Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
e-Mediqual
MODUL INTEGRATIV
PENTRU STUDIUL FICATULUI
CUPRINS
CAPITOLUL I.
PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPIC
I DISECIE A FICATULUI
CAPITOLUL II.
PROCEEDING DE HISTOLOGIE I HISTOPATOLOGIE HEPATIC
58
CAPITOLUL III.
PROCEEDING DE FIZIOLOGIE HEPATIC
77
CAPITOLUL IV.
PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATIC
96
CAPITOLUL V.
EVALURI BIOCHIMICE UTILE
N EXPLORAREA HEPATIC
109
CAPITOLUL VI.
PROCEEDING DE FARMACOLOGIE GENERAL A FICATULUI
126
CAPITOLUL VII.
ABILITI CLINICE DE BAZ
142
CAPITOLUL VIII.
MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI
SIMULARE CLINIC
164
CAPITOLUL IX.
ABILITILE DE COMUNICARE N MEDICINPREMIZ A SUCCESULUI RELAIEI MEDIC-PACIENT
174
CAPITOLUL X.
SEMIOLOGIA FICATULUI
179
CAPITOLUL XI.
MANIFESTRI DERMATOLOGICE N BOLILE HEPATICE
194
CAPITOLUL XII.
METODE UZUALE IMAGISTICE
N EXPLORAREA AFECIUNILOR HEPATICE
202
CAPITOLUL XIII.
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI
210
CAPITOLUL XIV.
EPIDEMIOLOGIA BOLILOR INFECIOASE
I NEINFECIOASE ALE FICATULUI
325
CAPITOLUL XV.
PATOLOGIA INFECIOAS A FICATULUI
366
CAPITOLUL XVI.
BOLILE FICATULUI CA PROBLEM DE SNTATE PUBLIC
390
AUTORI
CAPITOLUL I
PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPIC
I DISECIE A FICATULUI
Tr.ranu, D. Pduraru
1. ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTRII
TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV
10
12
2. ANATOMIA FICATULUI
2.1. ANATOMIA DESCRIPTIV A FICATULUI
2.1.1. Anatomia de suprafa
Definiie
Dup Voiculescu B., ficatul prezint o structur morfo-funcional
complex, determinat de interptrunderea triadei sistemelor porto-bilio-arteriale
aferente i venoase eferente. Hepar (n N.A.), liver, leber, foie, denumirea acestui
viscer provine din termenul latin ficatum.
Ficatul prezint urmtoarele particulariti:
este cea mai voluminoas i complex gland a corpului uman
este anexat tubului digestiv, interpus ntre sistemele venoase port i cav
inferior
are o structur parenchimatos-vascular
moale i uor depresibil, prezint o plasticitate specific (dobndete
forma spaiului care i se ofer), fapt permisiv modelrii suprafeei sale de
ctre organele adiacente care i las diverse amprente sau impresiuni
asigur numeroase funcii biologice (o gam larg de activiti
metabolice necesare homeostaziei, nutriiei i aprrii imunitare) i
secret bila
viscer indispensabil vieii, el poate face obiectul transplantrii hepatice,
pariale sau totale
n condiiile unor factori nutriionali normali, odat cu procesul de
mbtrnire, ficatul se atrofiaz natural iar fluxul sanguin, factor
important n metabolizarea medicamentelor, se diminueaz progresiv.
Situare. La embrion, ficatul este situat median i format din doi lobi,
simetrici, drept i stng, la nou-nscut, ocup 2/5 din cavitatea abdominal, iar la
adult devine un viscer asimetric, cu lobul clasic drept dominant dimensional (cu 3/4
ale glandei situate la dreapta coloanei vertebrale).
Greutate. n sptmna a zecea de dezvoltare, greutatea ficatului reprezint
10% din cea a corpului, la nou-nscut, 5% (150 g), iar la adult, 2-3% (1,4 - 1,8 kg la
brbat i 1,2 - 1,4 la femeie), la care se suplimenteaz masa sanguin de 700 - 900
ml. Ficatul atrofiat are cca. 1000 g.
Culoarea este variabil situaional, roie-brun (neuniform, granitat, cu
particulariti cromatice diferite pentru prile central i periferic ale lobulului
13
14
17
18
2.1.2.4. Extremitatea stng, a lobului stng, este subire, aplatizat craniocaudal i situat la jonciunea marginii inferioare cu versantul diafragmatic dorsal;
ea se insinueaz ntre fundus-ul gastric i diafragm (la care este fixat prin repliul
peritoneal al ligamentului triunghiular stng sau apendicele fibros al ficatului). n
viaa intrauterin, aceast extremitate are raport cu polul cranial lienal, situaie
natural rar ntlnit la adult.
20
23
26
29
30
31
pe linia medioclavicular dreapt, iar omentul mic i fisura ligamentului venos sunt
dispuse n plan frontal.
Lobul caudat i hilul portal separ cele dou jumti asimetrice ale ficatului,
iar planul intersecional drept este orizontala care corespunde coastelor VII i VIII.
Planul intersecional median separ ficatul drept, situat posterior i la
dreapta (cu seciunile anterioar i posterioar) de ficatul stng, situat anterior i la
stnga (cu seciunile medial i lateral) toate bine difereniate pe C.T. Planul
intersecional stng (parasagital sau sub un unghi de 45 cu verticala) este aparent la
nivelul ligamentului rotund (Fig. 12, 13, 14).
2.4. Ficatul in situ
Ficatul este studiat n loja sa, pe cadavrul neeviscerat, dup practicarea unei
incizii infracondrocostale n gur de cuptor. Pentru poziia operatorie, plasarea
sublombar a unui rulou degajeaz marginea inferioar a ficatului de rebordul
condro-costal, iar pentru poziia de disecie, prin plasarea decliv a membrelor
pelvine i bazinului, este mobilizat caudal masa intestinal.
Mijloacele de fixare i susinere ( de contenie) ale ficatului n loja sa, sunt:
2.4.1. Vena cav inferioar este un mijloc important de susinere i fixare a
ficatului. Dup secionarea experimental a ntregului aparat ligamentar, ficatul
rmne fixat la peretele abdominal posterior. Vena poate suporta singur o greutate
de 27 - 28 kg, n timp ce aparatul ligamentar solitar doar 20 kg. Rolul fixator i
suspensor al acestei vene poate fi explicat prin:
- aderena intim dintre stroma ficatului i peretele venei
- drenajul de retur al sistemului venos hepatic (vase scurte, largi i intim
aderente la parenchim) n vena cav caudal, dup un traiect razant cu aderena
hepatic
- aderena venei cave la diafragm i pericard (clasic se consider c ntre
dispozitivul venelor hepatice i cav sunt relaii identice cu cele dintre cord i marile
vase).
2.4.2. Peritoneul hepatic formeaz un aparat ligamentar hepatic, ansamblu de plici
care, alturi de vena cav inferioar, presiunea abdominal (salteaua elastic a
viscerelor cavitare n stare de plenitudine) mpreun cu tonusul muchiului
diafragma i al peretelui abdominal, menin glanda n loja sa. Sunt ase plici
mezoteriale ligamentare, coronar, falciform, trigonale drept i stng, hepato-renale,
hepato-duodeno-colic (ultimul, inconstant) i un oment hepato-gastro-duodenal.
Continuitatea dintre ele le ofer o dispoziie spaial cruciform (Charpy) cu ramul
vertical format de ligamentul falciform i cel orizontal, de ligamentul coronar,
prelungit simetric, n plan frontal, cu ligamentele triunghiulare drept i stng. La
intersecia celor dou ramuri se afl vena cav inferioar. n spaiul delimitat de
foiele ligamentului coronar (dintre vena cav i ligamentul triunghiular drept),
33
34
36
40
41
are raporturi ventrale, prin foia anterioar a omentului mic, cu lobul ptrat, dorsal
cu vena port, medial cu artera gastric dreapt, limfonoduli, plexul nervos hepatic
i finalizarea hepaticei comune prin arterele hepatic proprie i gastro-duodenal
(ultima cu pasaj prin spaiul triunghiular interporto-coledocian i traiect prebiliar).
Calea electiv de abord chirurgical al coledocului este partea juxtraduodenal.
Poriunea retroduodenal a coledocului poate fi explorat dup decolarea i
bascularea medial a duodenului. Are lungimea de 1-3 cm, raport ventral cu faa
posterioar a poriunii proximale parietalizate a duodenului (de care este uneori
separat printr-o lam de parenchim pancreatic); aici se poate insinua i un recessus
peritoneal facilitant pentru disecia ductal i coledocostomie. Dorsal, are raport cu
vena port, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, fascia Treitz dreapt, vena
cav inferioar i pediculul renal drept, iar la stnga, cu artera gastro-duodenal i
limfonodulii retroduodenali.
n poriunea retrocefalo-pancreatic, din cauza planului vascular adiacent,
coledocul fixat este dificil de explorat fr risc. Ductul parcurge faa posterioar a
pancreasului printr-un an sau traversnd un canal pe o lungime de 3 cm. Are
raporturi, ventral cu artera pancreatico-duodenal superioar anterioar i ductul
pancreatic accesor, dorsal cu vena cav i pediculul renal, spre stnga cu vena port
i ductul pancreatic, iar spre dreapta cu partea descendent a duodenului, artera i
limfonodulii pancreatico-duodenali posteriori i superiori. Decolarea retroduodenopancreatic pentru expunerea venei cave inferioare (practicat pentru prima dat de
Kocher, n timpul unei gastrectomii) se realizeaz frecvent n plan posterior fasciei
Treitz drepte (intim la cefalo-pancreas) (Fig. 16).
Fig. 16. Coledoc (1) i artera hepatic comun (2) expuse prin decolare Koher.
Duoden proximal (3), cefalo-pancreas (4) (aspect intraoperator clasic),
Colecia Clinicii a II-a Chirurgie, Iai
43
45
46
Fig. 19. Disecia retrograd (1), a vaselor cistice (2) i a ductului cistic (3),
clipate dup individualizare i secionare (colecistectomie laparoscopic),
Colecia Clinicii I Chirurgie, Iai
Morfologie funcional
- Tunica seroas circumscrie complet fundus-ul veziculei biliare, faa
visceral a colecistului i calea biliar extrahepatic supraduodenal.
- Tunica adventicial este dens pe faa hepatic, profund, a colecistului
(strbtut de o reea vascular sanguin i limfatic, fibre nervoase i, ocazional,
mici ducte biliare).
- Tunica fibro-muscular, format din esut fibros i musculatur neted
(longitudinal extern, circular intern i oblic) susine dinamica biliar.
Componenta muscular circular formeaz sfincterele ductului hepatic comun
(Mirizzi), situat la partea sa terminal, al lui Lutkens, situal la jonciunea coletului
cu ductul cistic i al lui Oddi sau Glisson, plasat circumferenial ductelor coledoc,
pancreatic principal i ampulei hepato-pancreatice. La periferia sfincterului Oddi, se
etaleaz fibrele tunicii musculare longitudinale duodenale. Contracia sfincterelor
suspend drenajul exocrin bilio-pancreatic n perioadele interdigestive, iar cea a
fibrelor duodenale faciliteaz fluxul spre lumenul duodenal (auxiliar, la evacuarea
acestor secreii mai particip i aciunea sfincterelor bulbo-duodenal, medioduodenale, supra- i subampulare i terioduodenal). Relaxarea sfincterelor
duodenale supra- i infrapapilare creeaz o camer duodenal de joas presiune n
treimea medie a duodenului descendent (care aspir bila prin gradient presional).
Mecanismul erectil al pliurilor mucoasei ampulare are rolul preveniei refluxului
ascendent duodeno-pancreatico-biliar.
47
48
2.6.2. Grupul inferior este format din 10-20 vene hepatice mici, care dreneaz
sectorul posterior al lobului caudat, direct n vena cav inferioar. Uneori, acest lob
poate fi drenat de una sau dou vene principale. Abundena venoas i independena
de drenaj explic restabilirea returului sanguin dup ligatura uneia sau a dou vene
hepatice, cu respectarea sectorului posterior caudat.
51
52
54
55
BIBLIOGRAFIE
1. Cruntu Irina Draga, Giuc Simona Eliza, Histoarhitectonic i
histofiziologie hepatic, In: Trcovanu E. editor, Patologie hepatic. Tumori
hepatice, Ed. UMF Gr.T.Popa, Iai, 2008, p. 25 - 46.
2. Chiriac M., Zamfir M., Antohi t. D., Anatomia trunchiului, vol. II, Iai,
Litografia UMF, Iai, 1991, p. 172 - 219
3. Constantinescu N. M., Anatomie chirurgical i operatorie. Abdomen, vol.
III, Ed. Academia Oamenilor de tiin din Romnia, Bucureti, 2012, p. 103
- 223
4. Duca S., Coledocul. Patologie, explorare, terapeutic chirurgical, Ed.
Dacia, Cluj-Napoca, 1986, p. 9 - 34
5. Juvara I., Setlaces D., Rdulescu D., Gavrilescu S., Chirurgia cilor biliare
extrahepatice. Tehnici chirurgicale, vol. II, Ed. Med., Bucureti, 1989, p. 7 29
6. Kamina P., Anatomie clinique, Tome 3, Thorax-Abdomen, Maloine, 27 Rue
de lcole de Mdicine, 75006 Paris, 2009, p. 291 - 312
7. Larsen, Schoenwolf, Bleyl, Brauer, Francis-West, Embryologie Humaine,
Ed. 3, de Boeck, Paris, 2011, p. 80 - 85, 435 - 350
56
8. Moldovanu R., Vlad N., Filip V., Elemente de anatomie chirurgical, Ed.
Tehnopress, Iai, 2010, p. 135 - 202
9. Paitre F., Lacaze H., Dupret S., Pratique Anatomochirurgicale Illustre,
Abdomen, Fasc I, Gaston Dion, Paris, 1934, p. 204 - 295
10. Petrovanu I., Zamfir M., Pduraru D., Stan C., Emisferele cerebrale. Sisteme
informaionale, Ed. Intact, Bucureti, 1999, p. 189 - 194
11. Rouvire N., Delmas A., Anatomie humaine, descriptive, topographique et
fonctionnelle, Ed. Masson, Paris, 1997, p. 434 - 460, 487 - 496
12. Sadler T. W., Langmans Medical Embriology, Ed. X-a, 2007, Ed. Md.
Callisto, Bucureti, p. 206 - 211
13. Setlacec D., Popovici A., erbnescu Maria, Edit. Proca E., Hipertensiunea
portal prin obstacol presinusoidal, vol. III, Ed. Med., Bucureti, 1987, p.
242 - 249
14. Skandalakis J.E., Stephan W. Gray, Ph. D, Embriology for surgeons. The
Embryological Basis for the Treatment of Congenital Anomalies, 2nd edition,
Williams & Willkins, Baltimore, Maryland, 21.202 USA, 1993, 282 - 295
15. Standring Susan, Ellis H., Healy J. C., GrayS Anatomy. The anatomical
Basis of Clinical Practice. Thirthyninth Edition, ED Elsevier, Churchill
Livingstone, 2005, Edinburgh, London, New York, Sydney, Toronto, p.
1213 - 1225; 1251 - 1256
16. Trcoveanu E., Anatomia chirurgical a ficatului. In: Trcovanu E. editor,
Patologie hepatic. Tumori hepatice, Ed. U.M.F. Gr. T. Popa, Iai, 2008,
p. 15 - 24
17. Trcoveanu E., Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iai, 2003, p. 237 - 282
18. Testut L., Latarget A., Trait dAnatomie humaine, Tome quatrime, Gaston
Dion, Paris, 1931, p. 569 - 678
19. ranu T., Omentum-ul mare. Anatomie funcional i chirurgical, Ed.
Tehnopress, Iai, 1999, p. 31 - 36
20. Ulrich Drews, Atlas de Poche dEmbryologie, Ed. Mdicine Sciences,
Flammarion, Paris, 2006, p. 190 - 192, 314 - 323
21. Vlad I., Chirurgie hepatic. Aspecte actuale, Ed. Casa Crii de tiin, ClujNapoca, 1993, p. 1 - 18
22. Voiculescu B., Iliescu C.A., Anatomia ficatului, n: Popescu I, editor
Chirurgia ficatului,vol. I, Ed. Universitar Carol Davilla, 2004, p. 9 40
57
CAPITOLUL II
PROCEEDING DE HISTOLOGIE
I HISTOPATOLOGIE HEPATIC
Irina Draga Cruntu, Delia Gabriela Ciobanu Apostol
Ficatul, cea mai mare gland anex a tubului digestiv, are o structur
histologic fundamentat pe relaia existent ntre celule, sistemul vascular i
sistemul de drenaj biliar, care asigur funcia dubl, endocrin (sintez de substane
implicate n procesele metabolice) i exocrin (sintez de bil).
1. ELEMENTE DE HISTOLOGIE
1.1. Organizare general
capsul, strom, parenchim;
capsula periferic (capsula Glisson): esut conjunctiv de tip fibros (70100 m grosime), format din fibre de colagen tip I n fascicule dense i
fibre elastice, de la nivelul cruia se detaeaz septuri ramificate extensiv
care ptrund n parenchim, susinnd vasele, nervii i structurile
canaliculare biliare; zonele terminale de ramificare a esutului conjunctiv
delimiteaz spaiile porte;
stroma conjunctiv realizez cadrul tridimensional care susine
parenchimul hepatic;
particulariti de distribuie a moleculelor matricei extracelulare fibrilare
i nefibrilare: colagenul tip I este prezent n spaiile porte i n peretele
venelor hepatice, colagenul tip III i tip IV de-a lungul sinusoidelor
hepatice, iar colagenul tip IV i tip V, alturi de laminin, exist n
membranele bazale vasculare i biliare;
parenchimul hepatic: reprezentat de populaia de hepatocite
(predominant), celule specifice sinusoidelor, celule perisinusoidale i
celule progenitor (stem)
hepatocitele: celule epiteliale poligonale aranjate n plci i cordoane
separate prin intermediul unui sistem de capilare nalt specializate
sinusoidele hepatice;
58
60
1.4. Hepatocitul
80% din ansamblul populaiei celulare hepatice;
form poliedric / poligonal, cu un diametru de 20-30 m;
dispunere n plci, trabecule sau cordoane Remack, anastomozate ntre ele
i separate prin capilarele sinusoide;
Microscopie optic
o aspect variabil;
o citoplasma, n general acidofil, poate conine granule bazofile fine
denumite corpi Berg (corespondentul RER abundent), sau poate fi
spumoas, datorit coninutului n glicogen (evideniabil net n coloraia
PAS), sau poate include spaii optic goale, neregulate sau rotunde,
datorit prezenei de incluzii lipidice (evideniabile prin fixare la ghea
i coloraii speciale);
o nucleu central, rotund, cu heterocromatin dispersat periferic i 1-2
nucleoli voluminoi; dimeniuni variate, cei mai mici fiind diplozi, iar cei
mai mari poliploizi (40-60%, muli nuclei tetraploizi la persoanele peste
60 de ani); 25% din totalul hepatocitelor sunt binucleate, dar acest aspect
nu reflect o activitate mitotic corespondent ca intensitate;
Microscopie electronic
o organitele celulare, incluziile citoplasmatice i elementele de citoschelet
susin statusul de celul activ metabolic;
o RER foarte bine reprezentat responsabil de sinteza i eliberarea
proteinelor citoplasmatice structurale i, respectiv, serice (albumin,
microglobulin, protrombin, fibrinogen, transferin, ceruloplasmin,
componente proteice pentru lipoproteine);
o numeroi ribozomi liberi;
o REN enzimele membranare intervin n diferite procese metabolice
(metabolizarea carbohidrailor, deiodarea hormonilor tiroidieni,
metabolizarea steroizilor), n funcia de sintez (sinteza prostaglandinelor, a colesterolului, a poriunii lipidice a lipoproteinelor cu
densitate foarte sczut, pentru conjugarea bilirubinei i formarea
srurilor biliare) i de detoxifiere (degradarea i conjugarea toxinelor i
medicamentelor);
o complexul Golgi responsabil pentru glicozilarea i mpachetarea
proteinelor serice, veziculele sale transportnd constitueni ai bilei;
o lizozomi realizeaz digestia parial a organitelor celulare proprii n
procesul de reciclare (prin hidrolaze acide), stocheaz lipofuscin,
61
62
Celulele Kupfer
- macrofage hepatice;
- componente ale sistemului fagocitic mononuclear, cu origine n mduva
osoas hematogen via monocite circulante;
Microscopie optic
o identificabile prin aspectul nucleului rotund, bombat, proeminent n
lumenul capilarului sinusoid
Microscopie electronic
o particip efectiv la structurarea sinusoidelor hepatice: sunt aderente la
endoteliu, sau reprezint zone efective de perete;
o aderena endotelial se realizeaz prin intermediul selectinelor sau
integrinelor, fr dezvoltarea de jonciuni propriu-zise, astfel nct
celulele Kupffer i pot modifica poziia sau localizarea;
o form variabil, relativ rotunjit;
o nucleu indentat, eucromatic;
o corpul celular emite prelungiri citoplasmatice n form de stea (tip
filopodia), care se pot insinua prin fenestraiile endoteliale, ajungnd n
spaiul Disse sau n lumenul sinusoidal unde pot determina obliterare
parial;
o organite celulare: mitocondrii, RER moderat reprezentat, complex Golgi
mic localizat juxtanuclear, vacuole clare, granule de pigment lipocrom i
extrem de numeroi fagozomi i lizozomi;
o suprafaa celular prezint receptori pentru fragmentul Fc al
imunoglobulinelor i pentru fraciunea C3b a complementului, prin care
realizeaz funcia fagocitar (particule de material strin,
microorganisme, hematiilor lezate sau mbtrnite);
o alte funcii:
o prezentare de antigene (celule ale sistemului imun): stimulate de interferon, au capacitatea de a prelua i prezenta molecule tip MHC de
clas II limfocitelor;
o intervin n metabolismul bilirubinei, prelund forma neconjugat i
transfernd-o hepatocitelor;
o sintez: citokine, enzime sau alte molecule biologic active;
64
Celulele Ito
- origine mezenchimal;
Microscopie optic
o dificil de difereniat de celulele endoteliale i de celelalte celule
perisinusoidale;
o identificate prin coloraii speciale cu clorur de aur;
Microscopie electronic
o form stelat, cu prelungiri citoplasmatice evidente care tapeteaz parial
peretele sinusoidal i stabilesc contacte cu mai multe hepatocite
adiacente;
o citoschelet: filamente intermediare de desmin i actin (motiv pentru
care sunt considerate, n raport cu diferite coli de histologie, fie
miofibroblaste, fie pericite modificate);
o funcii:
o depozitarea vitaminei A, necesar n sinteza pigmenilor vizuali tip
rodopsin; depozitarea se face n interiorul unor vacuole lipidice;
o intervin n sinteza eritropoetinei, a factorului de cretere hepatocitar i a
colagenului existent n spaiul Disse;
o activare patologic: pierd capacitatea de stocare vitaminic/lipidic i
dezvolt capacitatea de sintez colagenic pentru colagen tip I i III,
contribuind semnificativ n fibrogeneza hepatic caracteristic hepatitei
cronice sau cirozei;
Celulele pit (criptale, limfocitele rezidente hepatice)
- considerate anterior, datorit tipului de granule, celule de tip
neurosecretor enteroendocrin;
- date recente indic faptul c sunt componente ale sistemului imun:
limfocite mari granulare, cu activitate de tip natural killer foarte rar
prezente n ficatul normal;
Microscopie optic
o nu pot fie identificate;
Microscopie electronic
o pseudopode scurte, fr proprieti fagocitare;
o citoplasm: granule electron-dense i a veziculelor cu miez bastoniform /
incluzii bastoniforme;
65
2. ELEMENTE DE HISTOPATOLOGIE
2.1. Corelaii ntre histoarhitectonica hepatic i profilul morfo-funcional
hepatocitar
patologia hepatic clasic, considernd lobulul clasic ca entitate morfofuncional hepatic, face referiri la leziuni centrolobulare (corespunztoare
zonei interne) i leziuni periportale (corespunztoare zonei medii i zonei
externe);
utilizarea n patologia modern a conceptului de acin hepatic a condus la o
compartimentare a parenchimului hepatic n 3 zone, hepatocitele fiind
susceptibile la procese patologice diferire n raport direct cu nivelul de
oxigenare versus activitate metabolic;
Zona 1
adiacent axei care centreaz acinul hepatic i, respectiv, spaiilor porte;
corespunde ariei periferice a lobulului clasic;
denumit zona cu funcie permanent;
hepatocitele din aceast zon sunt primele n contact cu sngele care are
cel mai nalt gradient de oxigenare i cel mai bogat coninut n
nutrimente sau, n condiii patologice, cel mai mare nivel de substane
toxice; consecutiv:
au un coninut important n enzime cu rol n metabolismul oxidativ, n
metabolismul proteic (produc i secret proteine) i glucidic /
gluconeogenez (formeaz i stocheaz glicogen);
foarte rezistente n condiiile tulburrilor circulatorii;
cea mai mare capacitate regenerativ;
n patologia hepatic, n aceast zon se instaleaz primele leziuni
aferente stazei i/sau ocluziei biliare;
67
Zona 2
poziie intermediar ntre centrul i vrfurile acinului hepatic;
corespunde ariei mijlocii a lobulului clasic, ntre spaiile porte i venele
centrale terminale;
denumit zona cu funcie variabil;
hepatocitele de la acest nivel au un profil enzimatic mixt i, consecutiv,
proprieti metabolice intermediare;
Zona 3
adiacent vrfului /vrfurilor acinului hepatic;
corespunde ariei centrale a lobulului clasic, n jurul venelor terminale
centrale;
denumit zona de repaus permanent;
hepatocitele din aceast zon primesc sngele cu cel mai redus gradient
de oxigenare i cel mai srac coninut n nutrimente; consecutiv:
au potenial mic pentru activitile oxidative, dar conin enzime implicate
n metabolismul glucidic (glicoliz), n metabolismul lipidic i n reaciile
de conjugare i detoxifiere (esteraze pentru alcool, toxice, medicamente);
n patologia hepatic, n aceast zon se dezvolt primele leziuni n
condiii de hipoxie (necroza centrolobular), congestie, consum de
substane toxicealcool (leziuni degenerative tip steatoz micro/
macrovezicular), deficiene n nutriie;
Aspecte morfologice generale legate de afectarea hepatocitar
- inflamaia hepatit
- acut/cronic;
- localizare limitat la spaiul port/intralobular;
- leziuni degenerative hepatocitare
- degenerescena hidropic;
- degenerare spumoas (pigment biliar);
- steatoz (micro/macrovezicular) (trigliceride);
- necroza
- de coagulare;
- corpi Councilman (apoptoz);
- degenerare hidropic necroz litic;
- localizare: centrolobular/periportal/intralobular;
- regenerarea hepatocitar
- fibroza
- periportal/pericentrolobular;
- leziuni cu caracter ireversibil la nivelul parenchimului hepatic;
68
2.3. Hepatitele
afeciuni inflamatorii acute sau cronice;
Hepatita acut
Hepatita viral acut
Macroscopie
o ficat uor mrit de volum, depete rebordul costal, consisten sczut,
culoare brun-verzuie;
Microscopie optic
o leziuni degenerative ale hepatocitelor degenerescen hidropic;
o necroz:
o de tip citolitic n focar;
o de tip apoptotic (corpi Councilman);
o hiperplazia celulelor Kupffer care fagociteaz hepatocitele necrozate
conin din abunden pigment de lipofuscin;
o inflamaie: celule mononucleate (limfocite i macrofage);
o evoluie: vindecare (regenerare hepatocitar), hepatit cronic;
Hepatita acut fulminant
Macroscopie, microscopie optic
o necroze extinse ale parenchimului hepatic, substratul insuficienei
funcionale acute;
o forme majore: hepatita fulminant masiv, hepatita fulminant
submasiv;
Hepatita fulminant masiv:
o ficat de dimensiuni mici (500-700g), flasc, consisten redus, culoare
brun-verzuie, capsula ncreit;
o necroz difuz a hepatocitelor, se pstreaz doar spaiile portobiliare,
reacia inflamatorie este redus;
Hepatita fulminant submasiv:
o necroze extinse la nivelul mai multor lobuli conflueni, ntre zonele de
necroz exist parenchim viabil;
o evolueaz ctre regenerare: ciroza macronodular postnecrotic;
69
Hepatitele cronice
lipsa de normalizare a testelor biochimice i serologice mai mult de 6
luni, caracterizate morfologic prin necroze hepatocitare nsoite de
inflamaie cronic;
Clasificarea morfologic a hepatitelor cronice
- hepatita cronic uoar scor necro-inflamator 1-4;
- hepatit cronic moderat scor necro-inflamator 5-8;
- hepatit cronic sever scor necro-inflamator > 8;
Scorul METAVIR
F0 absena fibrozei
F1 fibroz portal cu lrgirea spaiului port, fr septuri
F2 fibroz portal cu lrgirea spaiului port cu septuri rare
F3 numeroase septuri fr regenerare nodular
F4 ciroz
citolitice
n
vecintatea
venei
centrolobulare/dispersate n lobulul hepatic nconjurate de infiltrat
inflamator cu PMN-uri;
o inflamaie cronic n spaiul port;
o fibroz n jurul venei centrolobulare, perisinusoidal, spaii porte;
2.5. Cirozele hepatice
hepatopatii cronice ireversibile caracterizate prin regenerare nodular a
parenchimului hepatic i fibroz difuz;
Microscopie optic
o nodulii de regenerare
- formai din plci / cordoane groase de hepatocite (peste 2-3 celule),
care nu mai pstreaz dispoziia radiar, dar sunt separate de
sinusoide;
- ntotdeauna ncercuii de fibroz;
- nu sunt centrai de ven centrolobular;
o fibroza
- afecteaz difuz parenchimul hepatic;
- diagnostic diferenial cu fibroza parial:
fibroza congenital a ficatului la copil benzi de fibroz
care delimiteaz noduli, fr caracter de regenerare;
fibroza focal/segmentar fibroz i noduli de
regenerare cu limitare la un sector;
fibroza regenerativ a ficatului, noduli de regenerare
hepatocitar: ntre noduli nu exist benzi conjunctive;
Clasificarea morfologic
ciroza hepatic micronodular noduli de regenerare de 3-5 mm;
ciroza hepatic macronodular noduli de regenerare de 2-3 cm;
ciroza hepatic mixt micro- i macronodular;
71
72
Microscopie optic
o plcile de hepatocite tumorale sunt orientate paralel ntre ele, separate de
o component stromal abundent constituit din esut hialinizat;
Colangiocarcinomul
Macroscopie
o form nodular/multinodular/infiltrativ;
o frecvent: nodul alb-cenuiu cu margini infiltrative i multiplii noduli
satelii care apar pe un focat non-cirotic;
Microscopie optic
o aspect de adenocarcinom, dei deriv din epiteliul cilor biliare
intrahepatice;
o structuri tubulare cptuite de un epiteliu atipic, uni/multistratificat
produce mucine PAS (+);
o dimensiunea celulelor i a nucleilor este mai mic dect n carcinoamele
hepatocelulare;
o stroma conjunctiv este bogat, hialinizat;
Carcinoame mixte hepatocolangiocarcinoame
asociere de carcinom hepatocelular+colangicarcinom
Hepatoblastomul
Macroscopie
o tumor nodular, voluminoas, cu fals ncapsulare la periferie, aspect
solid/chistic;
Microscopie optic
o tumor embrionar celule de origine epitelial i mezenchimal;
o celulele epiteliale tumorale 2 fenotipuri:
o aspect embrionar: talie mic, uor alungite, citoplasm puin, se dispun
sub form de plaje/rozete (pseudolobuli);
o aspect de tip fetal: aranjament sub form de cordoane;
o stroma mezenchimal:
o celule mezenchimale tinere: osteoid/cartilaj;
o celule alungite/stelate, ntr+o substan mucoid, cu mitoze atipice;
o IHC: feto-proteina, CK (+), EMA, vimentin (-);
75
76
CAPITOLUL III
PROCEEDING DE FIZIOLOGIE HEPATIC
Ionela Lcrmioara erban, D. N. erban,
Cristina Opria, M. M. Hoga
Consideraii generale i arhitectur hepatic
Ficatul are o poziie strategic la nivelul circulaiei. Este primul organ care
vine n contact cu sngele dup expunerea acestuia la nivelul intestinului; aceasta
implic faptul c nu numai c ficatul vine n contact direct cu nutrimentele absorbite,
xenobioticele, toxinele i microorganismele provenite din intestin, care necesit o
procesare prealabil nainte de a ptrunde n circulaia sistemic dar i faptul c
ficatul intervine n procesul de excreie a compuilor n lumenul intestinal.
Celulele parenchimale i non-parenchimale
ntr-un sens mai larg termenul de hepatocit nseamn toate celulele hepatice
rezidente, dar frecvent termenul de hepatocit este utilizat numai pentru celulele
parenchimale hepatice.
77
Din punct de vedere funcional ficatul este alctuit din uniti microcirculatorii, aa-numii acini hepatici sau lobuli metabolici. Diferitele tipuri de celule
sunt aranjate ntr-un mod sofisticat n aceste uniti funcionale, care se extind de la
o venul portal aferent de-a lungul sinusoidelor ctre o venul hepatic eferent.
Aceste uniti pot fi vzute ca tubi formai de ctre celulele parenchimatoase (de-a
lungul a 20-30 celule), tubi al cror perete interior este cptuit cu celule endoteliale
i celule Kupffer ce separ spaiul sinusoidal de spaiile perisinusoidale Disse (figura
1). Acest spaiu perisinusoidal este liber accesibil plasmei sanguine dar nu i
eritrocitelor i celulelor pit (limfocite de tip NK specifice ficatului). n funcie de
poziia lor anatomic, celulele parenchimale difer n funcie de echipamentul
enzimatic i funcia metabolic. Parenchimul hepatic conine 60% celule; celule
Kupffer 25-30%, celule endoteliale 10%, celule pit < 5%.
Hemodinamica hepatic
Ficatul primete snge pe calea venei porte (75-80%) i a aterei hepatice (2025%). La om, fluxul sanguin hepatic este de aproximativ 1500 ml/minut, adic ~1/4
din debitul cardiac. Sngele venos portal provine de la intestin (75%) i splin
(25%). Fluxul sanguin portal este primoedial determinat de rezistena vascular din
intestin i splin, pe cnd fluxul arterial hepatic este determinat de rezistena
vascular intrahepatic. Presiunea venoas portal (normal cuprins ntre 7-12
mmHg) este modificat de rezistena la curgere prin tractul venos portal de la nivelul
ficatului. Este crescut ca urmare a stimulrii nervoase simpatice i a administrrii
de adrenalin, deoarece miocitele netede conin numai -adrenoceptori. Sfincterele
arteriolare sunt prezente nainte de trecerea sngelui arterial n sinusoide. Rezistena
arterial hepatic crete ca urmare a stimulrii nervoase simpatice i a stimulrii adrenoceptorilor, dar scade sub influena glucagonului, vasopresinei i stimulrii 2adrenoceptoare (la concentraii de adrenalin mici, fiziologice). Fluxurile sanguine
hepatice arterial i venos portal au mpreun rolul de a menine o perfuzie hepatic
total constant i de a asigura necesarul de oxigen. Oxidul nitric (NO) poate juca un
rol important n reglarea de ansamblu a perfuziei hepatice deoarece celulele
endoteliale, att cele venoase portale ct i cele arteriale hepatice conin NO-sintaz.
n doze farmacologice, muli compui (cum ar fi aminele biogene i eicosanoizii)
pot afecta rezistena vascular att n sistemul portal ct i n cel arterial hepatic. Ei
determin frecvent un rspuns transhepatic; de exemplu aplicarea unui agent
farmacologic la nivelul venei porte va determina modularea fluxului sanguin arterial
i invers.
Funcia celulelor hepatice non-parenchimatoase
Funciile celulelor hepatice non-parenchimatoase sunt prezentate n tabelul I.
78
TABELUL I
Funciile celulelor hepatice non-parenchimatoase
Tipul celulei
Funcii
- fagocitoz (particule > 0,1 m): microorganisme, celule
moarte, celule tumorale, eritrocite mbtrnite
- endocitoz (endotoxine, complexe imune)
Celule Kupffer
- procesare antigen (sechestrare de antigen i prezentare)
- citotoxicitate (producere superoxid, efecte antitumorale)
- producere de molecule semnal pentru comunicare
intercelular (eicosanoizi, IL1 i 6, TNF, interferon , )
- barier ntre snge i hepatocite
- preluare receptor-mediat: HDL, LDL modificate
- preluare receptor-mediat: glicoproteine (cu manoz,
galactoz terminal), transferin, ceruloplasmin,
Celule endoteliale
transcobalamin
- pinocitoz
- prezentare de ectoenzime (lipaz)
- sintez de prostaciclin, PGE2, citokine
- endocitoz (particule < 0,1 m)
- stocare de vitamina A
Celule ce stocheaz - sintez de proteine ale matricei extracelulare
grsimi (ITO)
- contractilitate, reglarea fluxului sanguin sinusoidal
- expresie i secreia factorului de cretere
- activitate de celule NK (natural killer), protejnd
Celule pit
mpotriva infeciilor virale, celulelor tumorale metastatice
Celulele endoteliale din capilarele hepatice sunt celule autoproliferative, cu
numeroase fenestre; diametrul fenestrelor (normal 150-175 nm) se modific dinamic
la etanol, modificri presionale i mediatori locali cum ar fi serotonina. Fenestrele
realizeaz comunicarea dintre spaiul sinisoidal i perisinusoidal; de exemplu,
accesul liber al souluiilor dar nu i al particulelor >0,2 m cum ar fi eritrocitele sau
chilomicronii mari. Acest efect de filtru al fenestrelor regleaz preluarea grsimilor
de ctre celulele parenchimale. Celulele endoteliale sunt specializate n procesele de
endocitoz i posed receptori i preluare specific de transferin, ceruloplasmin,
lipoproteine modificate i alte particule sub 0,1 m.
Celulele Kupffer sunt macrofage hepatice rezidente care autoprolifereaz i
care nu pot fi recrutate din surse extrahepatice. Sunt localizate predominant
periportal i au rolul principal de a fagocita particule (celule moarte, parazii,
virusuri, bacterii) i de a prelua macromolecule (complexe imune, endotoxine
bacteriene) prin proces de endocitoz receptor-mediat. Ele au receptori pentru
79
Proteina plasmatic
Albumin
-
Coagulare snge
- factori
de coagulare
- activitate
anticoagulant
Aprare
-
alte endotelii vasculare. Rolul ficatului n fluxul de lipoproteine ntre diverse organe
este schematizat n figura 4.
TABELUL III
Caracteristicile unor apoproteine (apo).
Apoproteina Sinteza
Lipoproteina
Funcie
Apo A-I
ficat, intestin
HDL,
CM, Activarea LCAT
VLDL
Apo A-II
intestin
HDL,
CM, Activarea
triglicerid-lipazei
VLDL
hepatice
Apo B-48
intestin
CM, VLDL
Activarea LCAT
Apo B-100 ficat
VLDL,
IDL, Legare de receptorul LDL
LDL
Apo C-II
ficat
VLDL, CM
Activarea lipoprotein-lipazei
Apo E
ficat,
splin, CM,
VLDL, Legare de receptorul apo E
rinichi
HDL
88
Chilomicronii (CM) sunt particule mari (diametru >70 nm, mas molecular
>400000 kDa); ei reprezint cea mai mare parte (peste 90%) din trigliceride i sunt
secretai de mucoasa intestinal direct n limf, de unde intr n circulaia sistemic.
Ei transport trigliceridele alimentare (exogene) i colesterolul, care sunt procesate
n capilarele muchiului scheletic i esutul adipos. Aici CM se leag de suprafaa
endoteliului i trigliceridele din componena lor sunt digerate de lipoprotein-lipaz
(enzim activat de apoproteina C-II, constituent al chilomicronilor). Produii
rezultai, acizi grai i monogliceride, sunt preluai de adipocite i miocitele
muchiului scheletic, se depoziteaz sau se oxideaz rezultnd CO2 i H2O.
Particulele de lipoproteine care rmn, de exemplu chilomicronii remaneni, sunt
bogate n colesterol, apo B-48, apo E. Acetia sunt preluai de ctre ficat prin
intermediul receptorilor pentru chilomicroni remaneni. Deci, trigliceridele
alimentare sunt preluate de ctre muchiului scheletic i esutul adipos iar
colesterolul alimentar de ctre ficat.
n cursul ingestiei bogate n glucide, ficatul transform glucidele n acizi
grai, dup esterificare cu glicerol i le elibereaz n torentul sanguin sub form de
VLDL. VLDL conine apo B-100, apo C-II i apo E care sunt procesate n capilarele
muchiului scheletic sau esutul adipos ntr-un mod similar cu chilomicronii.
Produsul rezultat numit IDL, care conine apo B-100 i apo E, este preluat n parte
de ctre ficat sau este procesat la nivel plasmatic rezultnd LDL bogat n colesterol.
HDL este format din colesterol neesterificat, care este eliberat n cursul
turnoverului celular. Esterificarea HDL n colesterol are loc prin aciunea LCAT
(enzim sintetizat i eliberat de ctre ficat n circulaie).
Metabolismul acizilor biliari i al colesterolului
Acizii biliari sunt principalii metabolii ai colesterolului. Acizii biliari
primari (acidul colic i chenodezoxicolic) sunt sintetizai numai n ficat i apoi trec
n circuitul hepato-entero-hepatic. Metabolizarea lor de ctre bacteriile intestinale
(pierd gruparea OH din poziia 7) conduce la formarea acizilor biliari secundari
(acidul deoxicolic i litocolic). Acizii biliari sunt conjugai la nivel hepatic cu
aminoacizii taurin i glicin, sulfat sau acid glucuronic. Conjugarea servete nu
numai la scderea toxicitii bilei i la facilitarea excreiei ci i la creterea
solubilitii n ap. Pe lng scopul funcional digestiv al srurilor biliare, de
emulsionare a lipidelor, favoriznd digestia i absorbia acestora, sinteza acizilor
biliari are rol important n meninerea homeostaziei colesterolului n organism.
Rolul ficatului de producere a bilei
Bila canalicular este format ca rspuns la efectul osmotic al anionilor acizi
din componena bilei (i al cationilor care i nsoesc). Anionii acizilor biliari
prezeni n plasma sinusoidal trec prin fenestraiile celulelor endoteliale, difuzeaz
89
prin spaiile Disse i sunt preluai activ de-a lungul membranei sinusoidale a
hepatocitelor printr-un sistem de co-transport cuplat cu sodiul. In timpul
transportului lor intracelular ei sunt legai de proteine specifice din citosol i apoi
sunt secretai activ de-a lungul membranei canaliculare n canaliculii biliari. Exist
un potenial membranar de-a lungul membranei canaliculare (aproximativ 30 mV);
lumenul canalicular fiind pozitiv; aceast diferen de potenial contribuie i la
transportul anionilor acizilor biliari.
Transportul este extrem de concentrativ (de 20-200 ori). Concentraia
acizilor biliari n hepatocit nu este cunoscut, dar se estimeaz a fi n jur de 10 - 50
M; concentraia anionilor acizilor biliari n canaliculi este de aproape 2000 M.
Jonciunile paracelulare (jonciunile strnse) care separ lumenul canalicular de
spaiul Disse sunt prea mici pentru a permite ptrunderea moleculelelor mari de acizi
biliari. Apa din compoziia plasmei trece prin jonciunile strnse i se restabilete
izotonicitatea n canaliculul biliar. Astfel, se formeaz bila canalicular. Acizii
biliari sunt cei care determin i contracia canalicular; rezultatul este secreia
activ a bilei canaliculare. Bila canalicular conine substane dizolvate primare,
care induc formarea bilei i substane dizolvate secundare (electrolii plasmatici,
monozaharide, aminoacizi i acizi organici), care intr n lumenul canalicular ca
rspuns la efectul osmotic determinat de soluiile primare.
Stimularea parasimpaticului crete secreia biliar primar, iar cea a
simpaticului o inhib. Secretina este hormonul principal care mrete secreia
biliar.
Excreia de colesterol i pigmeni biliari
Bila reprezint o cale excretorie esenial pentru o diversitate de substane
care nu pot fi eliminate prin urin. In general, aceste substane sunt organice, au o
greutate molecular de peste 300 kDa, sunt hidrofobe i de obicei sunt transportate
n snge legate de albumin. Exemple de astfel de substane sunt bilirubina
neconjugat i colesterolul (transportat sub form de lipoproteine).
Colesterolul este un solid cristalin (la temperatura corpului) i pentru a fi
dispersat sub form vezicular el trebuie s fie prezent alturi de un alt lipid. Acizii
biliari sunt secretai la polul apical al celulelor prin transport activ secundar. Odat
secretai ei induc secreia de ctre hepatocite a unor vezicule lipidice ce conin n
special colesterol i fosfolipide (n raport molar 1:3). Aceste vezicule de dimensiuni
mari sunt fragmentate printr-un proces de emulsionare, n care acizii biliari (ca
molecule izolate sau sub form de micelii simple) se inser printre moleculele
lipidice i duc la formarea de vezicule de dimensiuni mult mai mici, numite i
micelii mixte (fig. 5).
ntr-un miceliu sunt aproximativ 7 molecule de acizi biliari pentru fiecare 23 molecule de fosfolipid i 0,5-1 molecule de colesterol. n perioadele interdigestive
producia acizilor biliari este redus i veziculele prezint un raport mai mare
colesterol / fosfolipid.
90
dou funcii importante ale bilei: transportul de acizi biliari n intestinul subire i
excreia de colesterol, acizi biliari i bilirubin. Absorbia ductal a unor substane
din plasm are rol foarte important. Glucoza i aminoacizii, care ptrund pasiv n
canaliculul biliar sunt absorbite eficient; nu este cunoscut utilitatea acestei absorbii
n organism deoarece aceste substane ar putea fi absorbite eficient i la nivelul
intestinului subire. O explicaie a acestei absorbii ar fi c aceasta ar servi la
aprarea antimicrobian a bilei veziculare. Secretina determin creterea secreiei de
ap i de bicarbonat n bil, iar somatostatinul determin inhibarea secreiei ductale
de ap i de bicarbonat.
Vezicula biliar concentreaz, acidific, stocheaz i elibereaz bila.
Concentrarea bilei n perioadele interdigestive permite stocarea unei cantiti
crescute de acizi biliari ntr-un volum constant de bil. Cu ct este mai mare
perioada interdigestiv, cu att este mai mare cantitatea de acizi biliari responsabili
pentru susinerea digestiei. Jonciunile paracelulare de la nivelul epiteliului vezicii
biliare sunt permeabile pentru electrolii anorganici din bil. Astfel, bila este
concentrat prin ndeprtarea ionilor de sodiu i de clor. Lipidele din compoziia
bilei sunt prezente sub form de agregate (micelii i vezicule), iar bila vezicular
rmne izotonic, cu toate c concentraia ionilor de sodiu crete peste 300 mM
dup o perioad interdigestiv. Epiteliul biliar ndeprteaz sodiul din compoziia
bilei la schimb cu ionii de hidrogen. Acetia din urm se combin cu anionul
bicarbonic formnd acid carbonic, care va disocia n bioxid de carbon i ap. La
nivelul membranei bazolaterale a epiteliului vezicii biliare se gsete o ATP-az Na
+ +
/K care pompeaz sodiul ctre plasm. Ionii de clor trec paracelular n snge
pentru a menine neutralitatea electric. Mai sunt absorbii i ioni de calciu, dar
concentraia calciului n vezicula biliar este mai mare dect n plasm, deoarece
distribuia ionilor de calciu este determinat conform echilibrului Donnan-Gibbs.
Circuitul hepato-entero-hepatic
Din toi constituenii lipidici ai bilei numai acizii biliari au o funcie util i
numai acetia particip la circuitul hepato-entero-hepatic.
Circuitul este util deoarece furnizeaz hepatocitului cantiti mari din acizii
biliari secretai anterior. Acizii biliari conjugai, constituieni majori ai bilei, nu sunt
absorbii n poriunea proximal a intestinului deoarece ei sunt prea polari i au o
molecul prea mare pentru a trece prin jonciunile paracelulare; ei sunt eficient
reabsorbii la nivelul ileonului distal printr-un mecanism de transport activ. De aici
ei sunt transportai prin sngele portal la ficat, unde sunt re-extrai i secretai n bil
i apoi ajung din nou n intestin, realiznd circuitul hepato-entero-hepatic al acizilor
biliari (fig. 6).
La persoanele sntoase aproximativ 8 mmol de acizi biliari parcurg continuu
circuitul hepato-entero-hepatic; circulaia este crescut n cursul perioadelor
digestive. Numrul ciclurilor hepato-entero-hepatice parcurse de acizii biliari este n
funcie de cantitatea de alimente ingerate i de frecvena lor. Ingestia unei cantiti
92
medii de alimente face ca acest circuit (fig. 6) s fie parcurs de dou ori. Acizii
biliari sunt absorbii prin transport activ la nivelul ileonului terminal; absorbia este
foarte eficient (aproximativ 90% / cantitate de alimente ingerate).
coleretice sunt substane care mresc secreia biliar. Substane colagoge sunt
substane care produc evacuarea bilei (sulfat de magneziu, glbenu de ou, fric,
smntn).
Alte funcii ale ficatului
a.
Rezervor de snge
Ficatul are rolul de rezervor pasiv de snge, care poate fi mobilizat sau
crescut de la cteva secunde n cteva minute, n funcie de situaia hemodinamic i
influena nervilor hepatici. Coninutul de snge al ficatului este de aproximativ 2025 ml/100g ficat i este determinat de presiunea venoas hepatic, inervaie i
debitul sanguin prin artera hepatic i vena port. Aproximativ 50% din sngele
hepatic poate fi trimis n circulaia general n aproximativ 30 secunde, ceea ce
sugereaz o implicare a ficatului n hemodinamic.
Funcia de rezervor de snge a ficatului se datoreaz unei compliane
substaniale a vaselor hepatice (de 10 ori mai mare dect a vaselor sistemice). Astfel,
modificri minore ale presiunii venoase hepatice pot produce congestie hepatic.
b.
Senzor de presiune
Creterea presiunii de perfuzie n vena port determin creterea activitii
nervului hepatic aferent i are efecte asupra activitii nervului renal eferent,
conducnd la o scdere a ratei de filtrare glomerulare. Astfel, posibilii baroreceptori
intrahepatici pot exercita un control nervos asupra funciei renale.
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAFIE
Physiology A.Guyton
Physiology L. Constanzo
Medical Physiology W.F. Boron & E.L. Boulpaep
Physiology R.M. Berne & M.N. Levy
Medical Physiology R.A. Rhodes & D.R. Bell
95
CAPITOLUL IV
PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATIC
Ionela Lcrmioara erban, D. N. erban,
Cristina Opria, M. M. Hoga
- tip C (reprezint 20% din totalul hepatitelor i, cel mai probabil este posttransfuzional);
- tip D (este responsabil de 50% din cazurile de hepatit fulminant, cu
mortalitate mare);
- tip E (este asociat cu hepatitele C i D, se mai numete hepatita non-A,
non-B).
Etiopatogenie
Cele 5 tipuri majore de hepatit apar ca urmare a infeciei cu virusurile
hepatitice A, B, C, D sau E.
Fiziopatologie
In mod obinuit afectarea esutului hepatic este similar n toate tipurile de
hepatit viral; variaz numai gradul de necroz tisular. Virusurile hepatitice
produc leziuni ale hepatocitelor i necroz direct prin aciune asupra hepatocitelor
sau indirect prin activarea reaciilor imune i inflamatorii prin care sunt distruse
hepatocitele infectate viral. Ulterior, reacia antigen viral anticorp va genera n
continuare distrucii ale celulelor hepatice infectate. Edemul interstiial determin
scderea fluxului ca urmare a colabrii capilarelor sanguine, hipoxie tisular i, n
final fibroz.
Fiziopatologia cirozei hepatice
Ciroza hepatic este o boal cronic, caracterizat prin distrucia difuz i
regenerarea fibrotic a celulelor hepatice. Ca urmare a transformrii esutului
necrotic n fibroz aceast boal se nsoete de afectarea esutului hepatic i a
vascularizaiei normale, cu evoluie ctre insuficiena funciei hepatice. Este de ~2
ori mai frecvent la brbai dect la femei i are inciden mai mare la persoanele
malnutrite, cu alcoolism cronic, cu vrste peste 50 ani.
Etiopatogenie
Urmtoarele tipuri clinice de ciroz reflect etiologia sa divers.
a. Boala hepato-celular. In acest grup sunt incluse urmtoarele afeciuni:
- ciroza postnecrotic, apare la 10-30% din pacienii cu diverse tipuri de
hepatit viral sau toxic;
- ciroza Laennec, numit i ciroza portal sau alcoolic; esutul fibros se
dispune n aria portal, jurul venelor centrale cu alterarea irigaiei normale;
- bolile autoimune (sarcoidoza, boli inflamatorii intestinale) pot determina
ciroza hepatic.
b. Boli colestatice. Acest grup includ boli ale arborelui biliar (ciroza biliar
apare ca urmare a ntreruperii fluxului biliar n boli ale canaliculelor biliare) i
colangitelor sclerozante.
97
c. Boli metabolice. Acest grup includ afeciuni cum ar fi boala Wilson, 1antitripsina i hemocromatoza.
d. Alte tipuri de ciroz. Din aceast categorie fac parte sindromul BuddChiari (dureri epigastrice, hepatomegalie, ascit prin obstrucia venei hepatice),
ciroza cardiac i ciroza criptogenic.
Fiziopatologie
Ciroza hepatic se caracterizeaz prin cicatrici sau fibroz hepatic.
Cicatricile apar ca urmare a dezvoltrii componentelor matricei extracelulare
(colagen, proteoglicani, fibronectin i acid hialuronic. Locul de depunere al
colegenului variaz n funcie de etiologie. Contracia celulelor ITO contribuie la
distrugerea arhitecturii lobulare i la obstrucia fluxului sanguin i a celui biliar
normal (fig. 1).
100
101
102
Fiziopatologia icterului
Bilirubina rezult din degradarea hemoglobinei (cca. 230 mg/zi); ea este
preluat de ctre hepatocite i conjugat n prezena glucuroniltransferazei rezultnd
doi compui: bilirubin-monoglucuronid i bilirubin-diglucuronid. Ambii compui
sunt solubili n ap, sunt secretai n canaliculele biliare i n proporie de 85% se
elimin prin fecale. Restul de 15% din bilirubina conjugat este reabsorbit de la
nivel intestinal i ajunge din nou la ficat prin intermediul circuitului hepato-enterohepatic. Concentraia plasmatic normal de bilirubin este de 17 mol/l (1 mg/dl);
concentraii peste 30 mol/l determin apariia icterului.
Fiziopatologie
Se descriu trei forme de icter (fig. 4):
a. icterul prehepatic: se datoreaz creterii produciei de bilirubin datorit
hemolizei exagerate (anemie hemolitic), eritropoezei neadecvate (anemie
megaloblastic), transfuziilor masive de snge, absorbiei hematoamelor mari ; se
caracterizeaz printr-o concentraie crescut de bilirubin neconjugat;
b. icterul intrahepatic: se datoreaz unui defect al prelurii bilirubinei de ctre
hepatocite (sindromul Gilbert), al conjugrii ei (icterul neo-natal, sindromul CriglerNajjar) sau al secreiei de bilirubin n canaliculii biliari (sindromul Dubin-Johnson,
sindromul Rotor); se caracterizeaz printr-o concentraie crescut de bilirubin
conjugat sau neconjugat, n funcie de mecanismul de producere ;
c. icterul posthepatic: se datoreaz blocrii canaliculelor biliare extrahepatice
(de obicei, calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite;
se caracterizeaz printr-o concentraie crescut de bilirubin conjugat.
Fiziopatologia colestazei
Colestaza reprezint blocarea fluxului biliar prin canaliculele i ductele
biliare (fig. 5).
Poate fi determinat de:
- ocluzia canalului biliar extrahepatic;
-tulburri intrahepatice detrminate de: fibroza chistic, granulomatoz, efecte
secundare ale unor medicamente (allopurinol, sulfonamida), concentraii mari de
estrogen (sarcin, contraceptive orale).
Fiziopatologie
In colestaz canaliculele biliare sunt lrgite, permeabilitatea membranei
celulare canaliculare este redus, marginea n perie a celulelor epiteliale canaliculare
este deformat sau absent n totalitate i n consecin funcia citoscheletului i
motilitatea canalicular sunt compromise.
Ca urmare a colestazei (fig. 5) apar:
- retenie de bilirubin, tradus clinic prin icter;
- retenie de colesterol i depunerea acestuia la nivelul pielii i a tendoanelor,
precum i la nivelul celulelor hepatice, renale, eritrocitare;
- retenie de sruri biliare, care este responsabil de producerea pruritului.
Absena bilei n intestin are drept consecin malabsorbie i steatoree.
105
Etiopatogenie
Creterea raportului colesterol/sruri biliare + fosfatidilcolin se datoreaz:
- creterii concentraiei de colesterol (fig. 6) ca urmare a sintezei crescute de
colesterol sau a inhibrii procesului de esterificare a colesterolului (de exemplu, de
ctre progesteron n cursul sarcinii, ca urmare a inhibrii acetil-CoA-colesterol acetil
transferaza - ACAT);
- reducerii produciei de sruri biliare: boala Crohn, rezecii intestinale,
alimentaie parenteral;
- reducerii secreiei de fosfatidilcolin: n alimentaia vegetarian.
Calculii pigmentari sunt calculi de bilirubinat de calciu de culoare negrumaroniu; se formeaz datorit concentraiilor mari de bilirubin neconjugat.
Situaiile patologice (fig. 7) care se nsoesc de concentraii crescute ale bilirubinei
neconjugate sunt: anemia hemolitic; capacitatea redus de conjugare a ficatului
(ciroza hepatic); tulburrile de deconjugare enzimatic i non-enzimatic a
bilirubinei.
Fiziopatologie
Vezicula biliar, locul unde are loc concentrarea bilei prin reabsorbia apei,
are un rol important n formarea calculilor biliari (fig. 8).
106
BIBLIOGRAFIE
1.B. Frizzell: Handbook of Pathophysiology, 2001, by Springhouse Corporation,
With 13 Contributors, Springhouse
2.L. Goldman, A. I. Schafer: Cecil's Textbook of Medicine 24 th Edition.
3.Carrie Merkle: Handbook of Pathophysiology 2012
108
CAPITOLUL V
EVALURI BIOCHIMICE
UTILE N EXPLORAREA HEPATIC
Cristina Dimitriu
GENERALITI
Datele de laborator care exploreaz afectarea hepatica sunt denumite in mod
obinuit teste funcionale hepatice (TFH). Acestea cuprind o baterie de analize
biochimice care susin diagnosticul de hepatopatie. Ficatul este sediul unor
multitudini impresionante de procese biochimice, astfel nct nu exist nici un test
care sa poat fi considerat indicator unic pentru disfuncia hepatic.
nainte de a trece la interpretarea testelor funcionale hepatice modificate,
trebuie s menionm c pot aprea erori n interpretarea testelor funcionale
hepatice.
Unele TFH, cum ar fi msurarea nivelului aminotransferazelor sau a
activitii fosfatazei alcaline, nu reflecta nemijlocit funcia hepatic, ci
exprim lezarea parenchimului hepatic sau leziuni obstructive biliare.
TFH nu identifica un diagnostic specific, ci ne direcioneaz spre o anumit
categorie de alterare hepatica.
TFH sunt de obicei nespecifice. Astfel, modificrile TFH pot reflecta
afeciuni extrahepatice, localizate, de exemplu, la nivelul sistemului osos,
muscular sau cardiovascular.
TFH sunt frecvent lipsite de sensibilitate i, mai ales, de specificitate. Totui,
TFH rmn elemente de mare utilitate pentru medicul practician. In primul
rnd, TFH ofer posibilitatea evalurii noninvazive a pacienilor hepatici, in
special a celor asimptomatici, anicterici cu hepatopatie care evolueaz
subclinic, cum ar fi hepatita cronic viral i ciroza hepatic compensat.
Utilizate mpreuna, TFH modificate pot contribui la diferenierea tipurilor de
disfuncie hepatic, cum ar fi, de exemplu, obstrucia biliar din hepatita
viral. TFH sunt utile, de asemenea, in evaluarea severitii hepatopatiei, a
prognosticului bolii, a rspunsului la tratament i a eventualelor ajustri
terapeutice.
109
110
DETERMINRI BIOCHIMICE
ENZIME HEPATICE CU ROL N DIAGNOSTIC
DOZAREA ENZIMATIC
A ALANIN AMINOTRANSFERAZEI (ALAT) (GPT)
Principiul metodei:
Alanin aminotransferaza (ALAT) catalizeaz urmtoarea reacie:
COOH
COOH
C=O
COOH
CH2
CH
CH2
COOH
ALAT
NH2
COOH
Acid -cetoglutaric Alanin
NH3
COOH
CH2
C=O
CH2
CH3
COOH
Acid glutamic
Acid piruvic
COOH
O
Acid piruvic
LDH
+
NADH+H
CH3
NAD
CH
COOH
OH
Acid lactic
111
Mod de lucru
n momentul nceperii determinrilor se amestec soluia 1 cu 2 (4 pri
reactiv 1 cu 1 parte reactiv 2 ).
1
Amestec de reactivi 1+2 (ml)
Ser (ml)
0,25
Se
agitfbine
k3CI
syy) i
C se citesc extinciile la lungimea de unda de 366 nm n cuve de l cm.
Citirea se face din minut n minut timp de 3 minute la 25 C
Calcularea rezultatelor
Se face diferena ntre prima i ultima citire i se mparte la numrul de
minute citite. Se noteaz cu (A/min).
Concentraia ALAT n UI/l = (A/min) x 1520
Observaii
Dac valoarea (A/min) crete mai mult de 0,08 se recomand diluarea a 0,1
ml prob cu 0,9 ml ser i se nmulete rezultatul cu 10. Citirile se pot efectua i la
30 C i 37 C.
Intervale de referin
25 C
30 C
37 C
Brbai pn la 22 UI/l pn la 29 UI/l pn la 40 UI/l
Femei pn la 17 UI/l pn la 22 UI/l pn la 31 UI/l
DOZAREA ENZIMATIC
A ASPARTAT AMINOTRANSFERAZEI (ASAT)- (GOT)
Principiul metodei:
Alanin aminotransferaza (ASAT) catalizeaz urmtoarea reacie:
COOH
COOH
COOH
COOH
CH2
CH2
ASAT
CH2
CH2
CH2
CH2
CH NH2
C=O
C=O
HC NH3
COOH
COOH
COOH
COOH
Acid
Acid
cetoglutaric aspartic
Acid
glutamic
112
Acid
oxalacetic
HC
MDH
NADH+H+
NAD
OH
CH2
COOH
Acid malic
COOH
Acid oxalacetic
113
Intervale de referin
25 C
30 C
37 C
Brbai pn la 18 U/l pn la 25 U/l pn la 37 U/l
Femei pn la 15 U/l pn la 21 U/l pn la 31 U/l
Interpretarea rezultatelor
Permeabilitatea membranei celulare hepatice crete gradat funcie de
suferin. Investigaiile biochimice evideniaz creteri n ser a unor enzime celulare
(ALAT, ASAT, LDH.).
Nivelul seric al acestor enzime de leziune, variaz n funcie de numrul de
hepatocite afectate, de gravitatea lezrii fiecrei celule, de viteza cu care s-a produs
leziunea i de viteza de eliminare din ser (t 1/2) a enzimelor respective.
Dozarea ALAT i ASAT rmne cea mai util i sensibil investigaie
biochimic n caz de afectare hepatocelular acut (viral, toxic, medicamentoas),
valori 500 U/l sugernd acest diagnostic.
Valori crescute
cele mai mari creteri 100-2000 U/l apar n hepatitele virale, intoxicaia cu
tetraclorur de carbon, n leziuni induse de medicamente.
creterea rapid i marcant a ASAT i ALAT (>600 U/l i adesea >2000
U/l) urmat de o scdere brusc n primele 12-72 de ore de la debut este
considerat specific pentru obstrucia acut a ductelor biliare.
creteri importante ale ASAT i ALAT asociate cu creteri ale fosfatazei
alcaline indic icter hepatocelular.
ASAT crescut (300 U/l) i ALAT (200 U/l) se nregistreaz n obstrucia
biliar complet. Enzimele revin la normal n decurs de o sptmn de la
ndeprtarea obstruciei.
stare patologic particular caracterizat prin creterea marcant a
enzimelor hepatice (ALAT, ASAT,OCT), a celor musculare (creatinkinaza
CK), precum i a -amilazei i lipazei pancreatice se ntlnete n sindromul
Reye.
creteri moderate al ALAT i ASAT, asociate cu creteri ale fosfatazei
alcaline sugereaz icter colestatic.
valori mai ridicate de 150 U/l apar n hepatitele alcoolice (mai ales dac
pacientul are i delirum tremens).
valori 100 UI/l apar n ciroza alcoolic, nivelul ALAT este normal n 50
% din cazuri, iar ASAT n 25% din cazuri.
creteri abia schiate ale ALAT i ASAT apar n procesele neoplazice ale
114
CH
NH2
CH2
CH2
C=O
NH
NO2
H2N
CH2
C=O
HN
L-Gama-glutamil p-nitro-anilida
CH2
COOH
Glicil-glicina
115
HOOC
CH
CH2
CH2
NH2
C=O
NH
H2N
CH2
NO2
C=O
HN
CH2
COOH
L-Gama-glutamil glicil-glicina
p-nitro-anilina
Reactivi:
1. Soluie glicilglicina in tampon TRIS pH=8,25, 100 mmol
2. Soluie substrat L--glutamil-3-carboxi-4-nitroanilida, de concentraie 2,9
mmol/1
Mod de lucru
1. Prepararea soluiei de lucru
Se amestec 5 pri reactivul 1 cu o parte reactiv 2. Aceast soluie
este stabil 7 zile la temperatur de 20-25 C sau 28 de zile la 2-8 C.
2. Dozarea propriu-zis
500
Soluie de lucru (l)
50
Ser (l)
Se agit i citesc absorbantele la 1, 2 i 3 minute
la
Calcularea1,rezultatelor
2 si 3 ntre prima i ultima citire i se mparte la numrul de
Se face diferena
minutecu (A/min). Concentraia -GT (U/l) = (A/min) x 1152.
minute citite. Se noteaz
Intervale de referin
25 C
30 C
37 C
Brbai
6-28 U/l
8-38 U/l
11-50 U/l
Femei
4-18 U/l
5-25 U/l
7-32 U/l
116
Observaii
Serul folosit trebuie s fie proaspt i nehemolizat, iar recoltarea se face pe
citrat, oxalat sau EDTA.
Linearitatea reaciei se menine pn la valori de 280 U/l. Peste aceste valori
se recomand diluarea a 0,1 ml prob cu 0,9 ml ser i se nmulete rezultatul cu 10.
Interpretarea rezultatelor
Valori crescute
Dozarea -GT este cel mai sensibil indicator i un test de screening folosit uzual
pentru determinarea alcoolismului. n acest caz creterea -GT o depete pe
cea a celorlalte enzime hepatice dozate n mod curent. Gradul de cretere a -GT
la un alcoolic variaz de la caz la caz i depinde mai mult de persistena
ndelungat a consumului dect de cantitatea ingerat. S-a demonstrat c o
ncrcare suplimentar cu alcool la un caz de alcoolism cronic produce n decurs
de 24 de ore o cretere mult mai accentuat a activitii serice a -GT (3,5x
LSN), comparativ cu o aceeai ncrcare cu alcool la un subiect sntos
consumator ocazional de alcool.
Pacienii alcoolici tratai cu anticonvulsivante au valori ale -GT de 50 de ori
valoarea normal. La pacienii tratai cu anticonvulsivante, dar care nu consum
alcool creterile pentru -GT sunt modeste.
n icterul obstructiv creterile pentru -GT sunt mai rapide i mai importante
dect cele pentru ALP i LAP.
n colestaza mecanic i viral -GT crete cam n aceeai proporie cu ALP i
LAP, pe cnd n colestaza medicamentoas creterea pentru -GT este mult mai
mare.
n neoplasmul hepatic nivelul -GT crete progresiv de la o examinare la alta.
n ciroza biliar primar valorile pentru -GT sunt de aproximativ 13x LSN
(limita superioar normal).
n hepatita acut creterile sunt mai puin marcante dect a celorlalte enzime
hepatice, dar este ultima care revine la normal, indicnd convalescena.
n hepatita cronic activ valorile pot atinge 7x LSN. n stadiul asimptomatic al
bolii poate fi singura enzim hepatic ce prezint valori serice crescute.
-GT reprezint markerul cel mai sensibil al rejectului (dup transplant hepatic),
nivelul enzimei crete precoce naintea ALP i bilirubinei.
-GT prezint creteri importante alturi de cele ale ALP n leptospiroza
icterohemoragic (boala Weil).
Valori crescute se nregistreaz n tumori primitive sau metastatice ale ficatului
n intoxicaia cu clorpromazin valorile pentru -GT cresc semnificativ.
117
OH
OH
O
H2O
ALP
NaOH
HO
OH
OH
NO2
NO2
p-nitrofenilfosfat
Acid fosforic
p-nitrofenol
118
5. Calcularea rezultatelor
Se face diferena ntre prima i ultima citire att pentru prob ct i pentru
blanc i se mparte la numrul de minute cronometrate. Se noteaz cu (A/min
prob) i (A/min blanc). (A/min)=(A/min prob)-(A/min blanc).
Activitatea ALP (U/l) = (A/min) x 2757
6. Intervale de referin
Aduli
ALP (U/l)
42-98
53-128
53-141
56-119
Biei
1-30 zile
1 lun - 1 an
1-3 ani
4-6 ani
7- 9 ani
10-12 ani
13-15 ani
16-18 ani
ALP (U/l)
48-106
124-341
108-317
96-297
69-325
51-332
50-162
47-119
75-319
82-383
104-345
93-309
86-315
42-362
74-390
52-171
Observaii
Testul este realizat pentru a determina activitile ALP care corespund unei
A/min., maxime de 0.25. Peste aceasta valoare se recomand diluarea a 0,1 ml
prob cu 0,9 ml ser i se nmulete rezultatul cu 10.
Nu s-au observat interferene pentru urmtoarele substrate: acid ascorbic
pn la 30 mg/dl, bilirubin conjugat pn la 60 mg/dl, bilirubin neconjugat pn
la 25 mg/dl, trigliceride pn la 2000 mg/dl. Limita minim de detecie este de 2 U/l.
Interpretarea rezultatelor
Valori crescute
obstrucie biliar (este considerat cel mai bun marker al obstruciei
biliare, dar nu difereniaz colestaza intrahepatic de obstrucia
extrahepatic). n boala hepatobiliar obstructiv nivelul seric al ALP
119
Aparatur
Spectrofotometru
Reactivi
1. Reactiv 1: Tampon fosfat
NaCl
Detergent
2. Reactiv 2: 2,4 diclorfenil-diazoniu
HCl
Amestec detergent
3. Ser sau plasm recoltat pe heparin
Este foarte important ca probele s fie pstrate ferite de lumin. Probele de
ser sau plasm sunt stabile 24 de ore la temperatura de 15-25 C, 7 zile la 2-8 C i 3
luni la -20 C.
Mod de lucru
Reactivi (l)
Standard (l)
Proba (l)
Ser
25l
Apa distilat
25l
Reactiv 1
1000l
1000l
Se incubeaz 5 minute la 37 C se citete A1
Reactiv 2
250 l
250 l
Se incubeaz 5 minute la 37 C se citete A2
A= ((A2-A1)prob- (A2-A1)standard)
Calcularea rezultatelor
Bilirubin (mg/dl)= A prob/ A standard x concentraia standardului (mg/dl)
Factor de conversie: bilirubin (mg/dl) x 17,1= bilirubin (mol/l)
Intervale de referin
Nou nscui: 24 h
< 88 mg/dl
2 zile
1,3-113mg/dl
3 zile
7-127 mg/dl
4-6 zile
1-126 mg/dl
Copii
> 1 lun
2-10 mg/dl
Aduli
1-12 mg-dl
121
<150 mol/l
22-193 mol/l
12-217 mol/l
1,7-216mol/l
3,4-17 mol/l
1,7-21 mol/l
Observaii
Testul este realizat pentru a determina concentraiile de bilirubin ntr-un
domeniu de 1-300 mg/dl. Peste acest interval se recomand diluii de 1 ml prob cu
1 ml ser fiziologic, iar rezultatul se va nmuli cu 2. Nu s-au observat interferene
pentru urmtoarele substrate: acid ascorbic pn la 300 mg/dl, hemoglobin pn la
5 g/l.
Interpretarea rezultatelor
Valori crescute
Creterile valorii bilirubinei serice (hiperbilirubinemia) prezint interes clinic.
Hiperbilirubinemia este consecina unor anomalii n sinteza, transportul,
metabolismul i excreia bilirubinei.
Mecanismele care ar putea duce la apariia unei hiperbilirubinemii pot fi
astfel sintetizate:
1.
producerea excesiv de bilirubin cauzat de hemoliz
2.
defect de captare i fixare a bilirubinei neconjugate de ctre hepatocite
3.
deficit de glucuronoconjugare
4.
perturbarea procesului de excreie activ a bilirubinei n canaliculele biliare
5.
reducerea fluxului biliar apos n cile biliare intrahepatice
6.
obstrucia coledocului
Rezultatul acumulrii bilirubinei n esuturile organismului (evideniat printro coloraie anormal glbuie a scleroticelor i a pielii ) poart numele de icter.
Icterul apare evident clinic la valori ale bilirubinei ce depesc 2,5 mg/dl. Coloraia
ntre bilirubinemie i intensitatea icterului nu este strict.
Din punct de vedere fiziopatologic icterul poate fi rezultatul predominanei
n ser a bilirubinei conjugate sau neconjugate.
Clasificarea icterelor se bazeaz pe cele ase mecanisme descrise mai sus
coroborate cu observaiile clinice. Se disting: ictere hemolitice, ictere prin colestaz i
ictere hepatocelulare. La acestea se mai adaug hiperbilirubinemiile cauzate prin defecte
cu caracter genetic ale metabolismului bilirubinei.
Dup L.S. Friedman (Diagnostic i tratament n practica medical, 2001)
caracteristicele unor sindroame hiperbilirubinemice pot fi astfel rezumate:
Tip de hiperbilirubinemie
Hiperbilirubinemie
neconjugat (predomin
bilirubina indirect)
Localizare i cauze
Creterea produciei de bilirubin (anemii
hemolitice, reacii hemolitice, hematoame, infarct)
Preluarea i depozitarea deficitar a bilirubinei
(hiperbilirubinemia poshepatic, sindrom Gilbert,
sindrom Criegler-Najjar, reacii medicamentoase)
122
Localizare i cauze
Sindrom colestatic ereditar
Defect de excreie a compuilor conjugai (sindrom
Dubin-Johnson, sindrom Rotor)
Disfuncie hepatocelular
Leziuni epiteliale biliare (hepatit, ciroz hepatic)
Colestaz intrahepatic (determinat de anumite
medicamente, ciroz biliar, proces infecios, icter
postoperator)
Hiperbilirubinemie conjugat
Leziuni hepatocelulare sau colestaz intrahepatic
(predomin bilirubina direct)
de diverse cauze (infecii cu spirochete,
mononucleoz, colangit, sarcoidoz, toxice
industriale, limfoame)
Obstrucie biliar
Litiaz coledocian, atrezie biliar, carcinom de
duct biliar, colangit sclerozant, compresiune pe
calea biliar principal, pancreatit, neoplasme
pancreatice)
n practica de laborator scopul dozrii bilirubinei se efectueaz pentru
evaluarea unor afeciuni hepatice (hepatite, obstrucii, icter).
Bilirubina seric total:
Nu constituie un indicator sensibil al disfunciei hepatice: poate s nu
reflecte gradul de lezare hepatic.
n stri de hemoliz necomplicat (din afeciuni imunologice, hematii, hemoglobine cu structur anormal, hemoliza extravascular) rar atinge valori > 5
mg/dl, cu excepia situaiilor n care se suprapune i o afeciune hepatobiliar.
n icterul hepatocelular
n obstrucia biliar extrahepatic, nivelul bilirubinei crete progresiv atingnd
valori extreme ( 30-40 mg/dl)
concentraiile sunt mai mari n obstruciile neoplazice dect n cele litiazice
n hepatitele virale un nivel ridicat al bilirubinei sugereaz o afectare hepatic
extins i o evoluie clinic lung
n hepatita alcoolic acut valori > 5 mg/dl sugereaz un prognostic nefavorabil
datorit excreiei renale nivelul maxim al bilirubinei poate atinge valori de 10-35
mg/dl, dac se suprapune ns o afeciune renal nivelul poate ajunge la 75 mg/dl
creterea nivelului seric al bilirubinei cu valori normale ale ALP sugereaz o
hiperbilirubinemie constituional sau o diatez hemolitic.
leziunile metastatice i granulomatoase ale ficatului produc o cretere
semnificativ a nivelului ALP i LDH, iar nivelul bilirubinei este normal sau
moderat crescut.
Tip de hiperbilirubinemie
123
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Luminia Pleca-Manea, M. Cucuianu, I. Crsnic- Biochimie ClinicFundamentare fiziopatologic, Editura Argonaut-Seria Medicin - SntateFarmacie, Cluj-Napoca, 2003.
2. Luminia Jerca, Cristina Dimitriu, Oltia Putin-Jerca- Reacii biochimice
antioxidante, de excreie i detoxifiere, cu implicarea ficatului, editura PIM Iai,
2007.
3. Luminia Jerca, Cristina Dimitriu, Cristiana Filip - Reacii biochimice
antioxidante, de excreie i detoxifiere, cu implicarea ficatului - lucrri practice,
editura TehnoPres, Iai, 2010.
125
CAPITOLUL VI
PROCEEDING DE FARMACOLOGIE GENERAL
A FICATULUI
FARMACOCINETICA SI ROLUL FICATULUI
O. C. Mungiu, B. I. Tamba
1. DEFINIII
Farmacologia se ocup cu studiul originii, proprietilor fizice i chimice,
absorbiei, metabolismului, excreiei, aciunilor i utilizrii medicamentelor.
Subdiviziuni ale farmacologiei:
Farmacocinetica se ocup cu studiul absorbiei, transportului, distribuiei,
metabolizrii i excreiei medicamentelor.
Farmacodinamia cuprinde ansamblul fenomenelor care se produc n urma
interaciunii dintre agentul farmacologic i organism.
Farmacotoxicologia studiaz manifestrile produse de administrarea greit
sau accidental a toxicelor i de combaterea efectelor produse. Practic, orice
medicament poate produce efecte toxice dac este administrat n doz excesiv.
Farmacoterapia are ca obiect stabilirea condiiilor n care un anumit medicament
poate fi folosit n scopul prevenirii, vindecrii sau ameliorrii unei stri patologice.
Farmacologia clinic reprezint etapa de evaluare clinic a unui
medicament care, n prealabil, a trecut examenul evalurilor experimentale pe
animale; se execut pe voluntari sntoi sau pe bolnavi, respectndu-se anumite
principii etice i reglementri legale care vizeaz evitarea oricrui efect nociv asupra
subiecilor supui experimentului.
2. FARMACOCINETIC
Odat cu administrarea medicamentelor se declaneaz o serie de interaciuni
intre organism i medicamente. Aciunile organismului asupra medicamentelor sunt
reunite sub denumirea de farmacocinetic. Astfel, orice medicament introdus n
organism trece printr-o serie de etape, care cuprind absorbia, distribuia,
metabolismul i excreia sa, proces care, n totalitate, constituie farmacocinetica
preparatului respectiv.
Farmacocinetica servete drept fundament pentru stabilirea raional a
posologiei medicamentelor.
126
128
Timpul de njumtire
Timpul de njumtire (t1/2 - timp de njumtire, semiviaa agentului
farmacologic) exprim relaia dintre cei doi parametri enunai mai sus,
considerndu-se c este timpul n care o jumtate din substana administrat a fost
ndeprtat din organism.
n cazul celui mai simplu model farmacocinetic i cel mai frecvent utilizat
n stabilirea dozelor terapeutice -, organismul este considerat ca un compartiment
unic (model farmacocinetic unicompartimental), volumul organismului fiind
volumul de distribuie (Vd), n care substana se distribuie n mod uniform.
Timpul de njumtire se exprim prin relaia:
0,693 Vd
t1/2=
CL
unde 0,693 este o aproximare a logaritmului natural de 2 (deoarece
eliminarea medicamentelor poate fi descris ca fiind un proces exponenial, timpul
necesar pentru o descretere la jumtate a cantitii de medicament este considerat a
fi proporional cu ln(2)).
T1/2 este o caracteristic a substanei i nu depinde de doza administrat,
fiind util n stabilirea dozei pariale, a intervalului dintre doze i a timpului de
administrare pe o anumit cale.
Biodisponibilitatea
Biodisponibilitatea absolut este cantitatea de principiu activ care ajunge
n biofaz i / sau viteza cu care medicamentul ajunge la locul de aciune.
Biodisponibilitatea se poate reformula drept cantitatea de principiu activ
nemodificat care ajunge n circulaia general dup administrarea medicamentului
experimentat, n raport cu cea a unei forme farmaceutice standard.
Criteriul practic care indic o biodisponibilitate adecvat este eficacitatea
terapeutic i, n limbajul clinic curent, exist tendina ca biodisponibilitatea s fie
definit ca procentul de doz absorbit din totalul dozei administrate.
Nivelul de absorbie al unui medicament variaz n funcie de calea de
administrare. Astfel, n cazul administrrii intravenoase, unde ntreaga doz
administrat ajunge instanteneu n circulaia sistemic, biodisponibilitatea se
consider de 100%. Prin contrast, n cazul administrrii orale, de exemplu,
biodisponibilitatea va fi mai mic dect 100%, datorit unor factori precum
absorbia incomplet din tractul gastrointestinal i efectul primului pasaj.
Cel mai utilizat factor de apreciere al biodisponibilitii este aria de sub
curba concentraie timp (area under curve, AUC).
129
130
1)
2)
Fig. 3 Modele farmacocinetice.
1) Model unicompartimental. Distribuia substanei
a) nainte de administrare, b) dup administrare.
2) Model bicompartimental. Distribuia substanei a) nainte de administrare, b)
imediat dup administrare, c) dup realizarea echilibrului n distribuie.
Alte modele farmacocinetice mai complexe consider teoretic organismul ca
format din compartimente cu caracteristici diferite (compoziie n lipide, circulaie
capilar), separate prin bariere ce mpiedic medicamentele s circule liber.
Transportul, eliminarea i metabolismul sunt procese limit n farmacocinetica medicamentului i desfurarea acestor procese depinde de natura barierei
sau de capacitatea enzimatic a organismului considerat.
2.3. Absorbia i distribuia medicamentelor
2.3.2. Absorbia medicamentelor
Absorbia medicamentelor este variabil n funcie de calea de administrare.
2.3.3. Transportul i distribuia
Odat absorbit, medicamentul poate circula fie liber n plasm, fie fixat n
mod reversibil pe albuminele plasmatice. Din acest biorezervor, medicamentul se
131
132
133
134
3. ENZIMOPATIILE FARMACOGENETICE
3.1 Particulariti enzimatice ale metabolizrii medicamentelor
Metabolizarea unui medicament este, de obicei, rezultatul aciunii asupra sa
a unei enzime sau, mai des, a unui lan enzimatic care duce la apariia unui metabolit
final. n metabolizarea unui medicament particip, deci, mai multe enzime, dup
cum este posibil i ca o enzim s catalizeze biotransformarea mai multor substane
sau s participe n alte procese metabolice. Se cunosc, astfel, enzime implicate n
variate procese metabolice, ca: pseudocolinesteraza, HIN-acetilaza sau glucuroniltransferaza.
Se cunosc, ns, i enzime care, fr a cataliza direct metabolizarea unui
medicament, particip la reacii care sunt implicate indirect n acest metabolism. Aa
sunt methemoglobin-reductaza, glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza i glutationreductaza din eritrocite. Deficiena acestor enzime se reliefeaz clinic numai dup
administrarea unor medicamente.
Sinteza enzimelor ce metabolizeaz medicamentele, este, ca orice sintez
proteic, sub control genetic, aceste enzime posednd att caracteristici de specie,
ct i caracteristici individuale.
Caracteristicile individuale se dezvolt n dou faze principale:
dezvoltarea prenatal, fetal;
maturarea postnatal (adaptarea biochimic).
n prima faz, are loc dezvoltarea enzimelor aa-zis constitutive (n
contrast cu cele postnatale, numite adaptative), care iau parte la organogenez. La
nivelul ficatului fetal, sub influena diferitelor substane inductoare (alimente,
hormoni i medicamente luate de mam), are loc sinteza precursorilor enzimatici i a
enzimelor care vor fi ulterior necesare pentru procese metabolice independente. S-a
sugerat faptul c, n aceast perioad, razele X ar putea avea efecte inhibitorii asupra
sintezei de enzime, fapt susinut i experimental.
n timpul dezvoltrii intrauterine, ftul este protejat de aciunea unor
medicamente att de ficatul matern, care le detoxific, ct i de ctre placent, creia
i se recunoate o anumit capacitate de detoxifiere. Inactivitatea enzimelor
metabolizatoare ale medicamentelor, la ft, este pus pe seama unui inhibitor al
sintezei de protein-enzime, care, dup unii autori, ar fi, de fapt, un blocant al genei
reglatoare (posibil un hormon matern). Cercetrile n acest domeniu sunt n plin
efervescen, mbogind continuu o ramur a farmacologiei pediatrice, i anume
farmacologia fetal.
Viaa extrauterin determin schimbri importante i n privina enzimelor
metabolizatoare de medicamente. Organismul trece la sinteza enzimelor adaptative
i aceast sintez se face ntr-un ritm mult mai slab dect la adult.
135
Faza a II-a
(Reacii de conjugare)
1.Formare de glucuronai
2.Metilare
3.Acetilare
4.Sulfoconjugare
5.Formare de acid mercapturic
137
138
Hepatita
virala acuta
Steatoza
hepatica acuta
Icter colestatic
Granulom hepatic
Hepatita
cronica activa
Ciroza sau
fibroza hepatica
MEDICAMENT
Acebutolol, Indometacin, Fenilbutazona, Alopurinol, Isoniazid,
Fenitoin, Atenolol, Ketoconazol, Piroxicam, Carbamazepina,
Quinina, Diltiazem, Naproxen, Ranitidina, Enfluran, Acid Paraaminosalicilic, Sulfonamida, Etambutol, Penicilina, Sulindac,
Labetalol, Probenacid, Cimetidina, Maprotilina, Pirazinamida,
Dantrolena, Metoprolol, Quinidina, Diclofenac, Mianserin,
Ethionamide, Fenalzina, Antidepresive triciclice, Halothan,
Fenindiona, Acid valproic, Ibuprofen, Fenobarbital, Verapamil
Corticosteroizi, Fenotiazina, Sulfonamida, Antitiroidiene,
Fenitoin, Tetraciclina, Isoniazid, Salicilat, Acid valproic,
Methotrexat
Actinomicin D, Clorpropamida, Eritromicina,
Amoxicilina/Clavulanate, Cloxacilin, Flecainida, Azatioprina,
Ciclofosfamida, Flurazepam, Captopril, Ciclosporina, Flutamida,
Carbamazepina, Danazol, Gliburid, Carbimazol, Diazepam,
Gold, Cefalosporine, Disopiramid, Griseofulvin,
Clordiazepoxide, Enalapril, Haloperidol, Ketoconazol,
Norethandrolona, Sulfonamida, Mercaptopurina, Contraceptive
orale, Tamoxifen, Metiltatosterona, Oxacilin, Tiabendazol,
Nifedipina, Penicilamina, Tolbutamida, Nitrofurantoin,
Fenotiazina, Antidepresive triciclice, Fenitoin, Troleandomicin,
AINS, Propoxifen, Verapamil
Aur, Fenitoin, Aspirin, Hidralazina, Procainamida,
Carbamazepina, Isoniazid, Guinidina, Clorpromazina, Quinidina,
Nitrofurantoin, Sulfonamida, Diltiazem, Penicilina, Tolbutamida,
Disopiramid, Fenilbutazona
Acetaminofen, Dantrolen, Metildopa, Isoniazid, Nitrofurantoin
Methotrexat, Terbinafina HCI, Acid nicotinic
Colestaza
hepatica cronica
Tumora hepatica
140
TABELUL II
Medicamentele uzuale contraindicate n boala hepatic (modificat dupa Stith)
Methotrexat
Terbinafina
Rosiglitazona
Dantrolen
Niacin
Acid valproic
Naltrexon
Estrogeni conjugati
Metformin
Fenofibrat
Statine
Metildopa
Ticlopidina
Bosentan
Clonazepam
Ambrisentan
TABELUL III
Medicamente uzuale cu doze diminuate n ciroza hepatic (modificat dupa Stith)
Fluoxetin
Duloxetin
Risperidona
Interferon beta
Losartan
Bupropion
Acid valproic
Nimodipin
Indinavir
Trandolapril
Venlafaxin
Teofilin
Tramadol
Modafinil
Sertralina
Amprenavir
Verapamil
Sildenafil
Topiramate
Fosamprenavir
Repaglinid
Cetirizine
BIBLIOGRAFIE
1. Prezentul material (cu exceptia referintelor mentionate in text) este o preluare
adaptata dupa capitolul Farmacocinetica clinica din volumul Elemente de
farmacologie clinic Elena Albu, Ostin C.Mungiu, (2007) Casa de Editur Venus,
Iai, 2007, ISBN: 978-973-756-064-3 cu acordul editorului.
2. Bigoniya, P., C.S. Singh and A. Shukla, 2009. A comprehensive review of
different liver toxicants used in experimental pharmacology. Int. J. Pharm. Sci. Drug
Res., 1: 124-135.
3. Stith B, Pharmacology in Liver Disease, disponibil online la
http://wichita.kumc.edu/fcm/cme/spring/Stith-Pharmacology-in-Liver-Disease.pdf
4. Pentru o detaliere a efectelor modificarilor hepatice asupra farmacocineticii altor
medicamente recomandam si lucrarea Effect of liver disease on pharmacokinetics de
G. Susla and A. Atkinson disponibila online la:
http://faculty.ksu.edu.sa/hisham/Documents/Students/a_PHCL/liver_071900.pdf
141
CAPITOLUL VII
ABILITI CLINICE DE BAZ
O. R. Petri
nvmntul universitar fundamentat tiinific recunoate dovezile conform
crora, dup vrsta de 18 ani, achiziia cunotiinelor se poate realiza doar prin
activiti practice, FCND deci. n educaia pentru profesiile medicale, fcnd se
relaioneaz intricat cu activitatea de asisten medical a pacienilor.
Riscul, pentru studenii medicali, de a periclita sigurana pacienilor, a
prestigiului de halat alb sau cel de a fi evitai n a fi integrai n activitatea serviciilor
medicale, ignorai sau chiar respini, impune o pregtire preliminar a interaciunii
lor directe cu pacientul, care trebuie de asemenea s fie practic. Este raiunea
eforturilor actuale, la nivel global, n a introduce sistematic n educaia studenilor,
nvmntul prin centre de simulare. Este frecvent adus n comparaie pregtirea
piloilor de avioane prin simulatoare de zbor, cu diferite situaii de aeronautic,
astfel nct curba fireasc de nvare (creterea capacitii profesionale odat cu
acumularea de experien) s se realizeze n situaii simulate i nu n cele reale.
Experiena acumulat ntr-o situaie extrem, de prbuire a avionului este extrem de
util cu condiia ca aceasta s se realizeze ntr-un simulator i nu ntr-o condiie
real.
Exersarea, ca proces didactic din cadrul unui centru de simulare, este
condiionat de existena i nvarea prealabil a unor protocoale care s ofere
succesiunea de etape ce trebuie parcurse pentru realizarea unei manevre medicale.
Acest tip de documentaie trebuie s rezulte din sinteza literaturii actualizate, bazat
pe dovezi tiinifice medicale. Aceste protocoale trebuie s exprime o abordarea
holistic a pacientului, nu ca un purttor de ven, de muchi fesier etc. ci n ntregul
su, ca o fiin uman.
Pentru cuantificarea progresului n dobndirea abilitii de efectuare a
manevrei, fiecare etap are atribuit un punctaj, variabil n funcie de corectitudinea
efecturii acesteia: 0 etapa a fost omis; 1 etapa a fost realizat dar incomplet; 3
sau punctajul maxim (n funcie de importana acestora pentru realizarea manevrei,
unele etape sunt punctate cu 4, 5, 6 sau 9) n cazul realizrii sale corecte. Prin
sumarea acestor punctaje rezult un total care poate fi exprimat procentual,
reflectnd procentul n care manevra respectiv poate fi realizat de student, nivelul
de cunoatere i de performan dobndit la momentul efecturii evalurii.
Etapele protocoalelor impun asocierea de abiliti de comunicare (n iniierea
discuiei, n identificarea pacientului etc.) aspecte de tehnic (poziionare, geometrie
142
suferin. Minile au riscul cel mai mare de a se contamina i a transmite mai apoi
germenii infecioi, majoritatea manevrelor medicale realizndu-se prin intermediul
lor.
Ce putem face pentru minile medicale?
Splarea constituie soluia pentru ca minile personalului medical s fie i s
se menin curate, dar realizat pe fundamente tiinifice i integrat profesional
medical.
Cel mai cunoscut mod de splare a minilor este cel ce utilizeaz apa i
spunul, deprindere ce ine n special de buna educaie din copilrie. Este o metod
de ndeprtare mecanic a murdriei de la acel nivel, facilitat de utilizarea unor
substane solide sau lichide, tensioactive spunuri. Spunul, considerat istoric a fi
primul detergent, cu utilizare de peste 5000 de ani pentru splarea rufelor, era n
acelai timp folosit i n curarea rnilor. Aceasta datorit capacitaii sale de a cupla
apa cu murdria, fcnd-o astfel, pe acesta din urm, mai uor ndeprtabil prin
ap.
n activitatea medical, normele educaionale sunt completate, nlocuite, de
norme profesionale. Aceasta deoarece, tiinific tim c, prin mini curate reducem
real i eficient numrul infeciilor iatrogene.
tim ns c o splare a minilor de tip laic, nu este una eficient, nefiind
asigurat complexul de manevre care s permit aciunea mecanic asupra tuturor
zonelor minilor. Este nevoie aadar de abiliti ce se deprind prin instrucie.
Altfel vor persista arii de remanen a murdriei. Aceste zone au fost
identificate a fi: spaiile interdigitale, pliurile palmare, extremitatea distal a
degetelor, policele.
Tehnica splrii minilor implic etape ce abordeaz mecanic ntreaga
suprafa a minilor i cuprinde 6 manevre:
Frecarea minilor: palm pe palm; sens circular
Frecarea minilor: palm
controlaterale, intercalnd degetele
pe
fa
dorsal
minii
145
adoptarea unor protocoale mai scurte de splare dar care s menin eficiena
splrii.
ntr-adevr, splrile repetate afecteaz pielea mnilor personalului medical
uscnd-o i genernd la nivelul acesteia, microfisuri. De folos se dovedesc:
utilizarea la finalul splrii minilor a soluiilor emoliente, precum i evitarea
tergerii minilor prin frecare (minile doar se tamponeaz cu erveelele de hrtie).
Personalul medical ce dobndete aceste leziuni la nivelul tegumentelor minii are
un risc mare de a se infecta, respectiv de a transmite germeni. Va necesita, n
consecin, relocarea ntr-un loc de munc nou n care acest risc s fie minim fiind
deci exclus de la activitatea cu pacienii pe perioada existenei acelor leziuni. Se
creaz astfel importante perturbri n activitatea unitii medicale respective.
La nivelul minilor ce vizual preau curate, studiile microbiologice efectuate
au documentat, n fapt, prezena a numeroi germeni. Splarea minilor trebuie
aadar efectuat conform indicaiilor profesionale anterior descrise i nu doar
conform normelor de bune maniere.
Splarea minilor trebuie s mai in cont i de riscul pe care l implic de a
contamina haine sau obiecte nvecinate.
Astfel, prin ridicarea mnecilor hainelor pentru a nu le uda cnd ne splm,
survine riscul de a plasa murdria de pe mini pe haine de unde apoi, dup splare,
aceasta va fi repus din nou pe mini sau/i transportat n alte sectoare medicale.
Soluia este reprezentat de o manipulare a mnecilor hainelor prin intermediul unui
erveel curat, aruncat apoi la coul de gunoi ori, optim, prin utilizarea de halate
medicale cu mneci scurte sau trei sferturi ce nu mai necesit a fi ridicate pentru
splarea minilor. Acest lucru este posibil ns numai dac n unitatea medical
temperatura ambiental este una adecvat (20-23oC). Halatul gros nu este acceptat
pentru activitatea medical, fiind rezervat eventual nsoirii pacienilor ce trebuiesc
consultai n exteriorul unitii medicale.
n afar de caracteristicile halatului, pentru personalul medical exist
recomandri referitoare la unghii - scurte (vrfurile unghiilor de maxim 6 mm),
tiate drept i pilite, fr unghii false iar portul pe mn a bijuteriilor, nencurajat.
Nu este ns interzis. Unele bijuterii, de exemplu verigheta, definesc spiritual
persoana ce acord ngrijirea medical iar o obligativitate de a nu o purta n timpul
serviciului ar reprezenta un abuz. tiinific, portul acestor bijuterii, nu a fost
documentat a avea o influen negativ asupra calitii splrii minilor. (Analiza
viza comparativ mna purttoare de inele versus mna fr inele, la aceiai persoan,
din punct de vedere al ncrcrii microbiologice, dup efectuarea manevrei de
splare. n acest sens, dup efectuarea procedurii de splare, subiecii i aplicau
mnui sterile, n interiorul crora se instila apoi un mediu de cultur lichid, n final
recuperat i incubat pentru a evidenia eventualele culturi de germeni).
n momentul deschiderii robinetului, n caz de contact direct cu mna
murdar, acesta se contamineaz microbian. n mediul umed al chiuvetei, apariia
coloniilor microbiene induce un mare risc pentru infecii iatrogene, locul de splare
146
147
149
3.
4.
5.
6.
Udarea minilor prin plasarea lor sub jetul de ap, avnd orientate
n jos vrfurile degetelor
7.
8.
9.
10.
11.
150
0 1
ax
P
0
1
3
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
9
0
1
9
0
1
9
13.
14.
15.
Cltirea minilor prin plasarea lor sub jetul de ap, avnd orientate
n jos vrfurile degetelor
16.
17.
18.
19.
20.
1
2
3
151
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
3
%
%
%
0 1
ax
0
1
7
0
1
7
0
1
7
0
1
7
0
1
7
0
1
7
0
1
4
Punctaj total: 50
1
2
3
Legend:
0 - criteriu nendeplinit;
1 criteriu parial ndeplinit;
3 sau mai mult criteriu total ndeplinit (conform coloanei P)
152
P
0
1
4
8.
%
%
%
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
153
0 ax 1
P
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
3
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
154
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
17.
18.
19.
20.
21.
0
1
3
0
1
3
0
1
5
0
1
9
0
1
5
22.
0
1
5
23.
Analgezie local.
Ca s reducem din disconfort putem, dac dorii, s amorim locul
de puncie punnd local ghea pe care s o meninei timp de 3
minute
sau cu un gel analgezic aplicat local, dac tii c nu suntei alergic
la xilin, dac v-ai scos dini cu anestezie local, la stomatolog i nu
ai avut probleme de alergie. Dar n cazul acesta trebuie s mai
ntrziem 20 minute pn s recoltm, ca gelul s i fac efectul, s
nu v doar; (ndeprtarea garoului, n caz c pacientul dorete
analgezia, cu replasarea acestuia naintea puncionrii venei)
sau cu un ac mai mic s injectm puin xilin (0,05 ml din
concentraia de 1%) sau chiar ser fiziologic n pielea de deasupra
locului de recoltare. Aici nu mai trebuie s ateptm dect cteva
secunde, 5 10.
0
1
6
24.
25.
155
0
1
3
0
1
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
156
3
0
1
6
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
9
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
157
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
5
0
1
5
0
1
3
0
1
3
44.
45.
46.
47.
48.
1
2
3
Legend:
0 - criteriu nendeplinit;
1 criteriu parial ndeplinit;
3 sau mai mult criteriu total ndeplinit (conform coloanei P)
158
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
%
%
%
Efectuarea paracentezei
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
159
0 1
ax
P
0
1
5
0
1
6
0
1
9
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
8.
0
1
9
9.
0
1
3
0
1
3
11.
V rog s v dai jos din haine, astfel nct abdomenul s fie complet
dezbrcat
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
5
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
9
160
26.
27.
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
3
161
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
3
35.
3
Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit;
3 sau mai mult criteriu total ndeplinit (conform coloanei P)
162
0
1
3
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Berman A, Synder S, Jackson C. Skills in clinical nursing, 6th ed., New Jersey:
Pearson Prentice Hall, 2009
2. ***Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for
the Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
3. ***DVD Real Nursing Skills 2.0: Skills for the RN, 2nd Edition Ed. Prentice Hall,
2010
4. Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, Leo L. Bossaert et. al.on behalf of the ERC
Guidelines Writing Group European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81: 12191276
5. John M. Boyce, MD. Using Alcohol for Hand Antisepsis: Dispelling Old Myths.
Infection Control and Hospital Epidemiology 2000; 21(7): 438-441
6. Petri Ovidiu Rusalim - Ghid de studiu - protocoale evaluri - Abiliti Clinice
Fundamentale, Iai: Editura Gr. T. Popa, 2012
7. Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, editor.
Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed. Baltimore: Lippincott,
Williams, & Wilkins; 1999, 1339-55.
8. Wongworawat MD, Jones SG. Influence of rings on the efficacy of hand
sanitization and residual bacterial contamination Infect Control Hosp Epidemiol.
2007; 28(3): 351-353.
163
CAPITOLUL VIII
MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI
-SIMULARE CLINICElena Toader
1. Sinopsis
Dobndirea unor abiliti i competene de baz prin programe virtuale de
simulare clinic a realitii din practica clinic medical, poate crete competena,
reduce riscurile i complicaiile care pot aparea n timpul efecturii unei tehnici reale
diagnostice i sau intevenionale. Parcurgerea unei curicule de educaie medical
bazat pe simulatoare de tip manchin (human patiens simulator - HPS) i simulator
de endoscopie digestiv diagnostic i intervenional GI Mentor este destinat s
promoveze dobndirea de abiliti i competene clinice de baz pentru examinare
clinic obiectiv structurat incluznd i examinarea endoscopic a tractului digestiv
al pacientului.
2. Ce este simularea clinic?
Simularea reprezint o strategie de nvare cu impact asupra abilitilor i
competenelor profesionale, o strategie care anticipeaz sau amplific situaiile reale
orientnd ntr-o manier interactiv spre calea experienei medicale.
Prin reproducerea mediului cu suficient realism care s corespund
dezideratelor propuse, simularea nu substitue ci completeaz experiena clinic,
asigur securitatea pacientului precum i o mai bun pregtire profesionala n
domeniul medical.
Simularea nu este o tehnic, este o strategie de nvare care face trecerea de
la teorie la practic, parcurgnd etapele procesului de nvare corespunztor
studiului teoretic, practic prin simulare, practic clinic, finaliznd cu lumea real.
Simulare clinic realizeaz o mai bun comunicare n domeniul relaiilor de
servicii medicale care reunesc: ndemnare, reacie, informaii, boal(, rezultate.
3. Obiectivele simularii clinice: avnd n vedere rolul important al simularii
clinice medicale pentru activitile didactice de pregtire profesional a studeniilor,
obiectivele sunt centrate pe o serie de activiti care vizeaz:
o
individualizarea pregtirii studenilor prin promovarea mijloacele
moderne de instruire, autoinstruire, lucrul n echip;
o
dobndirea de abiliti, competene practice;
o
securitate sporit pentru pacient;
164
o
o
4. Ce putem simula?
a)
aptitudini tehnice implicate n efectuarea examinrilor clinice,
proceduri diagnostice i terapeutice focusate pe abiliti clinice, manualitate i
capacitatea de a uitiliza un dispozitiv medical;
a)
aptitudini non-tehnice implicate n comunicare, luarea deciziilor,
munca n echip, monitorizarea performanei.
5. Dotare tehnic - laborator de simulare, simulatoare.
Exemplu: pentru Modulul integrativ pentru studiu ficatului propunem
urmtorul scenariu: Ciroza hepatic cu hemoragie digestiv superioar
(hematemez i melen), Anemie secundar, oc hemoragic
Simulatoare la care se poate aplica pentru scenariu propus, disponibile n
cadrul Laboratorul de Simulare Clinic, Facultatea de Bioinginerie Medical sunt:
pacient simulat - manechin,
i simulator de endoscopie digestiv GI Mentor. Pentru documentarea
imagistic a sindromului hipertensiune portal (HTP) prin examinare ecografic
studenii vor beneficia de cunotinele dobndite n cadrul unitii modulare Metode
imagistice de investigare a ficatului, Laboratorul de Simulare nu dispune de un
simulator de ecografie.
STUDIU DE CAZ
Ciroza hepatic; Sindrom de hipertensiune portal; (manechin-HPS);
Hemoragie digestiv superioar, (EDS - GI Mentor- obiectivarea sursei de
sngerare, hemostaz endoscopic); Anemie secundar (manechin - HPS), oc
hemoragic, (manechin- HPS parametri hemodinamici, puls capilar, coloraie
tegumente, monitorizare, intervenii terapeutice) (manechin HPS i EDS - GI
Mentor sunt simulatoarele la care se aplic pentru patologia selectat)
Metoda utilizat: SIMULARE
1. Simulare clinic pe manechin - pacient-simulator standardizat sau
configurat conform cerinelor cazului clinic.
2. Simulare clinic pe simulator de endoscopie digestiva GI Mentor (idem 1.)
Locatie: Laboratorul de Simulare Clinic
Dotare (materiale de lucru pentru activitatea didactic):
A. Simulator manchin (HPS-human patient simulator)
B. Simulator endoscopie - GI Mentor
Simulator pacient uman - sinonime: pacient simulat, pacient standardizat,
pseudopacient sau pacient surogat.
Manechinul prezentare
Simulatorul este alctuit din material plastic rezistent realizat la talia real;
prezint caracteristicile fizice ale unui adult de sex masculin sau feminin.
Manechinul este pilotat de modele matematice fiziologice i de farmacologie uman
prin care n mod automat sunt reproduse diferite semne clinice (cum ar fi ascultaia
cadiac i pulmonar, puls periferic, micrile toracale, deschiderea/nchiderea
pleoapelor, semnele clinice, simptome, statusul fiziologic al pacientului) precum i
rspunsul la numeroase intervenii.
n tabelul I sunt sumarizate caracteristicile manechinului pentru scenariu de
studiu, configuraia pacientului simulat fiind adaptat obiectivului didactic.
166
TABELUL I
Caracteriticele clinice i farmacologice ale manechinului
Deschide i nchide pleoapele, prezint pupile reactive
Manechinul
(mioz, midriaz)
Pacientul simulat reproduce ascultaia pulmonar, sunetele
Aparat
respiratorii normale i anormale uni sau bilateral, sincronizate cu
respirator
timpii respiratori.
Ascultaia cardiac se face n zona precordial; manechinul
genereaz zgomotele normale sau patologice ale cordului
sincronizate cu ciclu cardiac i sunt audibile cu ajutorul
stetoscopului.
Monitorul EKG/simulatorul poate genera un ritm sinusal sau un
numr mare de situaii patologice care pot fi urmrite pe monitor.
Manechinul posed puls carotidian, brahial, radial, femural,
Aparat
cardiovascular pedios; pulsul poate fi palpat i sincronizat cu EKG. Pulsul poate
fi modificat n funcie de necesitile clinice sau didactice; dispare
automat n mod controlat, precum i la presiune arterial.
Sistemul cardiovascular simuleaz hipovolemie cu stare de oc
cnd pulsul devine imperceptibil, ca i n realitate.
Manechinul comport trei linii de abord vascular: vene
antebrahial; jugular intern; femural dreapt.
Modulul farmacologic conine parametri farmacologici i
farmacodinamici a peste 25 de medicamente cu administrare
intravenoase.
Existena unei bnci de date programate care permite aprecierea
situaiilor stereotipice.
Modulul
Recunoaterea medicamentelor pe cod de bar; din considerente
farmacologic
didactice trebuie precizat calea de administrare oral sau
injecabil;
Rspunsul cardivascular la medicamente intravenoase sau
inhalatorii este realist i doz dependent, iar reaciile
cardiovasculare la activitate simpatic i parasimpatic sunt
modelate.
167
modul cyberscopy;
modul de endoscopie digestiv superioar;
modul pentru urgene hemoragie digestiv;
modul de ecoendoscopie
168
169
TABELUL II
Studiu de caz - caracteristi diagnostice i terapeutice
EXAMEN CLINIC
Pacient real
Pacient simulat
Tegumente - palide, reci
+
Puls central exp. tahicardie
+
+
Puls periferic
+
+
TA exp. hipotensiune
+
+
Ap.respirator exp. polipnee
+
+
Comunicare verbal
+
+
INVESTIGAII
Hematologice
+
+
Biochimice
+
+
TRATAMENT
Intubare
+
+
Defibrilare
+
+
Transfuzii
+
+
Modul de lucru: pe grupe mici de studeni prin rotaie la simulatoare.
Timpul I simulator manechin (HPS)
A. Instructor - prezentare manechin (HPS)
Alegerea cazului standardizat sau
configurarea cazului conform cerinelor clinice
B. Activitate studeni:
1. Istoric la caz
2. Examinare clinic manechin HPS (evaluare i monitorizare functii
vitale, TA, puls periferic, semne periferice i centrale de oc hemoragic,
umplere capilar, respiraii).
3. Intervenii terapeutice (urgen, perfuzii, transfuzii snge, administrare de
medicamente selectate din biblioteca farmaceutic a simulatorului,
monitorizare)
Timpul II - simulator endoscopie digestiv - GI Mentor
A. Instructor - prezentare simulator GI Mentor (cazul poate fi standardizat
sau poate fi configurat n funcie de cerinele scenariului clinic) (tab. III).
170
TABELUL III
Endoscopie n Hemoragie digestiv superioar (HDS)
Sursa de sngerare
Pacient real
Pacient simulat
(leziunea)
Varice esofagiene
+
+
Ulcer duodenal
+
+
Tumor gastric
+
+
Hemoragie activ
+
+
Hemostaz endoscopic
+
+
B. Activitate studeni
1. Simulator endoscopie: (selectarea cazului din biblioteca simulatorului,
parcurgera istoricului la caz)
2. Efectuarea de EDS pentru indentificarea sursei de sngerare scenarii:
a) sngerare de la nivelul varicelor esofagiene hemostaz endoscopic;
b) sngerare dintr-un ulcer hemostaz endoscopic;
c) obiectivare varice esofagiene i/sau ulcer sau alte leziuni cu sngerare
oprit la momentul examinrii.
3. Evaluarea (formativ, sumativ) parcugerea fiei de evaluare la finalul
examinarii (tab. IV).
TABELUL IV
Fia de evaluare
Nr.
Tipul
Efectuare Info
1
Procedura efectuat
2
3
4
5
7
8
9
11
12
Examinarea duodenului
DII (evidenierea ampulei Vater)
Ajutor acordat/solicitat n timpul examinrii
Durere n timpul examinrii
Grea n timpul examinrii
Alte evenimente n timpul examinrii
171
172
173
CAPITOLUL IX
ABILITILE DE COMUNICARE N MEDICINPREMIZ A SUCCESULUI RELAIEI MEDIC-PACIENT
Beatrice Ioan
accentului mai ales pe aspectele tehnice ale profesiei. Medicina a devenit din ce n
ce mai sofisticat, fragmentat de supra-specializare, timpul alocat consultaiilor
medicale a diminuat considerabil, iar relaia medic-pacient a devenit din ce n ce mai
complex, implicnd din ce n ce mai muli profesioniti, toate acestea ndeprtnd
medicul de pacient. La acestea a contribuit i caracterul contractual pe care
societatea l-a impus relaiei medic-pacient, prin care medicul a devenit un prestator
de servicii medicale, legat de pacientul su de un contract de ngrijire, potenial
ameninat de acuzaia de malpraxis n cazul n care l ncalc.
Prin toate acestea, medicina modern a distanat pacientul de medicul su, a
sczut interaciunea interpersonal, iar comunicarea ntre medic i pacient a
diminuat, n timp ce aspectele tehnice ale profesiei medicale au devenit din ce n ce
mai pregnante. Aceast tendin a fost consolidat i de nvmntul medical
universitar, care a plasat accentul pe latura tiinific i tehnic a profesiei medicale.
Distanarea treptat a medicului de pacient, ignorarea mesajului umanist al
medicinei, au avut efecte negative pe de o parte asupra sntii i calitii vieii
pacientului, iar pe de alt parte asupra percepiei publicului asupra sistemului
sanitar.
Dup mirajul tehnicizrii i nverunarea de a trata cu orice pre, plasnd pe
primul plan boala ce trebuia vindecat cu orice pre i nu pacientul ca fiin uman,
ultimii ani au adus n atenia personalului medical importana comunicrii n cadrul
actului medical. O serie de studii au demonstrat importana acesteia i rolul
important pe care aspectele sociale i psihologice l au n evoluia unei afeciuni
patologice. Un raport din 2004 al Institute of Medicine (SUA) arat c circa
jumtate din cauzele de mortalitate i morbiditate din aceast ar sunt legate de
factori sociali i comportamentali, concluzionnd c standardele medicale trebuie s
ncorporeze cunotine privind variabilele psihologice i sociale, precum i abiliti
de comunicare, cu scopul creerii unei relaii terapeutice ntre medic i pacientul su.
n acest fel, se creaz premizele creterii complianei pacientului i a mbuntirii
rezultatelor tratamentului medical.
n paralel cu progresul tehnic al medicinei, relaia medic-pacient a suferit o
transformare dramatic, trecnd de la paternalism, n care medicul era cel care
decidea cursul tratamentului, la o relaie de tip parteneriat, n care medicul i
pacientul colaboreaz pentru identificarea celei mai bune soluii terapeutice, primul
contribuind cu cunotine de specialitate, iar cel de-al doilea cu propriile valori i
principii de via. Relaia medic-pacient de tip parteneriat, n care luarea deciziei
medicale se face prin prin coroborarea informaiilor medicale furnizate cu principiile
de via ale pacientului, poate fi funcional doar n contextul unei bune comunicri
ntre cei doi.
175
incurabil. Reaciile pacienilor la aflarea unei veti proaste difer foarte mult,
putnd fi plasate pe un continuum cuprins ntre cei care nfrunt realitatea ntr-o
manier stoic i extrovertiii, cei care se manifest zgomotos, cu plns, furie sau
negare. Indiferent n ce punct al acestui continuum s-ar plasa, pacientul dreptul de ai exterioriza emoiile ca mod de a reaciona la aflarea diagnosticului bolii de care
sufer, iar medicul trebuie s permit i chiar s ncurajeze acest lucru.
BENEFICIILE COMUNICRII NTRE MEDIC I PACIENT
Lund n consideraie rezultatele mai multor studii referitoare la importana
i rolul benefic al comunicrii n medicin, OMS insist asupra necesitii
promovrii valorii etice a comunicrii n medicin, artnd c informarea este un
drept de baz i sntatea pentru toi este o prioritate n ntreaga lume.
Studiile arat c o comunicare eficient n medicin are efecte terapeutice
benefice, pe termen scurt i lung, att pe plan psihic ct i somatic.
Pe termen scurt, o bun comunicare creaz pacientului o stare de satisfacie
cu privire la interaciunea cu medicul i ngrijirile primite i face ca pacientul s fie
compliant la tratamentul prescris.
Pe termen lung, se nregistreaz o mbuntire a sntii pacientului i a
calitii vieii acestuia, demonstrate de rezoluia simptomelor, mai ales controlul
durerii i mbuntirea unor parametri fiziologici, cum ar fi tensiunea arterial i
glicemia.
Pe plan psihic se constat o diminuare a anxietii, care la rndul su are
efecte benefice asupra strii de sntate a pacientului.
Eficiena comunicrii ntre medic i pacient se reflect n ndeplinirea
scopurilor sale, dintre care cel mai important este crearea unei relaii terapeutice.
Doar n contextul unei comunicri eficiente pacientul este dispus s dezvluie
informaii utile pentru reuita demersului terapeutic. Totodat, pacientul va aborda
un comportament adecvat legat de boala de care sufer i tratamentul de care are
nevoie, compliana terapeutic presupunnd nelegerea i acceptarea
diagnosticulului i a planului terapeutic stabilite de ctre medic.
Pe lng efectele benefice asupra strii de sntate, o bun comunicare scade
riscul ca pacientul s depun plngere de malpraxis. n Olanda, de exemplu, unde
circa 40% asistena medical este asigurat de medicii de familie, care i urmresc
pentru perioade lungi de timp pacienii i stabilesc cu acetia i cu familiile lor relaii
de lung durat, bazate pe ncredere, pacienii sunt mai puin dispui s-i reclame
medicii chiar dac acetia greesc, plecnd de la premiza c aciunile medicului au
fost motivate de cele mai bune intenii.
177
CONCLUZII
Necesitatea i importana comunicrii n medicin sunt susinute i de nsi
esena profesiei medicale n care se trebuie s se mpleteasc tradiia asclepian, ce
promoveaz importana cunoaterii i a aspectelor tehnice, i tradiia samaritean,
care promoveaz compasiunea medicului fa de pacienii si, buna relaionare ntre
medic i pacient i caracterul umanist al medicinei.
n practic, ncorporarea particularitilor sociale i psihologice ale
pacientului n contextul general al bolii de care sufer, permite ca relaia medicpacient s devin o veritabil relaie terapeutic, n care pacientul este abordat ntr-o
manier holostic, ce are drept scop suprem ngrijirea adecvat a acestuia.
BIBLIOGRAFIE
1. Bovicini K.A., Perlin M.J., Bylund C.L., Carroll G., Rouse R.A., Goldstein M.G.,
Impact of communication training on physician expression of empathy in patient
encounters, Patient Education and Counseling, 2009; 75: 3-10
2. De Haes H., Bensing J., Endpoints in medical communication research, proposing
a framework of functions and outcomes, 2009; 74: 287-294
3. Harris J.C., DeAngelis C.D., The power of hope, JAMA 2008; 300(24): 29192920
4. Hulsman R.L., Shifting goals in medical communication, Determinants of goal
detection and response formation, Patient Education and Counseling, 2009; 74: 302308
5. Ioan B., Bulgaru Iliescu D., Greit sau corect ? O sintez a eutanasiei i suicidului
asistat medical n Olanda, Revista Romn de Bioetic 2004; 2(4): 22-31
6. Miranda G.F., Vercellesi L., Pozzi E., Bruno F., Improving health communication.
Supporting the practice of health communication, Health Information and Libraries Journal
2008; 26: 39-46
7. Pantilat S.Z., Communicating with seriously ill patients: better words to say, JAMA,
2009; 301(12): 1279-1281
8. Tran Vasile, Stnciugelu Irina. Teoria comunicrii. Facultatea de Comunicare i Relaii
Publice David Ogilvy, Bucureti
9. Travaline J.M., Ruchinskas R., DAlonzo G.E., Patient-physician communication: why
and how, J Amer Osteopath Assoc 2005; 105(1): 13-18
178
CAPITOLUL X
SEMIOLOGIA FICATULUI
Gabriela tefnescu
180
MANIFESTRI CLINICE
Durerea (hepatalgia). Sediul este n hipocondrul drept, dar poate iradia n
regiunea epigastric, baza hemitoracelui drept posterior i regiunea omoplatului
drept.
Intensitatea durerii n cele mai multe afeciuni este redus, descris de
bolnav ca o senzaie de apsare (HC, C.H, hepatomegalia din insuficiena cardiac
dreapt) sau, mai rar, puternic (abcesul hepatic i C.H.).
Tulburrile dispeptice sunt multiple i foarte frecvent ntlnite dar sunt
nespecifice : inapeten, intoleran la alimente grase, gust amar matinal, greuri,
balonri postprandiale, flatulen, diaree sau constipaie.
Unele tulburri funcionale sunt relativ specifice i, n context, pot sugera o
patologie hepatic :
tulburri nervoase: astenie, somnolen sau agitaie, delir, com;
sindrom hemoragipar: gingivoragii, epistaxis, hematemez i/sau melen,
rectoragii, erupii cutanate (purpur, peteii)
simptome cutanate: prurit .
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul general
1. Faciesul: teleangiectazii la nivelul pomeilor i stelue vasculare (HC,
C.H.).
2. Tegumente i mucoase. Principalele manifestri cutaneo-mucoase ntlnite
n bolile hepatice sunt:
- paloarea (dup hemoragii digestive prin ruperea varicelor esofagiene la
cirotici, la pacienii cu hipersplenism);
- subicterul sau icterul cu nuan roietic (hepatit viral acut), verzuie
(icter obstructiv) sau nchis (hemocromatoz, ciroze, Ca.H.);
- diminuarea pilozitii axilare i pubiene la femei, i pectorale la brbai
(C.H);
- ginecomastie la brbai (HC, C.H.).;
- eritem palmar i plantar (HC, C.H.).;
- stelue vasculare (angioame stelate) (HC, C.H.).;
- purpur hemoragic (hipersplenism);
- circulaie venoas colateral (de tip porto-cav);
- xantelasm, xantoame (C.B.P.).
3. Edemul hepatic: alb, moale (las godeu), localizat decliv; n stadiile
avansate se generalizeaz (anasarc).
4. Starea de nutriie este deficitar (emaciere, caexie) n C.H. i Ca.H. n
C.H., emacierea este vizibil mai ales la nivelul feei i membrelor, contrastnd cu
181
183
184
186
Contraindicaiile paracentezei:
stare general alterat
tulburri de craz important
hemoragie digestiv superioar recent
refuzul pacientului.
Examenul lichidului de ascit impune aprecierea aspectului (serocitrin,
purulent, hemoragic, lactescent, sau chilos) precum i examene biochimice,
citologice, bacteriologice
3.Sindromul de hipertensiune portal se manifest clinic prin apariia
varicelor esofagiene si gastrice, a splenomegaliei, ascitei, hemoroizilor interni
precum i a circulatiei venoase colaterale abdominale.
Cauzele sunt multiple, pre-, intra- sau posthepatice.
Explorri convenionale pentru evidentierea HTP
Endoscopia digestiv superioar evideniaz prezena varicelor esofagiene i
gastrice.
Ecografia abdominal combinat cu Eco Doppler permite evidenierea venei
porte i aprecierea dimensiunilor acesteia (normal sub 12 mm), recanalizarea venei
ombilicale, cuantificarea splenomegaliei a venei splenice n hil (normal sub 8 mm),
prezena ascitei.
Ultrasonografia Doppler permite vizualizarea direciei de curgere a sngelui
n sistemul portal (untul hepatofug).
4. Insuficiena hepatic acut (fulminant)
Definiie: sindrom clinic dramatic, sever, cu mortalitate crescut, consecin
a afectrii brutale a funciei hepatice, la persoane cu ficat anterior indemn,
consecin av y necrozei masive hepatocitare.
Cauzele sunt multiple:
- infecioase: virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G, virusul citomegalic, herpetic,
mononucleoza infecioas;
- intoxicaii: anestezice (halotan, cloroform), ciuperci otrvitoare, produi
industriali (tetraclorura de carbon, solveni organici, pesticide), medicamente
(paracetamol, tuberculostatice, antidepresive), etanol.
- tulburri circulatorii: ischemia hepatic din ocul toxicoseptic, chirurgical i
traumatic, sindromul Budd-Chiari acut.
- tulburri metabolice: steatoza acut (gravidic, intoxicaie cu etanol), sindromul
Reye, boala Wilson
- boli neoplazice: infiltraia malign masiv
Tabloul clinic cuprinde semne de encefalopatie hepatic cu debut brusc i
com rapid instalat, care precede icterul (uneori fcndu-se confuzii cu bolile
psihiatrice), tulburri metabolice severe i complexe (metabolism protidic, glucidic,
dezechilibru hidroelectrolitic i acido-bazic); sindrom de insuficien plurivisceral
187
188
191
192
CIRCUMSTANE DE DIAGNOSTICARE
A UNEI AFECIUNI HEPATICE
Patologia hepatic este deseori ntlnit n practica medical curent. Dei un
pacient cu o afeciune hepatic poate s se prezinte pentru un consult medical din
variate motive, totui cteva scenarii clinice se ntlnesc mai frecvent i determin
suspectarea unei patologii hepatice:
pacientul se prezint la medic acuznd simptome care sunt frecvent asociate cu
patologia hepatic (astenie, prurit, hepatalgii) dar, din nefericire, acestea sunt
nespecifice;
la examenul clinic se constat semne specifice bolilor hepatice: manifestri
cutaneo-mucoase (icter, stelue vasculare, circulaie colateral, etc),
hepatomegalie, splenomegalie, ascit;
la o evaluare de rutin se constat modificri biologice (Sindrom de citoliz
hepatic, de colestaz, Sindrom hepatopriv, marker virali pozitivi pentru
virusurile hepatitice) sau imagistice (ecografie hepatobiliar patologic, varice
esofagiene la endoscopia digestiv superioar);
Alteori pacienii, fr a prezenta antecedente hepatice semnificative, se
prezint tardiv, n stadiul complicaiilor:
pacient confuz, agitat sau, dimpotriv, comatos, cu foetor hepatic;
pacientul se prezint pentru un episod de hemoragie digestiv superioar prin
efracie variceal.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Bates B. A guide to physical examination, 2nd edition, J. B. Lippincot Co. 1979.
2. Douglas G., Nicol Fiona, Robertson C. - Macleods Clinical examination, 12th
edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2009.
3. Georgescu D. Semiologie medicala, Editura Naionala, 1999.
4. Stanciu C., Trifan A., Ionescu D. L. Curs de semiologie medical . Aparatul
digestiv. Iai: Editura Junimea, 2002.
5. Stanciu C., Blan Gh. Curs de semiologie medical. Semiologia general. Iai:
Editura Junimea, 2002.
193
CAPITOLUL XI
MANIFESTRI DERMATOLOGICE
N BOLILE HEPATICE
Laura Gheuc Solovstru
Att afeciunile acute hepatice ct i cele cronice se nsoesc de manifestri la
nivel tegumentar. Manifestrile variaz de la modificri unghiale subtile pn la att
de evidentul icter.
Identificarea acestor modificri ct mai devreme poate s conduc la un
diagnostic prompt al bolii cauzatoare i la un management ct mai bun din punct de
vedere terapeutic.
Odat cu dezvoltarea masiv a mijloacelor paraclinice utilizate n
diagnosticare, semnele clinice cutanate ale afectrii hepatice sunt cutate din ce n ce
mai puin. Importana acestora rmne totui neschimbat, iar recunoaterea lor
aduce un plus de satisfacie actului medical.
Modificrile cutanate care apar n cadrul afectrii hepatice, dei sunt
frecvente, nu sunt specifice. Ele pot fi ntlnite i la pacieni fr nici o afectare a
ficatului!
Modificrile dermatologice din cadrul bolilor hepatice pot fi de mai multe
categorii:
Modificri de tip vascular (telagiectazii, stelue vasculare, eritem
palmar, vene abdominale dilatate, purpura, urticaria)
Modificri pigmentare (icterul, hiperpigmentarile melanice)
Modificri structurale ale pielii (atrofie cutanat, tulburri de
elasticitate, striaii, absena structurilor pilare)
Modificri ale fanerelor (unghia Terry, unghia Muehrcke, unghia
convexa-n sticl de ceasornic, onicoliza, lipsa prului genital)
Modificri asociate (xantoamele din ciroza biliara primitiv, pioderma
gangrenosum, lichenul plan, livedo reticularis, Modificrile asociate
malnutriiei)
n funcie de frecven, cele mai des ntlnite dintre simptomele enumerate
sunt:
Pruritul si prurigo nodular
Icterul
Leziuni tegumentare de tip vascular
Eritemul palmar
Xantelasmele
194
Pruritul este cel mai comun simptom cutanat asociat anomaliilor hepatice.
De obicei se situeaz la nivel acral, n zonele acoperite de mbrcminte i
are tendia la exacerbare nocturn.
Poate s apar n :
Ciroza biliara primar
Colangita sclerozant
Afeciuni de tip obstructiv ce provoac colestaz
Hemocromatoze
Hepatite
Ciroza alcoolic
Mecanismul prin care apare pruritul rmne neclar. n bolile hepatice de tip
obstructiv se crede ca ar fi dat de prezena srurilor biliare la nivelul pielii (1).
Ali presupui mediatori ai pruritului ar fi: histamina, diveri metabolii
hepatici, mediatori ai degranulrii mastocitare.
Tratamentul pruritului nlturarea cauzei:
Stoparea medicaiei ce provoac colestaza, intervenie chirurgical n cazul
obstruciei biliare de tip mecanic, interferon, ribavirin n cazul infeciei cu HCV.
Administrarea de acid ursodeoxicolic, colestiramina, fenobarbital, steroizi
anabolici, rifampicina, antihistaminice, dieta prin suplimentare de acizi grai
nesaturai constituie msuri nespecifice utilizate n tratamentul pruritului.
Fototerapia de diverse tipuri - expunerea la soare, UVA,UVB pot fi utile nsa
nu nlocuiesc tratamentul cauzal.
Prurigo nodular
Manifestat prin prezena unor noduli fermi, intens pruriginoi, care, n timp
pot duce la excoriaii tegumentare secundare gratajului. De obicei se asociaz cu
hepatica cu virus C.
Alte afeciuni n care poate apare prurigo nodular: SIDA, infecii bacteriene,
insuficiena renal (2).
Tratamentul: corticosteroizi locali , antihistaminice.
n prurigo nodular au fost raportate rezultate favorabile dup administrarea
de doze joase de thalidomida, un antagonist al factorului de necroz tumorala.
Modificrile pigmentare
Icterul este vizibil pentru prima dat, ca o coloraie glbuie la nivelul
sclerelor si este cauzat de ctre hiperbilirubinemie.
De obicei este vizibil clinic atunci cnd nivelul bilirubinei din snge
depete 2,5-3 mg/dl.
n cazul unei hiperbilirubinemii medii icterul are coloraie uor glbuie, iar in
cazul unei hiperbilirubinemii severe coloraia se apropie de maro.
195
196
Prul este adesea subiat, cade foarte uor, iar la brbai se observ o
tendina n a dezvolta un tipar feminin al prului pubian.
Dintre factorii care contribuie la aceste schimbri, cei hormonali joaca un rol
important (estrogenii se produc n exces i metabolismul lor este sczut, iar
producia de testosteron este sczut , cu un metabolism crescut).
CONTRACTURA DUPUYTREN
Este cauzata de formarea unor noduli la nivelul fasciei palmare care
provoac contractura acestei fascii i implicit flexia palmara. Degetele sunt de
asemenea flectate palmar, fr posibilitatea de extensie completa (6).
Contractura nu este dureroasa i unilaterala in majoritatea cazurilor.
Tratamentul - chirurgical
Corelaiile ntre afeciunile hepatice i modificrile cutanate sunt prezentate
n tabelul I (7,8).
TABELUL I
Corelaii intre afeciunile hepatice i modificrile cutanate
AFECIUNEA
HEPATIC
CIROZA
CIROZA
BILIARA
PRIMAR
MODIFICRILE
CUTANATE
Eritem palmar
Vene abdominale dilatate
Telangiectazii
(capul de meduza)
Prurit
Icter
Unghia Terry,
Muehrcke
Ginecomastie
Icter
Hiperpigmentari difuze
Prupit
Xantoame
Excoriaii
199
COMENTARII
Prevalena combinata pentru
eritemul palmar, contractura
Dupuytren i hemangioame la
pacienii cu ciroza alcoolica
este de aproximativ 72%
Poate coexista cu
sclerodermia,
morfea,
lichen plan
TABELUL I (continuare)
Corelaii intre afeciunile hepatice i modificrile cutanate
AFECIUNEA
HEPATIC
HEMOCROMATOZA
(DIABETUL
BRONZAT)
MODIFICRILE
CUTANATE
Hiperpigmentri
generalizate
COMENTARII
Se poate practica
flebotomia pentru a
scdea depozitele de fier
HEPATITELE
VIRALE B I C
Vasculite de tip
crioglobulinic (B, C)
Vasculita de tip urticarian
(B, C)
Livedo reticularis (C)
Porfiria cutanea tarda (B, C)
Urticaria (B, C)
Prurit (B, C)
Lichen plan cu leziuni
erozive de tip bucal (C)
Sarcoidoza
(dupa interferon)
Eritem acral necrolitic (C)
Srd.Gianotti-Crosti (B)
Eritem multiform (B, C)
Eritem nodos (B)
Vaccinarea anti-hepatita B
poate determina:
granulom anular,
dermita de contact,
urticarie,
lichen plan,
sindromul Gianotti-Crosti
Exist o asociere ntre
infecia cu virus hepatitic
C i unele afeciuni
autoimune ca:
sindromul Sjogren,
purpura trombocitopenic
autoimun,
vitiligo.
201
CAPITOLUL XII
METODE UZUALE IMAGISTICE
N EXPLORAREA AFECIUNILOR HEPATICE
Ctlina Mihai, Cristina Cijevschi Prelipcean
Metodele paraclinice utilizate n explorarea afeciunilor hepatice includ:
testele biologice (explorarea principalelor sindroame hepatice, investigaii
etiologice), metodele imagistice (ecografia abdominal, endoscopia digestiv
superioar, tomografia computerizat, imagistica prin rezonana magnetic,
colangiografia, studiile radioizotopice, tomografia cu emisie de pozitroni), evaluarea
non-invaziv a fibrozei hepatice (biologic i imagistic), puncia biopsie hepatic.
Dat fiind faptul c testele funcionale hepatice i explorrile biologice utilizate
pentru stabilirea etiologiei hepatopatiilor au fost prezentate anterior, n capitolul de
fa vom trece n revist principalele explorri imagistice utilizate n practica clinic
curent pentru evaluarea afeciunilor hepatice.
Ecografia abdominal
Ecografia abdominal reprezint principala metod imagistic utilizat n
explorarea ficatului. Este o metod accesibil, non-invaziv, repetabil, poate fi
efectuat la patul pacientului, astfel nct muli clinicieni o consider o prelungire
a examenului obiectiv. Este dependent ns de performanele aparatului utilizat i
nu n ultimul rnd de experiena examinatorului. Ultrasonografia este indicat
practic n toate afeciunile hepatice, att difuze (steatoz hepatic, hepatit cronic,
ciroz hepatic), ct i circumscrise (chisturi hepatice, adenoame, hemangioame,
hiperplazie nodular focal, hepatocarcinom, metastaze hepatice). Este util i n
stabilirea etiologiei sindroamelor icterice, difereniind icterul parenchimatos (ci
biliare intrahepatice nedilatate), de cel obstructiv (calea biliar principal i cile
biliare intrahepatice apar dilatate). ntotdeauna informaiile obinute n urma
examinrii ecografice trebuie corelate cu cele obinute n urma anamnezei,
examenului obiectiv i datelor biologice.
Utilizarea ecografiei Doppler i a ecografiei cu substan de contrast (tehnici
care permit aprecierea vascularizaiei formaiunilor hepatice), puncia ecoghidat a
nodulilor hepatici n scop diagnostic, ecoendoscopia, tehnicile terapeutice (ablaia
hepatocarcinoamelor prin alcoolizare sau radiofrecven) se practic doar n centre
specializate.
n hepatita acut, indiferent de etiologie (viral, toxic etc.) aspectul
ecografic este necaracteristic. Ecografia poate fi normal sau pot apare: dedublarea
202
6 luni). Apare ca un nodul hiper-, hipo- sau izoecogen, neomogen, cu halou periferic
hipoecogen, cu zone transonice de necroz sau hemoragie n interior, cu dimensiuni
variabile. Asociaz frecvent tromboz de ven port (imagine solid, hiperecogen
n lumenul venei porte). Practic orice nodul hepatic aprut pe un ficat cu suferin
cronic hepatic este considerat, pn la proba contrarie, hepatocarcinom. Pentru
precizarea diagnosticului de certitudine sunt necesare de obicei explorri
suplimentare: ecografie cu substan de contrast, computer tomografie, rezonan
magnetic, biopsie cu ac fin ecoghidat. n centrele specializate ecografia este
folosit i pentru ghidarea terapiilor percutane ale tumorilor hepatice de dimensiuni
mici (sub 3-5 cm): injectarea de alcool absolut sau ablaia prin hipertermie
(radiofrecven, coagulare prin microunde, ablaie prin laser).
Metastazele hepatice sunt, din punct de vedere ultrasonografic, formaiuni
hepatice unice sau multiple, hipoecogene (cancer pulmonar, pancreatic) sau
hiperecogene (cancer colo-rectal), cu halou hipoecogen (aspect n cocard care
sugereaz malignitatea). Pot fi descoperite ntmpltor sau evideniate n cadrul
procesului de stadializare al unui neoplasm cunoscut.
Ecografia cu substan de contrast
Ecografia cu substan de contrast (Contrast Enhanced UltraSound CEUS)
permite caracterizarea formaiunilor expansive hepatice cu o acuratee asemntoare
computer tomografiei sau rezonanei magnetice. Utilizeaz amplificarea semnalului
ecografic cu ajutorul agenilor de contrast (Sono Vue), alctuii din microbule ce
oscileaz la un indice mecanic jos i permit diferenierea structurilor vasculare de
cele parenchimatoase. Are avantajul de a putea fi efectuat la patul pacientului, n
continuarea unei ecografii uzuale, chiar i la pacienii cu insuficien renal, la care
computer tomografia cu substan de contrast este contraindicat. Agentul de
contrast se elimin pe cale respiratorie, singurele contraindicaii ale administrrii
fiind afeciunile cardiace severe (aritmii, angin pectoral instabil, infarct
miocardic recent, insuficien cardiac). Examinarea formaiunii se face n cele 3
faze ale ncrcrii vasculare hepatice: arterial (ntre 10-20 s i 30-35 s), venoas
(portal) de la 30 s la 2 minute i parenchimatoas (de la 2 minute la 4 6 minute,
pn la eliminarea complet a microbulelor din ficat). Tumorile hepatice maligne
primitive sau secundare prezint aa numitul wash-out: eliminarea rapid a
substanei de contrast n faza portal sau parenchimatoas. Caracterizarea
principalelor formaiuni expansive hepatice n funcie de comportamentul la
administrarea substanei de contrast este prezentat n tabelul I.
205
TABELUL I
Diagnosticul formaiunilor expansive hepatice
prin ecografie cu substan de contrast
DIAGNOSTIC
Hemangiom
Hiperplazie
nodular focal
Adenom
Steatoz focal
Hepatocarcinom
Metastaz
hepatic
FAZA ARTERIAL
ncrcare periferic
sub forma unui inel
(rim) fr captare
central
Captare rapid,
centripet (ncepe din
centrul formaiunii), cu
aspect de spi de
roat
Hipercaptare complet
Captare similar cu
restul parenchimului
hepatic
Hipercaptare
neomogen, tip
basket, cu arii
necaptante, ncrcare
tromb portal
ncrcare complet
(metastaze
hipervasculare) sau
periferic (metastaze
hipovasculare)
FAZA VENOAS
(PORTAL)
ncrcare centripet
de la periferie spre
centru
FAZA
PARENCHIMATOAS
ncrcare complet, aspect
hiper sau izoecogen
comparativ cu restul
parenchimului hepatic
Hipercaptant
Izocaptare
Captare similar cu
restul parenchimului
hepatic
Izocaptare
Captare similar cu restul
parenchimului hepatic
Izocaptare cu arii
necaptante
Hipo/izocaptare (wash
out mai tardiv comparativ
cu metastazele hepatice)
Hipocaptare
208
209
CAPITOLUL XIII
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI
ABCESELE HEPATICE
E. Trcoveanu, N. Vlad, A. Vasilescu
1. DEFINIIE
Abcesele hepatice sunt colecii purulente dezvoltate intrahepatic (1,2).
Tabloul clasic descris de Ochsner, n 1938, se referea la brbai tineri, cu abces
hepatic secundar pileflebitei de origine apendicular (3).
n rile dezvoltate, abcesele piogene reprezint trei sferturi din abcesele
hepatice, n timp ce n restul lumii abcesele amoebiene sunt mai frecvente.
2. EPIDEMIOLOGIE
Incidena abceselor hepatice este, astzi, relativ mic (5-13 cazuri/100.000
internri) (4-6). Incidena abceselor hepatice raportate pe serii mari arat ns, o
relativ stabilitate. Ochsner, n 1938, arat o inciden de 8 din 100.000 de bolnavi
internai (3). Rubin i col. raporteaz n 1974 o inciden de 16 la 100000 pacieni
(7).
In studiul lui Ochsner incidena maxim a abceselor era n decada III i IV
(3). Dup Angelescu, incidena maxim este cuprins n jurul vrstei de 50 55 ani
(1). Dup Funariu, incidena maxim este n decada a V-a (2).
Predominana masculin este estompat n prezent, iar decadele de vrst 3 i
4 se decaleaz ctre decadele 6-8, probabil datorit modificrilor de etiologie
(scderea importanei apendicitei n favoarea afeciunilor biliare, antibioterapia,
creterea neoplaziilor i a altor afeciuni care evolueaz cu imunodepresie (4).
3. ETIOPATOGENIE
Etiologic, mecanismele de producere a abceselor hepatice s-au modificat n
ultimii 50 ani. n satistica lui Ochsner cauza principal a abceselor hepatice a fost
mecanismul pileflebitic. n ultimul timp, studiile efectuate au artat ca bolile
tractului biliar sunt cea mai frecvent cauz de abces hepatic (7). Printre factorii
predispozani, muli autori atrag atenia asupra obstruciei biliare, diabetului zaharat,
cirozei hepatice, terapiei cortizonice, pielonefritei cronice (8,9). Teoretic,
trombembolismul sau infarctizarea spontan intrahepatic, posibile leziuni
metabolice ischemice sau traumatice necunoscute, urmate de scderea rezistenei la
infecie ar putea duce la formarea unui abces hepatic. Davidson sugereaz c un
abces criptogenetic este o indicaie pentru investigaii suplimentare i aprofundate
(10).
210
211
de tumorile chistice, colecistita acut, abcesul subfrenic sau pleurezia bazal dreapt
(fig. 1).
Tomografia computerizat are o sensibilitate de 97%, poate decela microabcesele i chiar focarul de plecare abdominal (fig.2). Tomografia computerizat
este superioar ecografiei prin depistarea abceselor mai mici de 2 cm. (4). Ca
avantaje att TC-ul, ct i ecografia abdominal pot fi utilizate pentru a ghida
plasarea unui cateter n cavitatea abcesului.
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM), mai ales cu substan de
constrast, este util n diagnosticul diferenial. IRM-ul ne d posibilitatea
diferenierii leziunilor intrahepatice, altele dect abcesele, atunci cnd ecografia i
TC-ul nu dau raspunsuri precise (hemangioame, tumori cu volum redus) (8). Stark i
col. au reuit vizualizarea abceselor cu un diametru de pn la 3mm cu ajutorul
IRM-ului (13).
Scintigrafia hepatic cu aur coloidal este rar folosit, dei are o sensibilitate
de 80%. Sunt suficiente cazuri n care diagnosticul este dificil de precizat
preoperator, precizarea diagnosticului fiind realizat intraoperator.
Diagnosticul diferenial se face cu angiocolita, abcesul subfrenic, abcesul
subhepatic, tumorile primitive i secundare hepatice necrozate, hemobilie.
213
214
216
217
219
3. BIOLOGIA PARAZITULUI
Agentul etiologic al bolii hidatice, Echinococcus granulosus (Taenia
Echinococcus), este ncadrat n clasa Cestoda, familia Taeniidae, genul
Echinococcus. Acest gen cuprinde patru specii diferite:
1.Echinococcus granulosus
2.Echinococcus multilocularis
3.Echinococcus oligarthus
4.Echinococcus vogeli
Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce mbolnviri la
om, dar dou dintre ele se disting prin importana deosebit pe care o au n
patologie: E. granulosus care determin hidatidoza chistic i E. multilocularis
responsabil de hidatidoza alveolar cu evoluie grav.
Parazitul adult are o lungime de 4-7 mm i triete n intestinul subire al
cinelui (sau al altor carnivore), agat ntre vilozitile intestinale. Cinele deine
rolul de gazd definitiv. Durata de via a parazitului adult variaz ntre ase luni i
doi ani.
Structural, cestodul adult este alctuit din scolex, gt i corp sau strobil.
Scolexul, organul de fixare al parazitului, este uor globulos, prevzut cu
patru ventuze.
220
222
226
227
228
229
234
- rezecii mai mult sau mai puin extinse ale perichistului (operculectomia,
perichistectomia parial Lagrot, perichistectomia subtotal, perichistectomia
total cu chist deschis) (13).
Cea mai frecvent intervenie practicat este inactivarea chistului,
chistectomie, perichistectomie i drenaj.
n ultimii ani s-a acordat o atenie deosebita tratrii chistului hidatic hepatic
pe cale laparoscopic, abord ce va fi tratat ntr-un capitol separat.
Evoluia postoperatorie este n general bun, dei destul de ndelungat i
necesit monitorizare clinico-biologic i ecografic foarte atent.
Procedeele chirurgicale pentru chist hidatic au o morbiditate cuprins ntre 013%. Mortalitatea prin chist hidatic variaz n literatur de la 2,1 n tehnicile
conservatoare la 9,8 n tehnicile radicale.
Rata recurenei variaz n literatura de specialitate de la 0 la 12%, fiind
determinat de retenie de vezicule hidatice i de diseminarea peritoneal sau
retroperitoneal. Monitorizarea ecografic poate depista creterea dimensiunilor
cavitii restante postoperatorii sau apariia unor noi formaiuni chistice hepatice i
extrahepatice.
7.3. Tratamentul medical
Tratamentul medical cu mebendazol, albendazol sau praziquantel poate opri
evoluia chistului hidatic sau eradica chisturi recente, mici, sub 1 cm. El este folosit
mai mult profilactic, preoperator sau, mai ales, postoperator, pentru o perioad de 2
sptmni (praziquantel) sau o lun (albendazol). Rareori, este folosit ca unic
tratament n cazuri considerate inoperabile.
BIBLIOGRAFIE
1. Jitea N. Chistul hidatic hepatic. n: Tratat de patologie chirurgical, sub red.
Angelescu N. Bucureti: Editura Medical, 2001, 1840-1848.
2. Sabu D. Chistul hidatic hepatic. n: Chirurgia ficatului, sub red. Popescu I.,
Vol. 1. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila, 2004, 318-353.
3. Pricu Al. Chirurgie Vol. II; Bucureti: Editura Didactic i Pedagogic,
1995.
4. Achie I. Tratamentul actual al bolii hidatice hepatice. Bucureti: Editura
Medical, 2000.
5. Plea C, Moldovanu R. Chistul hidatic pulmonar. In: Plea C, editor.
Chirurgie general, vol. II. Iai: Editura Timpul; 2002, 289-310.
6. Vereanu I. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Tehnoplast; 2000, 242250.
7. Burlui D, Monica Roca. Chirurgia chistului hidatic hepatic. Bucureti:
Editura Medical, 1977.
8. Gherman I. Boala hidatic. Bucureti: Editura Medical, 1991.
235
236
(chisturi unice, 50% cazuri) sau mai multe chisturi, mai rar constatndu-se o
polichistoz care se poate asocia cu boala polichistic renal (1).
Microscopic, peretele chisturilor este alctuit din trei straturi distincte. La
interior se gsete un epiteliu unistratificat, cu celule columnare sau cuboidale,
asemntor epiteliului care tapeteaz cile biliare; mai rar, epiteliul poate fi secretor
(mucus) sau ciliat. Stratul mijlociu este alctuit din elementele vasculare, iar stratul
exterior este format din colagen, fibre musculare, canalicule biliare i hepatocite
comprimate (fig.1).
241
242
243
apare complicaii sub forma hemoragiei intratumorale, cu ruptura capsulei sau, mai
rar, transformarea malign. Cnd au dimensiuni mici sunt asimptomatice, fiind
descoperite incidental imagistic (fig. 8).
Adenoamele voluminoase se pot manifesta prin dureri abdominale, prezente
i n caz de apariie a complicaiilor. Aspectul ecografic al adenomului este hipo-,
izo- sau hiperecogen.
La examenul TC adenomul este izodens sau hipodens fa de parenchimul
hepatic, iar dup administrarea contrastului devine mai vizibil n timpul fazei
arteriale. La examenul IRM adenoamele sunt heterogene i hiperintense sau
izointense pe imagini T1 i hiperintense pe imagini T2. Biopsia ecoghidat este util
pentru diagnostic. Rezecia adenoamelor hepatice este indicat pentru precizarea
diagnosticului, prevenirea complicaiilor sau a transformrii maligne.
BIBLIOGRAFIE
1.Benhamou JP, Menu Y. Non-parasitic Cystic Disease of the Liver and Intrahepatic
Biliary Tree. In: Blumgart LH, editor, Surgery of the Liver and Biliary Tract. Ed.
Churchill Livingstone, 2nd Edition, CD-ROM, 1994.
2.Popescu I, Tomulescu V, Hrehore D, Kosa A. Chirurgia laparoscopic a ficatului:
analiza unei experiene de 36 de cazuri. Chirurgia 2003; 4(98): 307-317.
3.Trcoveanu E, Plea C, Bradea C, Niculescu D, Georgescu t, Epure Oana,
Crumpei Felicia, Fotea V. Chisturile seroase hepatice. Clinica, 2001, VI (2): 7-12.
247
248
infeciei cu virus hepatic C i B i ciroza alcoolic au cel mai mare risc. Inflamaia
cronic, necroza hepatocelular i regenerarea hepatic favorizeaz apariia i
acumularea anomaliilor genetice n procesul de carcinogenez.
Infecia cu virusul hepatitei B (nivelul viremiei peste 10.000 copii/ml) este
considerat un factor etiopatogenic n apariia CHC, chiar i nainte de apariia
cirozei (2). n caz de AgHBs pozitiv, riscul de CHC crete de 200 de ori. Aceste date
susin originea viral a CHC. n Asia de Sud-Est i n Africa, n 90% din cazuri
CHC se asociaz cu infecia cu virus hepatitic B (5).
Spre deosebire de infecia cu virus hepatic B, n infecia cu virus C,
hemocromatoz i alcoolism, CHC se dezvolt numai dup apariia cirozei (2).
Riscul de apariie a CHC la bolnavii infectai viral este de 7 ori mai mare dect la
restul populaiei n infecia cu virus B i de 4 ori n infecia cu virus C (2).
CHC este o complicaie frecvent a hemocromatozei ereditare, care are un
risc de a produce boala de 200 de ori mai mare comparativ cu populaia general (5).
Obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, insulinorezistena, prin steatoza
hepatic simpl, steatohepatita i ciroza hepatic constituie factori de risc importani
pentru CHC.
Consumul cronic de alcool (crete de 5 ori riscul de CHC), fumatul (crete
riscul de 3 ori), consumul de canabis (factor de precipitare a fibrozei la pacienii
infectai cu virus C), aflatoxinele alimentare au rol n carcinogeneza hepatic (6).
Se recomand pentru screening n CHC examenul ecografic efectuat la un
interval de 6 luni (sensitivitate 60-80% n detectarea leziunilor pn la 2 cm), la care
se poate aduga dozarea alfa-fetoproteinei.
Anatomie patologic
CHC este o tumor de culoare maroniu deschis, de consisten moale, care se
prezint macroscopic sub 3 forme: nodular, masiv i difuz. Tumorile sunt foarte
vascularizate, predominant arterial (7). Okuda descrie urmtoarele tipuri:
form infiltrativ CHC pe ficat normal;
forma expansiv CHC pe ciroz, cu tumori bine delimitate, uneori ncapsulate;
forma mixt expansiv i infiltrativ caracterizeaz stadiile avansate;
forma difuz multifocal apare exclusiv pe ficat cirotic, format din noduli
mici, sub 1 cm, rspndii n tot ficatul.
Microscopic, sunt forme trabeculare, pseudoglandulare, compacte, schiroase
i forme slab difereniate.
Extensia tumorii se face prin cretere centrifug, cu invazia parenchimului
nconjurtor prin spaiile parasinusoidale i prin sinusoide i disemineaz venos
anterograd (suprahepatice, cav) i retrograd (vena port), limfatic (adenopatii locoregionale). Tumorile feei superioare invadeaz diafragmul.
Diagnostic
Aspecte clinice, circumstane de descoperire
250
Prezentarea clinic a CHC este variabil. Debutul bolii poate fi insidios sau
brutal (hemoperitoneu prin ruptura unui nodul de CHC subcapsular).
Semnele clinice sunt mascate de semnele cirozei, a crei decompensare poate
masca un hepatocarcinom. n stadii avansate, semnele cele mai frecvente sunt
durerea n hipocondrul drept, alterarea strii generale cu anorexie, pierderea n
greutate, icter i febr.
Ideal, diagnosticul de CHC s-ar putea face ntr-un stadiu precoce, n cadrul
screeningului ecografic. Examenul clinic poate arta, n stadii avansate,
hepatomegalie dureroas la palpare, semne de hipertensiune portal i insuficien
hepatocelular.
CHC se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic (sindrom carcinoid,
ginecomastie, osteoartropatie hipertrofic pneumic).
Explorrile de laborator pot arta VSH crescut, creterea alfa-fetoproteinei,
fosfatazei alcaline i a 5-nucleotidazei (8).
Explorarea imagistic ncepe cu ecografia cu sistem Doppler-color, care va
preciza numrul i dimensiunea tumorilor, gradul de invazie al parenchimului
hepatic, rapoartele cu vena port, hilul hepatic, venele suprahepatice (Fig.1).
Ecografia intraoperatorie, clasic sau laparoscopic, este indispensabil n aprecierea
stadializrii i, deci, a operabilitii, n ghidarea rezeciilor hepatice sau a
procedeelor de termoablaie.
Tomografia computerizat evideniaz o tumor hipervascularizat arterial
(Fig. 2). Date suplimentare poate aduce imagistica prin rezonan magnetic i
arteriografia selectiv hepatic.
Diagnosticul de CHC se face n dou circumstane:
pacient fr antecedente, la care un examen imagistic pune n eviden un
nodul hepatic;
- bolnav cunoscut cu ciroz, la care se descoper ecografic un nodul hepatic
suspect.
n prezena unei leziuni nodulare sub 2 cm este necesar puncia-biopsie
ecoghidat, care va preciza diagnosticul. n cazul unei leziuni peste 2 cm pe ficat
cirotic sunt necesare dou explorri imagistice (ecografie + TC sau IRM cu contrast
sau arteriografie) sau o tehnic imagistic, care poate demonstra hipervascularizaia
arterial a formaiunii + determinarea alfa-fetoproteinei (peste 400 ng/mL).
-
251
Stadializare
Stadializarea clasic a CHC se face n funcie de sistemul TNM, care sufer,
ns, modificri periodice (4):
252
T (tumora)
T0 - fr tumor;
T1 - tumor unic, 2 cm, fr invazie vascular;
T2
- tumor unic, 2 cm, cu invazie vascular;
- tumor unic, > 2 cm, fr invazie vascular;
- tumori multiple, 2 cm, limitate la un lob, fr invazie vascular;
T3
- tumor solitar, > 2 cm, cu invazie vascular;
- tumori multiple, 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vascular;
- tumori multiple, oricare dintre ele, > 2 cm, limitate la un lob, cu sau fr
invazie vascular;
T4
- tumori multiple n mai mult de un lob;
- tumori care invadeaz un ram portal sau o suprahepatic;
N (limfonoduli)
Nx - limfonoduli neevaluai;
N0 - fr metastaze n limfonodulii regionali;
N1 - metastaze n limfonodulii loco-regionali;
M (metastaze)
Mx - metastaze la distan neevaluate;
M0 - fr metastaze la distan;
M1 - cu metastaze la distan;
n funcie de criteriile TNM, cea mai utilizat stadializare este cea
recomandat de American Joint Committee on Cancer (AJCC) din 2002 (Tabel II).
Stadializarea (clasificarea) Okuda cuantific dimensiunile tumorii, funcia
hepatic (ascit, albuminemie) i supravieuirea fr tratament. Criteriile Okuda
sunt:
1. tumora intereseaz prin mrime mai mult de jumtate din ficat
2. ascit
3. albumin seric < 3 mg/dL
n stadiul I nu este prezent niciunul din cele trei criterii (supravieuire 8,3 ani).
n stadiul II sunt prezente 1 sau 2 criterii (supravieuire 2 ani).
n stadiul III toate criteriile sunt prezente (supravieuire 7 luni) (5).
Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) propune un algoritm de
tratament n funcie de dimensiunea tumorii, numrul tumorilor, invazia vascular,
funcia hepatic (clasa Child) i prezena hipertensiunii portale (5).
Evoluie i complicaii
n evoluia CHC pot s apar dou complicaii: ruptur tumoral cu
hemoperitoneu i formarea metastazelor.
253
Stadiul
I
II
III
TABELUL II
Stadializarea TNM AJCC 2002
T(tumora)
N (limfonoduli)
T1
N0
T2
N0
T3
N0
T1-3
N1
T4
N0-1
T1-4
N0-1
M (metastaze)
M0
M0
M0
M0
M0
M1
IV A
IV B
Tratament
Tratamentul CHC este multimodal.
Metode curative
Rezecia hepatic R0 i hepatectomia total urmat de transplant reprezint
unica modalitate terapeutic curativ a CHC.
Hepatectomia are rezultate foarte bune la bolnavii cu CHC dezvoltat pe ficat
normal, cu supravieuire la 5 ani de 60-70%, dar numai 5% din bolnavii cu CHC
beneficiaz de aceast metod (9). n cazul CHC dezvoltat pe ciroz, indicaia de
rezecie se limiteaz la o singur tumor, cu funcie hepatic conservat (absena
hipertensiunii portale, trombocite peste 100.000/mm3 i valori normale ale
bilirubinei serice), cu rezultate postoperatorii asemntoare. Dup hepatectomie, rata
recidivelor poate ajunge la 50% la 3 ani i 70% la 5 ani (factori de predicie
invazia vascular, prezena micronodulilor satelii i gradul redus de difereniere).
La bolnavii necirotici sunt preferate hepatectomiile anatomice. Rezeciile i
au locul i n tratamentul CHC voluminoase, dup embolizare portal, care permite
hipertrofierea ficatului controlateral. n tumorile voluminoase se poate practica i
rezecia tumorii (debulking), asociat cu termoablaia nodulilor restani.
La bolnavii cirotici se prefer rezeciile segmentare reglate (nu se recomand
rezecia a mai mult de un sfert din parenchimul funcional hepatic) sau hepatectomii
atipice (neanatomice) deoarece capacitatea regenerativ a ficatului cirotic este
limitat (Fig. 3). Hepatectomiile atipice se pot realiza prin tehnica Habib (Fig. 4). n
caz de recidiv sunt indicate rezeciile hepatice iterative (4).
Transplantul hepatic, ndeprtnd tumora i ficatul cirotic, reprezint
tratamentul ideal. Indicaia de transplant vizeaz bolnavii cu o singur tumor sub 5
cm sau cu cel mult 3 noduli de cel mult 3 cm fiecare, fr invazie vascular i
diseminare extrahepatic. Supravieuirea la 5 ani este de 60-70%, iar rata recidivelor
este de 15% (10,12).
O problem a pacienilor cu ciroz hepatic cu CHC grefat este durata de
ateptare pe lista de transplant hepatic. O modalitate tehnic alternativ pentru aceti
bolnavi o constituie transplantul de la donatori n via.
254
b
f
Metode paleative
Chimioterapia pe cale general folosete ca citostatice cu aciune asupra
CHC adriamicina, cisplatinum i mitomicina C. Niciuna din schemele de
chimioterapie, neoadjuvante sau adjuvante, nu a mbuntit semnificativ
supravieuirea global. Se ncearc imunochimioterapia, care folosete limfocite
splenice limfokin-activate de tip killer i interleukina-2 recombinat, asociate cu
administrarea de doxorubicin n emulsie de Lipiodol-Urografin.
Injectarea percutan de etanol este o modalitate terapeutic relativ bine
tolerat. Este indicat la pacienii non-rezecabili, non-transplantabili, cu tumori mici
(sub 5 cm) i sub 3 tumori, precum i n recidivele tumorale (11). Metoda este
contraindicat la bolnavi cu ciroz hepatic decompensat, cu tulburri de coagulare
i ascit i n cazul tumorilor subcapsulare. Recidivele sunt frecvente.
256
c
a
f
d
3. HEPATOBLASTOMUL
Apare, n general, la copii sub 15 ani, dezvoltndu-se din hepatoblastele
primitive. Reprezint 1/3 din tumorile maligne hepatice la copil. Exist o
predispoziie genetic. Mult timp asimptomatice, tumorile ajung la dimensiuni mari
i sunt nsoite de febr, valori crescute ale alfa-fetoproteinei. Tratamentul este
multimodal i poate consta n chimioterapie neoadjuvant, urmat de rezecii
anatomice. Transplantul hepatic intr n discuie n hepatoblastoamele nerezecabile,
dup chimioterapie.
4. COLANGIOCARCINOMUL INTRAHEPATIC
Se dezvolt din epiteliul canalelor biliare intrahepatice, are inciden n
cretere i reprezint 10% din tumorile maligne de origine biliar. Se descrie o
predispoziie genetic (mutaii ale genei supresoare tumorale p53). Ca factori
etiologici sunt implicai colangita sclerozant, boala Caroli i infestarea cu parazitul
Clonorchis sinensis. Tumorile sunt voluminoase, cu zone de necroz, cu aspect de
adenocarcinom slab difereniat, secretor de mucin. Diagnosticul se precizeaz prin
examenul imunohistochimic, prin impregnarea canaliculelor biliare cu anticorpi
policlonali specifici pentru antigenul carcinoembrionar pCEA.
Simptomatologia este nespecific (durere, hepatomegalie, icter). Ecografia i
tomodensitometria pun n eviden o mas intrahepatic omogen hipodens.
Tratamentul chirurgical const n hepatectomii ntinse sau transplant hepatic.
n cazurile inoperabile se poate apela la termonecroza cu radiofrecven. Se ncearc
chimioterapia molecular, combinat cu iradierea i cu terapia fotodinamic, chiar
tratamentul cu Tamoxifen.
5. CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR
Se dezvolt din chistadenoame biliare sau n cadrul bolii polichistice
hepatice. Se prezint sub form de tumori chistice, voluminoase, cu proliferri
papilare i coninut mucinos. La femei, tumora are evoluie favorabil (markerul
tumoral CA 19-9 crescut) fa de brbai, unde prognosticul este grav.
6. SARCOAMELE HEPATICE
Sunt tumori rare (1-2% din tumorile hepatice). Sunt reprezentate de
angiosarcom, care apare la vrstnici, hemangioepiteliomul epitelioid, care apare la
femei de vrst medie i sarcomul nedifereniat de tip embrionar, care apare la copii.
259
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi Monica, Sporea I. Cancerul hepatocelular In Gastroenterologie i
hepatologie. Actualiti. Bucureti: Ed. Medical; 2003. p. 795-823.
2. Grigorescu M. Tumorile hepatice maligne primitive In Grigorescu M, editor.
Tratat de hepatologie, Bucureti: Ed. Medical; 2004. p. 778-812.
3. Gheorghe C, Gheorghe Liana. Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere
i tratament. ndrumar practic. Bucureti: Ed. Celsius; 2005, p. 90-114.
4. Popescu I, Ciurea S. Tumorile maligne primare ale ficatului In: Popescu I,
editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol
Davila; 2004. p. 385-410.
5. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Cancerul hepatic primitiv
(hepatocarcinomul) In Stanciu C, editor Ghiduri i protocoale de practic
medical n gastroenterologie Cancerele digestive, Vol. I. Iai, Ed.
Junimea; 2007. p. 95-113.
6. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hepato-gastroenterologie. Paris: Mason;
2003. p. 136-149.
7. Popescu I. Tumorile hepatice benigne i maligne In Angelescu N. editor.
Tratat de patologie chirurgical, Vol. 2, Bucureti: Ed. Medical; 2001. p.
1848-1869.
8. Jarnagin W R. Liver and portal venous system In Doherty G, Way L editors
Current Surgical Diagnosis and Treatment, editia a 12-a, New York: Lange;
2006. p. 539-572.
9. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In Henry M, Thompson J editors.
Clinical Surgery, ediia a 2-a, Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005, p. 317339.
10. DAngelica M, Fong Y: The liver In Townsend C, Beauchamp D, Evers M,
Mattox K. editors. Sabiston Textbook of Surgery, ediia a 17-a, USA:
Elsevier Saunders; 2004, p. 1513-1575.
11. Schwartz S. Ficatul. In. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors.
Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434
12. Hemming A, Gallinger S: Liver In Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry
S, Mulvihill S, Pass H, Thompson R. editors. Surgery - Basic Science and
Clinical Evidence, New York: Springer; 2000. p. 585-615.
260
261
263
rezecia hepatic este indicat chiar din momentul diagnosticrii acestora, n cazul
celor sincrone sunt nc discuii referitoare la momentul optim al rezeciei hepatice
(1).
Astzi se recomand, n cazuri selectate, rezecia simultan a tumorii primare
i a metastazelor hepatice (tumori primitive ale colonului drept i metastaze hepatice
care nu impuneau o hepatectomie major) (fig. 5 c,d) (7,8,9,10). n cazuri selectate
i n mini antrenate rezecia simultan nu crete semnificativ mortalitatea i
morbiditatea i ofer rate de supravieuire similare rezeciei amnate, chiar i n
cazul pacienilor la care se practic rezecii ale colonului stng sau rectului i/sau
hepatectomii majore. Pentru a realiza rezeciile simultane n siguran (1) trebuie
ndeplinite o serie de condiii:
a. o pregtire preoperatorie corect a colonului;
b. calea de abord trebuie s fie confortabil (pentru tumorile colonului drept se
poate efectua o incizie bisubcostal, iar pentru tumorile colonului stng sau rect
o incizie median branat, la nevoie, subcostal drept); o alternativ o constituie
realizarea rezeciei colice/rectale pe cale laparoscopic i utilizarea unei incizii
subcostale drepte pentru efectuarea rezeciei hepatice;
c. efectuarea rezeciei i anastomozei colice/rectale anterior rezeciei hepatice
pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin eventuala clampare a
pediculului hepatic), care ar crea dificulti n efectuarea anastomozei.
Se contraindic hepatectomia n cursul rezeciei colorectale n urgen pentru
complicaii ale tumorii primare (ocluzie, perforaie), precum i n cazul rezeciilor
rectale laborioase, cnd se recomand efectuarea unei rezecii hepatice amnate.
Alte contraindicaii ale rezectiei simultane sunt vrsta avansat, tarele asociate,
prezena unui parenchim hepatic patologic, numrul mare de metastaze, prezena
metastazelor extrahepatice asociate sau un nivel crescut al ACE (11).
Perioada de dublare a volumului tumoral variaz nu doar de la o tumor la
alta, dar i n cazul aceleiai tumori (12), iar imunosupresia datorat primei
intervenii are un efect nefavorabil asupra celulelor metastatice, stimulnd
proliferarea mai rapid a acestora (12). Este posibil ca unele metastaze hepatice
rezecabile n cursul primei intervenii s devin nerezecabile dup perioada de
supraveghere, cu att mai mult cu ct ratele de rspuns la chimioterapia sistemic nu
depesc 35-50% (13), aceti pacieni pierznd ansa unei rezecii hepatice iniiale
cu viz curativ.
Posibilitatea de a depista noi metastaze n acest interval este de numai 510%, iar aspectele privind creterea tumoral i cele legate de calitatea vieii
pledeaz pentru efectuarea unei singure operaii. De aceea, decizia terapeutic
trebuie s se bazeze exclusiv pe consideraii legate de tehnica chirurgical, rezecia
simultan fiind recomandabil ori de cte ori este posibil s se efectueze n condiii
de siguran pentru pacient.
Tipul de rezecie hepatic nu este important, dac este complet. Rezecia
hepatic trebuie s ndeplineasc dou obiective, oarecum contradictorii (1).
266
267
268
269
270
273
Tratamentul paleativ aplicat acestor cazuri a fost TVA sub presiune (65) la
care, n unele cazuri, s-a adugat o rezecie atipic, fie de reducere a masei tumorale,
fie biopsic (pentru materialul biologic de studiat).
n 7 cazuri termonecroza a fost repetat n contextul relurii de evoluie i a
dezvoltrii altor noi metastaze, urmrirea imagistic a pacienilor postoperator
realizndu-se prin ecografie i TC (fig. 9).
276
cancer colo-rectal sunt: valori sczute al ACE, dimensiuni mici ale metastazelor,
tumor primar bine difereniat (1).
Rata complicaiilor crioablaiei este mai mare dect n tehnica de RF
deoarece crioablaia nu se limiteaz numai la nivelul tumorii. Dup unele studii,
pneumonia este singura complicaie care poate apare n faza de dezgheare a tumorii.
Alt complicaie raportat n literatur este hemoragie prin fisur hepatic.
Crioablaia utilizeaz temperaturi joase pentru a antrena distrugerea celular.
Se recomand la bolnavi cu stare general bun, n situaia n care tumora primar
este ridicat i nu exist alte metastaze extrahepatice. Majoritatea autorilor trateaz
maxim 4 leziuni ntr-o singur edin (9). Crioablaia se poate nsoi de unele
complicaii: febr peste 39C, creterea transaminazelor, scderea numrului
trombocitelor, tulburri renale cu mioglobinemie, fistule biliare i, uneori, fenomene
de criooc care pot duce la deces.
3.3. Injectarea intratumoral de etanol
Este o tehnic folosit de muli ani, cu o bogat experien clinic. Tehnica
este simpl, ieftin i necesit un minim de echipament. Se realizeaz injectnd
alcool absolut printr-un ac plasat percutan sau intraoperator (clasic sau laparoscopic)
direct n tumor. Necroza tumoral produs de injectarea de etanol este rezultatul
deshidratrii celulare i ischemiei tisulare datorate trombozrii vasculare. Din cauza
diferenelor n consistena esuturilor ntre pacieni, tipului de tumor i datorit
prezenei variabile a unei capsule tumorale sau septrii tumorii, mrimea necrozei nu
este ntotdeauna aceeai, din cauza distribuiei inegale a etanolului n tumor.
Leziunile mai mari pot fi tratate, dar este mai greu de efectuat o distribuie omogen
a etanolului la aceste tumori. De asemenea, alcoolizarea MTS hepatice nu este la fel
de eficient ca ablaia termic a acestora.
Se pot face alcoolizri sau se pot repeta n edine succesive, fr a depi 15
mL alcool absolut. Alcoolizarea poate fi luat n discuie ca alternativ n
tratamentul recidivelor sau tratamentul parial efectuat cu alte tehnici minim
invazive de ablaie tumoral. Alcoolizarea se face sub control ecografic, iar pentru
leziunile care nu pot fi vizualizate, sub control TC.
Contraindicaiile tratamentului sunt aceleai cu cele menionate la RF, plus
tromboza de ven port. Pacienii cu icter obstructiv au un risc mai mare de
complicaii, cum ar fi peritonita biliar. Ca i n celelalte tehnici descrise, rata de
necroz tumoral este mai mare pentru tumorile de dimensiuni mici.
3.4. Chemoembolizarea
Fa de terapiile de ablaie tumoral imagistic-ghidate descrise,
chemoembolizarea este singura metod n care agentul terapeutic ajunge n tumor
printr-un cateter poziionat n artera hepatic. Eliberarea de agent terapeutic direct n
tumor via artera hepatic realizeaz concentraii citostatice mai mari n tumor fa
de administrarea pe cale sistemic. Procedura este monitorizat fluoroscopic pentru
277
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
BIBLIOGRAFIE
Popescu I, Ionescu M, Alexandrescu S, Ciurea S et al. Tratamentul
chirurgical al metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal. Chirurgia
2006; 101(1): 13-24.
Popescu I, Tulbure D, Ionescu M, Ciurea S, Braoveanu V, Pietrreanu D,
Boei P, Hrehoret D, Boros M. Rezeciile hepatice: indicaii, tehnic,
rezultate - analiza unei experiente clinice de 445 de cazuri. Chirurgia 2003;
98: 17
Weber J C , Bachrllier Ph, Jaeck D. Opiuni terapeutice n tratamentul
metastazelor hepatice ale cancerelor colorectale In: Popescu I, editor.
Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila 2004,
411-431
Fong Y, Fortner J, Sun R L, Brennan M F, Blumgart L H. Clinical score for
predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer:
analysis of 1001 consecutive cases. Ann. Surg. 1999; 230: 309
Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal
liver metastases. World J. Surg 1995; 19: 59.
Nordlinnger B, Jaeck D. Traitement des metastases hepatiques des cancers
colorectaux. Springer-Verlag Paris 1992, 93-111, 161-179
Sugawara Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Shimada K, Kosuge T, Makuuchi
M. Estimating the prognosis of hepatic resection in patients with metastatic
liver tumors from colorectal cancer with special concern for the timing of
hepatectomy. Surgery 2001; 129: 408.
Weber J C, Bachellier P, Oussoultzoglu E, Jaeck D. Simultaneous resection
of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br. J. Surg.,
2003, 90:956.
Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T,
Yamamoto J, Imamura H. Extension of the frontiers of surgical indications n
the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results.
Ann. Surg 2000; 231: 487.
278
279
280
281
O alt form este cea vegetant, polipoid, sesil sau pediculat, sngernd,
dar care se ntlnete mult mai rar (10-15%). n evoluie, tumora produce un exsudat
mucinos, umple lumenul i se poate suprainfecta dnd natere unei colecistite acute.
Microscopic, cea mai frecvent form de carcinom de VB este adenocarcinomul (80%). Forme mai rare sunt: carcinomul anaplazic cu celule mici,
adenoacantoame, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame, limfoame.
CVB este foarte agresiv; 80% din bolnavi au invazie hepatic i 1/3 prezint
metastaze limfonodulare sau n alte organe. Extensia tumorii este local, limfatic,
vascular, peritoneal, intraductal i pe tecile nervoase.
Invazia de vecintate se face n patul vezicular i n parenchimul hepatic
adiacent (nu reprezint metastaz hepatic), ligamentul hepato-duodenal, duodenul,
colonul sau stomacul.
Invazia limfatic este important, pivotul diseminrii reprezentndu-l
limfonodulul cistic, apoi sunt invadai limfonodululii pericoledocieni, ai hilului
hepatic, celiaci, periduodenali, periportali, peripancreatici, mezenterici superiori i
interaortico-cavi (1). n aceste condiii, se consider c, n majoritatea cazurilor,
colecistectomia cu limfadenectomie i rezecie hepatic regional constituie operaia
de elecie n tratamentul chirurgical al cancerului vezicular.
Invazia pe cale venoas nu este clar descris; n afara conexiunilor venoase
colecisto-hepatice din patul vezicular, care ar explica formarea nodulilor satelii;
venele colecistului ptrund n esutul hepatic la nivelul lobului ptrat sau se
conecteaz cu reeaua venoas capilar a venelor suprahepatice, fapt care ar explica
raritatea relativ a metastazelor hepatice adevrate (la distan de patul vezicular).
Venele colecistului au anastomoze i cu venele peritoneale, prin care s-ar
realiza metastazele hepatice sau n alte organe.
Extensia cancerului de vezicul biliar pe cale ductal este rar, constituind o
caracteristic a carcinoamelor papilare. S-a constatat ns c ruptura veziculei
biliare, pierderea de bil n peritoneu sau de fragmente mici de perete vezicular
tumoral, ca i extracia neprotejat de endo-bag constituie surse sigure de
nsmnare tumoral peritoneal i parietal (5).
Dintre multiplele scheme propuse pentru stadializarea CVB, clasificarea
UICC/AJCC din 2002 este cea mai actual (tab. III) (6).
Simptomatologia CVB este diferit n funcie de dezvoltarea pe un colecist
litiazic sau alitiazic.
282
TABELUL I
Stadializarea TNM a CVB UICC/AJCC 2002 (6)
Stadiul
0
IA
IB
IIA
II B
T
(tumora)
Tis (carcinom in situ)
T1a (invazie mucoas) T1b
(invazie musculoas)
T2 (invazie transmural pn
la seroas)
T3 (invazie minim hepatic
sau de cale biliar)
T1-T3
N
(limfonoduli)
N0
M
(metastaze)
M0
N0
M0
N0
M0
N0
M0
N1
M0
III
N0-1
IV
T1-4
N0-1
M0
M1
283
286
288
BIBLIOGRAFIE
1. Ionescu M.: Cancerul veziculei biliare In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 473492
2. Vasile D, Palade R, Tomescu M, Roman H, Ilco Al, Sajin M, Miloescu A:
Carcinomul inaparent al veziculei biliare. Chirurgia 2004; 99(2): 163-169.
3. Darabos N, Stare R: Gallbladder carcinoma laparoscopic versus open
cholecystectomy. Surg Endosc 2004, 18: 144-147.
4. Trcoveanu E., Niculescu D., Lupacu C., Felicia Crumpei, Moldovanu R.,
Vlad N., Ferariu D., Carcinomul de vezicul biliar n era chirurgiei
laparoscopice. Chiinu. Arta Medica; 2006; 20(6): 3-7.
5. Holme JB, Mortensen FV: A powder-free surgical glove bag for retraction of
the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2005 Aug;15(4): 209-211.
6. Gouillat C: Cancer sur piece de cholecystectomie. Jurnalul de chirurgie
2005; 1 (3): 340-342.
7. Ruckert JC, Ruckert RI, Gellert K et al: Surgery for carcinoma of the
gallbladder. Hepatogastroenterology 1996, 43: 527-533.
8. Bode MK, Perala J, Makela JT, Leinonen S: Intra-arterial chemotherapy
with mitomycin C in gallbladder cancer: a follow-up study. J Surg Oncol.
2005; 91(2): 102-106.
9. Thongprasert S, Napapan S, Charoentum C, Moonprakan S: Phase II study
of gemcitabine and cisplatin as first-line chemotherapy in inoperable biliary
tract carcinoma. Ann Oncol. 2005;16(2): 279-281.
10. Kamisawa T, Tu Y, Ishiwata J et al: Thermo-chemo-radiotherapy for
advanced gallbladder carcinoma. Hepatogastroenterology. 2005 52(64):
1005-1010.
289
291
Tis
N0
M0
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
T1
N1-2
M0
T2
N1-2
M0
IV A
T3
N0-2
M0
IV B
T1-3
N0-2
M1
III
292
293
295
296
Pregtire preoperatorie
Datorit icterului prelungit i condiiei biologice precare a majoritii
pacienilor cu neoplasm de cale biliar proximal, se recomand drenajul biliar
preoperator, n vederea mbuntirii statusului pacienilor i ameliorrii condiiilor
locale. Drenajul biliar preoperator prezint avantajul c mpiedic translocaia
bacterian, blocheaz endotoxinele intestinale i mbuntete funcia hepatic ca
urmare a scderii presiunii intracanalare.
Cea mai folosit metod de drenaj biliar este drenajul transparietohepatic.
Dezavantajul metodei este riscul de colangit, cu creterea morbiditilor
postoperatorii. Drenajul biliar nu trebuie folosit de rutin, ci doar la pacienii cu icter
prelungit (9).
Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical. Contraindicaiile
tratamentului chirurgical sunt de ordin local sau general, i anume metastaze
viscerale, insuficien hepatic sau/i renal, boli grave asociate, invazie local
avansat.
Ablaia tumorii se realizeaz prin rezecie de cale biliar i rezecie hepatic
n funcie de tipul tumorii. Contraindicaiile locale sunt invazia ambelor ramuri ale
venei porte, invazia ambelor ramuri ale arterei hepatice, invazia unilateral a
bifurcaiei biliare II i vascular controlateral i extensia dincolo de a 2-a bifurcaie
a canalelor hepatice. Actualmente, invazia venei porte i arterei hepatice nu mai
reprezint contraindicaii absolute (1,2).
Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii i const n
rezecii de ci biliare, rezecii complexe de ci biliare, ficat i, uneori, vasculare.
Rezeciile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale. Rezecia
paleativ este preferabil altor metode chirurgicale sau intervenionale de rezolvare a
icterului.
Rezecia de ci biliare se adreseaz stadiilor I i II i implic rezecia
hepaticului comun i a bifurcaiei. Datorit invaziei n mucoas i submucoas la
distan de marginea macroscopic a tumorii, limita de rezecie este cuprins ntre 11,5 cm (1,2). Restabilirea continuitii biliare se face prin anastomoza a dou sau
mai multe canale hepatice cu ans jejunal n Y.
Pentru a putea rezeca ct mai mult din canalele hepatice, n cazul unei
rezecii limitate se poate asocia rezecia de segment IV, care faciliteaz abordul
celor dou canale hepatice n hil (2,10).
Examenul histologic extemporaneu este obligatoriu. Prezena invaziei
microscopice impune recupa sau asocierea hepatectomiei de partea invadat (dac
extensia tumoral depete cea de-a doua bifurcaie doar la nivelul unui canal).
n tratamentul curativ al neoplasmelor hilare sunt asociate i diferite tipuri de
rezecii hepatice (hepatectomie dreapt, hepatectomie dreapt extins, hepatectomie
stng, hepatectomie stng extins, hepatectomie central +/- rezecie de lob
caudat, rezecie de segment IVb).
297
n ultimii ani a crescut foarte mult rata rezecabilitii, de la 10-15% la 7080% n ultimele studii publicate de chirurgii japonezi care asociaz rezeciilor
hepatice rezeciile vasculare (11,12).
Hepatectomia dreapt sau dreapt extins se adreseaz stadiilor III A i IV
(bifurcaia de ordin II pe stnga liber) sau stadiilor incipiente (I i II) cu invazie
vascular lobar dreapt.
Hepatectomia stng sau stng extins se adreseaz stadiilor III B i IV
(bifurcaia de ordin II pe dreapta liber) sau stadiilor incipiente (I i II) cu invazie
vascular lobar stng.
Hepatectomia central implic segmentectomie IV, V i VIII i se adreseaz
stadiilor IV (bifurcaia de ordin II pe ambele canale neinvadat).
Rezecia lobului caudat poate fi asociat rezeciei de cale biliar sau
hepatectomiei deoarece acesta este frecvent invadat din cauza conexiunilor
vasculare i biliare ntre lobul caudat i calea biliar, respectiv vena port.
Deasemenea, cele mai multe recidive (30%) apar n lobul caudat (1).
Una dintre cauzele recidivelor frecvente este faptul c rezecia, dei
considerat radical, este de multe ori paleativ, lucru demonstrat de examenul
histopatologic. De aceea, rezecia este considerat radical (R0) dac examenul
piesei de exerez nu evideniaz esut microscopic tumoral la nivelul marginilor de
rezecie. Dac este identificat invazie microscopic atunci rezecia este socotit
paleativ (R1), iar dac se constat esut tumoral restant macroscopic se consider
rezecie R2, cu o supravieuire echivalent cu cea a pacienilor cu tumor
nerezecabil (1).
Procentul cel mai mare de rezecii curative R0 (93%) a fost constatat dup
hepatectomia total cu rezecie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie cefalic
i limfadenectomie extensiv, dar cu rat mare de morbiditate i mortalitate (2).
O cauz major de nerezecabilitate a cancerului hilar a fost extensia tumoral
la bifurcaia trunchiului venei porte. Rezecia portal este nsoit de o hepatectomie
dreapt lrgit la segmentul IV i se restabilete continuitatea venoas prin
anastomoza trunchiului portal cu ramul stng, cu sau fr interpunere de grefon.
n cazul invaziei arterei hepatice proprii se poate practica rezecia acesteia,
urmat de reconstrucie vascular.
Hepatectomia asociat rezeciei de cale biliar este, de regul, o
hepatectomie reglat dreapt sau stng, funcie de extensia tumorii. Uneori, dac se
consider c tumora invadeaz i segmentul IV, fapt ntlnit n multe din cazuri,
atunci hepatectomia dreapt devine, prin exereza segmentului IV, o
trisegmentectomie dreapt (hepatectomie dreapt extins) (1).
Prognosticul neoplasmului de cale biliar rezecat depinde de tipul rezeciei,
curative (R0 supravieuirea la 5 ani 25-50%) sau paleativ (R1), invazia
limfonodular (invazia N2 fr supravieuire la 2 ani), extensia perineural,
invazia vascular, gradingul tumoral (1).
298
299
302
303
304
TRAUMATISME HEPATICE
C. Lupacu, A. Vasilescu
1. DATE GENERALE
Ficatul poate fi lezat n cursul unor traumatisme nchise (contuzii) sau
deschise (plgi). Marea majoritate a traumatismelor hepatice survin n cadrul unor
contuzii abdominale sau a politraumatismelor.
n cadrul traumatismelor abdominale, frecvena leziunilor hepatice este
apreciat la 10-15% din cazuri (1). Frecvena mare a leziunilor hepatice traumatice
se explic prin volumul important al ficatului, suprafaa mare n contact cu peretele
abdominal, parenchim cu fragilitate mare i elasticitate mic, capsul fr rezisten,
inextensibil.
n ultimii ani se constat o mbuntire a diagnosticului prin metode de
explorare performante efectuate n urgen (ecografie, tomodensitometrie etc) i o
tendin spre tratament conservator, n condiii bine precizate. Astfel, n aproape
80% din traumatismele nchise ale ficatului tratamentul este neoperator, n condiiile
unei supravegheri competente n mediu chirurgical. La restul de 20%, indicaia
operatorie trebuie pus fr ntrziere, uneori n extrem urgen, utiliznd tehnicile
adaptate parametrilor vitali ai rnitului (2). n ambele circumstane, reanimarea
specific va fi instituit imediat, operaia de urgen trebuie s fie posibil n orice
moment dac se impune, n condiiile accesibilitii permanente la tehnicile de
imagistic i radiologie intervenional. Ideal ar fi ca traumatismele hepatice grave
s fie tratate n centre specializate de traum, cu echipe de chirurgi, reanimatori i
radiologi competente.
Dup modul de producere i spectrul lezional ntlnit, traumatismele hepatice
se mpart n:
1.
contuzii hepatice n care leziunile se produc indirect, fr soluii de
continuitate a peretelui toraco-abdominal, prin aciunea agentului vulnerant asupra
hipocondrului drept, la care se poate aduga efectul de contralovitur n accidentele
violente; n cadrul lor se pot ntlni
a. leziuni traumatice nchise cu ruptur capsular, superficiale sau profunde
(zdrobire sau explozia parenchimului cu detari de esut hepatic); aceste leziuni pot
interesa vasele i canalele biliare intrahepatice, responsabile de hemoperitoneu i
coleperitoneu i pot produce fistule vasculo-biliare cu apariia hemobiliei
posttraumatice;
b. contuzii hepatice fr ruptura capsulei, reprezentate de hematomul
subcapsular, care se poate rupe n doi timpi genernd hemo- cu sau fr
coleperitoneu i de hematomul central;
305
2.
plgile hepatice produse prin arme albe (plgi lineare, simple sau
profunde, nsoite de leziuni vasculo-biliare) sau arme de foc (grave, cu distrugeri
importante de parenchim);
3.
leziuni asociate abdominale sau extraabdominale.
Consecinele traumatismului hepatic sunt date de leziunile parenchimatoase
sau anoxice secundare lezrii vaselor, cu formarea de sechestre, leziuni vasculare
arteriale i venoase care necesit hemostaz direct i leziuni biliare care pot genera
complicaii severe.
Nevoia de optimizare i standardizare a tratamentului a impus clasificarea
leziunilor hepatice i a celor asociate pentru evaluarea obiectiv
a diferitelor metode de tratament i pentru a compara experiena diverselor
echipe chirurgicale. O clasificare propus de Moore i colab. n 1989 mparte
leziunile traumatice n 5 grade i se bazeaz pe datele furnizate de explorarea
chirurgical (3). Inventarierea leziunilor traumatice hepatice se poate realiza n
urgen cu ajutorul tomodensitometriei; exist i clasificri dup criterii
computertomografice (Mirvis) (4). ntr-o ncercare unificatoare, bazat pe
clasificarea Moore, leziunile hepatice traumatice au fost clasificate de
AAST(American Association for the Surgery of Trauma) n 6 grade cu gravitate n
cretere (tab. I).
TABELUL I
Clasificarea AAST Moore (1989) (2)
Grad
I
II
III
IV
Hematom
Subcapsular 10% din
suprafa
Subcapsular, neexpansiv, ntre
10 i 50% din suprafa, cu
diametru
< 10 cm
Subcapsular rupt hemoragic
sau > 50% din suprafa
sau expansiv
Intraparenchimatos cu
diametru > 10 cm sau expansiv
Central masiv rupt sau
distrugerea unui lob
Distrugere extensiv bilobar
Dilacerare
Leziune
vascular
Fisur capsuloparenchimatoas cu
profunzime 1 cm
Ruptur
parenchimatoas cu
profunzime 1-3 cm,
lungime < 10 cm
Frecven
15%
54,5%
Parenchimatoas cu
profunzime > 3 cm (fig.
1)
25%
3%
VI
306
Vena cav
retrohepatic
sau venele
suprahepatice
Avulsie
hepatic
2%
0,5%
Tensiune arterial
sistolic
> 89
76-89
50-75
1-49
0
Frecvena
respiratorie
10-29
> 29
6-9
1-5
0
Scor
RTS
4
3
2
1
0
307
2. SIMPTOMATOLOGIE
Anamneza poate furniza elemente importante privind circumstanele de
producere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul apariiei
durerii i a semnelor de nsoire. Examenul clinic rmne elementul de baz n
orientarea diagnosticului. n general, traumatismul hepatic trebuie ntotdeauna luat
n considerare n cazul plgilor abdomenului superior. Pentru contuziile hepatice
sunt orientative excoriaiile, semnele lsate de agentul vulnerant, centurile de
siguran etc. De cele mai multe ori, tabloul clinic este dominat de semnele ocului
traumatic i hemoragic: bolnav palid, cu transpiraii reci, tahicardie, hipotensiune,
anxietate.
Durerea spontan sau provocat, violent, exacerbat de micri i respiraie,
cu sediul n hipocondrul drept i iradiere n spate i umrul drept este prezent n
peste 90% din cazuri. Examenul bolnavului poate evidenia semne de contuzie la
baza hemitoracelui drept, cu sau fr fracturi costale. Abdomenul poate prezenta la
percuie matitate deplasabil pe flancuri. Atunci cnd matitatea are ca substrat
hemoperitoneul, bolnavul prezint precoce tahicardie, distensie abdominal i
hipotensiune arterial. Dac este prezent coleperitoneul, bradicardia este considerat
un semn patognomonic, nsoit de vrsturi, subicter, contractur. Clasic, n
traumatismul hepatic se descrie triada Finsterer: bradicardie, hipotensiune, icter.
308
309
4. TRATAMENT
n general, examenul clinic, ecografia i puncia abdominal sunt suficiente
pentru diagnosticul traumatismelor hepatice. n funcie de gravitatea cazului se vor
seleciona celelalte investigaii paraclinice.
n practic ne putem confrunta cu mai multe situaii.
a. Tablou clinic extrem de grav chiar de la nceput care impune laparotomie
de extrem urgen (2)
Este vorba despre rnitul aflat n stare de oc, care nu rspunde la msurile
de terapie intensiv instituite pe durata transportului i care, eventual, a suferit deja
un masaj cardiac la locul accidentului. Acest muribund fr tensiune, cu
abdomenul destins i mat, poate avea semne evocatoare pentru un traumatism
hepatic, cu fracturi costale pe dreapta, o marc traumatic sau o echimoz, ns
tabloul clinic este n mod cert dominat de prezena hemoperitoneului masiv. Acest
pacient trebuie dus ct mai rapid n sala de operaie, iar gesturile de terapie intensiv
trebuie s fie continui i complete. Orice ntrziere legat de transferul n blocul
operator este una din cauzele clare de decese evitabile. n cazurile foarte grave, ne
putem atepta n orice moment la un stop cardiac iminent i la o dezamorsare
cardiac n momentul laparotomiei. n aceste situaii se va efectua o manevr de
compresiune manual a aortei n zona subxifoidian, meninut pe durata instalrii
cmpurilor, urmat dup deschiderea abdomenului de o compresiune manual
direct i, eventual, de clampaj precoce al aortei supraceliace. Pregtirea cutanat
este sumar, dar larg; incizia este, de regul, una median larg.
b. Tablou clinic mai puin sever (2)
Pacientul este adus chiar de la nceput n sectorul de deocare. Examenul
clinic iniial are drept scop decelarea unor semne de insuficien respiratorie,
circulatorie sau semne neurologice, caz n care se impune un tratament de urgen.
Radiografia toracic i ecografia abdominal sunt realizate concomitent cu msurile
de reanimare. Reanimarea are ca obiective tratamentul ocului hemoragic
necompensat, restaurarea unei oxigenri tisulare satisfctoare i evitarea apariiei
unui cerc vicios de oc ireversibil. Eficacitatea acestor msuri este un element
determinant pentru adoptarea unei decizii operatorii.
Se instaleaz dou ci venoase periferice de calibru important tributare
sistemului cav superior, care permit, dup prelevarea probelor de snge, asigurarea
unei repleii volemice importante. Ulterior, se instaleaz o cale venoas central
cav superioar care s permit monitorizarea presiunii venoase centrale i instalarea
unei sonde Swan-Ganz.
Repleia volemic se realizeaz prin administrarea de soluii hidroelectrolitice ( 33 ml/kg) i albumin uman. Se recurge la transfuzii n cazul n care
hemoglobina este sub 7 g/100 ml; pragul administrrii trebuie s fie mai ridicat cnd
exist o atingere respiratorie sau un teren debilitat. Tulburrile de coagulare sunt
compensate prin produse de snge corespunztoare, meninnd trombocitele peste
312
315
clasic, n cutarea unor complicaii care ar fi posibile chiar i n lipsa unei decizii
operatorii. Drenajul efectuat corect la sfritul operaiei simplific detecia marii
majoriti a acestor complicaii.
Bolnavul care are un tamponament perihepatic necesit msuri de reanimare
care s menin o stare hemodinamic acceptabil n cazul continurii hemoragiei i
s opreasc hemoragia biologic care au condus la decizia efecturii acestui gest.
Se poate discuta n acest stadiu de transferul rnitului ntr-un centru specializat n
chirurgia hepatic.
Reanimarea se sprijin, mai ales, pe repleie, corecia hipotermiei i a
acidozei pentru ntreruperea cercului vicios acidoz-hipotermie-coagulopatie.
Umplerea vascular poate fi larg: scopul este pstrarea unei hemodinamici adecvate
pentru a nu lsa loc unui oc decopensat cu insuficien multipl de organ, nainte de
a reui corecia hipotermiei i a coagulopatiei. Se pot administra cu succes plasm
proaspt decongelat, mas eritrocitar, concentrat plachetar. Corecia acidozei este
prioritar coreciei ocului cardiovascular i hipotermiei. Corecia hipotermiei este
fundamental i reunete toate msurile de renclzire intern i extern, renclzirea
transfuziilor i aerului inspirat, epurarea extrarenal la temperatur crescut.
Acidoza i coagulopatia nu pot fi reduse att timp ct temperatura este sub 35C.
Efectele favorabile asupra coagulopatiei se observ cel mai frecvent dup
cteva ore. Folosirea produselor de snge proaspt, a factorului VII recombinant
(NovoSeven) sunt ncurajatoare.
O hemoragie important, care a necesitat, n timp de 1-2 ore, transfuzarea
unei cantiti de peste 1 unitate de snge pe or, pune problema unei intervenii
chirurgicale precoce. Aceasta comport un risc major n caz de hipotermie-acidoz
persistente. Arteriografia cu embolizare selectiv trebuie discutat ca o alternativ
posibil. Ele pot opri unele hemoragii persistente, dar i orienta ctre ideea unei
hemoragii ne- embolizabile, dar chirurgicale, care nu s-ar fi descoperit la
laparotomia iniial i care ar necesita reintervenia. Reintervenia precoce trebuie
luat n consideraie, n ciuda riscului major, atunci cnd triada nefast nu a fost
corectat, dac exist un dubiu serios asupra existenei sau a unei hemoragii
chirurgicale.
Prezena unei hiperpresiuni abdominale care afecteaz circa 15% din
pacienii cu tamponament perihepatic este determinat de volumul hemoperitoneului
sau a tamponamentului iar, uneori, de edemul consecutiv ischemiei reperfuzie a
intestinului (n caz de colaps prelungit i/sau de clampaje prelungite). Creterea
presiunii abdominale diminu perfuzia tisular i agraveaz ischemia intestinal,
acidoza i edemul ntreinnd un cerc vicios. Simptomele de alarm sunt tensiunea
abdominal, anuria, modificri respiratorii nregistrate de presiunile de ventilaie,
agravarea colapsului prin jen n circulaia de ntoarcere n sistemul cav inferior i
compresiunea cardiac.
Peretele abdominal va fi deschis i trebuie recurs la folosirea unor saci de
poliuretan sau plase de polipropilen, fixate fie la marginile cutanate, fie la cele
319
aponevrotice. Un alt sistem folosete o folie din acelai tip de material multiperforat
i etalat pe ansele de intestin subire, asociat la un fel de saltea de comprese puse
sub aspiraie continu printr-un tub de dren. Acest procedeu ar permite o expansiune
suplimentar, o veritabil contenie precum i laparotomii ulterioare mai facile.
Materialul strin este scos, fie n cursul unei intervenii ulterioare dup
tamponamentul perihepatic, fie dup 7-12 zile. Dup dispariia cauzelor sindromului
de compartiment abdominal, frecvent apare posibil nchiderea cel puin a pielii, dar
i a peretelui plan cu plan. n caz contrar, trebuie s ne comportm ca n faa unei
laparostomii (granulaie, gref cutanat, reparaia tardiv a unei eventraii etc.)
Reintervenia dup tamponamentul perihepatic este mai simpl. Dup
evacuarea hemoperitoneului i explorarea cavitii abdominale, se scot foarte blnd
meele perihepatice sau clampele vasculare, irignd simultan cu ser cldu. Micile
hemoragii de suprafa sunt coagulate, cel mai bine cu bisturiul electric cu argon.
Uneori, este decelat o scurgere biliar dintr-o zon de fractur hepatic mai mult
sau mai puin profund; atitudinea cea mai bun este drenajul larg la contactul cu
fistula biliar, pentru a dirija extern o viitoare fistul. Dac survine o hemoragie,
trebuie clampat pediculul pentru a-i cerceta sursa i, cel mai adesea, sutura cu un fir
a unui mic pedicul care snger pe tran. Dac hemoragia persist sub clampaj
pedicular corect, ceea ce atest originea sa venoas suprahepatic, trebuie reluat
tamponamentul perihepatic iar cnd condiiile se dovedesc favorabile, trebuie recurs
la ameliorarea expunerii pentru a ncerca rezolvarea leziunilor. Eliberarea ficatului
se face comprimnd leziunile. Uneori se poate impune excluzia vascular a ficatului.
Dac aceasta nu este bine tolerat n pofida unei repleii vasculare satisfctoare, se
poate recurge la instalarea circulaiei extracorporeale. Cu toate acestea, cea mai
eficace este refacerea unui tamponament perihepatic iterativ, care poate permite
realizarea unei hemostaze i transferul ntr-un serviciu specializat.
Cnd exist pericolul de necroz parenchimatoas, trebuie recurs la o
hepatectomie de regularizare, care trebuie s limiteze zona distrus, fr a ncerca a
face o hepatectomie anatomic i la un drenaj larg.
5. HEMOBILIA
Prin hemobilie se nelege eliminarea de snge prin cile biliare n duoden,
cu hemoragie digestiv superioar consecutiv.
Dup Sandblom, care a descris pentru prima dat hemobilia, n 1948,
incidena originii hemobiliei este diferit: ficat 53%, vezicula biliar 23%, coledoc
22%, pancreas 2%. Etiologic, hemobilia poate fi produs de traumatisme n jumtate
din cazuri, n rest putnd fi determinat de anevrisme, tumori, leziuni inflamatorii
(1).
Hemobilia este produs, de obicei, de o fistul arterio-biliar sau, mai rar,
veno-biliar. Fistula se poate realiza prin comunicare direct n cazul unui anevrism
320
sau printr-o cavitate situat la nivelul hepatic, n peretele creia se deschide un vas i
un canal biliar.
Clinic, clasic se descrie o triad simptomatic a lui Owen:
- durere colicativ n hipocondrul drept, urmat de
- hemoragie digestiv superioar exteriorizat, de obicei, prin melen,
- icter obstructiv de intensitate i durat variabil.
Diagnosticul se precizeaz prin arteriografie selectiv hepatic,
colangiografie endoscopic, tomodensitometrie, explorri care evideniaz
comunicarea patologic dintre un vas i o cale biliar.
Tratamentul hemobiliei hepatice const n embolizare arterial, rezecie
hepatic sau ligatur direct a vasului i a canalului biliar.
1.
2.
3.
4.
BIBLIOGRAFIE
Vereanu I. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Tehnoplast; 2000, 237242.
Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions
associees. Jurnalul de chirurgie 2005; 1(1): 1-5.
Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW,Browner BD, Champion
HR et al. Organ injury scaling:spleen, liver, and kidney. J Trauma. 1989; 29:
1664-1666.
Ciurea S. Traumatismele ficatului. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureti:
Editura Universitar Carol Davila 2004, 289-318.
321
CAZURI CLINICE
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI
E. Trcoveanu, A. Vasilescu
Abces hepatic
Colecie purulent unic sau multipl dezvoltat intrahepatic.
Clinic:
febr, frison, dureri n hipocondrul drept, transpiraii, astenie,
icter.
Explorri:
ecografie, radiografie abdominal simpl, TC, IRM,
hemocultur;
Complicaii:
ruptur n peritoneu, oc septic.
Tratament:
Antibioterapie, drenaj percutan eco sau TC ghidat, drenaj
chirurgical, hepatectomie.
322
323
Carcinom hepatocelular
cea mai frecvent tumor hepatic malign primar;
Clinic:
dureri hipocondrul drept, hepatomegalie sau tumor
palpabil, sdr.paraneoplazic, ciroz;
Explorri:
hemoleucogram, VSH, alfa-fetoprotein, ecografie,
TC, IRM;
Complicaii:
ruptur, hemoragie, icter;
Tratament:
rezecie hepatic, transplant, metode ablaie local
(alcoolizare, hipertermie, crioterapie),
chemoembolizare, chimioterapie.
BIBLIOGRAFIE
1. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale, Iai: Editura Polirom, 2003.
2. Brtucu E. (sub red.) Manual de chirurgie pentru studeni. Vol. I, II. Bucureti:
Editura Universitar Carol Davila, 2009
3. Trcoveanu E. (sub red.) Patologie chirurgical hepatic. Tumori hepatice. Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2007
4. Popescu I. (sub red.) Tratat de chirurgie. Chirurgie General. Vol. IX, partea a
II-a. Bucureti: Editura Academiei Romne, 2009
5. Trcoveanu E., Stanciu C, Bradea C., Fortu L., Gologan E., Crumpei F.,
Moldovanu R. Chist hidatic hepatic complicat. Prezentare de caz. Jurnalul de
chirurgie 2005; 1 (2): 232-237
6. Trcoveanu E. Metode actuale de tratament n tumorile hepatice maligne.
Jurnalul de chirurgie 2005; 1 (4): 363-370
324
CAPITOLUL XIV
EPIDEMIOLOGIA
BOLILOR INFECIOASE I NEINFECIOASE
ALE FICATULUI
Doina Azoici
Cazuri raportate
Reprezint o prim treapt a studiilor observaionale i redau caracteristicile
unui singur bolnav. Avantajele acestor nregistrri sunt reprezentate de faptul c pot
contribui la progresul domeniului medical, pot identifica unele entiti clinice noi
sau pot reprezenta un semnal de alarm asupra consecinelor expunerii la factorii
de risc. Dezavantajele care reduc aria de utilizare a informaiilor obinute prin
aceste studii sunt determinate de faptul ca: observaia este subiectiv, ntmpltoare,
unic; poate fi o interpretare a evaluatorului sau poate reprezenta chiar realitatea;
poate fi doar o asociere fortuit sau poate fi real; nu are valoarea unei observaii
care s stabileasc relaia de la cauz la efect; poate fi un caz izolat sau poate
reprezenta primul caz dintr-o serie.
Serii de cazuri
Reprezint gruparea mai multor cazuri individuale raportate fiind frecvent
ntlnite n publicaiile medicale. Un exemplu l reprezint raportarea lui Creech,
Johnson et al, a 3 cazuri de angiosarcom hepatic la muncitori expui la clorura de
vinil. Relaia de cauzalitate a fost demonstrat ns prin 2 studii analitice ulterioare.
Particularitatea acestor studii este faptul c se consider, a priori, c boala sau
fenomenul exist, deoarece observaia se repet. Avantajele acestor studii
constau n faptul c aduc n medicina noi informaii; permit definirea unor
manifestri clinice; sugereaz particularitile de evolutivitate; genereaz ipoteze ce
trebuie ns a fi demonstrate prin studii analitice i impun aplicarea unor strategii
(ex: terapeutice) deoarece sunt nregistrate mai multe cazuri similare. Dezavantajele
sunt citate ncepnd cu faptul c este o observaie descriptiv; poate reprezenta
experiena unui autor (pot fi cazuri asociate fortuit sau datele convenabile
326
329
administarea de imunoglobuline, seruri) sau activ (prin trecerea prin boal sau
prin administrarea de vaccinuri).
Infectivitatea eficient: proporia persoanelor din populaie, n al cror
organism agentul etiologic al unei boli infecioase, a ptruns ntr-o anumit
perioad de timp (de regul un an), determinnd fie semne clinice de diferite
grade, fie starea de purttor.
Incidena: proporia persoanelor cu o anumit afeciunine, nregistrat ntr-o
perioad dat (un an).
Mortalitate: proporia persoanelor din populaia dat care a decedat de o
anumit afeciune, ntr-un interval de timp (un an).
Sterilizarea: proporia persoanelor care s-au debarasat de un agent patogen,
n cursul unei perioade date (un an). n calculul acestui indice se iau n
considerare att persoanele care au avut manifestri clinice ct i cele care au
avut statut de purttor.
Infectivitatea sau contagiozitatea: proporia persoanelor care gzduiesc
agentul patogen n organism i pot constitui, la rndul lor, o surs. Se exprim
prin raportul dintre prevalena infectivitii i prevalena, reprezentnd deci
raportul dintre contaminarea efectiv i contaminarea general.
Fatalitatea: proporia deceselor din totalul cazurilor de mbolnvire; este
raportul dintre mortalitatea datorat infeciei i morbiditate.
Potenialul infeciei: reprezint intensitatea propagrii agentului patogen ntrun focar, la un anumit moment dat. Indicatorul determin gradul de risc
pentru contaminarea unei noi persoane, ntr-o mprejurare dat, semnificnd
probabilitatea ca agentul patogen s ptrund n organism, ntr-o doz i sub o
form suficient i adecvat, pentru a infecta o persoan susceptibil.
Indicele de depistare: nregistreaz numrul mediu de zile trecute din
momentul mbolnvirii (momentul contaminrii sau a primelor semne de
boal) pn n momentul depistrii bolii (numr de zile pn la depistare/
numr cazuri de mbolnvire).
Indicele de izolare (internare): numrul mediu de zile trecute de la depistare
pn la izolarea cazului (sau internare) (numr zile pn la izolare/ numr
cazuri de mbolnvire).
Indicele de depistare a surselorde agent patogen: relev aspectele legate de
sursele depistate care sunt raportate la numrul cazurilor de mbolnvire prin
afeciunea respectiv (numr surse depisatate/numr cazuri de mbolnvire X
100).
Indicele contacilor depistai: indic eficiena depistrii contacilor unei surse
de agent patogen (numr contaci depistai/ numr cazuri noi depistate).
Indicele de vaccinri (revaccinri): numrul persoanelor vaccinate
(revaccinate)/numrul persoanelor planificate pentru vaccinare (revaccinare)
X 100.
330
331
de la care a fost izolat respectivul virus (hepatita cu virusul TT). n data de 20 iulie
1999, Daniele Primi et al (Brescia, Italia) public rezultatele descoperirii virusului
SEN, intens asociat cu hepatitele acute sau cronice, de etiologie neprecizat.
1.2.1.2. Date generale, rspndire, particulariti epidemiologice
Hepatita viral A (HVA)
Infecia cu VHA are o rspndire universal, manifestndu-se endemoepidemic n rile slab dezvoltate i sporadic n rile cu un nivel socio-economic
crescut. Dac n rile srace boala are o evoluie benign i apare mai frecvent la
copiii din grupa de vrst 0-14 ani, n rile dezvoltate fenomenul cunoate o
caracteristic de adultizare, semnalndu-se creterea severitii
la aduli
contaminai sau apariia bolii n contextul cltoriilor efectuate de adulii receptivi n
zone endemice (maladia voiajorilor). n ultimii ani se atribuie, inclusiv acestui tip
de hepatit, particularitatea de transmitere venerian, prin drogare, prin transfuzii
sau dobndit ca infecie asociat asistenei medicale (infecie nosocomial), dar nu
prin contaminarea parenteral, ci de tip preponderent enteral, ca urmare a condiiilor
de igien precar i de contact direct sau indirect cu sursele aflate n perioada de
contagiozitate. Se remarc n ultimii ani tendina ca infecia cu VHA s se asocieze,
ca i coinfecie sau suprainfecie, strii de purttor sau bolnav de HVB, HVC sau
HVG, situaie n care evoluia poate fi grav.
Incidena :
Mondial: 16,2 / 100.000 (1,4 mil./an)
Romnia: 16,3 cazuri/100.000
Mortalitatea:
Mondial : 0,5%
334
Mortalitatea:
Mondial : 0,07 0,6% (70.000
Fatalitatea : 0,5 4%:
Incidena :
Romnia: 2,4 cazuri/100.000
Mortalitatea:
Mondial : 1%
Prevalena:
Mondial: 0,1-20% (2 miliarde persoane)
Romnia: 4,3 %
Mortalitatea:
Mondial : 350.000 decese/an
Prevalena:
Mondial: 3%
Romnia: 3,6%
Fatalitatea:
Hepatita viral D (HVD)
Boala, cu rspndire universal, prezint importante deosebiri zonale.
Etiopatogenia este particular deoarece este obligatorie existena infeciei cu VHB
pentru coinfecia sau suprainfecia cu VHD. Procesul epidemiologic este asemntor
336
Prevalena:
Mondial: 2-10,9%
Mortalitatea:
Mondial : 7-9%
337
tiinific prin comer ilicit sau n cazul transportului i ngrijirilor care li se acord
ca urmare a spravegherii lor n condiii speciale.
d. fructele de mare pot constitui o surs numai n cazul VHA prin
consum de midii, stridii etc, neprelucrate termic i dac acestea provin din zone
apropiate litoralului unde se pot deversa apele menajere continentale.
Sursele diverse disemineaz VH prin snge i materiile fecale n perioada
de viremie i prin materii fecale n celelalte perioade de evoluie ale bolii.
Modurile i cile de transmitere a virusurilor hepatitelor A i E
- direct, frecvent asigurat ca urmare a modului de via neigienic, prin contact
interpersonal (29%), n familii (11%), colectiviti de tipul celor asisten
medico-social (8%) sau n contextul unor calamiti naturale (inundaii,
cutremure etc). n prezent se consider c VHA poate fi transmis pe cale
sexual (incidena cazurilor la homosexuali de 5%) , la drogai dar
contaminarea este explicat ca urmare a contactului direct, n condiiile de
igien precar. n situaii rare, transmiterea prin transfuzie de snge poate fi
realizat numai dac donatorul, nedepistat prin testele serologice i aflat n
perioada de stare a unei hepatite clinic asimptomatic, se gsea n perioada
de viremie.
- indirect, ca urmare a rezistenei virusului la condiiile de mediu i
contaminrii cu materii fecale a apei (VHE - Asia S-E), alimentelor, solului,
minilor, obiectelor ct i prin intervenia vectorilor bologic activi (mutele).
Injectarea intravenoas a drogurilor, realizat cu seringi nesterile i
contaminate n condiiile de igien deficitar poate explica nregistrarea
cazurilor de VHA, cu o inciden de 15% la drogai. Exist posibilitatea
transmiterii indirecte n cazul cltoriilor internaionale (4%), fiind
recomandat vaccinarea persoanelor adulte care cltoresc n zone endemoepidemice i care provin din zone cu endemicitate sczut, neimunizai
anterior (natural sau prin vaccinare). Sunt raportate i situaii (28%) n care
calea de transmitere a virusului rmne necunoscut sau este asociativ.
Receptivitatea n hepatitele virale A i E
Este general n cazul ambelor forme de infecie, predominnd la copiii n
situaia HVA, i la persoanele peste 15 ani n HVE. n prezent n majoritatea rilor
din Europa, inclusiv n Romnia, HVA are o tendin de adultizarea astfel
explicndu-se faptul c se recomand adulilor din grupruile de risc sau care
cltoresc n zone endemice pentru infecia cu VHA vaccinarea conform schemelor
de imunizare pentru aduli. Receptivitatea particular a gravidelor, mai ales n
condiiile de mediu din Asia de S-E pentru infecia cu VHE, i evoluia grav,
fulminant, constituie argument pentru recomandrile prevenionale care trebuie
respectate privind consumul de ap.
338
homosexuali de 9%. Alte ci sunt: lichidul oral (6% VHB), alimente masticate de
mam, contactul produselor contaminate cu leziuni preexistente (mai ales de tip
ocupaional n cazul personalului medical), transfuzii de snge i derivate (VHC3%) ct i contactul cu secreiile ciclului menstrual, pot determina contaminarea
eventualilor receptivi.
- indirect prin aerul care disemineaz particulele septice aerosolizate; minile
i obiectele (instrumentarul medico-chirurgical i de laborator) contaminate pot
realiza transmiterea VH. n acest context activitile medicale ct i cele efectuate de
populaia general (injectri i drogare i.v. 15% transmiterea VHB i 50% pentru
VHC - tatuaje, circumcizia, perforaia lobului urechii, manichiura, pedichiura, igiena
dinilor prin utilizarea n comun a periuei) favorizeaz contaminarea i apariia de
noi cazuri de boal.
Transmiterea n condiii de cltorie, n zone endemice pentru infeciile cu
aceste tipuri de VH, este posibil dac indivizii receptivi, neimunizai prin vacinare,
se contamineaz prin una din cile menionate. Anual, peste 14 milioane de europeni
dobndesc infecia n urma staionrii n Africa, Asia i America Latin.
Ca i n cazul hepatitelor cu transmitere preponderent enteral, HVB n
proporie de 31% i HVC n 35% din cazuri prezint ci de transmitere rmase
necunoscute n urma efecturii investigaiei epidemiologice.
Receptivitatea fa de infecia cu virusurile hepatitelor
B, C, D, F, G, TT, SEN
Receptivitatea este general, pentru persoanele fr Ac specifici sau cu niveluri
protective reduse. Pentru estimarea receptivitii sunt necesare evaluri
seroepidemiologice n populaia general sau a grupurilor cu risc. Pentru evaluarea
receptivitii pentru infecia cu VHB, la o persoan nevaccinat sau cu antecedente
vaccinale i cu o protecie incert poate fi evaluat valoarea cantitativ a titrurilor de
Ac-antiHBs. Titrurile <10U/ml relev lipsa/pierderea proteciei. n cirumstane
epidemiologice particulare (epidemii, focare epidemice) se recomand precizarea
caracteristicilor de tip, subtip i genotip a virusurilor circulante sau care au
determinat apariia cazurilor de boal. Totodat protecia anti -VHB, C, G este
dependent de specificul tulpinii virale, subtipul i genotipul. Se remarc n practic
dificulti de evaluare deoarece aceeai persoan posed markeri pentru mai mult de
2 VH.
1.2.1.4. Formele de manifestarea ale procesului epidemiologic
n hepatitele virale
n cazul HV sunt nregistrate toate cele 4 forme de manifestare, cu diferene
n raport cu tipul de virus, subtipul i genotipul, cu structura populaional (populaie
general, grupuri de indivizi cu risc crescut), condiii socio-economice. Se remarc
n diverse populaii sau zone geografice manifestri mixte, intricate
340
341
343
Prevenia specific
Pn n prezent este disponibil numai vaccinul anti HVB; pentru prevenia
specific a HVC se fac eforturi n scopul obinerii unui vaccin eficient.
Vaccinul pentru prevenirea HVB este dezvoltat pe baza AgHBs purificat,
produs prin inginerie genetic; acesta nu poate determina boala, deoarece nu conine
ADN viral cu potenial infecios. Sunt disponibile 2 formulri: pentru copii i aduli.
Dup administrarea a trei doze intramusculare de vaccin, mai mult de 90% dintre
adulii sntoi i mai mult de 95% dintre sugari, copii, i adolesceni, dezvolt
rspunsuri adecvate, demonstrabile, prin titrurile protectoare de anticorpi . Vaccinul
este 80-100% eficace n prevenirea infeciei i a hepatitei clinice dup o schem
complet de vaccinare. Doza recomandat de vaccin este n funcie de vrst. Dup
vaccinare memoria imun rmne intact pentru mai mult de 20 de ani att la aduli,
ct i copii, chiar dac nivelurile de anticorpi sunt n scdere, protejnd persoanele
mpotriva infeciei cu VHB. Pentru aduli i copii cu sistemul imunitar normal nu
sunt recomandate doze de rapel. Vaccinarea este recomandat tuturor nou-nscuilor
ncepnd din maternitate. Sunt de precizat cteva aspecte generale:
grupele de risc la care este recomandat vaccinarea:
cadrele medicale sau ali furnizori de servicii de sntate,
studenii la medicin, potenialii contaci intrafamilial,
hemodializaii i pacienii cu insuficiena renal,
cltorii n zone endemice
testarea serologic nu este recomandat de rutin dup vaccinare, ci doar n
cazul persoanelor cu risc (hemodializai, personal medical care manevreaz
instrumentarul). Testarea este recomandat n postexpunere pentru stabilirea
conduitei de urmat.
unii pacieni pot s nu rspund corespunztor la vaccinare, datorit unor
factori dependeni de vaccin (doza, schema, locul de administrare recomandat
intramuscular n coapsa sau deltoid, n funcie de vrsta), de gazd (vrsta peste 40
de ani, sexul masculin, obezitatea, fumatul, bolile cronice). Administrare unei doze
suplimentare la aceste persoane poate produce un rspuns la 15-25% dintre persoane
i crete la 30-50% din persoanele crora li s-a administrat o schem suplimentar
de 3 doze.
exist un procent de 5% de hiporespondeni, titru de anticorpi produi este
mic i greu detectabil sau trebuie testai pentru AgHBs (posibila infecie cronic).
Protecia hiporespondenilor va fi asigurat cu Ig specific n caz de expunere i vor
avea o conduit corespunztoare de aplicare a msurilor generale de prevenie
pn la 60% dintre persoanele vaccinate prezint o scdere a titrului de
anticorpi, dar nu i a proteciei, la 9-15 ani de la vaccinare.
*
* * *
344
1. 2. 2. Hepatitele cronice
A. Hepatitele virale
1. HVB
HVB este endemic n China i alte regiuni ale Asiei. Cele mai multe
persoane din aceste zone sunt infectate n perioada copilriei, iar HVB cronic este
prezent la 8-10% din populaia adult. Carcinomull hepatic cauzat de HVB este
printre primele 3 cauze de deces prin cancer la brbai i o form major de cancer la
femeile din regiune.
Rate crescute de infecie cronic cu VHB se gsesc n Amazon i partea
sudic a Europei Centrale i de Est. n ceea ce privete Orientul Mijlociu i
subcontinentul Indian, 2-5% din populaie prezint infecie cronic. n Vestul
Europei i America de Nord procentul de populaie cu HVB cronic este mai mic de
1%.
Probabilitatea ca infecia cu VHB s devin cronic depinde de vrsta la care
persoana a fost infectat. Copiii infectai cu VHB au un risc mai mare de a dezvolta
infecie cronic: 90% dintre copiii infectai n primul an de via dezvolt HVB
cronic i 30-50% dintre copiii infectai ntre primul i al patrulea an de via. 25%
dintre adulii care au dezvoltat infecie cronic n copilrie vor deceda prin ciroz
hepatic ssau cancer hepatic (ca urmare a infeciei cu VHB), spre deosebire de
adulii sntoi care sunt infectai cu VHB i care, n proporie de 90% , se vor
recupera i se vor debarasa complet de virus n 6 luni.
Din 1982 peste un miliard de doze de vaccin anti-HVB au fost utilizate la
nivel mondial. n multe ri unde ntre 8-15% dintre copii dezvoltau infecie cronic
cu VHB, vaccinarea a redus rata de infecie cronic la sub 1% n zonele cu copii
vaccinai. n iulie 2011 179 de ri vaccinau copiii mpotriva HVB ca parte a
programului lor naional de imunizri, ceea ce reprezint o cretere major
comparativ cu 31 de ri n 1992, anul n care s-a recomandat vaccinarea global anti
hepatit viral B.
Un raport al ECDC, revizuit n 2011, arat c la nivel mondial existau
aproximativ 350-400 milioane de persoane cu HVB cronic i aproximativ 1 milion
/an au decedat ca urmare a afeciunilor cronice determinate de infecia cu VHB
(ciroz hepatic sau carcinom hepatic primar). Prevalena HVB la nivel mondial
variaz ntre 0,1 i 20%.
Hepatitele virale sunt afeciuni endemice la nivelul Regiunii Europene a
OMS. Aici triesc 14 milioane persoane cu HVB cronic i 9 milioane de persoane
infectate cu VHC.
345
2. HVD
Istoria natural a infeciei VHD are unele particulariti care deriv din
interrelaia complex existent ntre VHD i VHB. n general, ambele infecii sunt
rezolutive, autolimitarea fiind consecutiv dispariiei ambelor virusuri. Este posibil
evoluia cronic a coinfeciei, n proporie de 3-4% .
Suprainfecia VHB + VHD. Infecia VHB persistent pe care se poate
suprapune VHD, asigur suportul de ncapsidare i de sintez a virionilor VHD,
motiv pentru care suprainfecia este considerat un factor cu potenial ridicat de
cronicizare i o variabil a determinismului lezional hepatic care imprim bolii o
evoluie grav. Riscul de apariie a leziunilor hepatice grave este de 3-5 ori mai mare
la persoanele cu VHD cronic + VHB, fa de HVB cronic, cu toate c, VHD
inhib replicarea virusului helper. n general, evoluia este mai sever i cu o
tendin de progresivitate spre cronicizare mai mare dect n infeciile hepatitice de
alt etiologie, prevalena cirozei fiind apreciat de pn la 50% .
Rata de mortalitate n infecia cu VHD variaz ntre 7-9% pe an, decesele se
datoresc evoluiei rapide spre ciroz, respectiv hepatitei fulminante. Intervenia
VHD n inducerea CHP este incert, cu toate c, s-a observat la pacienii cu HVD
cronic exprimarea protooncogenelor C-myc n nucleii hepatocitelor infectate.
Cancerul hepatic, consecutiv suprainfeciei cu VHD, este frecvent nregistrat
la tineri. ntruct la acetia, VHD este o cauz major a cirozei hepatice, este posibil
ca apariia precoce a cirozei s explice i apariia CHP la vrste tinere. Studii mai
recente, consider ns c patogenitatea VHD nu este att de mare ct se credea,
spectrul severitii infeciei cronice delta fiind supraestimat n cercetri mai vechi .
Dac ponderea hepatitelor fulminante urmare a coinfeciei i suprainfeciei este
asemntoare, evoluia spre cronicizare este evident n suprainfecia VHD, iar
autolimitarea este marcat n coinfecia VHD + VHB.
Circulaia difereniat a VHD permite zonarea geografic a infeciei, fiind
recunoscute astfel dou tipuri de zone: endemice, unde au fost nregistrate rate
ridicate att a infeciei acute, ct i a posesorilor de anticorpi anti-VHD, zone care
includ bazinul Mrii Mediterane, fosta U.R.S.S., Africa Central, Orientul Mijlociu,
bazinul Amazonului i sporadice (America de Nord, Europa de Nord, Vest i
Central, Australia, Japonia), zone n care sunt afectate unele grupuri cu risc:
narcomanii, hemofilicii, persoanele cu dializ iterativ, deinuii i unde este
prevalent transmiterea percutan a virusului.
Circulaia VHD, n Romnia, este dovedit prin detectarea markerilor n:
hepatitele acute (18-33%); la purttori de AgHBs, donatori de snge, populaie
general (2-10,9%); n hepatitele cronice (10-54%).
3. HVC
Un raport al OMS relev c pe suprafaa globului exist 180 milioane de
persoane cu HVC cronic. Prevalena persoanelor care prezint coinfecie VHC-HIV
346
n Regiunea European a OMS este foarte mare (n medie 40%, putnd ajunge la
90% n unele zone urbane).
De asemenea, 70-90% dintre utilizatorii de droguri injectabile care triesc cu
infecie determinat de HIV prezint i HVC.
Aproximativ 75-85% dintre persoanele infectate dezvolt boal cronic
(HVC cronic) i 60-70% dintre cei cu HVC cronic vor dezvolta boli cronice ale
ficatului de tipul cirozei sau cancerului hepatic. ntre 5% i 20% dintre cazuri
dezvolt ciroz hepatic, iar 1-5% mor ca urmare a cirozei sau cancerului hepatic.
De asemenea, 25% dintre cancerele hepatice sunt cauzate de infecia cronic cu
VHC.
HVC nu necesit ntotdeauna tratament. Exist 6 genotipuri de VHC care
rspund diferit la tratament. Combinaia antivirale + interferon + ribavirin a fost
piatra de temelie a tratamentului HVC. Din pcate, interferonul nu este disponibil n
toate regiunile globului, nu este ntotdeauna bine tolerat, unele genotipuri virale
rspund mai bine la tratament dect altele, iar multe persoane nu duc la capt
tratamentul cu interferon. Ca urmare, dei HVC este considerat, n general, o boal
curabil, pentru multe persoane acest lucru nu este o realitate.
n 2009, n Europa s-au nregistrat 24.930 cazuri de HVC (din care 16.484
brbai i 8.465 femei). Cele mai ridicate valori aparin Norvegiei (48 cazuri
/100.000), Islandei (32 cazuri /100.000), Irlandei (28 /100.000), Suediei (24
/100.000), Finlandei (20 /100.000) i Marii Britanii (18 /100.000). n Romnia s-au
confirmat 65 de cazuri cu HVC (0,30 cazuri /100.000).
B. Hepatitele non-virale
Hepatitele cronice non-virale pot avea urmtoarele cauze : consumul de
alcool ; cauz medicamentoas (oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfametildopa, etc.) ; cauz autoimun ; boala Wilson (deficit de ceruloplasmin) sau
deficitul de alfa 1 antitripsin, ns cele mai frecvente rmn alcoolismul i efectele
adverse ale unor preparate medicamentoase.
Incidena hepatitei alcoolice este necunoscut, iar prevalena este dificil de
evaluat deoarece poate fi complet asimptomatic. Aceast prevalen poate fi
estimat n funcie de prevalena alcoolismului. n S.U.A. 8% din populaia general
este alcoolic, iar n Italia, 1.500.000 de persoane sunt consumatoare cronice de
alcool. n emisfera Vestic, unde se practic biopsia hepatic la persoanele care
consum alcool n cantitate moderat sau crescut, prevalena hepatitei alcoolice
este de aproximativ 25-30%.
Datele epidemiologice arat n tre 10 i 35% dintre alcoolici prezint
modificri de hepatit cronic alcoolic. n 35% din cazuri acest tip de hepatit se
poate complica cu ciroz hepatic.
Consumul zilnic de alcool necesar pentru a produce hepatit cronic este de
40g la brbai.
347
348
n Romnia, n acelai an, s-au nregistrat 6,4 decese / 1.000 la brbai (16,5
decese / 100.000) i 3,8 decese / 1.000 la femei (34,8 decese / 100.000).
*
* * *
1. 2. 4. Cancerul hepatic
n anul 2008, la nivel mondial s-au nregistrat 749.744 cazuri noi de cancer
hepatic (10,8/100.000) i 695.000 (9,9 / 100.000) de decese provocate de aceast
neoplazie.
La brbai s-au identificat 523.432 cazuri noi (16 /100.000) i 478.134
decese (14,5 /100.000), iar la femei 226.312 cazuri noi (6 /100.000) i 217.592
decese (5,7 /100.000).
Cele mai multe cazuri se gsesc n rile n curs de dezvoltare, n special la
brbai.
mpreun, hepatitele virale B i C produc 78% din cancerele hepatice.
Regiunile cu inciden crescut pentru cancerul hepatic sunt: Asia de Est i
Sud-est, Africa Central i de Vest, dar i n Polinesia (n special la brbai) : China
(272,8 decese / 1.000 la brbai i 107,7 decese / 1.000 la femei); Japonia (22,4
decese / 1.000 la brbai i 11,7 decese / 1.000 la femei); India (12,9 decese / 1.000
la brbai i 5,2 decese / 1.000 la femei); S.U.A (11,8 decese / 100.000 la brbai i
6,1 decese / 100.000 la femei).
Rate sczute sunt estimate n regiunile dezvoltate, cu excepia Europei de
Sud, unde incidena la brbai este semnificativ mai mare dect n alte regiuni
dezvoltate (5 cazuri / 100.000) : Estonia (0,1 decese / 1.000 la brbai i 0 decese /
1.000 la femei); Danemarca (0,2 decese / 1.000 la brbai i 0,1 decese / 1.000 la
femei); Belgia (0,4 decese / 1.000 la brbai i 0,3 decese / 1.000 la femei); Austria
(0,5 decese / 1.000 la brbai i 0,3 decese / 1.000 la femei); Bulgaria (0,5 decese /
1.000 la brbai i 0,3 decese / 1.000 la femei); Ungaria (0,5 decese / 1.000 la brbai
i 0,3 decese / 1.000 la femei); Grecia (1,1 decese / 1.000 la brbai i 0,5 decese /
1.000 la femei); Olanda (0,4 decese / 1.000 la brbai i 0,3 decese / 1.000 la femei);
Republica Moldova (0,3 decese / 1.000 la brbai i 0,2 decese / 1.000 la femei);
Polonia (1,1 decese / 1.000 la brbai i 1,1 decese / 1.000 la femei); Spania (3
decese / 1.000 la brbai i 1,6 decese / 1.000 la femei); Marea Britanie (2,1 decese /
1.000 la brbai i 1,4 decese / 1.000 la femei); Frana (5,8 decese / 1.000 la brbai
i 2,2 decese / 1.000 la femei); Germania (4,5 decese / 1.000 la brbai i 2,4 decese
/ 1.000 la femei). Federaia Rus (4,5 decese / 1.000 la brbai i 3,4 decese / 1.000
la femei).
n Romnia valorile relev o mortalitate mai ridicat printre brbai: 1,7
decese / 1.000 la brbai (61,6 decese / 100.000) i 0,9 decese / 1.000 la femei (8,6
decese / 100.000).
349
352
2. 1. 1. Studii caz-martor
Studiile caz- martor cunoscute i sub denumirea de studii caz-control sunt
studii observaionale analitice, unitatea de observaie fiind individual i nu grupul
sau populaie cum este n cazul studiilor descriptive transversal.
Scopul acestor studii este de a dovedi existena/inexistena unei asociaii
epidemiologice care duc la interferente de tip causal verificnd totodat validitatea
ipotezei formulate n urma unor studii anterioare, de tip descriptive.
Poziia lor n piramida dovezilor, conform pincipiilor MBD, nu este chiar
pe primele trepte ceea e dovedete c studiile de acest tip, chiar dac au un caracter
analitic, sunt influenate de erori ceea ce indic o eventual diferen fa de
realitate. Cu toate acestea sunt considerate cele mai frecvente studii de tip analitic
fiind singura modalitate de a identical factorii de risc de exemplu, n bolile rare sau
care au o frecven redus. n cancer, pentru cercetarea cauzalitii sunt de preferat
studiile caz-martor fa de cele de cohort deoarece nu se abat de la condiiile
prevzute de etica cercetrii i sunt mai uor de realizat.
Etapele de desfurare a studiului debuteaz cu enunarea ipotei dup care
vor fi realizate succesiv:
selecia eantionului din populaia bolnav
selecia eantionului din populaia sntoas
msurarea factorilor de risc suspectai
353
DA
NU
a+c
b+d
Expunere la
FR
354
OR = 1
OR > 1
Raportul cotelor
cazuri/ martori
Cota
expunerii la
cazuri mai
mic dect
cota expunerii
la martori
Cotele
expunerilor
egale la
cazuri i
martori
Cota
expunerii la
cazuri mai
mare dect
cota
expunerii la
martori
Expunerea ca
factor de risc
Expunerea
reduce riscul
de boal
(factor
protector)
Expunerea
respectiv nu
este un factor
de risc
Expunerea
crete riscul
de boal
(factor de
risc)
355
2. 1. 2. Studii de cohort
Studiile de cohort reprezint forma cea mai riguroas a studiilor
epidemiologice ne-experimentale. Rezultatele acestor studii estimeaz incidena
fenomenului urmrit astfel nct se apeciaz c poate fi stabilit existena unei relaii
de la cauz la efect, ntre factorul de risc i boal, cu minimum de erori, contribuind
la evaluarea cu o precizie maxim a timpului de laten i a riscului relativ. i n
acest tip de studiu unitatea de observaie este individul nu grupul sau populaia.
Acest tip de studiu mai este denumit sudiu de urmrire (follow-up), de inciden,
longitudinal, prospectiv.
Scopul acestor studii este de a dovedi existena sau inexistena unor asocieri
epidemiologice, determinnd generalizarea de tip cauzal n urma verificrii ipotezei.
n piramida dovezilor se situeaz pe o treapt superioar ceea ce crete
gradul de ncredere n rezultatele cercetrii.
(dup C.Bicu)
n cazul studiilor de cohort se realizeaz calculul riscul relativ (RR) care
reprezint raportul incidenei bolii la subiecii expui i a subiecilor ne-expui.
Riscul relativ rspunde la ntrebarea: de cte ori subiecii expui au mai multe anse
fa de cei ne-expui, pentru a face boala. O alt fraciune a riscului este
repreprezent de riscul atribubil (RA) care exprim excesul de risc sau diferena
riscului.
RA = RExp RNe-exp
BOALA
PREZENT
EXPUNERE
LA FR
ABSENT
a+b
c
d
Direcia studiului
c+d
R Exp = a / (a + b)
R Nexp= c / (c + d)
a / (a + b)
a (c + d)
RR = --------------- = --------------c / (c + d)
c (a + b)
a/b
ad
OR = ---------- = ------c/d
bc
357
Semnificaia riscului
RR
RA
Concluzia
RR > 1
RA > 0
Factor de risc
RR = 1
RA = 0
Factor indiferent
RR < 1
RA < 0
Factor de protecie
358
studii de faz I :
studii de faz II :
360
361
Modul de abordare a
problemei este corect ?
1. Obiective
prognostic - evoluie
test diagnostic
consecinele unei
intervenii
etiologie - cauzalitate
2. Tipul de studiu
- cazuri raportate;
serii de cazuri
- studiu transversal
- studiu caz-martor
- studiu de cohort
- trial clinic randomizat
3. Factorii studiai
-
expunere
interventie
test diagnostic
4. Criterii de evaluare
362
Modul de abordare a
problemei este corect ?
selecia este corect ?
exista randomizare
5. Populaia surs
i subiectii studiai
6. Factori de confuzie i
poteniale erori sistematice
(bias-uri)
7. Rezultate
Interval de ncredere?
Test statistic ?
-dac rezultatele sunt
pozitive
-dac rezultatele sunt
negative
Puterea asocierii
Calculul rapoartelor
8. Concluziile autorilor
dac nu,
acesta face valid studiul ?
eantionul este
suficient de reprezentativ ?
clinic, studiul este
interesant ?
concluziile
rspund obiectivelor ?
363
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Ahrens W, Pigeot I (editors). Handbook of Epidemiology. Berlin: Ed. Spinger,
2005
2. Bicu C. Dicionar de Epidemiologie clinic i Medicin Bazat pe Dovezi,
Bucureti: Editura Medical, , 2001
3. Bicu C. Medicina bazat pe dovezi: Cum nelegem studiile; Bucureti: Editura
Medical, 2007
4. Bhopal R. Concepts of Epidemiology, Oxford University Press, 2008
5. Bland M. An introduction to medical statistics, Third Edit,Oxford University
Press, 2008
6. Bouvenot G, Devulder B, Guillevin L et al. Patologia medical. Hepatologie i
Hematologie, Iai: Editura Institutul European, 2006
7. Russel W. Steele Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease, Third
Edition, Ochsner Childrens Health Center and Tulane University School of
Medicine, New Orleans, Louisiana, USA, www.informahealthcare.com, 134
8. Cupa A. Boli infecioase transmisibile, Craiova: Editura Medical Univesitar,
2007
9. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Iai: Editura Polirom,
2002
10. Ivan A., Ionescu Tr., Duda R. Epidemologie general, Bucureti: Editura
Medical, 1980
11. Landrivon G, Delahaye F. Cercetarea clinic. De la idee la publicare, ediia aIIa n limba romn, Iai: EditDAN, 2003
12. Lippincott s Guide to Infectious Diseases 2011, Hepatitis, 150
13. Mendell et al. Infectious Disease, 7th edition, 2010, chapter 173, 2367-2384
14. Pilly E. Maladies infectieuses et Tropicales, 21st edition, Edit. CMIT, 2008
15. Sacket DL, Haynes RB, Guyat GH. Clinical epidemiology : a basic science for
clinical medicine, Boston: Little and Brown, 1991
16. Weeb P, Brain C, Pirozzo S. Essential Epidemiology, Cambridge University
Press, 2005
17. Wodward M. Epidemiology. Study design and data analysis. Second Edition,
Chapman & Hall/CRC, 2005
18. *** Hepatitis A vaccines, WHO position paper, Weekly epidemiological record/
Relev pidmiologique 2000; 75: 37-44
19. *** Raport pentru anul 2010, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aflate n
supraveghere, INSP,CNSCBT, 2011
20. ***Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data
and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu
21. ***Hepatitis B vaccines WHO position paper,Weekly epidemiological
record/Relev pidmiologique hebdomadaire 2009; 84: 405-420
22. ***Pink Book 12 ed aprilie 2011
364
miological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf
26. *** WHO Europe. Protocol 7. Management of hepatitis B and HIV coinfection
(http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/152012/e95792.pdf)
27. *** WHO Europe. Protocol 6. Management of Hepatitis C and HIV Coinfection
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/91924/E90840_Chapter_6.pdf
28. *** WHO Europe.http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/
communicable-diseases/ hepatitis
29. *** WHO (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/)
30. *** http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900
31. *** http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp
365
CAPITOLUL XV
PATOLOGIA INFECIOAS A FICATULUI
INFECII VIRALE ALE FICATULUI
- ETIOLOGIE, CLINIC, PRINCIPII DE TERAPIE
Carmen Mihaela Dorob
DEFINIIE
Hepatitele virale acute sunt infecii primare transmisibile ale ficatului,
produse de virusurile hepatitice, avnd ca trstur comun i definitorie afectarea
principal hepatic n contextul mbolnvirii ntregului organism. Suferina hepatic
este de obicei autolimitat, cu vindecare spontan i imunitate specific durabil, dar
uneori poate avea consecine la distan de episodul acut.
ISTORIC
Hepatitele acute sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri, fiind amintite de
Hipocrates (400 .e.n.) icterul epidemic. Epidemiile se succed, multe dintre ele
fiind asociate cu catastrofe naturale sau sociale (rzboaie), fiind menionate n
secolele XVII XVIII, al II-lea rzboi mondial. Pn n 1946, Jdanov a numrat 631
de epidemii de icter n ultimii 300 de ani (2).
n 1967 Bloomberg descrie antigenul Australia (AgHBs), n 1973 Feinstone
descoper virusul hepatitic A (HAV), n 1975 Krugman prepar primul vaccin anti
VHB. Virusul hepatitic E este descoperit n 1980, iar n 1989 Houghton descrie
virusul hepatitic C (HCV).
ETIOLOGIE / EPIDEMIOLOGIE
Virusurile hepatitice se pot clasifica n funcie de calea principal de
transmitere i tropism primar n :
Cu transmitere enteral
HAV
HEV
Cu transmitere parenteral
VHB
VHC
VHD
366
Virusul hepatitic A
Picornavirus ( 27-32 nm), ARN
Ptrunde pe cale digestiv, ajunge n ficat, unde ptrunde n hepatocite prin
intermediul receptorilor capsulari, se replic, iar virionii se elimin n bil,
ajungnd apoi n MF
Virusul prezent n MF cu 1-2 sptmni anterior apariiei icterului i o
sptmn dup
Este de obicei perceput ca hepatita cltorului (15% Mexic), MSM 3-9%
Boal acut autolimitant; perioada de stare de aproximativ 14 zile
Virusul hepatitic B
Hepadnavirus ADN
Virionul complet este cunoscut sub denumirea de particula Dane,cu 42
nm. Este alctuit din:
o Capsul: AgHBs
Sferic
Filamentoas
o Nucleocapsid (Ag Hbe, AgHBc)
o Genom viral (ADN, polimeraz)
Genereaz mai frecvent forme prelungite sau severe de boal
Riscul de cronicizare dup infecia adultului este de 5-10%
Virusul hepatitic D
VHD este un virus ARN defectiv care necesit pentru replicare ajutorul
funcional al VHB ARN
Infecia cu VHD poate fi dobndit simultan cu infecia cu VHB
(coinfecie), sau, ca suprainfecie, la persoanele infectate cronic cu VHB.
Virusul hepatitic C
Flavivirus ARN
este principala cauz a afeciunilor hepatice cronice peste tot n lume.
Estimativ, 3% din populaia globului (170 milioane persoane) este cronic
infectat cu VHC;
are o incubaie prelungit (50-120 zile)
doar n 15% din cazuri infecia este urmat de o form acut de boal; n
aceste cazuri, febra poate apare la 15-25% din bolnavi
367
Virusul hepatitic E
Virusul hepatitei E a fost recunoscut n 1983 ca fiind responsabil de epidemii
importante de hepatit ce nu puteau fi atribuite virusului hepatitei A, n special
cu transmitere hidric n India, Asia de SE
Este un virus ARN, clasificat ca Hepevirus
Are manifestri autolimitante asemntoare cu VHA
Produce forme severe la gravide
Virusul hepatitic G
VHG este un virus ARN ce aparine familiei Flaviviridae i care are cel puin 4
genotipuri.
VHG poate produce hepatit acut, cronic sau fulminant nonA-nonE, dar, n
majoritatea cazurilor infecia este inofensiv i asimptomatic.
Este uneori implicat n apariia cirozei criptogenice
Patogenie
Hepatitele acute virale realizeaz o inflamaie difuz a ficatului. Un efect
citopatic direct asupra hepatocitului realizeaz HAV i HDV.
Leziunile hepatice din cursul hepatitei determinate de HBV sunt n general
determinate de rspunsul imunologic celular (limfocite CD4, CD8) i umoral (IFN
, b, TNF a)
Mecanismele prin care VHC eludeaz rspunsul imun determinnd o infecie
persistent rmn nc incomplet elucidate. n numeroase situaii celulele B produc
anticorpi care duc la eliminarea virusului circulant protejnd organismul de o eventual
reinfecie. VHC scap de rspunsul imun umoral dac replicarea viral masiv nu
permite completa neutralizare a VHC de ctre anticorpii specifici dup o infecie
primar. Cea mai probabil explicaie pentru ineficiena anticorpilor de a elimina VHC
este rata mare a mutaiilor, n special n regiunile cu variabilitate mare (E1 i E2).
Calitatea rspunsului imun are un rol major n evoluia infeciei cu VHC datorit
abilitii sale de a recunoate i elimina virusul din celulele infectate. Acest rspuns
imun este mediat de celulele T helper CD4+ i celule T citotoxice CD8+.
Tablou clinic
Modelul evolutiv cel mai frecvent este cel autolimitant, indiferent de
etiologia hepatitei acute virale. Infecia de desfoar n etape clinice : perioada de
incubaie, debut, perioad de stare i de convalescen. Procentul de cronicizare
variaz de la yero n hepatitele cu VHA i VHE la peste 50% n cea cu VHC.
368
Perioada de incubaie:
Hepatita cu VHA: 15 45 zile
Hepatita cu VHB: 45 180 zile
Hepatita cu VHC: 14-120 zile (n medie 50 zile).
369
Teste nespecifice :
Hemoleucogram: leucopenie cu neutropenie i limfopenie
Coagulogram: TS, TC, indice de protrombin
Teste hepatice: (Citoliz, Colestaz,Sintez)
Teste de citoliz
Sunt crescute n mod caracteristic n hepatitele acute virale de peste 20 de ori
valorile normale, atingnd n mod obinuit valori de 50-100 de ori mai mare dect
normalul
Cea mai fidel trasnaminaz corelat cu suferina acut a ficatului o
reprezint transaminaza glutamilpiruvic (TGP sau ALT alaninaminotransferaza).
Mai sunt crescute i TGO transaminaza oxaloacetica (AST aspartat aminotransferaza), GGT gamaglutamiltranspeptidaza, LDH lactic dehidrogenaza.
Teste de colestaz
Asistm la creteri variabile ale Bilirubinei serice totale pe baza ambelor
fracii circulante (Bilirubin seric conjugat crecut (deficit de excreie) i
Bilirubin seric neconjugat (deficit de conjugare).
Determinarea pigmenilor biliari n urin (urobilinogen, bilirubin conjugat)
rmne o metod facil de stabilirii unui diagnostic prezumptiv i de urmrire a
evoluiei bolii.
370
Teste de sintez
Se modific tardiv i moderat n formele uoare i medii de boal, prin
scderi ale albuminei serice i a altor fracii proteice; acestea sunt mai marcate n
formele prelungite i severe de boal.
Diagnostic etiologic
Folosete de cele mai multe ori un diagnostic serologic, urmrindu-se
evidenierea anticorpilor de faz acut (IgM) dirijai mpotriva diferitelor antigene
virale sau evidenierea antigenelor sau a acizilor nucleici virali prin tehnici de
biologie molecular.
Pentru hepatita cu VHA se urmrete prezena anticorpilor anti-HVA de tip
IgM. Vrful titrului IgM anti VHA este atins n faza acut a bolii sau n faza precoce
a convalescenei dup care scade. Aceti anticorpi pot persista >6 luni la > 25% din
pacieni.
n cazul hepatitei acute cu VHB,diagnosticul etiologic i stadial este mai
complex.
AgHBs (ELISA, RIA) apare la 1-10 zile de la momentul infectant,
persist 4-6 luni
Anticorpi anti-HBc
De tip IgM: apar la 1-2 spt dup AgHBs, persist cteva luni
De tip IgG: persist timp ndelungat
AgHBe
o apare concomitent cu AgHBs
o Marker de replicare viral, infeciozitate
o Dispare naintea AgHBe
o nlocuit de anticorpi anti-Hbe
o Anticorpi anti-HBs apar dup eliminarea virusului sau dup vaccinare
n cazul hematiei acute cu VHC ntre momentul expunerii i apariia
anticorpilor detectabili prin cele mai noi teste rmne o perioad considerabil de
seronegativitate (30-90 zile). Aproximativ jumtate din pacienii cu infecie acut
simptomatic au anticorpi detectabili n momentul prezentrii la medic. Dezvoltarea
anticorpilor este i mai ntrziat la cei cu infecie subclinic. Dup infecie, ARNHCV este detectabil n ser dup cteva zile pn la 8 sptmni.
Coinfecia VHB-VHD
La majoritatea pacienilor coinfectai VHB-VHD se detecteaz n ser att
IgM anti VHD ct i IgG anti VHD. n general, anti-VHD scad pn la nivele
nedetectabile dup vindecarea infeciei, astfel nct nu exist nici un marker
serologic indicator al unei infecii VHD n antecedente.
Antigenul Delta (AgHD) poate fi detectat n ser doar la aproximativ 25% din
pacienii coinfectai VHD-VHB i dispare, n general, odat cu dispariia AgHBs
371
Suprainfecia VHB-VHD
Pacienii infectai cronic VHB, care se suprainfecteaz cu VHD prezint
urmtoarele caracteristici serologice.
1. nivelul AgHBs scade odat cu apariia AgHD n ser;
2. AgHD i ARN-VHD rmn detectabile n ser deoarece majoritatea
pacienilor dezvolt o infecie cronic VHD;
Ambele tipuri de anticorpi: IgM I IgG anti-VHD n titruri crescute pot fi
detectai pe toat perioada vieii
TABELUL I
Caracteristicile comparative ale coinfeciei i suprainfeciei VHD (1)
Coinfecie
Infecie VHB
Suprainfecie
Acut
Cronic
Evoluie
Vindecare cu seroclearance
Obinuit infeciepersistent
AgHBs
Pozitiv i persistent
Pozitiv
Negativ
Negativi
Acut
Vindecare cu
sero-clearance
(5% cronicizare)
Obinuit infecie
persistent (80%)
IgM anti-HBc
Ac anti-HBs
Infecie VHD
Evoluie
AgHD seric
AgHD hepatic
ARN-VHD seric
Ac anti-VHD
totali
Precoce i tranzitoriu,
nedecelabil n faza tardiv
Pozitiv, poate fi nedetectabil
n stadiu tardiv
Pozitiv, precoce i persistent
Crete rapid, titru crescut
Crete rapid, titru ridicat,
monomeric
Teste virusologice (determinarea ARN VHA, ADN-VHB, ARN-VHC,ARNVHD)sunt n prezent din ce n ce mai accesibile, dar costul lor face ca folosirea lor
s fie rezervat cazurilor atipice, cu markeri imuni discordani i formelor cronice de
boal.
372
Diagnostic diferenial
n perioada prodromal VHA trebuie difereniat de: gastrita acut,
toxiinfeciile alimentare, colecistita, pancreatita, apendicita acut, viroze respiratorii,
afeciuni eruptive, RAA, nevroza astenic, meningite virale.
n perioada de stare se impune diferenierea VHA de falsele ictere produse
de atebrin, acid picric, carotinemie, de paloarea (galben-pai) din cancer, de
paloarea (galben ca ceara) din anemia pernicioas, precum i de icterele de alt
etiologie:
Cauze infecioase
1. Hepatite virale secundare
Virusul Epstein-Barr, Citomegalovirusul, HIV, Virusurile herpes simplex
1 i 2,Virusurile Coxsackie i ECHO, Virusul varicelo-zosterian,Virusul
rubeolic, Virusul rujeolic, Virusurile febrei galbene, Marburg i Ebola
2. Hepatite bacteriene:
leptospiroza,
febra tifoid, salmoneloze sistemice,
sepsis cu BGN, coci Gram pozitiv, anaerobi,
Listeria monocytogenes,
pneumonii bacteriene
3. Hepatite produse de parazii. Lambliaza, malaria, amoebiaza (abcesul
hepatic amoebian sau hepatita difuz), toxoplasmoza, hidatidoza,
schistosomiaza, strongiloidoza i fascioloza hepatic sunt boli parazitare care
pot evolua cu afectare hepatic.
Cauze neinfecioase:
1. Hepatite medicamentoase
2. Hepatite autoimune
373
TRATAMENT
Hepatit acut
Igieno-dietetic
Scopul tratamentului este meninerea confortului digestiv i a echilibrului
nutriional.
Se recomand izolarea n spital a pacienilor pn la dispariia icterului i
scderea transaminazelor sub 100 UI/l (aproximativ 2-3 sptmni).
Pe toat perioada de hepatocitoliz i sindrom icteric se recomand repaus la pat
(poziia eznd scade fluxul sanguin hepatic cu 40-50%) i evitarea efortului intelectual
i a traumelor emoionale. n convalescen reluarea activitii se va face gradat.
Dieta este larg, echilibrat n principii alimentare i trebuie s asigure 20003.000 calorii /zi.
n faza digestiv acut se recomand fructe (cu excepia: cpuni, nuci verzi,
alune) sub form proaspt, compoturi sau sucuri, legume (cu excepia: conopid,
castravei, varz, vinete), paste finoase, iaurt, lapte. Dup 2-3 zile se adaug brnza de
vaci i uleiul crud.
Cnd icterul ncepe s regreseze se poate introduce n alimentaie carnea de
pasre, vit, pete (grtar sau fiart).
Dup dispariia icterului se pot introduce oule i smntna.
Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindic consumul de grsimi
prjite, conservele, sosurile i alcoolul.
Simptomatic
De susinere a funciei hepatice
Echilibrul coagulrii
Echilibru acido-bazic
Echilibru hemodinamic
Riscul infecios
Antiviral: forme fulminante, prelungite (AN)
374
Interferoni
Interferon pegylat alfa 2a (Pegasys) 180 g/sptmn
Seroconversie e 27-32%
Nedetectabilitate VHB 19%
Seroconversie s 3%
Prezint frecvente efecte adverse: astenie,sindrom
pseudo-gripal, neutropenie, trombocitopenie
Hepatit cronic VHD
Interferon pegylat alfa-2a:
Doza recomandat: 180 mcg / sptmn
Durata terapiei: 48 sptmni
Interferon pegylat alfa-2b
Doza recomandat: 1,5 mcg/ kgc/sptmn
Durata terapiei: 48 sptmni
Interferon standard 2a/ 2b:
Doza recomandat: 9-10 MU x 3/sptmn
Durata terapiei: 48 sptmni
Hepatit cronic VHC
Peginterferon alfa-2a sau 2b: este un compus obinut prin ataarea polietilen
glicolului la interferonul alfa-2; acesta are o absorbie constant, o eliminare lent i un
timp de njumtire mai lung dect al interferonului nemodificat. Meninerea constant
a unor concentraii plasmatice mari de peginterferon alfa-2 este asociat unui efect
antiviral constant, ceea ce face posibil administrarea o dat pe sptmn. Se folosete
n asociere cu Ribavirina este un analog nucleozidic.
Rata de rspuns virusologic este variabil, un rspuns susinut obinndu-se
ntre 54 i 86% din pacieni. La cei cu recderi se poate tenta un retratament cu
aceiai schem.
Introducerea n terapie a inhibitorilor proteaz (boceprevir, telaprevir)
tripla terapie, crete sperana obinerii unei eradicri a virusului, dar i o intensificare
a efectelor adverse ale terapiei.
BIBLIOGRAFIE
1. Cruntu F, Gheorghi V. Hepatita acuta i cronic cu virusul hepatitic B.
Bucureti: Editura Universitar Carol Davila, 2012
2. Chiotan M. Boli infecioase, Bucureti: Editura Naional 2006, 298-336
3. Dorobat C et al. Boli infecioase. Iai : Editura Tehnopress, 2011
376
4. Koziel MJ, Thio CL Hepatitis B Virus and Hepatitis Delta Virus in Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th
Edition By Gerald L. Mandell, 2008
5. Luca MC. Boli infecioase. Iai: Editura Cermi, 2003.
6. Stuart CR, David LT Non-A, Non-B Viral Hepatitis and Hepatitis C in
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th Edition By Gerald L. Mandell, 2008
377
STUDIU DE CAZ
HEPATITA CRONIC CU VIRUS C
Ctlina Mihaela Luca
Pacientul S.M., n vrst de 35 ani, provenind din mediul rural,cstorit,
studii medii, se interneaz n Clinica de boli infecioase pentru inapeten, astenie,
meteorism abdominal, greuri, epistaxis, paloare tegumentar.
Perioada internrii: 5.05. 2011- 27. 05. 2011.
Debutul bolii a fost insidios, cu 21 de zile anterior internrii,pacientul
prezentnd astenie progresiv, somnolen,greuri, meteorism abdominal,artralgii.
La domiciliu,a urmat la recomandarea medicului de familie, tratament cu
antiacide, antiemetice, hepato-protectoare, repaos fizic i regim alimentar. Din
anamnez am reinut c este consumator cronic de alcool, a suferit numeroase
intervenii stomatologice, apendicectomie i colecistectomie (litiaz vezicular),
pentru care a primit i transfuzii de snge.
Declarativ, pacientul prezenta piercing i tatuaje tegumentare multiple, fiind
i fumtor.
La internare, starea general era moderat influenat, afebril cu tegumente
palide i sclere subicterice, artralgii i echimoze la nivelul plicii cotului.
Pulmonar/cardiac-normal stetacustic, FC-72/min, TA= 125/80 mmHg.
Abdomen suplu, uor mrit de volum i dureros n hipocondrul drept,hepatomegalie
la 2 cm sub rebord, splenomegalie grad I, Giordano Murphy negative, absena
semnelor de contractur meningian.
Examenul paraclinic a pus n eviden urmtoarele teste hematologice
Hb=12,5%, GR= 3850000/mm3,
GA= 6550/mm3,
PMN= 68%, Ly=28%,Tr.=165000/mm3 ,VSH=15mm/1h.
Sindromul de hepatoliz: TGP/ALAT-560UI/l,TGO/AST-480UI/.l.
Sindromul de colestaz: bilirubina total-60 mg/l,bilirubina direct-38 mg/l,
bilirubina indirect - 22 mg/l.
Funcia de sintez a reliefat un indice Quick= 85%, colesterol= 180 mg%,
proteine totale= 85 g/l.
Ecografia abdominal a pus n eviden un ficat mrit de volum, LHD 17
mm, hiperecogen difuz, CBIH/ CBP/VP normale, splina 130 mm, rinichi, pancreas
normale, colecist absent.
378
Diagnostic de etap:
Probleme de diagnostic:n faa tabloului clinic descris mai sus i a rezultatelor
examenului paraclinic, putem suspiciona:
1. Toxiinfecie alimentar.
2. Sindrom postcolecistectomie.
3. Gastroduodenit acut.
4. Ulcer duodenal.
5. Pancreatit cronic.
6. Hepatit viral( acut sau cronic).
7. Infecie urinar.
8. Sindrom paraneoplazic.
Factorii de risc pentru transmitere parenteral descoperii la acest pacient i
anume prezena tatuajelor i a piercing-ului, transfuzii de snge, prezena
interveniilor stomatologice i chirurgicale,relaiile sexuale cu parteneri multipli,au
condus la suspicionarea unei hepatite virale(acute sau cronice),motiv pentru care au
fost recomandate efectuarea unor teste serologice: Ac tip IgM anti VHA , Ac tip IgM
anti HBC, Ag Hbs.
Markerii virali au evideniat : Ac anti VHA( IgM)- negativ, Ac IgM anti Hbcabseni, Ag Hbs- negativ, Ac anti VHC prezeni, Ac IgM anti VHC- abseni, Ac Ig
M/ IgG anti CMV- abseni, Ac IgM/ IgG anti Epstein Barr- abseni.
S-a iniiat tratament de reechilibrare volemic i hidroelectrolitic(perfuzii
cu Glucoz 10 %, Arginin, vitamine B1, B6), hepatoprotectoare p.o. ( Silimarin,
Eseniale), repaos la pat, regim alimentar. Pe parcursul internrii s-a meninut
astenia, fatigabilitatea, senzaia de grea i inapeten.
Paraclinic s-au nregistrat scderi ale valorilor transaminazelor i bilirubinei:
TGP : 560 UI 400 UI, TGO: 480 350 300UI,
Bilirubina: 60 45 32mg
Evoluia dup 10 zile de spitalizare a fost urmtoarea:
TGP(ALAT): 560 400 280 150
TGO(AST): 480 350 300
110
Bilirubina
60 45 32 16
Ac anti VHC +
Ag Hbs - neg.
IgM HAV- neg.
VIREMIA ( ARN VHC= 2850000 UI).
Diagnostic final - Hepatit cronic cu virus C.
Poarta de intrare probabil tatuaje/ piercing, intervenii stomatologice,
colecistectomie, tratamente stomatologice multiple. Se impune
investigarea
medical i a soiei care a fost operat de litiaz vezicular.
379
380
STUDIU DE CAZ
HIV+HVB+HVC
Carmen Manciuc
Pacient n vrst de 22 ani, se interneaz pentru subfebrilitate (37,2- 37,3C)
vesperal, astenie, scdere ponderal marcat (15 kg) n ultimele 2 luni, vrsturi
matinale.
Examenul clinic la internare deceleaz tegumente palide, subicter scleral,
tremor discret intenional,echimoze multiple la plica cotului,depozit albicios
candidozic la nivelul mucoasei bucale, ficat la 2 cm sub rebord, consisten de
organ.
Anamnestic- nscut n 1989, cu otit medie supurat la vrsta de 3 luni i
meningit otogen, spitalizat n clinica pediatric.
Declarativ- consum de droguri i.v. de 2 ani, n ultimele 3 luni cu droguri de
mare risc.
Probe biologiceGA- 5800/ mm3,
PN- 26%,
L- 60%,
M-12%,
E-2 %,
Hb-10,1 ,
TGP- 125UI,
Bilirubina-28 mg , uree, creatinina, glicemie, amilaze- normale.
Ecografia abdominal- ficat cu dimensiuni crescute,VP- 12mm, CBIH, CBP,
RS, RD- normale, splina n limite normale. Rx.cord- pulmon- normal.
Diagnostic de etap
Hepatopatie de etiologie neprecizat / sindrom mononucleozic / sindrom de
slbire.
Se lrgete sfera investigaiilor cu diagnosticul serologic pentru posibile
virusuri care ar putea determina etiologia afeciunilor:
sindrom mononucleozic
sindrom citolitic
sindrom de slbire
candidoza oral.
Test rapid HIV - pozitiv
381
Recomandri terapeutice
antivirale HIV care s fie active i mpotriva VHB( schema terapeutic s
conin obligatoriu lamivudin.Am optat pentru inhibitori de proteaz+
inhibitori nonnucleozidici de reverstranscriptaz), K+CBV (lopinavir/
ritonavir+ lamivudin+ zidovudin);
antifungice active pentru candida albicans- Fluconazol 150 mg/ zi, 7 zile;
hepatoprotectoare oral;
profilaxie pneumocistoz cu biseptol tb. IV/ zi, 3 ori/ sptmn;
consiliere psihologic;
lrgirea investigaiilor pentru bolile cu transmitere sexual, CMV,
toxoplasm;
control clinico biologic (VL i CD4, TGP, Bilirubin la 6 luni de
tratament) i imagistic medical (ecografie abdominal).
382
STUDIU DE CAZ
DIFICULTI N DIAGNOSTICUL I TERAPIA
HEPATITEI ACUTE CU VIRUS C
A. V
Infecia cu virus hepatitic C este una din cele mai frecvente infecii hepatice
cronice la nivel mondial. Ptrunderea virusului este urmat de o perioad de
incubaie variabil (ntre 14 i 120 de zile), iar faza acut a bolii este de cele mai
multe ori (75-85%) asimptomatic, diagnosticul fcndu-se doar n faze avansate ale
bolii cronice.
Ne-am propus prezentarea cazului unei paciente (G. N.), n vrst de 54 de
ani, din mediul urban, cstorit, cu studii medii ce se interneaz n Spitalul Clinic
de Boli infecioase din Iai n luna iunie 2010 pentru: astenie marcat, inapeten,
grea, dureri abdominale difuze, cu intensitate variabil, accentuate postprandial,
urini hipercrome, subicter scleral.
Din antecedentele personale fiziologice ale pacientei reinem c prima
menstruaie a avut-o la vrsta de 13 ani, a avut 2 sarcini dintre care una dus la
termen (operaie cezarian la 23 de ani). De aproximativ 2 ani este la menopauz.
Antecedentele personale patologice au artat c pacienta suferea de mai
muli ani de o afeciune digestiv (neinvestigat complet, considerat o gastroduodenit cronic). n copilrie a suferit o apendicetomie, iar n urm cu un an a fost
diagnosticat cu o infecie urinar cu E. coli. n martie 2010 a fost diagnosticat cu
sindrom vestibular i a urmat tratament cu perfuzii la un alt spital.
Ambii prini sunt decedai ntr-un accident, soul este aparent sntos,iar
unicul copil este plecat n strintate, nemaiavnd contact cu familia de aproximativ
2 ani.
Pacienta este nefumtoare, declar un consum ocazional de buturi alcoolice;
a lucrat n confecii, fiind omer de 2 luni.
Afeciunea a debutat insidios cu aproximativ 7 zile internrii prin apariia
progresiv a asteniei diurne, uoar somnolen, lipsa apetitului, grea, meteorism
postprandial, gust metalic matinal. De 3 zile pacienta remarc apariia de urini
hipercrome, uoare artralgii, frisoane, subfebrilitate. Se prezint la medicul de
familie care i recomand un regim alimentar, antiacide, repaus. Simptomele persist
i pacienta se prezint la medicul gastroenterolog care prescrie antisecretoare, metoclopramid, un antiseptic urinar.
Lipsa de mbuntire a simptomatologiei i apariia subicterului scleral
determin adresarea pacientei spre Spitalul de Boli infecioase Iai.
383
384
Rezultatele bateriei a 2-a de teste serologice arat prezena anticorpilor antiVHC, restul determinrilor fiind negative.
Este investigat clinic i biologic i soul asimptomatic al pacientei decelnduse o hepatomegalie cu consisten crescut, absena sindromului de hepatocitoliz
(ALT 35 UI/l) dar prezena anticorpilor anti-VHC i o viremie de 245.000 UI/ml.
Se continu terapia suportiv a pacientei, simptomatologia diminu progresiv
ca i icterul i sindromul de hepatocitoliz (fig. 1).
Pacienta este externat dup 36 de zile de spitalizare cu diagnosticul de
Hepatit acut cu VHC, form icterigen, medie, prelungit.
bolii (acut sau cronic), n aceast situaie fiind util i aprecierea gradului de afectare
histologic a ficatului (grad fibroz).
Evoluia natural hepatitei acute simptomatice cu VHC este mai favorabil
dect n cazurile asimptomatice, riscul cronicizrii fiind mai redus (2). Exist autori
i este prevzut i n protocolul naional de terapie ca aceti pacieni s fie tratai
antiviral cu peginterferon alfa timp de 24 de sptmni n vederea facilitii
debarasrii de virus.
Particularitatea cazului este prezena unei infecii acute simptomatice, cu
sindrom de colestaz intens cu transmitere cel mai probabil intrafamilial, cu
evoluie lent, favorabil i debarasarea spontan de virus.
BIBLIOGRAFIE:
1. Stuart CR, David LT Non-A, Non-B Viral Hepatitis and Hepatitis C in Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th
Edition by Gerald L. Mandell, 2008
2. Cox AL, Netski DM, Mosbruger T, et al: Prospective evaluation of communityacquired acute-phase hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis 2005; 40: 951958.
3. Mosley JW, Operskalski EA, Tobler LH, et al: Viral and host factors in early
hepatitis C virus infection. Hepatology 2005; 42: 86-92.
4. Dorob C et al. Boli infecioase. Iai: Editura Tehnopress, 2011
5. Chiotan M. Boli infecioase, Bucureti: Editura Naional 2006, 298-336
386
STUDIU DE CAZ
HEPATITA ACUT B POST-TRANSFUZIONAL
Laura Ghibu
Pacienta in vrsta de 28 ani se interneaz in clinica noastr pentru astenie
marcata fizic i psihic, grea, vrsturi, icter scleral, dureri in hipocondrul drept.
Simptomatologia a debutat cu aproximativ o sptmn anterior internrii.
La domiciliu a urmat tratament simptomatic dar simptomatologia s-a
accentuat iar de 3 zile a observat hipercromia urinar si coloraia galben a sclerelor.
Din anamnez reinem c pacienta a nscut prin operaie de cezarian n
urm cu dou luni un ft de sex masculin cu greutatea de 3500 g. Intervenia
chirurgical a fost complicat de o hemoragie masiv, pacienta necesitnd postoperator transfuzie de snge.
Nu a cltorit n afara rii n ultimii 2 ani. Sarcina a decurs normal. In cursul
sarcinii: Ag Hbs i Ac HCV au fost absenti, Ig M CMV abseni, IgG 40 AU/ml, test
HIV negativ.
La internare: stare general moderat influenat, T 37,8 C, icter sclerotegumentar. TA 130/70 mmHg. AV 88 b/min.
Ascultator pulmonar i cardiac normal.
Abdomen suplu, depresibil, mobil cu respiraia, moderat sensibil la palpare
superficial i profund. Ficat palpabil la 3 cm sub rebordul costal, polul inferior al
splinei palpabil n inspir.
Diureza prezent, urina hipercrom.
Paraclinic:
GR. 3.350.000/ mm3
HB 12 g%
Ht 37%
VEM 87
HEM
CHEM
GA 9700/mm3
PN 64%
LY 34%
E 1%
M1%
TR 176.000/mm3
Reticulocite 12%
VSH 25 mm/1h
Uree 36 mg%
Creatinina 0,70 mg%
Glicemie 65 mg%
Colesterol 90 mg%
GGT 90 UI/L
FA 220 UI/L
TGP 1780 U/L
BRT 23mg/, BRD 19 MG%
Indice Quick 50%
Ac HIV negativ
387
Ecografie abdominal:
Ficat cu dimensiuni crescute, cu ecogenitate normal.
CBIH, CBP,VP calibru normal.
Vezic biliar fr calculi.
Splin, pancreas, rinichi cu aspect ecografic normal.
Diagnostic de etap
Tabloul clinic, sindromul de hepatocitoliz i colestaz i istoricul pacientei
(transfuzie de snge cu aproximativ 60 zile anterior internrii) orienteaz spre
diagnosticele urmtoare:
Hepatit acut posibil post-transfuzional (B ?, B+D ?, C ?)
Se poate face diagnostic diferenial cu hepatite virale secundare:
hepatita din infecia cu virus Epstein-Barr (lipsesc alte semne
clinice:angin, adenopatii, lipsete sindromul mononucleozic iar
sindromul de hepatocitoliz este mult prea important)
infecia cu CMV: mai puin probabil n contextul unei reactivri la o
persoan imunocompetent. Testele efectuate in cursul sarcinii exclud
posibilitatea unei infecii acute.
serologia HIV a fost negativ n sarcin dar i n cursul spitalizrii
actuale dar sindromul de hepatocitoliz i sindromul mononucleozic apar
precoce n cursul bolii. Pacienta neag comportamentul sexual cu risc iar
transfuziile de snge nu au mai constituit un risc de infecie cu HIV in
Romania. Se recomand repetarea testului peste 10 sptmni.
lipsa istoricului de cltorii n zone endemice n ultimul an exclud o
infecie cu virusurile febrei galbene, Marburg i Ebola.
infecia cu enterovirusuri (Coxackie, ECHO) este nsoit i de alte
manifestri (exantem, fenomene neurologice) iar sindromul de hepatocitoliz este neobinuit de sever pentru acest tip de infecii.
Hepatit bacterian ?
Lipsa sindromului inflamator ne ndeprteaz de aceast ipotez.
Pacienta neag orice tratament medicamentos n aceast perioad cu excepia
suplimentelor de fier i acid folic n dozele prescrise.
Ecografia abdominal a exclus o obstrucie biliar.
Hemoglobina are valoare normal, indicii eritrocitari normali cu un procent
crescut de reticulocite, explicabil dup episodul de anemie post hemoragic sever
tratat iniial cu transfuzie de snge i ulterior cu compui de fier.
388
389
CAPITOLUL XVI
BOLILE FICATULUI
CA PROBLEM DE SNTATE PUBLIC
Odetta Duma
Hepatitele virale, cirozele hepatice i cancerul hepatic (primitiv i secundar)
sunt bolile care afecteaz cel mai frecvent ficatul i reprezint probleme de sntate
public.
Aproximativ dou miliarde de oameni din ntreaga lume sunt purttori de
hepatita viral B (HVB) i circa 350 de milioane prezint infecie cronic. Circa 600
000 de decese sunt atribuite hepatitei B acute sau cronice. n acelai timp, se
estimeaz c 170 de milioane de persoane sunt infectate cu virusul hepatitei C
(HVC). Cele mai severe complicaii ale inflamaiei ficatului sunt ciroza i cancerul.
Nu ntmpltor, ziua de 28 iulie a fost declarat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS) Ziua Mondial de Lupt mpotriva Hepatitei (WhepD), un
eveniment anual la nivel global, dedicat factorilor de risc, preveniei i tratamentului
hepatitelor virale.
Sloganul din anul 2012 Hepatita prezint potenial letal: s o cunoatem,
s ne protejm, s o combatem, are ca scop consolidarea ripostei globale mpotriva
unei boli cu simptome rareori evidente, dar cu potenial letal, ce afecteaz una din 12
persoane.
Pentru Romnia, ca de altfel pentru toate rile europene, bolile hepatice
cronice constituie o important problem de sntate public. Argumentele care
susin aceast afirmaie sunt:
mbtrnirea demografic a populaiei Romniei, caracterizat att prin creterea
numrului absolut de persoane vrstnice ct i a ponderii lor n populaia total,
dar i prin scderea (numeric i n pondere) a populaiei tinere (0 14 ani). Prin
fenomenul de supramorbiditate (acumularea unui numr crescut de boli, n
special cronice, la aceeai persoan), caracteristic persoanelor vrstnice, se
exercit o presiune crescut asupra sistemului de sntate.
modelul mortalitii, analizat pe cauze de deces, arat c n anul 2010 bolile
aparatului digestiv se situau pe locul trei (77,5 decese la 100.000 locuitori), dup
bolile cardiovasculare (prima cauz de deces 729,6 decese la 100.000
locuitori) i tumori (221,7 decese la 100.000 locuitori).
390
alimentaia;
consumul de alcool;
comportamentul sexual;
activitatea fizic;
fumatul;
stresul.
n Romnia, aa cum arat rezultatele a numeroase studii, factorii
comportamentali cu impactul cel mai puternic asupra strii de sntate a ficatului
392
sunt: consumul de alcool, consumul de droguri, dieta, la care se adaug ntr-o mai
mic msur fumatul i inactivitatea fizic.
Utilitatea modelului Dever const din aceea c plaseaz o problem de
sntate public ntr-un context mai amplu, prin luarea n considerare a
posibilitilor de intervenie asupra factorilor de mediu i a stilului de via. Studiile
epidemiologice atest ponderea diferit a celor patru mari determinani ai strii de
sntate n apariia diferitelor boli, inclusiv a celor hepatice, cu importante
consecine psiho-socio-economice.
TABELUL I
Contribuia determinanilor strii de sntate n producerea primelor
10 cauze de deces n Statele Unite
Rang
Factori
endogeni
(%)
Mediu
(%)
Stil de via
(%)
Sistem de
sntate
(%)
28
54
12
Neoplasm
Boli cerebro-vasculare
Accidente/ traumatisme
BPOC
Pneumonia i gripa
Diabet zaharat
II
III
IV
V
VI
VII
29
21
3
24
39
68
24
22
24
24
20
0
37
50
60
40
23
26
10
7
13
13
18
6
Suicid
VIII
35
60
IX
X
18
20
27,1
9
7
16,6
70
70
46,8
3
3
10,8
Cauza de deces
Boli cardiace
393
394
395
Scade incidena
396
399
TABELUL III
Costurile generate de bolile hepatice
Tip de cost
Direct
Indirect
Personal (individual)
Nonpersonal (social)
Investigaii i medicamente
Costuri instituionale pentru ngrijiri,
nesubvenionate, diet adecvat consiliere psihologic i prevenie
Absenteism, zile de concediu medical
Costuri legate de transport, de
pltite, costul oportunitilor sociale
pierderea venitului i de valoarea
pierdute prin alocarea de fonduri
timpului afectat ngrijirii unui
preponderent pentru prevenirea i
membru al familiei bolnav
tratarea unor boli hepatice
401
n luna iulie 2012, Casa de Asigurri Sociale de Sntate din judeul Iai a
alocat pentru tratamentul celor 258 pacieni cu hepatit B i C acceptai n cadrul
programului naional, suma de 762.335 lei (din care 666.514 lei pentru interferon,
iar restul pentru medicamente antiretrovirale).
Costurile indirecte sunt, de asemenea, mari i au fost estimate la 10-15, chiar
20 de ori mai mari dect cele directe.
TABELUL IV
Preul mediu pentru unii markeri virali
Marker viral
Nr. teste/kit Pre (lei)
AgHBs
60
1127
Ac FAVHA
30
2065
Ac FAVHB
30
1546
Ac VHC
96
806
Viral Load RNA VHC/VHB
25
14570
POLITICI DE SNTATE N DOMENIUL BOLILOR HEPATICE
Organizaia Mondial a Sntii insist asupra adoptrii concomitente a
msurilor de prevenire i combatere cu aciuni de promovare a sntii aplicabile
bolilor hepatice.
Acestea din urm se impun deoarece singur, sectorul sanitar nu poate oferi
condiiile prealabile i perspectivele favorabile strii de sntate. Promovarea
sntii necesit aciunea coordonat a tuturor factorilor interesai: guvern, servicii
de sntate, nvmnt, domenii sociale i economice conexe, organizaiile
neguvernamentale, autoriti locale, industrie i mass-media (fig. 7).
403
BIBLIOGRAFIE
1.Azoici D, Manole A, Trifan M. Ghid pentru pregtirea n asistena primar a
strii de sntate i epidemiologie. Iai: Editura Gr. T. Popa Universitatea de
Medicin i Farmacie, 2004.
2.Cercel AS. Hepatite virale acute. n: Tratat de hepatologie. Grigorescu M editor.
Bucureti: Editura Medical Naional, 2004, 280-312.
3.Chivu C. Politica Sntatea Pentru Toi i obiectivele sale. n: Sntate
public i management sanitar: note de curs pentru nvmntul
postuniversitar. Marcu GM, Minc DG editori. Bucureti: Editura Universitar
Carol Davila, 2005, 177-191.
4.Coman EA, Petrovanu R. Medicina intern n practica de ambulatoriu. Iai:
Editura Gr. T. Popa, Universitatea de Medicin i Farmacie, Iai, 2009.
5.Duma O , Bosnea M. Analysis of Determinants of Performance in a Hospital of
Infectious Diseases. J de Med Prev 2000; 8(4): 5-13.
6.Duma O. Sntate public i management. Vol. I, Bucureti: Editura MATRIX
ROM, 2003.
7.Duma O. Management n sntate.Iai: Editura PIM, 2011.
8.Manciuc C, Dorob C, Filip-Ciubotaru FM. Hepatitele virale ncotro? Rev
Med Chir 2010; 114(2): 327-331.
9.Marcu Gr M, Marcu A. Inegaliti n decesul prematur ntre femei i brbai.
Manag n Sn 2008; 8: 8-10.
10.Miftode E. Boli infecioase. Iai: Ed. Junimea, 2008.
11.Miftode E, Leca D, Radu M, Miftode R. Risk factors for hepatitis C virus
infection. Revista de cercetare i intervenie social 2009; 26 (4): 60-75.
12.Murgea MN. Modaliti de finanare a sistemelor de sntate. n: Marcu GM,
Minc DG editori. Sntate public i management sanitar: note de curs pentru
nvmntul postuniversitar. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila,
2005, 414-429.
13.Tulchinsky TH, Varavikova EA. Noua Sntate Public Introducere n
Secolul XXI. Chiinu: Editura Ulysse, 2003.
14.Vldescu C (editor). Sntate public i management sanitar. Bucureti: Editura
Cartea Universitar, 2004.
15.Vldescu C, Pascu O, Astrstoae V et al. Un sistem sanitar centrat pe nevoile
ceteanului. Raportul Comisiei Prezideniale pentru analiza i elaborarea
politicilor din domeniul sntii publice din Romnia. Bucureti, 2008.
16.Vldescu C, Astrstoae V. Politica reformei sanitare din Romnia. Revista
Romn de Bioetic 2012; 10(1): 5-16.
17.Tannahill A. Health education and health promotion: planning for the 2000.
Health Educ J 1999; 49(4): 194-198.
18.*** Ten leading causes of death in the United States in 1998. US Centres for
Disease Control and Prevention, 2001.
404
405
406