CURS 6

Intoxicatii care genereaza hipoxie

CO

Surse : combustie incompleta :

-

Motoare

Incendii

Sobe

Clorura de metilen in vivo CO

CO:
-

Neiritant

Inodor, incolor

Putin mai usor decat aerul (0.97)

Concentratia in atmosfera < 0.001% (10 ppm=g/m3) 1,94% COHb sange

Mecanism :
-

Afinitatea CO pentru Hb de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2-ului blocarea
eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) deficit de transport al O2-ului deplasarea
curbei de disociere a oxiHb la stanga (ca si alcaloza, hipotermia)

T1/2 al COHb :
-

3-4 ore in aer atmosferic

30-40 minute atmosfera O2 100%

15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)

CO atmosfera %
0.007

COHb sange %
10

Simptome
Fara efecte nete
Scurtarea respiratiei in efort
Senzatie de presiune craniana
Vasodilatatie cutanata => hipotermie

20

Scurtarea respiratiei in efort redus

30

Uneori cefalee
Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune , vedere

40-50
60-70
70-80

estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa

Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee, tahicardie
Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie, hTA
Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

SNC : Intoxicatii severe:

-

Edem cerebral

Necroza focala hemoragica

Venodilatatie, petesii

Infarcte perivasculare
-

Foarte vulnerabile sunt :

-

Cortex

Nucleii bazali

Cerebel

Leziunile nu au specificitate (hipoxie)

Dilatatie venoasa retiniana

Hemoragie peripupilara, midriaza toxica

Convulsii

Cardio-vascular:
-

Inotropism scazut

Ischemie miocardica:
-

Dureri precordiale

Dispnee

Diaforeza

Greata

Tulburari de conducere

Extrasistole ventriculare

Fibrilatie atriala

Piele :

leziuni buloase asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT (amitriptilina), metadona,

nitrazepam

culoare visinie (cianoza)

Muschi :
-

Rabdomioliza IRA

Sechele SNC :
-

Neurologice si psihologice:
-

Orbire

Dementa, apraxie

Dezorientare temporo-spatiala

Pierderea memoriei

Disfagie

Modificari de personalitate

Psihoze

Tratament:
-

Stabilizare :
-

Evacuare din mediu

Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20 %) 100% O2

Cateter venos, monitorizare cardiaca

Terapia hiperbara:
-

Creste net eliminarea CO

Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la 50 %

din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara)

-

Indicatiile terapiei hiperbare:

-

COHb > 40%

Coma, simptomatologie grava

Femei gravide cu > 20% COHb

Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei

Sustinere :
-

Monitorizare cardio-respiratorie

Examen neurologic depistare edem cerebral

Corticoizi, manitol 20% 0,5-1 g/kgc

Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 %

O2 100% 4 ore (maxim)

Acidoza corectare dar nu foarte drastic (doar dc. ph < 7,15)deoarece favorizeaza

disponibilizarea oxigenului spre tesuturi

Cianuri
Surse :

Industriale , laboratoare chimice, plante

Combustie:

Poliuretan , poliacrilonitril

Matase, lana, tutun

Medicamente:

Nitroprusiat

Doze toxice :

Inhalator :

100 ppm intr-o ora

300 ppm minute

Ingestie :

50 mg letal (HCN)

KCN 200-300 mg

Absorbtie rapida
Eliminare metabolica
CN + tiosulfat rodanaza
Tiocianat + sulfat

Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2-ului

Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza si
inhibarea fosforilarii oxidative e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen
molecular organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul metabolismul devine anaerob
glucide lactacidemie

 Clinic :

Hipoxie celulara inrosire, cefalee, tahipnee respiratie spasmodica, convulsii, coma,

opistotonus, midriaza fixa toxica moare in cateva minute

Absenta cianozei!!!

Tahicardie bradicardie stop cardiac

SNC:

Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate, tahipnee

deprimare respiratorie

Cardio-vascular :

La doze mari : tahicardie bradicardie tulburari de ritm , hTA , colaps

Diagnostic:

Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu
debut rapid ( ca si la CO, H2S, opiacee), absenta cianozei, tahipnee

Tratament :

Stabilizare :

Ventilatie asistata, O2 100%

Plasare cateter venos

Monitorizare cardiaca

Determinarea pH sangvin

Antidotism :

Methemoglobinizare

MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza MetHbCN

+citocromoxidaza

MetHb CN +tiosulfat de Na rodanaza

tiocianat + sulfit de Na + MetHb

Nitrit de amil prima urgenta perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 secunde

Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent

Tiosulfat solutie 25 % 50 ml(12,5 mg) i.v. lent se repeta la circa 1 ora

Nitrit + tiosulfat 50% din doze

Hidroxicobalamina

Cobalt EDTA (Kelocyanor)

Tratament de sustinere:

Urmarire 2-3 zile

MetHb 20% maxim

Corectarea acidozei (pH < 7.15)

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Decontaminare :

Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie

Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism daca celelalte metode sunt

ineficiente; hemodializa, hemoperfuzia ineficienta

H2S

Surse:
-

Descompunerea materiilor organice

Industriale
-

Industria petroliera

Vopsele

Cauciuc

Apa grea

H2S:
-

Incolor

Miros specific de oua alterate (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm)

Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

Mecanism:
-

blocarea citocromoxidazei blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN- in

blocarea citocromoxidazei)

0.02-0.3 ppm miros detectabil

100 ppm se pierde mirosul (oboseala olfactiva)

150 ppm paralizia nervului olfactiv

300-500 ppm EPA toxic, risc vital, deprimare respiratorie directa

Alte manifestari:
-

pierderi de cunostinta

greturi, varsaturi

ameteli

iritant: faringita, keratoconjunctivita, rinita, bronsita

slabiciunea extremitatilor

dispnee

convulsii

EPA cu cianoza

hemoptizie

Laborator:

SulfHb incerta semnificatie

Tratament :
-

Stabilizare:
-

Evacuare din zona contaminata

Respiratoare autonome butelii de oxigen

Administrare de oxigen

Anticonvulsivante

Intubatie orotraheala (IOT)

Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara

Antidot :
-

Nitriti MetHb

MetHb + SH- SHMetHb

Nitrit de amil inhalare 30 secunde la fiecare minut

Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute)

SHMetHb se detoxifica spontan in organism

Tratament de sustinere:
-

Reechilibrare hidro-electrolitica

Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb

Surse :
-

Poluare

Absorbtie:
-

Digestiva :
-

Adult 5-10%

Copii 40%

Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 m)

Piele : tetraetilul de Pb

Distributie :
-

Circulatie : hematii T1/2 =35 zile

Tesuturi moi : T1/2 = 40 zile

Oase (depozit) T1/2 = 20-30 zile

Eliminare : predominant renal (70%) filtrare/ secretie tubulara

Mecanism toxicitatii:
-

Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice (dehidraza ac. aminolevulinic, ferochelataza => creste
protoporfirina, scade porfobilinogenul) si proteice efecte difuze

Consecinte :
-

Blocarea biosintezei Hem-ului anemie

Neuropatie periferica motorie (demielinizare segmentara a nv. periferici)

Encefalopatie la copii

Coma, convulsii

Tulburari neuropsihice

Leziuni tubilor proximali, ansa Henle

Sdr. Fanconi :
-

Aminoacidurie

Fosfaturie

Acidoza tubulara renala

Glicozurie

Clinic : - artralgii
-

Digestiv:
-

colici abdominale

constipatie

SN:
-

neuropatie periferica motorie semnul caderii pumnului = afectarea extensorilor

encefalopatie la copii
voma persistenta

ataxie

sufocare

convulsii

Triada simptomatica:
-

Anemie, apatie, anorexie

Tratament :

Antidot chelatori:
-

Dimercaprol (DMP,BAL) in encefalopatia saturnemica

Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular

Se injecteaza i.m. profound, pana la Pb de 50-60 g%

12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. 5-7 zile

efecte adverse:

iritabilitate

anxietate

voma, greata

parestezii

lacrimatie, salivatie, diaforeza, conjunctivita, cefalee

Ca EDTA Na2 leaga Pb-ul extracelular

Doze:

Copii 50 mg/kg/zi i.m.

Adult 1,5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0,2-0,5% durata 5
zile

Se poate asocia cu BAL

Efecte adverse:
-

Renale (lezare tubulara proximala) reversibile

D-penicilamina p.o. eficienta scazuta

Sustinere :
-

Mentinerea fluxului urinar

Tratamentul encefalopatiei

Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin

Convulsii diazepam

Fe

Sursa uzuala : preparate medicamentoase

Doze toxice : > 20 mg/kgc
Doze letale : 180-300 mg/kgc
Absorbtia :

transferina feritina

 In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil

Mecanism efecte:
-

Depind de capacitatea de transport a transferinei

1.

Fe liber leziuni vasculare

2.

eliberare de histamine, serotonina, feritina

3.

iritatie digestiva hemoragie gastrica si intestinala

4.

leziuni hepatice insuficienta hepatica

5.

sdr. hepato-renal

6.

cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA

7.

acidoza metabolica

8.

edem cerebral

Clinic 4 perioade:
-

Perioada initiala :
-

iritatie gastro-intestinala

acidoza

hemoragie digestiva (gastrita hemoragica)

30 min-2 ore postingestie

voma

diaree

pot aparea fenomene nervoase (coma, letargie), cardio-vasculare (tahicardie, hTA)

Perioada linistita :
-

12 ore

aparenta stabilizare

Perioada recurenta:
-

12-24 ore

Gastro-intestinal:

Hematemeza

Melena

Perforatie digestiva

SNC :
-

Letargie

Coma

Convulsii

Cardio-vascular:
-

Colaps vaso-motor

Cianoza

Edem pulmonar

Ficat / rinichi IHR, tulburari de coagulare, hipoglicemie

Metabolic: acidoza, hipoglicemie

Perioada tardiva:
-

Obstructie pilorica

4-6 sapt.

Laborator:
-

Fe normal 100 g %

500-1000 g % intoxicatie marcata

peste 1000 g % letal

Tratament:
-

Decontaminare:
-

Emeza

Lavaj gastric (sol. NaCl + bicarbonat de Na 1-4 % : carbonat de Fe insolubil)

Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina (Desferal)

Carbune activat nu adsoarbe Fe-ul dar adsoarbe complexul Deferoxamina Fe

Eliminare:
-

Exsangvinotransfuzia foarte eficienta

Antidot: obligatoriu cand Fe > 500 g%

-

Deferoxamina cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant

Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv

Excretie urinara (coloratie roz rosie) , stabil la ph fiziologic

Doze:

40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi

Durata pana la disparitia coloratiei urinare

Sustinere:
-

Fluide

Pierderi sangvine

Arsen

 As5+ < toxicitatea As3+

Cel mai toxic complex AsH3 = gazarsina folosita in industria semiconductorilor
155 ppm letal
2 mg/ kg efecte letale
As3+ liposolubil
Distributie :
-

in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol)

se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)

Eliminare:
-

renal in 4 zile aproape tot absorbit

Mecanism efecte toxice:

-

decuplarea fosforilarii oxidative - As5+ ( se substituie P anorganic)

legarea gruparii SH enzimatice - As3+ (ex: piruvat dehidrogenaza se acumuleaza acid

piruvic in sange)

Organe tinta:
-

Inima deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare

Gastro-intestinal dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari

Rinichi necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie

Piele eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite

SNC resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara

Hepatic degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza

Anexe piele alopecie, unghii sfaramicioase

Clinic :
-

Gastrointestinal gastroenterita hemoragica 30 minute 2 ore

-

Voma

Diaree sangvinolenta

Dureri abdominale

Arsuri esofagiene

Miros de usturoi respiratie si saliva

Intoxicatie severa:
-

Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica), soc ( cianoza,

piele rece si umeda, slabiciune, ameteala)

-

Edem cerebral:

-cefalee
-letargie
-delir
-coma
-convulsii

Deces 24 ore-4 zile insuficienta circulatorie

Sechele ulterioare la supravietuire:

-

Icter

IR, mioglobinurie

Neuropatie periferica

Diagnostic clinic:
-

Dureri abdominale intense

Diaree sangvinolenta

Albuminurie

Miros de usturoi

Nivel crescut in par si absorbtie in urina expunere exogena

Tratament:
-

Decontaminare:
-

Ipeca lavaj 4-6 ore postingestie

Carbune activat eficacitate relativa

Purgative eficacitate relativa

Arsenicul nu e usor dializabil

Antidot:
-

Chelatori:
-

Dimercaprol (BAL) toate expunerile la arsen , dc. As urinar > 20 g% ,

exceptie AsH3 inhalator = gazarsina

Doza:

3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile, apoi 3 mg/kg i.m. la 12 ore 7 zile

Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic

Penicilamina mai bine tolerata

Oral 500 mg x 4 /zi

Sustinere:
-

Fluide electroliti

hTA fluide, vasopresoare

EKG

Edem pulmonar

AsH3:
-

Gaz

Oxigen

Fluide

Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1,5 g %

Monitorizare potasemie

IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie