CANCERUL DE COL UTERIN

Introducerea frotiului Papanicolau n 1941 poate contribui la reducere incidenei i ratei

mortalitii prin cancerul de col uterin.
A. Epidemiologie. Factorii epidemiologie indic asociaiile ntre vrsta mic la nceputul
relaiilor sexuale i promiscuitatea sexuali (masculin i feminin) i dezvoltarea leziunilor
precanceroasei canceroase ale colului.
1. Creterea incidenei este legat de:
a. Primul contact sexual n timpul adolescenei
b. Cstorie i concepie la o vrst mic
c. Parteneri sexuali multipli
d. Fumatul
e. Partener sexual cu risc crescut (adic ale crui partenere anterioare au dezvoltat
stri precanceroase i canceroase ale colului)
f. Imunosupresie (datorat infeciei cu virusul imunodeficienei umane - HIV).
2. Transmiterea viral. Virusurile cu transmitere sexual, cum ar fi virusul herpes
simplex tipul 2 (HSV-2) i virusul papiloma uman (HPV) au fost implicai ca poteniali ageni
cauzali. Dei lipsete dovada incontestabil a oncogenitii umane a acestor virusuri, exist
suficiente dovezi care-i incrimineaz ca ageni cauzali.
a. HPV
HPV este detectat n pn la 95% din cancerele cervicale cu celule scuamoase
Exist o inciden crescut a infeciei latente cu HPV (dinic inaparent) la
femeile cu displazie cervical i cancer invaziv.
Anumite subtipuri HPV (16,18, 31, 53, 39,45, 51 i 52) se asociaz cu
displazii de grad nalt i cancere cervicale.
b. HSV-2. n celulele maligne din neoplasmele cervicale au fost identificate
secvene de ADN i ARNm aparinnd HSV-2.
B. Zona de transformare cervical (ZT).
Regiunea exocolului ntre epiteliul scuamos de origine i epiteliul glandular al canalului
endocervical este locul celor mai multe neoplasme scuamoase preinvazive i invazive.
1. Aceast zon sufer o transformare de la celulele glandulare secretoare de mucus la
celulele scuamoase nesecretoare de mucus ntr-un proces numit metaplazie (o modificare n
dezvoltare).
a. Modificarea metaplazic este cea mai activ n timpul adolescentei i sarcinii
cnd nivelurile ridicate de estrogeni pot fi impulsul stimulativ.
b. Metapiazia activ este cea mai susceptibil la infecia viral i integrarea AON
viral (n special HPV) n ADN-ul gazdei, alternd probabil controlul diferenierii
celulare.
2. Produii fumului de igar sunt concentrai n mucusul cervical i au fost asociai cu
o depleie de celule Langerhans, ce sunt macrofage care ajut la imunitatea mediat celular din
ZT.
C. Evaluarea frotiului Papanicolau anormal
1. Eficacitatea programelor de screening citologic
a. Carcinomul invaziv al colului este precedat de un spectru de boal preinvaziv,
care poate fi decelat citologic (de ex. frotiul Papanicolau). Detectarea i
tratamentul simplu local al bolii cervicale preinvazive poate preveni cancerul
invaziv.
b. Programele de screening regulat pentru cancerul de col au demonstrat o
1

scdere semnifi cativ n mortalitatea prin cancer cervical. Populaia neexaminat

poate avea o cretere mai mare de 10 ori a mortalitii prin cancer cervical.
2. Frecvena examinrii cervicale citologice
a. Screening-ul trebuie s fie nceput la debutul vieii sexuale sau la 18 ani.
b. Femeile cu risc crescut trebuie s fie examinate o dat pe an.
c. Femeile cu risc sczut i cu trei frotiuri consecutive Papanicolau negative fcute
anual, pot fi examinate mai puin frecvent, la indicaia medicului.
3. Conduita n cazul frotiului Papanicolau anormal
a. Clasificare
(1) Sistemul Bethesda a nlocuit clasificarea mai veche. Sunt utilizai
termeni mai descriptivi i care se coreleaz mai bine cu histologia.
(2) Formatul include trei componente:
declaraie care s indice faptul c proba este adecvat
caracterizare general a probei (opional)
Un diagnostic descriptiv cu privire la modificrile benigne sau
reactive, anomalii celulare intraepiteliale de grad redus sau nalt,
anomalii celulare glandulare, sau prezena celulelor maligne.
b. Colposcopie. Frotiul Papanicolaou are o rat fals-negativ ntre 15-40% pentru
cancerele invazive, iar colposcopia ofer un diagnostic mai sigur. Biopsiile direcionate
colposcopic au o acuratee a rezultatelor de 85-95%. Aceast tehnic implic inspecia ZT
i a jonciunii scuamo-columnare sub un cmp optic mritor de 7,5-30 ori, dup aplicarea
unei soluii de acid acetic de 3-5%. n combinaie cu colposcopia se face curetarea
canalului endocervical (CCE) pentru a exclude displazia de la nivelul canalului, care nu
se poate observa colposcopic.
c. Recomandrile terapeutice se pun n baza aspectelor colposcopice aa cum
este artat mai jos.
Leziunile de grad redus pot fi tratate chirurgical sau urmrite conservator.
Se produce regresia acestor leziuni n pn la 60% cazuri, dar 15%
progreseaz la o anomalie cu grad nalt.
Distrucia sau excizia ZT pn la o adncime de 7 mm poate fi efectuat n
cazul vizualizrii unei leziuni de grad redus sau nalt i un CCE negativ
prin urmtoarele metode:
- Diatermie (LEEP, LLETZ)
- Crioterapie
- Vaporizaie laser
Conizaia la rece este procedura standard deoarece se obine un produs
patologic cu margini curate; se recomand n urmtoarele circumstane:
- Leziuni intraepiteliale cervicale cu leziuni nevizualizate sau
prinderea jonciunii scuamocolumnare sau CCE pozitiv
- Leziune de grad nalt care nu se coreleaz cu aspectele identificate
colposcopic
- Carcinom microinvaziv
- Anomalii celulare glandulare premaligne sau maligne
d. Rata vindecrilor dup un singur tratament variaz ntre 85-95%. Tratamentul
repetat al leziunilor persistente evaluate adecvat are o rat a vindecrilor de 95%.
e. Monitorizarea dup tratament. Riscul leziunilor premaligne persistente sau
recurente este de 5-15%. Dintre aceste leziuni, 85% sunt detectate n primii 2 ani de la
tratametul iniial. Urmrirea pacientei tratate trebuie s includ:
Evaluare citologic la fiecare 3 luni n primul an dup tratament
Evaluare colposcopic n cazul anomaliilor celulare persistente sau
recurente
Histerectomie pentru acele paciente cu leziuni severe persistente
2

D. Cancerul cervical invaziv

1. Carcinom microinvaziv al cervixului. Exist multe controverse n jurul definiiei
exacte a acestui cancer invaziv precoce al colului. O definiie frecvent acceptat n Statele Unite
este invazia adnc mai puin de 3 mm i o lime nu mai mare de 7 mm.
a. Diagnosticul poate fi pus numai cu ajutorul biopsiei.
b. Incidena metastazelor n ganglionii limfatici pelvici este mai mic de 1%.
c. Histerectomia abdominal total este tratamentul de elecie, dei conizaia
cervicali cu margini negative poate fi folosit la femeile care doresc s~i pstreze
fertilitatea.
d. Rata de vindecare este de 95%.
2. Cardnom invaziv al colului. Aceste leziuni invazive sunt fie clinic Inapartnte i gsite
la examenul histologic al probei de biopsie (adncimea de invazie mai mare de 3 mm, limea
mai mare de 7 mm), fie evidente clinic, n care caz o simpl biopsie confirm diagnosticul.
a. Simptome:
Cel mai frecvent simptom este hemoragia postcoital sau neregulat.
Mirosurile neplcute, scurgerea sangvini, crizele de sciatici, edemele
membrului inferior i durerea pelvin apar n stadiile avansate ale bolii.
b. Vrsta. Vrsta medie a diagnosticrii este de aproximativ 45 ani. Cancerele
primare cervicale diagnosticate nainte de 30 ani sau dup 70 ani se ntlnesc la
7% respectiv 16% din femei.
c. Histologie. Carcinoamele scuamoase (85%) i adenocarcinoamele (13%)
reprezint majori tatea afectrilor cervicale invazive canceroase. Nu apare nici o diferen
ntre ratele de supravieuire ale femeilor din aceste dou grupuri de cancer cnd leziunile
sunt asemntoa- re n grad, mrime i stadiu. Tumorile rare ale colului cuprind
carcinoamele cu celule mici, carcinoamele verucoase, sarcoamele i limfoamele.
d. Stadializare. Stabilirea clinic a extinderii bolii cuprinde urmtoarele:
(1) Stadiul I: Carcinomul este limitat la col
(a) Stadiul IA: Carcinom microinvaziv
Stadiul IA1: invazie sub 3 mm profunzime i sub 7 mm
n lime
Stadiul IA2: invazie mai mare de 3 mm dar mai mic de 5
mm profunzime i sub 7 mm lime
(b) Stadiul IB: Toate celelalte cazuri de stadiu I
(2) Stadiul II: Carcinomul se extinde dincolo de col, dar nu pe peretele
lateral al pelvisului. Cancerul se extinde n vagin, dar nu n treimea inferioar
Stadiul II A: Nici o implicare parametrial evident
Stadiul IIB: Afectarea evident a parametrelor
(3) Stadiul III. Carcinomul se extinde pe peretele lateral al pelvisului. La
examinarea rectal nu exist spaiu liber ntre tumor i peretele lateral al
pelvisului. Tumora se extinde i n treimea inferioar a vaginului. Toate cazurile
de hidronefroz i rinichi nefuncional trebuie s fie incluse n diagnosticul de
stadiu III dac nu se poate gsi o alta cauz pentru aceast situaie.
Stadiul IIIA. Tumora se extinde la treimea inferioar a
vaginului, fr extensie la peretele pefvin.
Stadiul IIIB. Extensia la peretele pelvisului, hidronefroz
sau rinichi nefuncional.
(4) Stadiul IV. Carcinomul se extinde dincolo de pelvis sau afecteaz
clinic mucoasa vezicii sau rectului.
Stadiul IV A. Diseminarea n mucoasa vezicii sau rectului
Stadiul IV B. Diseminarea dincolo de pelvis
3

e. Evalurile stadiale naintea tratamentului. Cercetarea diagnostic a unei

femei cu cancer cervical invaziv confirmat histologic este realizat pentru examinarea
modurilor cunoscute de diseminare, cum sunt extensia direct, implicarea limfatic sau
diseminarea hematogen.
(1) Evaluarea diagnostic
Examenul pelvin sub anestezie
Radiografia de torace (pulmonar)
Urografia intravenoas (UIV)
Clisma baritat
Cistoscopie i proctosigmoidoscopie
(2) Alte teste de diagnostic:
Explorarea prin tomografie computerizat (TC)
Imaginea de rezonan magnetic (MRI)
Aspiraia cu ac subire ghidat radiologie
f. Tratament. Msurile terapeutice sunt dictate de vrsta pacientei i starea
general, precum i de stadiul clinic al cancerului. Modalitile primare de tratament
includ chirurgia i radioterapia. Chimioterapia poate fi utilizata ca adjuvant n
radioterapie sau pentru controlul recurenelor locale i al metastazelor la distan.
(1) Chirurgia implic histerectomia radical cu limfadenectomie
paraaortc i pelvici. Aceast procedur Implic nlturarea n bloc a uterului,
colului, treimii superioare a vaginului, parametrului i a ligamentelor uterosacrate
i uterovezicale. n plus, limfaticele regiunii paraaortice inferioare, iliacei comune
i pelvice sunt nlturai n bloc.
(a) Cele mai bune rezultate sunt obinute la pacientele cu o tumor
de volum mai mic de 3 cm, fr metastaze ganglionare.
(b) Ratele de vindecare comparabile ntre chirurgie i radioterapie
sunt regula tratamentului stadiilor precoce (IIA i II B) ale bolii.
(c) Chirurgia singur este n general rezervat pentru pacientele cu
afectare local cu volum sczut care sunt acceptabil de tineri i sntoase
medical. Pstrarea ovare- lor este o component important a acestei
operaii.
(d) Suprvieuirea la 5 ani dup chirurgie:
(i) Stadiul IB: 84%
(ii) Stadiul HA: 75%
(2) Radioterapia. Aceast modalitate de tratament poate fi utilizat pentru
toate stadiile de cancer cervical, fie ca intenie curativ, fie paleativ.
(a) Poate fi utilizat mpreun cu chirurgia pentru tumorile
voluminoase (mai mult de 4 cm - colul n butoi) n stadiul I B i IIA i cu
chimioterapia (de exemplu 5-fluoro-uracil), n tumorile locale din stadiile
avansate II B-IV A pentru mbuntirea supravieuirii.
(b) Celulele par s fie mai sensibile la efectele radiaiilor ionizante
i sunt mai puin capabile s remedieze distrugerile letale dect esutul
normal.
(c) Supravieuirea la 5 ani cu radioterapie:
Stadiul IB: 85%
Stadiul HA; 84%
Stadiul IIB: 67%
Stadiul IHA: 45%
Stadiul IIIB: 36%
Stadiul IVA: 14%

g. Continuarea evalurii. Se estimeaz c aproximativ 35% din pacientele cu

cancer cervical invaziv au afectare persistent sau recurent. Cele mai multe din acestea
(85%) au o afectare recurent n 3 ani de la tratamentul iniial. De aceea, controalele
frecvente sunt obligatorii n primii 3 ani.
(1) Evalurile cuprind:
Examinrile pelvice
Frotiuri Papanicolau
Radiografii toracice periodice
UIV
(2) Semnele i simptomele de suspiciune cuprind:
Leziune cervical persistent
Pierdere n greutate neexplicat
Edem unilateral al membrului inferior
Durere pelvica sau sciatic
Scurgere vaginal serosangvinolent
Obstrucie progresiv ureteral
Mrirea ganglionilor supraclavicularl'
Tuse persistent sau hemoptizie
h. Tratamentul recurenelor. Tratamentul se bazeaz pe determinarea afectrii
recurente limitate local sau metastatice.
(1) Limitat local
(a) Din pacientele tratate nti chirurgical, 25% sunt rezolvate dup
recurena bolii cu radioterapie pelvic.
(b) La pacientele tratate nti prin radioterapie i la care evalurile
postoperatorii i intraoperatorii ale extensiei nu arat nici o dovad
de tumor metastatic, extensia pelvic parial sau total (adic,
ndeprtarea n bloc a uterului, colului, vaginului, parametrului,
vezicii i rectului) poate fi curativ n mai mult de 70% din cazuri.
(2) Recurena metastatic. Aceste paciente sunt tratate n general cu
chimioterapie. Ratele de vindecare sunt foarte rare i ratele de rspuns sunt
variabile i de durat limitat. Radioterapia poate fi utilizat n tratamentul
paleativ al metastazelor dureroase.