Medicatia aparatului cardiovascular 5

Medicatia antiaritmica
Lucrare practica 19

MEDICATIA ANTIARITMICA

Notiuni de elect
electrofiziologie a inimii

Patogenia aritmiilor

Clasificarea medicamentelor antiaritmice

Actiunea antiaritmicelor la nivelul potentialului de actiune

Particularitatile unor medicamente antiaritmice

Notiuni de elecrofiziologie a inimii

Potentialul de actiune

Potentialul
de
actiune

MEDICATIA ANTIARITMICA

Notiuni de elect
electrofiziologie a inimii

Patogenia aritmiilor
1

Clasificarea medicamentelor antiaritmice

Actiunea antiaritmicelor la nivelul potentialului de actiune

Particularitatile unor medicamente antiaritmice

Mecanismele de producere a aritmiilor

Patogenia aritmiilor

a. Fenomenul de reintrare

b. Tulburari in generarea impulsului cardiac

a.Fenomenul de reintrare

Normal

depolarizarea se propaga omogen in toate directiile.

a.Fenomenul de reintrare

Patogenia aritmiilor

Patogenia
aritmiilor
Patogenia aritmiilor

In cazurile patologice

I. Depolarizarea nu se poate propaga intro directie care este in periada refrectara => blocaj
unidirectional a depolarizarii
II. Depolarizarea zonelor invecinate continua pina la iesirea din perioada refracta a zonei unde
2

ea a fost blocata
=> depolarizarea se poate produce si la acest nivel insa este o depolarizare sens
invers.
III. Unda de depolarizare se intoarce in zonele care au mai fost depolarizate si care au iesit din
perioada refractara
=> o noua depolarizare = reintrare => unda circulara

a.Fenomenul de reintrare

Pentru
Pentru producerea reintrarii este necesar :

neomogenitate fiziologica a perioadei refractare si a vitezei de conducere

bloc unidirectional

existenta unor cai lente alternative

a.Fenomenul de reintrare

Patogenia
aritmiilor
Patogenia aritmiilor

Patogenia aritmiilor

Medicamentele antiaritmice intervin in corectarea acestor verigi patogenice:

cresc perioada refractara si scad viteza de conducere => bloc prelungit => bloc
bidirectional => opresc reintrarea

Exemple: chinidina, disopiramida, procainamida, betablocante

scad perioada refractara => indeparteaza blocul unidirectional => depolarizare in

toate directiile

Exemple:lidocaina, mexiletina

Patogenia aritmiilor
b.Tulburari in generarea impulsului cardiac

Normal depolarizarea este determinata de descarcari ale nodulului sinusal

3

Anormal depolarizarea este determinata din descarcari din alte zone ale cordului
(focare ectopice).
ectopice).

Patogenia aritmiilor
b.Tulburari in generarea impulsului cardiac
Patogenia aritmiilor
b.Tulburari in generarea impulsului cardiac

Mecanisme :

modificarea potentialului prag

crestere lui => bradicardie

scaderea lui => tahicardie

modificarea potentialului diastolic maxim

crestere lui => tahicardie

scaderea lui => bradicardie

modificarea vitezei de depolarizare lenta diastolica

crestere ei => tahicardie

scaderea ei => bradicardie

Patogenia aritmiilor
b.Tulburari in generarea impulsului cardiac

Medicamentele antiaritmice corecteaza verigile patogenice:

patogenice:

Chinidina creste potentialul prag detemina atingerea lui mai tirziu

Lidocaina, fenitoina, propranololul scad panta depolarizarii atingerea

potentialului prag se face mai tirziu

!!! MEDICAMENTELE ANTIARITMICE DETERMINA ARITMI !!!

MEDICATIA ANTIARITMICA

Notiuni de elect
electrofiziologie a inimii

Patogenia aritmiilor

Clasificarea medicamentelor antiaritmice

Actiunea antiaritmicelor la nivelul potentialului de actiune

Particularitatile unor medicamente antiaritmice

3. Clasificarea medicamentelor antiaritmice

Clasificare se face dupa modul de actiune :

Clasa I blocante ale canalelor de sodiu

Clasa II blocante ale receptorilor beta adrenergici
Clasa III blocante ale canalelor de potasiu
Clasa IV blocante ale canalelor de calciu

Alte medicamnte folosite in tulburari de ritm si de conducere :

5

 digoxina
atropina
adenozina
MEDICATIA ANTIARITMICA

Notiuni de elect
electrofiziologie a inimii

Patogenia aritmiilor

Clasificarea medicamentelor antiaritmice

Actiunea antiaritmicelor la nivelul potentialului de actiune

Particularitatile unor medicamente antiaritmice

Actiunea antiaritmicelor la nivelul potentialului de actiune

Clasa I blocante ale canalelor de sodiu

In functie de modificarea potentialulului de actiune se impart in 3 subcalase:

IA

IB

IC
6

Clasa IA

Medicamente

chinidina

procainamida

disopiramida

Efecte pe potentialul de actiune

incetinesc faza 0 a potentialului de actiune => incetinesc conducerea

cresc durata potentialului de actiune

cresc perioada refractara

Clasa IB

Medicamente

lidocaina

mexiletina

fenitoina

tocainida

Efecte pe potentialul de actiune

fara efect pe faza 0 a potentialului de actiune => nu incetinesc conducerea

scurteaza faza 3 a potentialului de actiune

scad durata potentialului de actiune

scad perioada refractara

Clasa IC

Medicamente

Flecainida

Encainida

Propafenona

Efecte pe potentialul de actiune

incetinesc foarte mult faza 0 a potentialului de actiune => incetinesc mult

conducerea

nu modifica potentialul de actiune si perioada refractara

Actiunea antiaritmicelor la nivelul potentialului de actiune

Clasa II blocante ale receptorilor beta adrenergici

Mecanism de actiune

Aplatizeaza panta depolarizarii lente diastolice (faza 4 a potentialului de

actiune)

Medicamente

propranolol, pindolol

bisoprolol, nebivolol, metoprolol

8

atenolol, betaxolol,e
smolol
betaxolol,esmolol

acebutalol, nadolol, oxprenolol

Sotalolul
Clasa III blocante ale canalelor de potasiu

Medicamente

amiodarona
sotalolul
bretilium

Efecte pe potentialul de actiune

fara efect pe faza 0 a potentialului de actiune => nu incetinesc conducerea

prelungesc faza 3 a potentialului de actiune

cresc durata potentialului de actiune

cresc perioada refractara

Amiodarona are efecte toxice tiroidiene, corneene, hepatice

Clasa IV blocante ale
canalelor de calciu

Efecte pe potentialul de actiune

Aplatizeaza panta depolarizarii lente diastolice (faza 4 a potentialului de actiune)

Deprima faza 0 la tesuturile nodale => incetinesc conducerea

Medicamente

verapamilul

diltiazemul
Actiunea antiaritmicelor la nivelul potentialului de actiune
MEDICATIA ANTIARITMICA

Notiuni de elect
electrofiziologie a inimii

Patogenia aritmiilor

Clasificarea medicamentelor antiaritmice

Actiunea antiaritmicelor la nivelul potentialului de actiune

Particularitatile unor medicamente antiaritmice

Medicaia hipolipemianta
Lucrare practica 20

Medicatia hipolipemianta
Medicatia hipolipemianta

Lipidele plasmatice intervin in aterogeneza

Aterogeneza reprezinta cauza cea mai importanta a bolilor cardiovasculare

Arteries (1)
Arterial wall
Smooth muscle cells (1)
10

Endothelium
Atheroma (1)
Atheroma (2)
Atheroma (3)
From Atheroma
To Thrombus (1)
From Atheroma
To Thrombus (2)
Atherothrombosis
Aterotromboza
Medicatia hipolipemianta

Originea lipidelor plasmatice este:

este:
endogena 80%
exogena 20%.

Lipidele sunt transportate in plasma de proteine specifice - apolipoproteine - cu care

formeaza lipoproteine.
lipoproteine.
Medicatia hipolipemianta

Lipoproteinele sunt recunoscute de receptori specifici

(la nivelul ficatului si a altor tesuturi)
tesuturi)

endocitoza lipoproteinelor
Medicatia hipolipemianta
Principalele caracteristici ale lipoproteinelor

Chilomicronii
contin mult mai mult trigliceride decit colesterol
contin putine apoproteine (B48, C, E)
T/2 = 6 min
rol : transporta lipidele de la nivel intestinal la ficat
VLDL (very-low-density-lipoproteins)
contin mult mai mult trigliceride decit colesterol (90% lipide)
contin apolipo
proteinele B100, C, E
apolipoproteinele
T/2 = 6 ore
Rol : transporta trigliceride de la ficat la tesuturi
Principalele caracteristici ale lipoproteinelor
LDL (low-density-lipoproteins)
contin mult mai mult colesterol decit trigliceride (75% lipide)
contine apoproteina B100
T/2 = 4 zile
rol : transporta lipidele la tesuturi
Lipoproteina (a) - lipidele nu se leaga de apoproteina B100, ci de apolipoproteina (a)
care are structura asemanatoare plasminogenului => impiedica transformarea
plasminogenului in plasmina => impiedica fibrinoliza
11

Principalele caracteristici ale lipoproteinelor

HDL (hight-density-lipoproteins)
contin colesterol (50% lipide)
contin apoproteinele A1 si A2
T/2 = 6 zile
rol : transporta colesterolul de la periferie la ficat = rol de protectie in aterogeneza
Lipoproteinele si aterogeneza
Lipoproteinele proaterogene:
proaterogene:
VLDL
IDL
LDL
trigliceridele

Lipoproteinele antiaterogene:
antiaterogene:
HDL

primare = genetice

secundare :
consum de alcool
diabet zaharat
hipotiroidie

Lipidele provenite din alimentatie

emulsionate sub actiunea acizilor biliari
degradate sub actiunea lipazei
absorbite sub forma de colesterol, acizi grasi si glicerol

Etiologia dislipidemiilor

Metabolismul lipidelor
Metabolismul lipidelor
Metabolismul lipidelor
Metabolismul lipidelor

In enterocit acizii grasi sunt esterificati in trigliceride si impreuna cu colesterolul esterificat

formeaza chilomicronii

Chilomicronii trec in limfa si apoi in singe

Metabolismul lipidelor

La nivelul endoteliului capilar din tesutul muscular si adipos, sub actiunea

lipoproteinlipazei se eliberaza acizi grasi care intra in depozite

chilomicronii isi reduc marimea

(chilomicroni fragmentari sau reziduali sau remanenti)
remanenti)
chilomicronii reziduali sunt recunoscuti de
RECEPTORI HEPATOCITARI
12

intra in hepatocit prin endocitoza si sunt digerati

Metabolismul lipidelor
Hepatocitul indeplineste mai multe functii in metabolismul lipidelor :

Sinteza de colesterol
Formarea de acizi biliari din colesterol
Eliberarea de VLDL in singe
Reglarea numarului de receptori pentru
pentru LDL in functie de colesterolul din hepatocit
(feed-back)
Metabolismul lipidelor

VLDL eliberat in singe de hepatocit, sub influenta lipoproteinlipazei se transforma in IDL

si apoi in LDL.
LDL.
LDL este recunoscut de receptorii specifici hepatici si extrahepatici => captati prin
endocitoza.

Colesterolul extrahepatic sub influenta lecitin-colesterol-acil-transferazei (LCAT) se

transforma in colesterol esterificat care intr n componen
componena HDL.

Tesuturile extrahepatice retin o parte din colesterol si elibereaza HDL.

HDL.

HDL se transform n IDL si apoi in LDL,

LDL, care este captat de ficat.
Metabolismul lipidelor
Valori normale

LDL Colesterol <115mg/dl (100mg/dl)

HDL colesterol > 65mg/dl
Colesterol total < 190mg/dl (175mg/dl)
Trigliceride < 150mg/dl
Obiectivele tratamentului hipolipemiant

Modificarea stilului de viata

Scaderea aportului de alimentar
Renuntarea la fumat
Exercitiu fizic

Modificarea metabolismului lipidelor

Scaderea aportului de alimentar

NU

acizi grasi saturati de origine animala

13

acizi grasi nesaturati de tip trans din margarina

margarina care determina cresterea LDL.

DA - pentu scaderea LDL si cresterea HDL :

acizii grasi nesaturati de tip cis - acidul oleic din uleiurile vegetale
acidul oleic
acizi grasi polinesaturati de tip 3 care se gasesc mai ales in pestii din marile reci:
EPA = acidul eicosap
icosapentaenoic
DHA = acidul docoh
ocohexaeno
exaenoic
NB. Efectul lor este mai mult antiageagant decit
hipocolsterolemiant

Obiectivele tratamentului hipolipemiant

Modificarea stilului de viata

Scaderea aportului de alimentar
Renuntarea la fumat
Exercitiu fizic

Modificarea metabolismului lipidelor

Renuntarea la fumat
Obiectivele tratamentului hipolipemiant

Modificarea stilului de viata

Scaderea aportului de alimentar
Renuntarea la fumat
Exercitiu fizic

Modificarea metabolismului lipidelor

Exercitiu fizic
Valori normale

LDL Colesterol <115mg/dl (100mg/dl)

HDL colesterol > 65mg/dl
Colesterol total < 190mg/dl (175mg/dl)
Trigliceride < 150mg/dl
Obiectivele tratamentului hipolipemiant
14

Modificarea stilului de viata

Scaderea aportului de alimentar
Renuntarea la fumat
Exercitiu fizic

Modificarea metabolismului lipidelor

Modificarea metabolismului lipidelor
Scaderea absorbtiei lipidelor
Scaderea sintezei de lipoproteine
Cresterea degradarii lipoproteinelor
Cresterea eliminarii colesterolului
Modificarea metabolismului lipidelor
Modificarea metabolismului lipidelor
Clase terapeutice folosite in tratamentul dislipidemiilor
1. Inhibitorii ai lipazei gastrice si pancreatice

2. Inhibitori ai absorptiei clolesterolului

3. Statinele

4. Fibratii

5. Rasinile fixatoare de acizi biliari

1. Inhibitorii ai lipazei gastrice si pancreatice

grasi

ORLISTAT (Xenical gel. 120mg)

Mecanism de actiune
inhiba lipaza gastrica si pancreatica responsabila de degradarea trigliceridelor in acizi
=> nu se mai pot absorbi lipidele aduse prin aportul alimentar
=> lipidele se elimina prin scaun
Efecte farmacologice si indicatii
scaderea trigliceridelor in singe
scaderea in greutate => indicat in obezitate
Efecte secundare
scaune uleioase, flatulenta, tulburari digestive
Doze
1cp x3/zi NB. La mesele fr grsimi (pui) nu este necesar administrarea
2. Inhibitori ai absorptiei clolesterolului
15

EZETIMIB (Ezetrol cp. 10mg)

Mecanism de actiune

inhiba selectiv absorbtia intestinala a colesterolului si alti fitosteroli prin inhibarea

transportorului de steroli

Efecte farmacologice
scade LDL cu 20%
Indicatii
numai asociat cu statine
Efecte secundare
cefalee, tulb dispeptice, hepatotixicitate
Doze
1cp/zi
Modificarea metabolismului lipidelor
3. Statinele

ROSUVASTATIN (Crestor)
ATORVASTATIN (Sortis)
SIMVASTATIN (Zocor, SimvaHexal, Simvagamma, Vasilip, etc)
FLUVASTATIN (Lescol)
PRAVASTATIN (Lipostat)
LOVASTATIN (Mevacor)
Modificarea metabolismului lipidelor
3. Statinele
Mecanism de actiune
3. Statinele
Mecanism de actiune
Statinele inhiba HMG-CoA reductaza
(hidroxi-metil-glutaril CoA rductaza)
nu se mai sintetizeaza mevalonat
nu se mai sintetizeaza colesterol in hepatocit
cresterea de receptori hepatocitari pentru colesterol
cresterea captarii de LDL din plasma
scaderea LDL din plasma
3. Statinele

Efecte farmacologice

scaderea LDL plasmatic cu 15- 30% (20-50%)

scaderea trigliceridelor cu 10-25%

16

efecte nonlipidice
ameliorarea functiei endoteliale

stabilizarea placii de aterom

scaderea inflamatiei asociata aterosclerozei

SCADEREA MORTALITATII SI SPERANTEI DE VIATA

Mecanism ? Sunt legate de scaderea hipercolesterolemiei ?
3. Statinele
Indicatii

dislipidemi in care cresterea LDL este mai mare decit a triglice

trigliceridelor

asocieri
cu fibratii (riscul reactiilor adverse este mai mare)
inhibitori ai absorbtiei lipidelor
3. Statinele

Reactii adverse

hepatice = citoliza => creste TGO si TGP => necesar urmarirea lor la 3 luni in primul an
si apoi la 6 luni

musculare - slabiciune, dureri musculare + CK= miozita (prin scderea sintezei de

ubiquitinol necesar peretelui celulei i apoptoza celulelor musculare)
Rosuvastatin
osuvastatin, atorvastatin
atorvastatin (hidrosolibile) determin mai rar miozit dect simvastatina
i pravastatina (liposolubile) care ptrund mai u
uor n celula muscular

Contraindicatii

sarcina ( se poate da simvastatin cu prudenta)

???? boli hepatice si musculare bolnavii trebuie monitorizati

3. Statinele

Mod de administrare
Seara la culcare
Doze
Regula dublarii dozelor
10mg/seara si daca nu se normalizeaza valorile plasmatice ale lipoproteinelor =>
20mg/seara si daca nu se normalizeaza valorile plasmatice ale lipoproteinelor =>
40mg/seara
3. Statinele
Doze echivalente de statine pentru scderea colesterolului cu 30 40%

17

Raport NCEPT APT

(National Cholesterol Education Program
Adult Treatemente Panel) III 2002
4. Fibratii

FENOFIBRATUL (Lipanthyl )
BENZAFIBRATUL (Regardin B)
GEMFIBROZILUL (Regulip, Ipolip)
CIPROFIBRAT (Lipanor)
Clofibratul - primul fibrat folosit, a fost scos din uz
4. Fibratii

Mecanism de actiune
1.
Stimularea PPAR
(receptorii care activeaza proliferarea peroxizomilor)

crestere formare peroxizomi

creste activitatea lipoprotein-lipazei
degradare trigliceridelor (din chilomicroni si VLDL)
VLDL)
scadere trigliceridele plasmatice IDL (care este
metabolizat)

2. Inhibarea sintezei hepatice a colesterolului

3. crestere
a eliminrii colesterolului n scaun
cresterea
4. Fibratii

Efecte farmacologice

scad trigliceridele cu >30% 40-60%

scad colesterolul cu 5-15% 20-25% prin:

cre
creterea excre
excreiei de colesterol prin bila
scaderea sintezei de colesterol n ficat

cresc HDL cu 10-15%

determina regresia xantoamelor

4. Fibratii

Efecte adverse

musculare:
musculare: crampe, mialgie, slabiciune musculara + cresterea creatinkinazei = miozita

hepatice:
hepatice: cresterea transaminazelor
18

digestive:
digestive: tulburari dispeptice

favorizarea formarii calculilor biliari prin cresterea secretiei de colesterol

4. Fibratii

Contraindicatii
sarcina si alaptare
insuficienta hepatica
insuficienta renala

Farmacocinetica
absorbtia lor este favorizata de alimente
intra in competitie cu anticoagulantele antivitamina K pentru proteinele plasmatice
Doze
Lipanthyl cps 200mg 1cps/zi (1cps 100mg x 2/zi)
5. Rasinile fixatoare de acizi biliari

COLESTIRAMINA (Questran)

un polimer care contine ionul de amoniu (sub forma de clorura) pe care il schimba cu
acizii biliari

Farmacocinetica

Colestiramina nu se absoarbe in tubul digestiv

5. Rasinile fixatoare de acizi biliari

Mecanism de actiune
Colestiramina leaga de acizii biliari
Eliminarea acizi biliari prin fecale
Intreruperea circuitului enterohepatic a acizilor biliari
Scad acizii biliari in hepatocit
Cresterea sintezei lor din colesterol
Scade colesterolul din hepatocit
Creste numarul de receptorii ai hepatocitelor pt. LDL
Captatere LDL in hepatocit
Scade LDL plasmatic
5. Rasinile fixatoare de acizi biliari

Efecte farmacologice
Scade LDL colesterolul cu 20%
Indicatii
19

dislipidemi cu LDL crescut

pruritul din colestaza ( care este determinat acizii biliari)

cura de slabire ????

Efecte nedorite

Cresc
Cresc trigliceridele => contraindicate
contraindicate in hipertrigliceridemi

Scad absorbtia digitalice, diuretice tiazidice, anticoagulante cumarinice => asocieri

contraindicate,
contraindicate, sau la administrate dupa un interval de 3-4 ore

Altele : flatulenta, steatoree (constipa

(constipaie ?)

Doze

1-2g x 4/zi la mese

Cum tratm dislipidemiile?

20