PNEUMONII

Inflamaii acute ale

parenchimului pulmonar
determinate de infecii i
uneori de ageni chimici i
iradiere
Pneumonii comunitare
nosocomiale

PNEUMONII
1. Prima cauz de mortalitate
infecioas
2. Cel mai frecvent patogen

Streptococcus pneumoniae
3. Manifestri clinice

- comune
- particulariti funcie de
agentul etiologic

PNEUMONII
3. Evoluia, prognosticul
- etiologie, vrst, comorbiditate
4. Identificarea ag. etiologic < 50% cazuri

5. Terapie iniial empiric

- epidemiologie, etiologie
- antibiorezistena

PNEUMONII COMUNITARE
ADULT
Streptococcus pneumoniae 40%
Haemophylus influenzae
Mycoplasma pneumoniae

60%

90%

Legionella pnumophila
Chlamydia pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Staphyloccocus aureus
Virusul influaenza

10%

PNEUMONII COMUNITARE
COPII
<6ani
COPII
>6ani

Haemophylus influenzae tip B

Virus sincitial respirator
Virus parainfluenzae
Micoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Klebsiella pneumoniae

VRSTNIC
(forme grave)

Staphyloccocus aureus
Germeni anaerobi
Legionella pneumophila

1. Pneumonii comunitare Etiologia

-vrsta

-anotimp
-profesie
-comorbiditate
-alcoolism - Klebsiella pneumoniae
-BPOC- S. pneumoniae, H. influenzae,

-diabet- St. aureus, bacili gram neg,

-post gripal St. aureus,
-fibroza chistic- Pseudomonas aeruginosa
-cancer bronhopulmonar- Moraxella chataralis

PATOGENIE
1. secreii orofaringiene

- S. pneumoniae, H. influenzae,
M.pneumoniae
2. aerosoli infectai
Legionella pneumophila,C.pneumoniae,
M.pneumoniae,virus influenzae, M.
tuberculosis, Histoplasma
3. diseminare hematogen

- S. aureus

PATOGENIE
1. apararea local sczut

- fumtori, fibroza chistic, bronectazii, BPOC

2. apararea sistemic sczut

- 65 ani
- alcoolism
- boli cronice: - diabet,
- insuf. renal, hepatic, cardiac
- imunoincompeten
- primar:
- secundar: leucemii, limfoame,
infecie HIV, post chimio i
corticoterapie, radioterapie

MORFOPATOLOGIE
1. Pneumonie tipic - S. pneumoniae,
S.aureus, bacili gram negativi

- lobar
-segmental
- bronhopneumonie
2. Pneumonie interstiial

- H. influenzae, M.pneumoniae, C. pneumoniae,

Legionella, virus gripal, Pneumocystis carinii, etc

MANIFESTRI CLINICE
PNEUMONIA TIPIC
1.Simptome

- febra, frison, durere toracic,

- tuse, expectoraie mucopurulent, crmizie

2. Examen fizic
- tahipnee, cianoz
- matitate
- vibraii vocale accentuate
- suflu tubar, raluri crepitante
- tahicardie, normo sau hTA

PNEUMONIA ATIPIC
1. Simptome
-

febra, frisoane, rinoree, catar nazal,

congestie conjunctival, tuse,
expectoraie uscat, seroas
manifestri extrarespiratorii:
cutanate, neurologice, hepatice

2. Examen fizic
- tahipnee, tahicardie,
- fr modificri sonoritate i murmur resirator

EXAMENE PARACLINICE
PNEUMONIA TIPIC
1. Rx. grafia pulmonar
- opacitate segmental,
- opacitate lobar, delimitare scizural
structur relativ omogen
- opaciti macronodulare bronhopneumonice,
pneumatocele

- evoluia: rezoluie, abcedare

- pleurezia parapneumonic

PNEUMONIA TIPIC
1. Rx. grafia pulmonar fals negativa
- 30% pnumonia P carinii
- pneumonia hematgena

1.CT mai sensibila pentru diagnostic

- pnumonia retrocardiaca,
- pneumonia ascunsa coaste, diafragm
- microabcese
-cauze subiacenta- neoplazii
- adenopatii mediastinale

EXAMENE PARACLINICE
PNEUMONIA ATIPIC
1. Rx. grafia pulmonar
- desen interstiial accentuat hilobazal
- evoluia: rezoluie - luni
- pleurezia parapneumonic, cantitate mic

EXAMENE PARACLINICE
PNEUMONIA TIPIC
2. Hemoleucograma
- leucocitoz - neutrofilie
- VSH crescut

PNEUMONIA ATIPIC
2. Hemoleucograma
- NL normal- limfocitoz
- VSH normal

IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
-Examen sput

- sputa indusa nebulizare sol.

salina 2%
- Examen secreii bronice
- LBA (lavaj bronho-alveolar)

- bronhoscopie
- aspirat transtraheal

IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
- Examen sput, secreii bronice
- produs>25PMN si <10 cel. epiteliale/cmp
1. frotiu colorat Gram - coci gram pozitivi diplo
- coci gram pozitivi n grmezi
- bacili gram negativi
- colorat Giemsa (P. carinii)

- colorat Gomori (L. pneumophila)

- colorat Ziehl Nielsen (M. tuberculosis)
2. culturi - geloz simpl, agar,

Examen sput
- rezultate - fals pozitive
S. pneumoniae, K. pneumoniae,

- fals negative
- S pneumonie/ S alfa hemolitic nepatogen
-recoltare incorecta
-temporizareaa transportului
-procesara incorecta

- rezultat informativ tardiv

Culturi sput
- rezultate negative
nu se cultva pe medii uzuale
anaerobi,
mycoplasme, chlamydiae, legionellae,

Pneumocystis, mycobacterii, fungi,

IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
2. Examen lichid pleural
- exudat serocitrin
- frotiu colorat Gram

15-25%

- culturi - geloz simpl, agar,

3. Hemoculturi
- germeni aerobi, anaerobi

1-5 %

IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
- Examen sput, secreii bronice,
lichid de lavaj bronho-alveolar
Antigene infecioase prin imunotestare cu

anticorpi monoclonali fluoresceni

(Lp1, S. pneumoniae, etc..)
PCR (polymerase chain reaction)

IDENTIFICAREA AGENTULUI
PATOGEN
2. Teste serologice
- evaluare epidemiologic

- Chlamydii, Mycoplasme,

IgM > 1:20

IgG >1:128 sau de 4 ori crestere IgG
- Legionella
Atc anti Legionella
un titru>1:256 de 4 ori pana la 1:128

Factori de risc - prognostic grav

1. F. demografici - vrsta >65ani,
rezidena instituionalizat

2. Boli coexistene - renale, hepatice, diabet

insuf. cardiac, neoplasme,
3. Ex.fizic -

4. Ex.paraclinice -

- FR>30/min
AV>120/min
TA<90mmHg, t >40 si <35
confuzie

pH< 7,35
pO2 60mmHg
Ht <30%, Na < 130mmol/l
BUN > 30mg/dl

Factori de risc - prognostic

extrem de grav
FR>30/min
(Frecventa respiratorie)
paO2/FiO2 > 25

(Presiunea partiala a oxigenului/fractia

oxigenului din aerul inspirat)
Rx. - creterea infiltratelor cu 50% in 48 ore
Nevoie de vasopresoare >4 ore

COMPLICAII
PNEUMONIA TIPIC
Mortalitatea 0,4-50%

1. oc toxico-septic - IRA (SDRA)

2. Pleurezie, empiem, piopneumotorax
3. Abcedare S aureus, BGN, S pneumniae tip III
4. Pericardit, mediastinit
5. Glomerulonefrita ( complexe imune)
6. Agravare/declansare IC la pacienti cu boli cardiace
7. Agravare IR /declansare IRA la varstnici, pacienti cu
boli renale cronice

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Etiopatogenie
S. pneumoniae
80 tipuri - 50% rezisten la penicilin

Identificare
Ex. sput - frotiu: coci gram +, capsulai,
lanceolai, diplo, lanuri
culturi -geloz snge - inhibare cu
optochin

Manifestri clinice
pneumonie tipic- lobar

evoluie cu ameliorare la 2-3 zile sub

antibioterapie

boal pneumococcic invaziv - cu

bacteriemie i metastaze septice

- vrstnici, alcoolici,
- comorbiditate

Factori de risc
boala pneumococic invaziv :
- vrsta <2 ani , >65 ani

- alcoolismul cronic
- comorbiditatea

- imunodeficiena congenital i
dobndit
- infecia cu S. pneumoniae rezistent la
penicilin

Tratament
S. pneumoniae
1. sensibil la penicilin
- penicilin G 1-2 mil iv la 4ore

2. rezisten intermediar la penicilin

- penicilin G 10-20 mil iv 24ore
- amoxicilin/ ac. clavulanic 2-6g/zi
- cefotaxim 1-2g la 6 ore iv,
- ceftriaxon 2g/zi

3. rezisten la peniciin
- vancomicin, imipenem, ticarcilina
clavulanat

Profilaxie
Vaccinare S. pneumoniae
16 valent, 23 valent - Pneumovax

Indicaii
- 2-65 ani cu boli cronice i

- >65ani

imunoincompeten

Eficiena : 5 ani
reducerea bolii pneumococice invazive

PNEUMONIA STAFILOCOCIC
Etiopatogenie
S. aureus
- coc gram+

- agresiv : enzime: hialuronidaz,

proteaze, lipaze
toxine: TSS -1,toxina piretogen

antibiorezisten

Manifestri clinice

pneumonie tipic- lobar,

bronhopneumonie

sputa- purulent, purulent hemoptoic

evoluie grav - oc toxico-septic,
metastaze septice

- abcedare
- pleurezie, piopneumotorax

Rx. Pulmonar
pneumonie - lobar, abcedare
bronhopneumonie cu pneumatocele
pleurezie, piopneumotorax

Identificare
S. aureus
Ex. sput - frotiu: coci gram +
culturi -agar - colonii glbui
teste de coagulazopozitivitate
Hemocultur, lichid pleural
Antibiogram

- rezistena la meticilin
- rezistena la vancomicin

Tratament
S. aureus
1. sensibil la penicilin
- penicilin G 4 mil iv la 4ore

2. sensibil la meticilin
- oxacilina, meticilin 6 - 10g iv 24ore
- cefazolin 2g la 8 ore iv,
- betalactamine+aminoglicozide, rifampicina
3. rezisten la meticilin
- vancomicin 1g la 12 ore

PNEUMONIA BACILI GRAM Haemophilus influenzae

Ex. sput : frotiu
cocobacili gram -, pleiomorfi,
mici, ncapsulai

culturi : agar chocolat, n

jurul coloniilor de stafilococ

- pneumonii : BPOC, fumtori, vrstnici,

neoplazici, sarcin

PNEUMONIA
cu Haemophilus influenze
- azitromicina, claritromicina
sau alternative

- amoxicilina/clavulanat
- doxiciclina
- fluoroquinolone

PNEUMONIA BACILI GRAM K. pneumoniae

Ex. sput : frotiu
cocobacili gram negativi, imobili
antibiorezisten: cefalosporinaze
betalactamaze

PNEUMONIA BACILI GRAM Klebsiella pneumoniae

- pneumonii : alcoolici, diabetici, BPOC,
imunocompromii
- pneumonie lobar, lob superior, pleurezie
frecvent
TRATAMENT: - cefalosporine generaia III
+ aminoglicozide
sau

+piperacilina/clavulanat

PNEUMONIA cu

Legionella pneumophila
(bacil gram neg slab colorat Gram)

- patogen oportunist aerob, intra i extracelular

- surse de contaminare: noroiul blilor,

rezervoare de ap, bazine, sisteme de
irigaie, aer condiionat, sauna, etc
2-15% pneumonii comunitare,
15-50% pneumonii nosocomiale

1. Manifestri pulmonare
- forma uoar - febra Pontiac
- pneumonie atipic
- pneumonie lobar, multisegmental

2. Manifestri extrapulmonare
- gastrointestinale, hepatice, splenomegalie
- mialgii
- cardiace - miopericardit
- neurologice - confuzie, sindr. meningean

1. Rx pulmonar

- pneumopatie interstiial
- pneumonie segmental
- pneumonie lobar, multisegmental
2. Ex biologice
- leucocitoz, neutrofilie,
hiponatremie
2. Diagnostic etiologic
- identificare : L pneumophila - medii

charcoal (cisteina, fier ph7)

- Ag Lp-1 sput, urin

(radioimunotestare)

- PCR

- Pneumnie atipic i risc de

infecie cu L. pneumophila
- macrolide : eritromicina, claritromicina
(500mg iv 12 ore)

azitromicina,
- chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore

ciprofloxacine 500mg la 12 ore

- rifampicina 300-600mg po , iv la 12 ore

PNEUMONIA cu
Mycoplasma pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae - germen

pleiomorf, fr perete celular, parazit intracelular

- 1. coriz, faringit, otit, traheobronit

- 2. pneumonie atipic

- 3. Maniestri extrapulmonare

- 3. Manifestri extrapulmonare - cutanate: eritem polimorf, eritem

maculopapular, sindr. Stevens Jonson,
- stomatit ulcerativ
- miozit
- miopericardit
-meningoencefalite
Tratament : macrolide, tetraciclina

PNEUMONIA cu
Chlamydii

- Cl pneumoniae - patogen ubicvitar

- coriz, faringit, otit, traheobronit
- pneumonie atipic, segmental
tratament- claritromicina, azitromicina

- Cl psittaci - patogen al psrilor

PSITACOZA
- Cl psittaci - febra, cefalee, mialgii, adenopatie
cervical
- pneumonie interstiial
- mio-pericardit
-tulb. gastrointestinale, splenomegalie,
icter
- meningoencefalit
- rash

PNEUMONIA cu Pneumocystis carinii

- Pneumocystis carinii - patogen oportunist,
trofozit - prechist , chist cu 8 corpusculi
intrachistici fr perete celular,
parazit intracelular

- infectai HIV

- pneumonie atipic
- Rx grafie: pneumopatie interstiial

- CT: atenuare sticl mat

identificare : coloraie Giemsa2, albastru de

metilen, violet crezil

PNEUMONIA cu Cytomegalovirus
- Cytomegalovirus replicare n celule nucleate
- incidena : gazde imunocompromise

(transplant organe,HIV CD4 < 100 celule/mm 3 , etc)

- pneumopatie interstiial

- FO - retinopatie hemoragic
- tratament : ganciclovir 5mg/kg la 12 re

TRATAMENT
PNEUMONIA COMUNITAR
Scor PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team )

1. IN AFARA SPITALULUI
-pacieni<60ani
-fr afeciuni asociate
-fr factori de prognostic grav

TRATAMENT
2. IN SPITAL
-pacieni>60ani
-vrstnici instituionalizai

-antibioterapie ambulatorie ineficient

- factori de prognostic grav

- complicaii
- condiii ce fac imposibil antibioterapia la
domiciliu

TRATAMENT
2. IN UNITI DE TERAPIE
INTENSIV RESPIRATORIE
- stare de oc

-TA<90mmHg

-debit urinar <20ml/ora

-IRA, etc
- nevoia de vasopresoare > 4 ore

TRATAMENT
PC atipic de gravitate joasa
- macrolide: - eritromicina
sau
- tetracicline: vibramicina

TRATAMENT
PC atipic de gravitate medie
- macrolide: - eritromicina
- claritromicina
- azitromicina
sau
- tetraciclina: vibramicina
sau
- aminopeniciline: amoxicilina
sau
- noi fluoroquinnoone: gatifloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina

PC tipic de gravitate medie

- penicilina G

n doze iniiate n raport cu riscul

rezistenei la penicilin S.pneumoniae

PC tipic de gravitate medie

(risc de infecie S.pneumoniae rezistent la
penicilina , S.aureus, BGN, L.pneumophila )
-Cefalosporine G2 sau G3
sau

- lactamine/inhib lactamazici

(amoxicilina/ac.clavulanic)

sau
-Aminopeniciline
sau

- Fluorochinolone noi (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

+
macrolide

PC tipic severa
- Cefalosporine G2 sau G3
si

- Fluorochinolone noi

(gatifloxacin, levofloxacin,moxifloxacin)

sau
- Macrolide + rifampicina

Pneumonia comunitar tipic de

gravitate medie si risc de infecie

S. aureus

- sensibil la meticilin

- oxacilina, meticilina 6-12 g/zi

+/-

aminoglicozide

- rezisten intermediar la meticilin

- cefalosporine II

- chinolone
+aminoglicozide
- betalac/ac.clavulanic
- cefalosporine IV
(cefepieme)

- rezisten la meticilin

- vancomicina

Pneumonia comunitar tipic

grav si risc de infecie cu:
- S. aureus
- BGN secretani de betalactamaze
- L.

pneumophila

- Cefalosporine III - IV +macrolide

- Imipenem (500mg la 6 ore) sau Ticarcilina/
clavulanat + macrolide (Claritromicina 500mg iv
la 12 ore) sau+ Ciprofloxacine iv, sau +
Rifampicina 600mg iv la 12 ore

- Pneumnie atipic i risc de

infecie cu L. pneumophila
- macrolide : eritromicina, claritromicina
(500mg iv 12 ore)

azitromicina,
- chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore

ciprofloxacine 500mg la 12 ore

- rifampicina 300-600mg po , iv la 12 ore

Pneumonia de aspiraie
Aspiraia : corpi strini, alimente,
secreie gastric
- Etiologie:

bacterii anaerobe

(Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatus,

Bacteroides fragilis,

bacterii aerobe

(S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus,

Klebsiella, Enterobacter, E. coli, P. aeruginosa )

Pneumonia de aspiraie
Manifestri clinice

- influenate de cantitatea, calitatea aspiratului

- Simptome la debutul aspiraiei sau la cteva zile
- Rx. pulmonar - pneumonie de obicei bazal
- Evoluie: grav, cu tendin la abcedare,
empiem, sau/i oc toxico-septic

Pneumonia de aspiraie
Tratament
Forme severe nosocomiale

- fluorochinolone + clindamicin
sau
- clindamicin + aminoglicozizi

Pneumonia de aspiraie
- penicilina 24-30 mil/zi

+/metronidazol
sau

betalactamine/inhib betalactamazici
+/metronidazol

Pneumonia de aspiraie
- fluorochinolone

+/-

clindamicin

Lipsa de rspuns la antibioterapie

- la 2-3 zile
- agent etiologic rezistent

- ali ageni etiologici: P. carinii, leptospire,

- gazde imunodeficiente

- ali factori : empiem, corpi strini

intrabronici
- boli neinfecioase (cancer, alveolite
extrinseci,etc)

ABCESUL PULMONAR
Colecie supurat, necrotizat a
parenchimului pulonar
- infecie primar
- infecie secundar: neoplasme,
chist hidatic, chiste aeriene,etc..

ABCESUL PULMONAR
Etiologie:

1/3 abcese cu anaerobi si sunt

secundare
Actinomyces

Peptostreptococcus,
Fusobacterium, Klebsiella,
S. aureus, S. piogenes, etc

Manifestri clinice
- febr, durere toracic, sput

mucopurulent - hemoptoic,
vomic

Rxg. pulmonar
- opacitate pulmonar
- opacitate cavitar
- perete gros, neregulat
- coninut hidroaeric

Bronhoscopia
- suspiciune abces secundar, evoluie
trenant
- examen bacteriologic secreii

Complicatii
- rupturi pleura

- evolutie cronica
- amiloidoza
- restrictie

Bronhoscopia
- suspiciune abces secundar, evoluie
trenant
- examen bacteriologic secreii

Tratament
- penicilina 10-20 mil /zi 6-8 sptmni
- clindamicin

- metronidazol 500mg la 12 ore

- cloramfenicol,

- betalactamine/inhibitori betalactamaze

2. drenaj postural

3. Tratament chirurgical

- abcese complicate
- hemoptizie important
- fistul pleural, empiem

PNEUMONII NOSOCOMIALE
- apar la peste 48 ore de la internare

- 15% din infeciile nosocomiale

- evoluie grav - decese pn la 50% cazuri

germeni de spital - antibiorezisten

- debut precoce <5 zile i tardiv

>5 zile

- f. risc: traumatisme cerebrale, com,

chirurgia abdominal, boli cronice n stare
critic, gazde imunocompromise,etc

PNEUMONII NOSOCOMIALE
Contagiunea:
- mini murdare,

- instrumentar contaminat,
- aerosoli i aer condiionat,

- prelungirea duratei de spitalizare

Pneumonia de ventilator
Factori favorizani:
- durata ventilaiei

- PEP>7,5cm
- concomitena sondelor naso-gastrice

- antecedente: fumat, BPOC

PNEUMONII NOSOCOMIALE
Diagnostic
febra
expectoratie mucopurulenta absente
leucocitoza
la neutropenici
infiltrate pulmnare

Pneumonia de ventilator
Diagnostic:
- scaderea PaO2/FiO2

- secreii distale persistente

- ex. bacteriologic secreii bronice
distale

Pneumonia nosocomial
- gravitate medie, oricand debutata
Cefalosporine II, III nepseudomoniazice
(cefotaxim, ceftriaxon), IV
betalactamine/inhib. betalactamazic

+
Clindamicina

Pneumonia nosocomial
- risc Pseudomonas aeruginosa
Cefalosporine antipseudomoniazice
(ceftazidim 2g la 8 ore, cefoperazon),

Peniciline antipseudomoniazice
(ticarcilin/clavulanat, piperacilin/tazobactam),

Carbamapeneme
(imipenem 500mg la 6ore)