Tulburarea obsesiv compulsiv

DSM5 300.3 (ICD 10 F42)

drd. Cristian DELCEA

Descriere

Obsesiile

Compusiile

sunt

cogniii, imagini mentale, impulsuri;

greu de controlat, repetitiv, distres clinic, nedorit.

comportamente sau reacii mentale;

stereotipice, de neutralizare a distresului clinic, repetitiv,
greu de controlat.

The OCD Workbook: Your Guide to Breaking Free from Obsessive-Compulsive Disorder by Bruce M. Hyman PhD
LCSW and Cherlene Pedrick RN (Nov 1, 2010)

Caracteristici
Obsesii

Scheme cognitive dezadaptative asociate.

Consecine privind insuccesul n controlul obsesiei;
Accesarea mnezic a stimulilor care declanseaz obsesia;
Tipul i intensitatea clinic a emoiei asociate obsesiei.

Tipul i intensitatea emoiei asociate obsesiei;

Frecvena zilnic a obsesiei;
Ameninarea sau consecinele negative percepute din cauza obsesiei.
David A. Clark, & Aaron T. Beck (2012). Terapia cognitiv a tulburrilor de anxietate. Stiin i practic. Ed. ASCR, Cluj.

Caracteristici
Compulsii

Coping dezadaptativ asociat compulsiilor.

Ierarhia situaiilor anxiogene i/sau de evitare;
Frecvena clinic a compulsiilor;
Resistena i angajamentul perceput n rezolvarea obsesiilor.

Autoeficacitatea perceput n controlul obsesiilor;

Strategii de neutralizare i control;
Nivelul computaional (reprezentare i calcul) de cunotine i procedural.
David A. Clark, & Aaron T. Beck (2012). Terapia cognitiv a tulburrilor de anxietate. Stiin i practic. Ed. ASCR, Cluj.

Prevalena
12 luni n SUA este de 1,2%;
12 luni internaional (1,1%-1,8%);
Femeile sunt mai afectate dect brbaii n
perioada adult;
Brbaii sunt mai afectai n copilrie dect
femeile.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5 by American Psychiatric Association (2013).

Development DSM5

Dv. Clinic

cronicizeaz, simptomatic de declin, episodic i deteriorant.

Dv. Clinic netratat

cronicizeaz, simptomatic de declin, episodic,

deteriorant, pe via, recurent i remisiune.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5 by American Psychiatric Association (2013).

Factori de risc i pronostic

Temperamentali

De mediu

Simptome de internalizare mai mari, emoionalitate negativ mai ridicat i

inhibiie comportamental n copilrie sunt posibili factori de risc temperamentali

Abuz fizic i sexual n copilrie i alte evenimente stresante sau traumatice au fost
asociate cu un risc crescut de dezvoltare a OCD. Unii copii pot dezvolta un debut brusc al
simptomelor OCD, ceea ce a fost asociat cu factori de mnediu diferii, inclusiv ageni
infecioi variai i sindromul autoimun postinfecios.

Genetici i psihologici

Rata de OCD n rndul rudelor de gradul I ale adulilor cu

OCD este de aproximativ dou ori mai mare comparativ cu
rudele de gradul I ale celor care nu prezint aceast tulburare;
cu toate acestea, printre rudele de gradul I ale indivizilor cu
debutul OCD n copilrie sau adolescen, rata crete de 10
ori. Transmiterea familial se datoreaz pe de-o parte
factorilor genetici (ex. o rat de concordan de 0.57 pentru
gemenii monozigoi vs. 0.22 pentru dizigoi). Disfuncia
cortexului orbitofrontal, cortexului cingulat anterior i nucleu
striat au fost implicate cel mai mult.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5 by American Psychiatric Association (2013).

Trsturi de
Personalitate
asociate cu TOC

NEUROTICISMUL

ANXIETATEA CA
TRSTUR

PERFECIONISMUL
AUTOFOCALIZAT

David A. Clark, & Aaron T. Beck (2012). Terapia cognitiv a tulburrilor de anxietate. Stiin i practic. Ed. ASCR, Cluj.

Diagnostic diferenial
Alte t. Ob-Comp.

Ticuri
T. personalitate
T. Psihotice
T. de Alimentaie
T. Depresiv major

T. anxietate
TOC

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5 by American Psychiatric Association (2013).

Fobia social

Dismorfia corporal
Fobii specifice

Depresia major

Comorbiditate

Tulburri de personalitate
Clusterul C

Ticurile nervoase

Carli, V; Durkee, T; Wasserman, D; Hadlaczky, G; Despalins, R; et al. (2013). The Association between Pathological
Internet Use and Comorbid Psychopathology: A Systematic Review. Psychopathology. 46. 1, pp. 1-13.

Abordri

Psihanalitic

Sistemic

TOC este un comp. de ordinea patologic care se refer la

noiunea de curenie corporal excesiv i include
contiinciozitatea cu care se duc la capt mici nsrcinri
i faptul de a te arta demn de ncredere. Opusul ei ar fi
"neglijena", "dezordinea".

Un pattern de comunicare anxios i un triunghi familial anxios.

Cognitiv- comp.

Scheme cognitive dezadaptative, cogniii i

Comportamente asociate TOC.

http://www.thebowencenter.org/pages/concepttri.html
Bowen Theory, Bowen Center for the Study of the Family,

STIMULI DECLANATOR

ANXIETATE CONTROL PERCEPUT

NEUTRALIZARE I COMPULSII

INTRUZIUNEA MENTAL
NEDORIT
REZISTEN/FRECVEN

STIMULI DECLANATOR

David A. Clark, & Aaron T. Beck (2012). Terapia cognitiv a tulburrilor de anxietate. Stiin i practic. Ed. ASCR, Cluj.

Procese automate de date

Scheme
cognitive
dezadaptative;

Erori n
procesarea de
date;

Hiperactivitatea;

Distresul
emoional acut.

David A. Clark, & Aaron T. Beck (2012). Terapia cognitiv a tulburrilor de anxietate. Stiin i practic. Ed. ASCR, Cluj.

Scheme dezadaptative
Responsabilizare exesiv
Motivaia exagerat asociat cu toc
Supraestimarea ameninrii
Controlul excesiv i repetitiv

Perfecionism
Intolerana la incertitudine

 Neutralitatea.

Procesarea secundar de
date

Responsabilitatea
excesiv;
Fuziunea gndaciune;
Estimarea
ameninrii;
Importana i
control.

Estimri secundare ale

controlului:

Estimrile primare asupra

obsesiilor:

Procesarea secundar de date

David A. Clark, & Aaron T. Beck (2012). Terapia cognitiv a tulburrilor de anxietate. Stiin i practic. Ed. ASCR, Cluj.

Studii controlate n TOC

I1. Gnduri intruzive, imagini, sau impulsuri nedorite de intensitate clinic;

I2. Scheme dezadaptative, nevoia acut de a controla gndurile, intolerana

la incertitudine i perfecionismul;

I3. O predispunere n estimri exagerate referitor la faptul c intruziunile

mentale legate de obsesie reprezint ameninri personale semnificative.

I4. Opredispunere n neutralitatea i n alte strategii de control mental ca

rspuns la intruziunile mentale relevante pentru obsesie, iar aceasta va
contribi la creterea frecveei obsesiei i a distresului pe care l provoac.

I5. Interpretarea eronat n ce privete controlul intruziunilor obsesionale ca

reprezentnd o ameninare semnificativ.

David A. Clark, & Aaron T. Beck (2012). Terapia cognitiv a tulburrilor de anxietate. Stiin i practic. Ed. ASCR, Cluj.

Evaluarea clinic

Interviu

Structurat,
semistructurat,
nondirectiv.

Testarea clinic

Teste psihologice
T psihometrice,
T calitative, T Index.

Exposure and Response Prevention

Cognitive Therapy

(strong research support)

(strong research support)

Acceptance and Commitment Therapy

(modest research support)

Division 12 of the American Psychological Association

Expunerea i
prevenirea
rspunsului
1) provoac obsesiile i menine anxietate ulterior, i

2) abinerea de la angajarea n ritualuri.

Scopul acestui proces este de a permite pacientului s se acomodeze la

anxietatea legat de obsesie; astfel, contingena dintre obsesii i compulsii
este slbit, iar pacientul nva c anxietatea care rezult din obsesia va
deprinde pe cont propriu.
Franklin, M.E., Abramowitz, J.S., Kozak, M.J., Levitt, J.T., & Foa, E.B. (2000). Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Randomized compared
with nonrandomized samples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 594-602.
Abramowitz, J. S. (1997). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: A quantitative review. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 65, 44-52.

Se intervine ntre 12-16 edine

n imaginar/vivo/realitate virtual/expunere
video-internet, etc.
Se intervine ierarhizat (de la cel mai puin
la cel mai mult)
Foa, E. B., Steketee, G. S., Milby, J. B. (1980). Differential effects of exposure and response prevention in obsessive-compulsive
washers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 71-79.

Intervenia cognitiv
Gndurilor automate

Centrale

Scheme

Patternului de relaie i de comunicare

dezadaptativ

Clark, D.A. (2006). Cognitive-Behavioral Therapy for OCD. New York: Guilford.

Componentele CC n TOC
Educarea pacientului

Evaluarea obsesiilor
Modificarea cognitiv
Explicaia alternativ

Prevenia rspunsului

Modificarea comportamentelor

Modificarea schemelor cognitive dezadaptative

Prevenirea regidivei
David A. Clark, & Aaron T. Beck (2012). Terapia cognitiv a tulburrilor de anxietate. Stiin
i practic. Ed. ASCR, Cluj.

Educaia pacientului
Acceptarea normalitii a
cogniiilor intruzive nedorite
Evaluarea eronat
Efectele dezadaptative ale
neutralitii
Controlul mental

Distincia dintre evaluri i obsesii

Asigurarea c pacientul/a
poate diferenia evalurile
propii ale obsesiei de coninut
lui/ei nainte de a trece la
restructurarea evalurilor i a
schemelor dezadaptative.

List de distorsiuni cognitive

1. Cititul minii
2. Ghicirea
3. Catastrofizarea

4. Etichetarea
5. Pozitive fr valoare
6. Filtru negativ
7. Suprageneralizarea
8.Gndirea dicotom
10. Personalizare

11. Blamarea
12. Comparaii nedrepte
14. Dac?
15. Raionamentul emoional
16. Incapacitatea de a infirma
17. Concentrarea pe judecat

TEHNICA: GHICIREA GNDULUI

Beck (1995) recomand ca terapeutul s-i sugereze pacientului unele gnduri posibile pentru
a determina dac vreunul din ele este conform cu ceea ce el/ea gndete i simte. Terapeutul
trebuie s fie atent s nu sugereze c pacientul are o convingere incontient, pe care doar
terapeutul o poate identifica. Att terapeutul ct i pacientul pot ncerca s speculeze natura
gndirii care st la baza gndului (metacogniie).

ntrebare de pus/Intervenie

Nu poi spune exact care este gndul tu. Ce fel de gnduri ar merge cu aceste sentimente
negative? Este posibil ca tu s-i spui ie nsui aceste gnduri? [Terapeutul sugereaz cteva
gnduri posibile.]

TEHNICA: EXPLICAM CUM GNDURILE CREEAZ SENTIMENTE

Descriere

Presupunerea fundamental care ghideaz terapia cognitiv este c interpretarea individului legat de un eveniment determin cum el/ea se comport. Muli
oameni, de fapt, sunt surprini s afle c sentimentele lor sunt rezultatul felului cum ei se gndesc la un eveniment i c, prin modificarea interpretrii lor, ei pot
avea sentimente foarte diferite. In acest capitol, revizuiesc o varietate de tehnici care sunt folositoare n a ajuta pacienii s nvee s recunoasc felurile n
care gndurile i sentimentele lor interacioneaz. La urma urmei, oamenii caut terapia nu pentru c cred c sunt iraionali, ci datorit sentimentelor lor, a
comportamentului i relaiilor, care sunt problematice. Trebuie luate n considerare dou puncte fundamentale:

1.Gndurile i sentimentele sunt fenomene distincte.

2.Gndurile creeaz sentimente (i comportamentele).

TEHNICA: S DISTINGEM GNDURILE DE COMPORTAMENTE

A=Eveniment activat

B=Convingere (gnd)

C=Consecin: sentimente

C=Consecin:
comportamente

Aud fereastra cum huruie.

Cineva mi sparge casa.

Nelinitit

Inchide ua. Cheam poliia.

Aud fereastra cum huruie.

E vnt afar i fereastra este Puin iritat

veche i slbit.

Un brbat se apropie de mine O s fiu jefuit.

pe o strad ntunecat i
goal.

Terifiat

Incearc s apropii fereastra,

culc-te la loc.
Fug

Un brbat se apropie de mine M ntreb dac nu-i vechiul Curios, mulumit

pe o strad ntunecat i meu prieten Steve.
goal.

Il strig pe Steve

Soul meu st i citete ziarul.

Nu-i pas de sentimentele Furios, iritat

mele.

Spune-i c este egoist

Soul meu st i citete ziarul.

El se retrage de lng mine Suprat, vinovat

deoarece este furios pe mine.

Evit interaciunea cu el

Simt cum inima mi bate Fac infarct

repede

Anxietate, panic

Du-te la urgen

Simt cum inima mi bate Am but prea mult cafea

repede

Regret puin

Incearc s consumi
puin cofein

mai

TEHNICA: EVALUAREA GRADULUI DE

EMOIE I A GRADULUI DE CONVINGERE
N GND
Descriere

Putem avea emoii i convingeri diferite n legtur cu un eveniment. Ce este cu adevrat important este ct de puternic simim
ceva i ct de puternic inem la o convingere.

ntrebare de pus/Intervenie

Ct de mult te simi suprat i ct de puternic ii la o convingere? Evalueaz-i sentimentul (emoia) de la 0% la 100%, unde 0%
corespunde la a nu avea deloc acel sentiment i 100% corespunde experienei cele mai intense a acelui sentiment. La fel i cu
convingerile: 0% corespunde la a nu avea acea convingere deloc i 100% corespunde la a crede n gndul tu 100%. n ce
msur se schimb sentimentele i gndurile tale? Care ar putea fi motivele pentru care te simi mai bine uneori fa de alteori?
Faci alte lucruri cnd eti suprat? Sau fericit? Gndeti diferit cnd eti suprat? Sau fericit?

TEHNICA : CAUTAREA DE VARIAII

NTR-O CONVINGERE SPECIFIC

Descriere

Pentru a ctiga distan de o convingere, adesea este folositor s recunoatem c, chiar i n circumstanele prezente, convingerile noastre se
pot schimba n ceea ce privete puterea sau credibilitatea. Terapeutul cognitiv este interesat ntotdeauna de flexibilitatea convingerilor ;
persoane foarte deprimate sau nelinitite, n contrast, cred c convingerile lor sunt fixate n beton i nu se schimb niciodat. Prin urmare,
terapeutul evalueaz direct variabilitatea convingerii. Aceast tehnic este strns legat de tehnica evalurii gradului de emoie i a gradului de
convingere n gndul descris mai sus. Accentul se pune aici pe o convingere specific i variaia ei de-a lungul timpului i a situaiilor.

ntrebare de pus/Intervenie

Exist perioade cnd crezi n acest gnd cu mai puin convingere? Ce se ntmpl cnd crezi mai puin n acest gnd negativ? Dac gndul
tu ar fi adevrat n totalitate, atunci cum ai putea s-l crezi mai puin adevrat uneori?

Terapia acceptrii i a angajamentului

ACT este o terapie comportamental care se bazeaz pe
teoria cadru relaional. ACT i propune s schimbe relaia cu
indivizii care au gnduri i manifestri anxioase.

Strategiile de acceptare i mindfulness sunt folosite pentru a

preda pacienilor s scad evitarea, ataamentul fa de
cogniii, i de a crete concentrarea pe prezent.
Pacienii nva s clarifice obiectivele i valorile lor i s se
angajeze la strategii de schimbare de comportament.
Hayes. S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2003). Acceptance and Commitment Therapy: An
experiential approach to behavior change. NY: Guilford.

Bibliografie

Bogdan Tudor Tulbure (2011). ANXIETATEA

PROCESARI INFORMATIONALE I EVALUAREA LOR.
Ed. ASCR, Cluj.
Corneliu-Marius Cioara (2009). BIASAREA ATENTIEI N
ANXIETATE. Ed. ASCR. Cluj.
David A. Clark, & Aaron T. Beck (2012). TERAPIA
COGNITIVA A TULBURARILOR DE ANXIETATE. Stiinta
si practica. Ed. ASCR, Cluj.
Robert L. Leahy & Stephen J. Holland (2010). PLANURI
de TRATAMENT i INTERVENTII pentru DEPRESIE si
ANXIETATE. Ed. ASCR, Cluj.