LUCRRI ORIGINALE

MARKERII DE TURNOVER OSOS LA PACIENII

CU SPONDILIT ANCHILOZANT. STUDIU
PRELIMINAR PE UN LOT DE 27 DE PACIENI
INTERNAI NTR-O CLINIC DE PROFIL
Bone turnover markers in patients with ankylosing spondylitis.
A preliminary study on a sample of 27 patients admitted
in a rheumatology clinic
Simona Berea1, Codrina Ancua2, Smaranda Miu2, Rodica Chiriac2
1
Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
2
Clinica de Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare, Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
Centrul Gr.T. Popa pentru Cercetare Biomedical Centru European pentru Cercetare Translaional
3
Clinica de Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare, Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai

Rezumat
Obiective: scopul acestui studiu a fost de a evalua pierderea de mas osoas la pacienii spondilitici, prin
determinarea markerilor de turnover osos i a densitii minerale osoase (DMO) i de a corela rezultatele obinute
cu principalii parametri clinici i biologici ce caracterizeaz aceast afeciune.
Material i metode: am evaluat concentraia osteocalcinei, beta crosslaps, precum i ali parametri clinici,
paraclinici i radiologici, la un lot de 27 de pacieni diagnosticai cu spondilit anchilozant. De asemenea, a
fost determinat densitatea mineral osoas la nivelul coloanei lombare i colului femural. Aceiai parametri au
fost determinai la un lot de pacieni sntoi, egal numeric i asemntor din punct de vedere al caracteristicilor
demografice.
Rezultate: Datele noastre arat o cretere a concentraiei markerilor de turnover osos la majoritatea pacienilor
spondilitici, n corelaie cu DMO i cu markerii de inflamaie.
Concluzii: spondilita anchilozant este o afeciune care se nsoete, pe lng producia de os, de o pierdere de
mas osoas, direct corelat cu stadiul inflamator al bolii.
Cuvinte cheie: spondilita anchilozant, densitate mineral osoas, markeri de turn-over osos

Abstract
Objectives: the study aims to determine the mineral bone loss in ankylosing spondylitis (AS) patients, by
eveluating the bone turnover markers and bone mineral density (BMD) and to correlate the results to the main
clinical and biological parameters characterising AS.
Matherial and methods: we have determined osteocalcin and beta-crosslaps blood concentrations, alongside of
clinical, biochemical, radiological parameters as well as lumbar and femural neck BMD, on a sample of 27 patients
diagnosed with ankylosing spondylitis. Same parameters have been determined in a sample of 27 healthy men,
with similar demographic characteristics.
Results: most patients presented high concentrations of bone turnover markers, directly correlated with BMD
measured at femural neck and with inflamation markers.
Conclusions: ankylosing spondylitis is a condition that is charactherised by both bone mass production and loss,
directly correlated with the inflammatory stage of the disease.
Key words: ankylosing spondylitis, bone mineral density, bone turnover markers

Adres de coresponden:
Dr. Simona Berea, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa, Str. Universitii, Nr. 16, Iai
e-mail: simoberea@yahoo.com

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 3, An 2011

177

178

INTRODUCERE
Spondilita anchilozant (SA) este o boal inflamatorie cronic, care vizeaz n principal scheletul
axial, dar i articulaiile periferice, caracteristica
major a bolii fiind afectarea precoce a articulaiilor
sacroiliace (1,2). Brbaii sunt afectai de aproximativ
trei ori mai frecvent dect femeile, iar vrsta de debut
variaz ntre 20-40 de ani. Din punct de vedere
patologic, este vorba de inflamaia entezelor de la
nivel vertebral i extravertebral. Entezita vertebral,
exprimat prin inflamaia inseriei inelului fibros pe
corpii vertebrali, cu osificarea n final a inelului
fibros reprezint principala cauz de scdere a mobilitii coloanei vertebrale. Entezita de la nivel
extravertebral se manifest prin eroziuni i spiculi
osoi la nivelul tuberozitii ischiatice, crestei iliace,
simfizei pubiene, trohanter, tendon achilian.
n paralel cu acest proces de osificare, apare i
pierderea de mas osoas. Osteoporoza (OP) a fost
corelat cu spondilita anchilozant n numeroase
studii. A fost observat faptul c pierderea de mas
osoas apare precoce n evoluia bolii. (3, 4, 5).
Totui, patogeneza OP rmne controversat. Semnificaia clinic a OP rezid din faptul c incorect
tratat, conduce la fracturi, de obicei vertebrale, care
contribuie la agravarea durerilor spinale i deformrilor la pacienii cu SA. Fracturile osteoporotice
apar n urma unor traumatisme minore i se pot nsoi
de deficite neurologice severe (6, 7, 8). De aceea,
trebuie acordat o importan sporit acestei complicaii, care deseori poate fi trecut cu vederea la o
prim evaluare a pacientului spondilitic.
Scopul lucrrii de fa a fost studiul densitii minerale osoase (DMO) i a markerilor metabolismului
osos la brbai cu spondilit anchilozant.

MATERIAL I METODE
Am realizat un studiu prospectiv observaional pe
un numr de 27 de pacieni (brbai) consecutivi
diagnosticai cu SA (criteriile New York 1984,
modificate pentru SA), internai n Clinica de Reumatologie, Spitalul Clinic de Recuperare Iai, n cursul
anului 2010.
Nu au fost luai n atenie pacienii care asociau
alte patologii cu implicarea metabolismului osos
(boli renale sau hepatice, hipogonadism, hipertiroidism, hiperparatiroidism, boal Paget) sau care
urmau tratament cu medicamente care influeneaz
mineralizarea osoas (corticosteroizi, tiroxin, anticonvulsivante, medicaie antiosteoporotic).

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 3, AN 2011

Pacienii au fost evaluai conform unui protocol

standard ce a inclus (i) date generale (vrsta, indicele
de mas corporal IMC, durata de evoluie a SA);
(ii) parametri caracteristici SA (clinici, biologici
inflamatorii, imagistici, scoruri de activitate i
funcionale, respectiv Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index BASDAI i Bath Ankylosing
Spondylitis Functional Index BASFI); (iii) osteodensitometrie DXA (dual energy X-ray absorbtiometry) realizat la nivelul coloanei lombare L1-L4
(inciden postero-anterioar) i femurului stng,
interesnd deopotriv densitatea mineral osoas (g/
cm2) i scorul T (TL1-L4 i T col femural)
(HOLOGIC QDR 1000 w) a fost definit la valori
ale scorului T cuprinse ntre 1,5 i 2,5 DS, iar
osteoporoza la valori sub -2,5 DS (OMS 1994); (iv)
markeri ai turnover-ului osos, ntre care osteocalcina
seric i beta-crosslaps seric (metoda de determinare
imunochimic cu detecie prin electrochemiluminescen, Laboratorul Analize Synevo Iai (valori
normale osteocalcin brbai < 50 ani 24-42 ng/l,
beta crosslaps brbai < 51 ani 0.584 ng/dl).
Datele legate de densitatea mineral osoas i
markerii turnover-ului osos au fost evaluate i pe un
lot martor alctuit dintr-un numr egal de brbai
sntoi, cu vrste comparabile cu ale lotului SA.
Statistica. Rezultatele au fost analizate utiliznd
softul SPSS-17 (Statistical Package for Social Science);
diferenele dintre grupuri au fost evaluate din punct
de vedere al semnificaiei statistice folosind testul t
(Student). Coeficientul de corelaie Pearson a fost
utilizat pentru studiul corelaiei ntre DMO i alte
variabile. Valori ale p < 0,05 au fost considerate
semnificative statistic.

REZULTATE
Caracteristicile clinice, biologice i radiologice
ale pacienilor cu SA sunt descrise n tabelul 1. Au
fost luati n atenie 27 de brbai cu vrst medie de
39,54,2 ani, durata medie a bolii 15,23+1,8 ani, cu
forme axiale n 60% din cazuri i manifestri extraarticulare (predominant uveit) n 15%.
TABELUL 1. Parametri clinici, biologici i radiologici ai
pacienilor cu SA
Caracteristici
Vrst (ani)
Durata bolii (ani)
Testul Schober (cm)
Index occiput perete (cm)
VSH (mm/h)

Media
39,5 4,2
15,23 1,8
1,24 0,9
6,86 1,3
35,4 8,5

Interval
20-49
1-29
0-3
0-30
3-87

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 3, AN 2011

Caracteristici
CRP (mg/dl)
Sindesmofite
BASDAI
BASFI

Media
2,45 1,2
45%
5,4 1,2
4,7 1,9

Interval
0-12,37
0-10
0-10

Am considerat oportun mprirea SA n

subgrupuri n funcie de prezena (45%) respectiv
absena sindesmofitelor (radiografie vertebral), dat
fiind posibilitatea erorilor n interpretarea osteodensitometriei DXA axial n incidena postero-anterioar.
Densitatea mineral osoas n SA
Am nregistrat valori medii ale DMO (lombar,
old total) semnificativ mai reduse comparativ cu
cele raportate n lotul martor: 0,830,25g/cm2 la
nivel lombar, respectiv 0,770,17g/cm2 pentru colul
femural n lotul de spondilitici versus 1,030,22 g/
cm2 respectiv 0,960,15 g/cm2 n lotul martor
(p<0,05, t-Student) (tabelul 2).
TABELUL 2. Valorile medii ale DMO i scorului T la nivel
lombar i col femural la cele dou loturi studiate

DXA lombar DMO

(g/cm2) Scor T
DXA sold DMO (g/cm2)
Scor T

Lot
pacieni SA
0,83 0,25
-1,65 1,42
0,77 0,17
-1,46 1,88

Lot martor

p*

1,03 0,22
-0,38 0,86
0,96 0,15
-0,45 0,94

<0,05
<0,05
<0,05
<0,05

*test t Student; valorile reprezint media deviaia standard

Mai mult, aplicnd valorile prag stabilite de OMS

(1994) pentru diferitele categorii diagnostice, 47%
respectiv 32% (total 79%) dintre SA au prezentat
scoruri T L1-L4 ncadrabile n intervalul de osteoporoz, respectiv osteopenie, 53%, respectiv 35%
(total 88%) osteoporoz respectiv osteopenie la nivelul colului femural. Niciunul din cazurile aparinnd lotului martor nu a prezentat o valoare a scorului
T ncadrabil n osteoporoz, respectiv osteopenie.
Suplimentar, analiza DMO vertebrale i scorului
T L1-L4 pe subgrupuri de SA nu a relevat diferene
cu semnificaie statistic raportat la existena sindesmofitelor (p>0.05), n timp ce evaluarea DMO
raportat la durata bolii (sub i peste 10 ani istoric
SA) a evideniat valori, de asemenea, comparabile
(p>0,05, t-Student).
Markerii turnover-ului osos n SA
A fost raportat o valoare medie a osteocalcinei
de 58,3212,25 i a betacrosslaps de 0,680,21 la

179

pacienii spondilitici. n majoritatea cazurilor au fost

decelate valori peste limita superioar normal
pentru ambii markeri de metabolism osos, distribuia
n funcie de categoriile diagnostice (osteopenie,
osteoporoz) fiind sistematizat n tabelul 3.
TABELUL 3. Valori medii ale markerilor turnover osos, n
corelaie cu gradul de demineralizare osoas n lotul SA

SA i osteoporoza
SA i osteopenie
SA i DMO normal

Osteocalcina
ng/ml
72,45 11,32
49,22 13,24
32,56 18,52

Beta crosslaps
ng/ml
0,83 0,11
0,70 0,24
0,53 0,13

Analiza pe subgrupuri nu a demonstrat diferene

semnificative, osteocalcina medie fiind 44,53 11,23
ng/dl n SA fr sindesmofite i 53,1117,34 ng/dl n
SA cu sindesmofite, iar concentraia medie a beta
crosslaps de 0,630,12 ng/dl respectiv 0,75 0,23
ng/dl (tabelul 4).
n paralel, lotul martor a nregistrat valori medii
ale biomarkerilor metabolismului osos n limitele
normale (42,5311,24 ng/ml osteocalcin, respectiv
0,450,21 ng/ml beta crosslaps).
TABELUL 4. DMO la pacienii cu SA cu i fr sindesmofite
Scor T
Coloana lombar
Col femural

SA fr
SA cu
sindesmofite sindesmofite
(n = 8)
(n = 19)
- 1,56 1,23 - 1,89 1,35
- 1,67 1,14 - 1,78 1,43

p
NS*
NS

*NS nesemnificativ statistic (test t Student); valorile reprezint

media deviaia standard

Densitatea mineral osoas i turnover-ul osos

raportat la activitate i afectarea funcional n SA
Nu am identificat diferene semnificative statistic
ntre valorile medii ale DMO i scorului T (lombar,
sold) raportat la activitatea (BASDAI) i impactul
funcional (BASFI) al SA (Pearson, r1=0,08, r2=
0,09; p>0,05). Totui, au fost decelate relaii inverse,
medii, semnificative statistic (p<0.05) ntre valorile
VSH, respectiv ale proteinei C reactive i pierderea
de mas osoas pentru ambele localizri studiate
(Pearson, r1=-0,53 respectiv r2=-0,42 pentru coloana
lombar; r1=-0,55 respectiv r2=-0,45 pentru colul
femural). De asemenea, pacienii cu valori crescute
ale markerilor de inflamaie (n=18) au prezentat i
concentraii mai nalte ale markerilor de turnover
osos comparativ cu cei care aveau o boal inactiv
din punct de vedere biologic (n=9), diferen semnificativ statistic (p<0,05).

180

DISCUII
Dei a inclus un numr mic de cazuri, studiul
realizat a permis o privire de ansamblu asupra statusului densitii minerale osoase i metabolismului
osos la brbai diagnosticai cu spondilit anchilozant versus martori sntoi. Astfel, n SA a fost
observat o valoare medie sczut a DMO pe ambele
niveluri explorate (lombar, old) comparativ cu
DMO n lotul martor, diferena fiind cu semnificaie
statistic. Mai mult, circa jumtate dintre pacienii
cu SA au prezentat osteoporoz i aproximativ o
ptrime osteopenie la nivel axial, o imagine procentual comparabil fiind observat i la nivelul oldului. De reinut c pn la 20% din SA nu au
prezentat alterarea DMO. Prezena sindesmofitelor,
dei considerat a induce rezultate eronate la
examinarea DXA lombar, nu a avut, surprinztor,
impact decisiv asupra valorilor medii ale DMO,
respectiv a scorului T, diferenele nregistrate fiind
nesemnificative statistic.
Turnover-ul osos a fost major bulversat n SA,
concentraiile medii ale ambilor markeri studiai
fiind semnificativ crescute comparativ cu lotul
martor. Ca i n cazul DMO, studiul metabolismului
osos nu a fost relevant legat de prezena sau nu a
sindesmofitelor.
Se pare c scorurile de activitate i funcional nu
au relaie semnificativ cu DMO, respectiv scorul T,
pentru niciunul dintre situsurile examinate; cu toate
acestea, au fost identificate corelaii semnificative
indirecte, dei de intensitate medie, cu reactanii de
faz acut.
Problema pierderii de mas osoas n cadrul
spondilitei este cunoscut i explicat prin mecanismul de apariie al osteoporozei inflamatorii. Dei
aceasta este o certitudine, studiile din literatur
dezbat nc asupra corelaiilor ntre stadiul evolutiv
i impactul funcional al SA, durata bolii i DMO
(9,10,11,12,13,14,15).
Este cunoscut faptul c, n formele avansate de
boal, exist o fals cretere a DMO, din cauza
formrii osteofitelor i/sau anchilozelor faetelor
articulare (16). De aceea, rezultatele obinute prin
tehnica DXA n inciden postero-anterioar pot fi
false, atunci cnd corespund stadiilor tardive de
boal. n studiul nostru, valorile DMO la nivelul
coloanei lombare au fost crescute n cazurile de SA
avansat, comparativ cu cele de SA moderat (fr a
se putea stabili ns o corelaie semnificativ statistic). Lund n consideraie faptul c tehnica DXA

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 3, AN 2011

postero-anterioar are o sensibilitate sczut (17,18),

n stadiile avansate de boal, este posibil ca rezultatele
reale s aib valori mai mici, dar pacienii luai n
studiu s aib un grad de OP/osteopenie mai mare
dect a putut fi apreciat.
n privina markerilor de turnover osos, bineneles c dozarea acestora nu este o practic de
rutin. Totui, avnd n vedere nregistrarea unor
valori mai crescute ale acestora la pacienii aflai n
stadii active ale bolii, trebuie acordat o importan
sporit pierderii de mas osoas la aceti pacieni,
scderea procesului inflamator putndu-se nsoi i
de scderea pierderii de mas osoas.
Dei osteoporoza este considerat o boal care
afecteaz n principal femeile de ras alb dup
vrsta de 50 ani, trebuie avut n vedere faptul c
pierderea de mas osoas apare i la brbai, cu att
mai mult cu ct este implicat o afeciune inflamatorie
cronic, de tipul spondilitei anchilozante. De asemenea, nu trebuie neglijai eventualii factori de risc
osteoporotic asociai (tabagismul, consumul de
alcool mai frecvente n populaia masculin, sedentarismul, precum i alte afeciuni endocrine i
metabolice ce pot contribui la pierderea de mas
osoas).

CONCLUZII
Pierderea de mas osoas n SA este multifactorial i poate implica diferite mecanisme, n diferite
etape ale bolii. OP ar putea fi cauzat de imobilitate,
diferite tratamente, cauze hormonale, dar cea mai
probabil explicaie este activitatea bolii. n studiul
nostru, am gsit o corelaie semnificativ ntre indicii
de activitate a bolii (nivelurile VSH i CRP) i DMO,
att la nivel lombar, ct i la nivelul oldului, precum
i cu markerii de turnover osos. ntruct nu s-a putut
demonstra o corelaie ntre durata i stadiul bolii i
pierderea de mas osoas, nu putem concluziona
faptul c imobilitatea ar avea un rol important n
patogenia OP, la pacienii cu SA. Aceste rezultate
confirm faptul c n spondilita anchilozant procesul
de remodelare osoas este prezent nc din stadiile
incipiente, mai accentuat la pacienii cu boal
activ.
Studierea markerilor de turnover osos n cadrul
acestei afeciuni aduce informaii suplimetare privind
demineralizarea osoas, n condiiile n care simpla
evaluare a DMO n inciden postero-anterioar
poate furniza rezultate neltoare la pacienii n
stadii avansate de boal.

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 3, AN 2011

181

BIBLIOGRAFIE
1.
2.

Bolosiu H.D. Osteoporoza

Mangrey M., Khan M.A. Osteoporosis in Ankylosing Spondylitis. Curr
Rheumatol Rep 2010: 12:332-336
3. Vosse D., K. de Vlam Osteoporosis in Rheumatoid Arthritis and
Snkylosing Spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Supl. 55): S62-S67
4. Geusens P., Vosse .D, van der Linden S. Osteoporosis in ankylosing
spondylitis; Current opinion in Rheumatology 2007 19: 335-338
5. Braun J., Pincus T. Mortality, course and prognosis of patients with
ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2002; 20:S16-S22.
6. Muntean L., Simon S.P., Bolosiu H.D. et al. Bone mineral Density in
patients with ankylosing spondylitis. Maedica J Clin Med 2006;1:7-12
7. Karberg K., Zochling J., Sieper J., Felsenberg D., Braun J. Bone
loss is detected more frequnetly in patients with ankylosing spondylitis
with syndesmophytes. J Rheumatol 2005 Jul; 32(7):1290-1298.
8. K. Karberg, J. Zochling, J. Sieper et al. Bone loss is detected more
frequently in patients with ankylosing spondylitis with syndesmophytes. J
Rheumatol 2005; 32: 1290-4.
9. Wendling D. Bone loss in Ankylosing spondylitis: can we put the puzzle
together?. J Rheumatol 2005; 32:1184-1185
10. Dougados M., Roux C. Osteporosis, body composition and bone turnover
in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2001;40: 882-888

11. Will R., Palmer R., Bhalla A.K., Ring F., Calin A. Osteoporosis in early
ankylosing spondylitis: a primary pathological event? Lancet 1989;2:14831485
12. Gratacos J., Collado A., Pons F. et al. Significant loss of bone mass
in patients with early, active ankylosing spondylitis: a follow-up study.
Osteoporos Int 2001; 12:605-609.
13. Bourman P., Bodur H., Bingol N., Bostan E.E. Bone mineral density
and bone turnover markes in a group of male ankylosing spondylitis
patients: relationship to disease activity. J Clin Rheumatol 2001;7:315-321
14. Lange U., Kluge A., Strunk J. Ankylosing Spondylitis and bone mineral
density what is the ideal tool for measurement? Rheumatol Int 2005;
26:115-120
15. J.P. Devogelader, B. Maldague, J. Malghem et al. Appendicular and
vertebral bone mass in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1992; 35:
1062-7.
16. K. Capaci, S. Hepguler, M. Argin et al. Bone mineral density in mild
and advanced ankylosing spondylitis. Yonsei Med J 2003; 44: 379-84.
17. E.S. Meirelles, A. Borelli, O.P Camargo. Influence of disease activity
and chronicity on ankylosing spondylitis bone mass loss. Clin Rheumatol
18:364368, 1999