferior sunt reprezentate de:
1. meatotom
2. uretrotom Otis
3. uretroscop i uretrotom optic Sachse
4. uretrocistoscop rigid i flexibil
5. litotritor pentru litiaza vezical
6. rezectoscop
1.Meatotomul
Este asemntor cu o pens care are la extremitatea distal un segment
tietor lung de aproximativ 2,5 cm. Se introduce n uretra proximal nchis i
se deschide printr-o micare asemntoare nchiderii unei pense,
determinnd ridicarea segmentului tietor plasat distal.
La extragerea din uretr va efectua o seciune care va lrgi meatul uretral.
2. Uretrotomul Otis
Este utilizat pentru efectuarea uretrotomiei sau inciziei pentru uniformizarea
calibrului uretral naintea unei intervenii transuretrale (TURP sau TURV).

Instrumentul este format din dou ine metalice, unite de nite traverse
mobile ce fac posibil apropierea sau deprtarea celor dou ine, rezultnd o
pies unic, fixat la vrf, care poate fi introdus n uretr
3. Uretroscopul i uretrotomul optic Sachse
Uretroscopul - instrument pentru examinarea uretrei, este format dintr-o
teac i un obturator detaabil, cu un telescop cu vedere rectilinie de 00. Cu
acest instrument, sub control optic, se examineaz uretra de la nivelul
meatului uretral extern pn n regiunea colului vezical
Leziunile care pot fi diagnosticate prin uretroscopie sunt:

valvele uretrale congenitale

diverticulele i stricturile uretrale

hipertrofia prostatei

calculii i tumorile uretrale.

Uretrotomul optic Sachse a fost creat pentru a putea inciza la vedere

stricturile ure-trale .
Este format dintr-o:

teac extern de 18 sau 20 Ch ce cuprinde i un canal de lucru de 5 Ch

prin care se poate introduce un ghid.

elementul de lucru poate fi activ sau pasiv i permite adaptarea lamei

uretroto-mului care, la vedere, va inciza strictura

4. Cistoscopul
Este intrumentul pentru explorarea vezicii urinare
Este primul endoscop aparut in urologie.
Teaca extern poate fi ntre 16 i 23 Ch, n cazul cistoscoapelor pentru aduli
Este format din:

Teaca

Obturator

Telescop

Cistoscopul operator

Este folosit pentru cateterismul ureteral, cuprinde unul sau dou

canale de lucru (prin care se pot introduce sonde ureterale, pense
rigide sau flexibile pentru biopsii vezicale etc.) i o scri Albaran,
piesa distal a tecii care, manevrat printr-un sistem de prghii,
conduce sonda ureteral, uurnd accesul n ureter
Telescoapele folosite au unghiuri de vedere variabile: 00, 50, 150, 300,
700 sau 1200, ultimul fiind folosit pentru vizualizarea retrograd,
deasupra colului vezical.

Cistoscopia
Examinarea cistoscopic reprezint una dintre cele mai valoroase
metode de diagnostic din medicin
ntr-o singur situaie cistoscopia va fi executat de urgen, ca prim
metod de investigaie: hematuria total n desfurare, izolat, ca
unic simptom
Indicatiile cistoscopiei:

determinarea sediului i cauzei (cnd este vezical) unei hematurii

macroscopice

determinarea cauzelor simptomelor urinare care nu pot fi explicate

altfel
cateterizarea ureteral n vederea realizrii pielografiei,
ureteropielografiei retro-grade, precum i a altor studii funcionale
renale

examinri ulterioare n scopul evalurii rezultatelor unei intervenii

prealabile pentru o patologie uretral, prostatic sau vezical

Biopsie
Contraindicatiile cistoscopiei:

la bolnavii cu uretrite, prostatite i cistite acute

la bolnavii cu traumatisme abdominale, cu rupturi de uretr sau vezic

urinar

la bolnavii cu cistite cronice, cu vezic mic,

la bolnavii necooperani sau care refuz investigaia

n cazurile cnd diagnosticul i tratamentul pot fi precizate fr ajutorul

acesteia

strile febrile ale patologiei urologice joase.

Tehnica cistoscopiei

dezinfecia organelor genitale externe i la delimitarea cmpului

operator.

lubrifiere atent a uretrei i a instrumentului

se introduce teaca cistoscopului cu obturatorul fixat la nivelul uretrei

anterioare

progreseaz fr dificultate, alunecnd singur prin propria greutate

pn n regiunea uretrei bulbare. n acest moment mna stng nclin
progresiv penisul ntre coapsele bolnavului, iar mna dreapt mpinge
lent instrumentul spre vezica urinar
Introducerea cistoscopului in vezica urinara se poate face si la vedere
Examinarea endovezical
Se realizeaza sistematic, urmarind cateva repere anatomice:

orificiile ureterale

orificiul colului vezical

bara interureteral

bula cu aer
Accidentele cistoscopiei sunt cele ale oricrui cateterism uretral:

leziuni traumatice i infecioase (accidente de amploare i gravitate

variabile).

febra i frisoanele dup cistoscopie indic apariia unei complicaii

infecioase i impun nceperea unui tratament antibiotic.
Cistoscopie cu NBI (narrow band imaging)

Cistoscopia n modul NBI s-a dovedit a oferi o vizualizare superioar a

arhitecturii vasculare a leziunilor neoplazice fata de cistoscopia in
lumina alba, subliniind contrastul cu uroteliul normal.

Folosirea unei surse speciale de lumin polarizat cu un cablu i un

telescop adecvat

Tumorile papilare plate sau de mici dimensiuni, omise la cistoscopia

standard au fost descoperite i rezecate numai datorit tehnologiei
NBI.

Cistoscopul flexibil
Are ca avantaj pasajul uretral mult mai facil i mai uor de suportat de
ctre pacient, explorarea cistoscopic putnd fi astfel realizat n
ambulator doar sub anestezie local.

Permite vizualizarea cu uurin a peretelui vezical anterior deoarece

captul instrumentului poate fi flectat pn la un unghi de 1800
Orientarea endovezical poate constitui o problem pentru un urolog
obinuit s lucreze cu instrumentarul rigid.
Canalul de lucru al cistoscoapelor moderne pot fi introduse
instrumente accesorii foarte utile pentru diagnosticul i tratamentul
afeciunilor aparatului urinar inferior:

pense de biopsie rigide i flexibile

foarfece rigide i flexibile

canule pentru injectri de material antiincontinen sau antireflux

electrozi pentru coagularea unor leziuni sngernde

probe pentru litotriia calculilor vezicali

fibre laser.

5. Litotritorul pentru litiaza vezical

Permite sfrmarea endoscopic a calculilor vezicali de mrime

mijlocie (maximum 2,5-3 cm).
Prile componente ale litotritorului sunt:

teaca metalic extern cu un calibru de 24 Ch. Extremitatea distal

este foarte rezistent. La extremitatea opus se afl canalul pentru
admisia i evacuarea lichidului de irigaie

elementul de lucru const dintr-un cilindru de oel cu o ghear din

material special. Are seciunea elipsoidal sau circular i se introduce
n teac mbinndu-se etan printr-un inel special.
Litotritorul este acionat manual de la exterior prin retragerea
elementului de lucru n interiorul tecii. Calculul sau fragmentele de
calculi se prind cu gheara elementului de lucru i sunt strivite ntre
aceasta i marginea tecii.

Cele mai utilizate litotritoare vezicale sunt:

Litotritorul Hendrickson

are la extremitatea proximal dou gheare curbate, puternice, una

fix i alta mobil, manevrate cu ajutorul mnerelor de la captul
extern al litotritorului.
Permite sfaramarea calculilor mai mari si rotunzi.
Litotritorul Mauermayer-Punch
A fost conceput i realizat n 1976 de Mauermayer
Elementul lucrativ este prevzut cu un orificiu care permite
examinarea vezicii i identificarea calculului.
Elementul lucrativ, mpreun cu teaca extern, realizeaz o fant cu
deschidere maxim de 2,5 cm n care este prins i sfrmat calculul
vezical.

6. Rezectoscopul
Se utilizeaz n scop diagnostic pentru prelevare de material bioptic,
precum i pentru tratamentul endoscopic prin rezecie transuretral
pentru diferite patologii:

Hipertrofie benigna de prostata

Adenocarcinom de prostata

Tumori vezicale superficiale

Este format din:

Teaca ( de diferite dimensiuni )

Obturator

Element lucrativ

Telescopul ( frecvent este de 30 grade)

Ansa de rezectie
Elementul de lucru permite ataarea ansei de rezecie i a cablului de
transmitere a curentului de nalt frecven. Prin teaca elementului de
lucru se cupleaz telescopul nsoit de cablul de lumin. n acest fel, la
elementul lucrativ vor fi conectate cablul de lumin i cel pentru
curentul de nalt frecven, iar la teac se va conecta sistemul de
irigaie.

In funcie de modul de circulare al lichidului de irigaie se difereniaz

dou tipuri de rezectoscoape:

rezectoscop cu irigare simpl, monoflux , la care evacuarea lichidului

se face prin extragerea elementului lucrativ, realiznd rezecie n
hiperpresiune (necesar n unele cazuri). Pentru a nltura neajunsurile
acestei hiperpresiuni, se poate monta un drenaj vezical suprapubian
(trocar Reuter)

rezectoscopul Iglesias, dubluflux, prezint un mecanism de irigare i

evacuare continu (in i out-flow) prin teac. Astfel se asigur o
presiune intravezical permanent sczut.

Electrozii utilizai pentru rezecia endoscopic sunt:

ansa de rezecie perpendicular pe axul longitudinal

ansa n continuarea axului longitudinal

ansa tietoare pentru rezecia transuretral a colului vezical (ansa

Collins)

ansa cu bil pentru coagulare sau cauterizare.

Sisteme de evacuare a fragmentelor taiate
Acestea sunt:

evacuatorul de fragmente sau seringa Guyon cu adaptor pentru teaca

rezectoscopului.

Evacuatorul Ellik

Instrumentar pentru explorarea i tratamentul patologiei

aparatului urinar superior
Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea i tratamentul
patologiei tractului urinar superior sunt reprezentate de:

ureteroscopul rigid i flexibil

nefroscopul rigid i flexibil.

1. Ureteroscopul

Ureteroscopul rigid este un instrument folosit pentru explorarea i

tratarea patologiei cu localizare ureteral i bazinetal.
Ureteroscopul are, la extremitatea sa proximal, un calibru redus,
adaptat lumenului ureteral. Cele mai subiri ureteroscoape au 6/7,5 Ch,

fiind prevzute cu telescop cu vedere direct (00), canal de irigare i

canal de lucru de 3 Ch. Ureteroscoapele rigide i semirigide prezint un
diametru progresiv (construcie telescopic) uurnd accesul prin
orificiul urete-ral i fcnd posibil introducerea pe canalul de lucru
(3,5 sau 5 Ch) a sondelor Dormia sau Zeiss, a sonotrodului, a ghidurilor
de orientare ori a tijei lithoclast-ului.
Ca instrumente accesorii, pe canalul de lucru se pot introduce pense
de biopsie, de fragmentare mecanic a calculilor, sonde extractoare tip
Dormia, fibre laser, litotritor balistic.
Ureteroscopul flexibil

fiabilitate redus, comparativ cu instrumentarul rigid

un pre de cost ridicat

Lungimea util a acestora (aproximativ 70 cm) permite o angulare a
captului distal de 1600, iar optica are un unghi de 750.
Ureteroscoapele flexibile pot depi cudurile ureterale i pot ptrunde
n cavitile renale ce nu sunt situate pe direcia instrumentului i care
sunt inaccesibile intrumentelor rigide.
Dificultati:

introducerea instrumentului prin orificiul ureteral

meninerea unei irigaii eficiente i de existena unui canal de lucru

foarte ngust.

2. Nefroscopul

Nefroscopul rigid este un instrument optic cu lumin rece care permite

explorarea sistemului cavitar renal i efectuarea diverselor acte
terapeutice (litotria i extragerea calculilor, incizia unei jonciuni
pieloureterale stenozate, biopsii etc.)

Exist dou modele de nefroscop:

modelul Wickham al crui telescop este n unghi de 1300 cu teaca de

lucru i

modelul Amplatz la care telescopul este n unghi de 900 fa de teaca

de lucru

Fiind un endoscop cu flux continuu al lichidului de irigare este prevzut

cu dou teci:

teaca extern are un diametru extern de 26 Ch i este prevzut cu

dou robinete (de intrare i evacuare a lichidului de irigare)

teaca intern mpreun cu teaca extern delimiteaz un spaiu,

permind realizarea circuitului lichidului de irigare. Cele dou teci sunt
ansamblate etan printr-un sistem de nchidere prin nfiletare.

Central se gsete canalul operator al nefroscopului care permite

introducerea sonotrodului sau a diferitelor elemente de lucru (pense de
calcul, endopielotom, ureterotom, sonda Dormia, ace de puncie, fire
ghid etc.).

Pentru a putea introduce n rinichi nefroscopul este necesar i setul de

dilatatoare din plastic, semirigide sau cele telescopice metalice Alken.

Alturi de acestea, foarte utile sunt: teaca Amplatz (ce permite

extragerea unor fragmente mai mari de calcul), precum i lombotomul
care faciliteaz dilataia traiectului de puncie

Nefroscopul flexibil

Permite vizualizarea ntregului sistem pielocaliceal.

Instrumentul se introduce n rinichi pe teaca Amplatz, pe teaca

rezectoscopului sau pe un traiect maturat de nefrostomie preexistent.

Diametrul de aproximativ 15 Ch permite, ca i n cazul ureteroscopului,

existena unui canal de lucru de 5 Ch, care poate fi folosit alternativ la
irigaie sau la introducerea diverselor instrumente flexibile

Nefroscopia permite explorarea anterograd a aparatului urinar. Spre

deosebire de explorarea instrumental retrograd, care folosete o
cale natural de acces, explorarea anterograd necesit abordul
percutanat al rinichiului. Acest abord se realizeaz prin puncie ghidat
ecografic sau fluoroscopic.

Principalele etape ale nefroscopiei sunt:

puncia percutanat a rinichiului ghidat ecografic sau fluoroscopic. Cel

mai frecvent se puncioneaz calicele inferior, dar pentru abordul
jonciunii pieloureterale se puncioneaz grupul caliceal mijlociu sau
chiar superior

dilatarea progresiv a traiectului presupune inseria unui ghid, urmat

de utilizarea dilatatoarelor (de plastic i telescopice). Pentru inseria
anterograd a unui cateter ureteral tip Cook ori a tubului de
nefrostomie este suficient dilatarea pn la 6-12 Ch. Pentru
nefroscopie este necesar dilatarea pn la 24 Ch

introducerea tecii nefroscopului (sau tecii Amplatz), urmat de

explorarea diagnostic i terapeutic.