Craiova Medicală Vol 9, Nr3 , 2007

În sprijinul medicului practician

Sindromul durerii cronice pelvine
LILIANA NOVAC(1), MĂDĂLINA ROIBU(2), G. ADAM(3), M. NOVAC(4), D.
ILIESCU(3)
(1)
Umf Craiova, Catedra Obstetrică-Ginecologie;(2) Spitalul Clinic Nr 2 , Clinica Cbstetrică-
(3) (4)
Ginecologie; Spitalul Clinic De Urgenţă Craiova, Clinica I Obstetrică –Ginecologie; Umf Craiova,
Catedra ATI

Chronic pelvic pain syndrome

REZUMAT Durerea cronică pelvină reprezintă o
patologie care pune probleme de diagnostic şi
tratament atât pentru paciente cât şi pentru
medic.Durerea cronică pelvină poate avea o etiologie
diversă, la unele femei neputându-se identifica o cauză
specifică, dar reprezintă o problemă ginecologică
estimată a avea o incidenţă de 38 la 1000 femei cu
vârsta cuprinsă între 15 – 73 ani, un procent comparabil
doar cu astmul (37/1000). O abordare multidisciplinară
poate fi benefică.Durerea cronică pelvină reprezintă o
patologie des întâlnită dar încă insuficient studiată.
ABSTRACT Chronic pelvic pain is a pathology that
poses diagnostic and management challenges for
doctors and their patients. Chronic pelvic pain may be
due to one or several aetiologies, while in some women
no specific cause is identified but is a common
gynaecological problem with an estimated prevalence of
38 per 1000 in women aged 15-73, a rate comparable
with that of asthma (37/1000). A multidisciplinary
approach can be beneficial. Chronic pelvic pain is a
common disabling condition that has been poorly
studied

CUVINTE CHEIE durere pelvina, cronic, abordare KEY WORDS pelvic pain, chronic, multidisciplinary
multidisciplinară approach

Introducere
Durerea cronică pelvină la femei atât la vârsta
reproductivă cât şi la grupul femeilor
menopauzate determina un disconfort fizic şi
psihic semnificativ. Patogenia acestui sindrom nu
este încă bine pusă la punct şi insuficient
investigată. Excluzând laparoscopia care poate
stabili un diagnostic şi decela o cauză , la restul
cazurilor se poate doar suspiciona o serie de alte
afecţiuni : sindrom Bowell nedecelabil
clinic,varice peliviene, etc. Deoarece
fiziopatologia sindromului durerii cronice pelvine
nu este încă bine pusă la punct, nici tratamentul nu
este satisfăcător şi este încă limitat.
Caracteristicile clinice ale sindromului
durerii cronice pelvine
Sunt prezente următoarele caracteristici :
durerea este prezentă timp de 6 luni sau mai
mult, episodică sau continuă
durerea nu este proporţională cu injuria tisulară
sau cu severitatea unei patologii asociate, poate
varia ca intensitate, dar nu este absentă niciodată
prezenţa simptomelor de depresie, modificări
ale somnului, constipaţie, etc.
este prezentă limitarea activităţii fizice
afectarea rolului emoţional în familie ca mamă,
soţie, partener
Se estimează că 15% - 40% dintre femeile cu
sindrom dureros pelvin primesc un tratament
primar simptomatic, iar costurile estimate pentru
consultaţii şi tratament sunt destul de ridicate.
Etiologia şi fiziopatologia durerii
cronice pelvine
Durerea cronică pelvină reprezintă o patologie
având o etiologie ginecologică, gastrointestinală,
genitourinară.
Procedurile terapeutice medicale şi chirurgicale
pot fi aplicate, dar trebuie ţinut cont că fiecare
terapie trebuie individualizată în funcţie de
etiologia care de cele mai multe ori poate fi
multiplă.
Diagnosticul diferenţial al durerii cronice
pelvine poate include cauze ginecologice,
urologice, nuerologice, psihologice. In cazul unei
etiologii genitale, cel mai frecvent este întâlnită
endometrioza, validată de laparoscopie în 31% din
cazuri ( ). Alte cauze incriminate pot fi
reprezentate de boala inflamatorie pelvină,
fibromul uterin, dismenoreea, sindromul de
congestie pelvină, stenoza cervicală, dispareunia,
tumorile anexiale. In cazul bolii inflamatorii
pelvine, 18% - 35% dintre paciente ajung să aibă o
durere cronică pelvină, tratamentul neavân o
influenţă foarte mare asupra evoluţiei durerii
cronice pelvine.
In ceea ce priveşte etiologia gastrointestinală
putem include sindromul de iritaţie peritoneală,
constipaţia, aderenţele pelvine,diverticulita, 25% -

Conf. Univ. Dr. Liliana Novac, Disciplina Obstetrică Ginecologie, UMF din Craiova 270
Craiova Medicală
50% dintre aceste femei având mai mult de un
singur diagnostic.
Etiologia urologică se referă mai ales la cistita
interstiţială, în 38% până la 85% dintre paciente,
la litiaza urinară, diverticulul uretral cistita
interstiţială, neoplasmul vezical.Etiologia de
natură psihică poate fi luată în discuţie după ce
cauzele organice au fost eliminate.
Mecanismul producerii durerii cronice pelvine
reprezintă un model modern multidimensional
reprezentat de asocierea mai multor mecanisme
reprezentate de procesele patologice cronice la
nivelul structurilor somatice, disfuncţia prelungită
sau permanentă a sistemului nervos periferic sau
central, mecanisme psihologice.
Modelul somatic al percepţiei durerii se explică
prin lezarea ţesuturilor periferice care determină
stimularea receptorilor durerii localizaţi la nivelul
terminaţiilor nervoase de la nivelul organelor
pelvine care nu sunt reprezentate numai de
organele genitale interne, ci se referă şi la
apendice, colon, uretere.
Diagnosticul durerii cronice pelvine
Metoda clasică de diagnosticare a durerii
cronice pelvine este de a diviza caracterul durerii
în durere ciclică şi nonciclică.Pentru identificarea
durerii ciclice este necesar să se utilizeze un
„calendar al durerii” care să includă momentul
apariţiei menstruaţiei în fiecare lună precum şi
simptomele asociate.Durerea ciclică este asociată
mai frecvent cu patologia genitală : dismenoreea,
stenoza cervicală, endometrioza sunt legate de
durerea menstruală.
Durerea nonciclică este caracteristică cistitei
interstiţiale, bolii inflamatorii pelvine, congestiei
pelvine, durerii abdominale difuze sau durerii de
cauză psihogenă.
In stabilirea diagnosticului trebuie luate în
consideraţie şi simptomele asociate. De exemplu,
atunci când durerea cronică pelvină are o cauză
ginecologică ( fibrom, adenomioză, dismenoree,
endometrioză, endometrită tumori anexiale), ea se
asociază cu tulburări ale ciclului menstrual,
infertilitate, leucoree patologică. Patologia
digestivă se asociază cu diaree, constipaţie,
balonare, vărsături, tenesme, durere la defecaţie.
Patologia urinară are ca simptome asociate disuria,
polakiuria, hematuria
Examinarea generală trebuie să cuprindă un
examen general pe aparate şi sisteme, teste
neurologice şi evaluare psihologică.
Examinarea genitală trebuie să aibă în vedere
prezenţa leziunilor vulvare şi genitale (
condiloame, herpes, infecţii vulvo-vaginale),
endometrioza cervicală sau vaginală, poziţia,
Vol 9, Nr2 , 2007
mobilitatea, mărimea şi sensibilitatea uterină şi
ovariană, prezenţa unor nodozităţi la nivelul
ligamentelor
Examinarea paraclinică include ca investigaţii
de bază un test de sarcină, VSH, hemoleucograma,
examene bacteriologice ale secreţiei vaginale,
examen sumar de urină, urocultură.
Ecografia transvaginală şi abdominală este
utilizată pentru depistarea tumorilor anexiale, a
fibroamelor sau hidrosalpinxului.Senzitivitatea
ecografiei transvaginale este de 62% - 84% iar
specificitatea este de 90% - 98%. Ecografia
transvaginală asociată cu studiul Doppler este
benefică pentru diagnosticarea endometrioamelor,
a congestiei pelvine şi a neoplasmului ovarian.
RMN şi CT sunt mai puţin fiabile având o
senzitivitate de 71% şi o specificitate de
82%.RMN are o acurateţe mai mare în depistarea
stadiului neoplasmului ovarian şi în localizarea
endometriozei şi a chisturilor mici.CT este mai
mult utilizat pentru diagnosticarea leziunilor
endometriozice, a metastazelor ovariene
peritoneale, a tumorilor anexiale, uterine, a
diverticulitei
Laparoscopia are cel mai înalt grad de
acurateţe în stabilirea diagnosticului şi a
principiilor terapeutice, deoarece în afară de rolul
diagnostic are şi un rol terapeutic prin ablaţia
focarelor de endometrioză, efectuarea adeziolizei,
a ablaţiei chisturilor ovariene, rezecţia nervului
presacrat.
Investigaţiile paraclinice în funcţie de
diagnosticul etiologic sunt prezentate în Dar
stabilirea unui singur diagnostic pentru o pacientă
cu durere cronică pelvină este greu de făcut din
cauza etiologiei de cele mai multe ori asociate şi a
percepţiei multidimensionale a durerii, iar la 50%
dintre cazuri nu se stabileşte niciodată un
diagnostic etiologic.
Tratament
Odată diagnosticul etiologic stabilit,
tratamentul se face în funcţie de acesta.Dacă după
toate investigaţiile paraclinice efctuate
diagnosticul etiologic nu a putut fi pus, se
recomandă începerea unui tratament
multidisciplinar bazat pe diagnosticul clinic.
Tratamentul medicamentos se bazează pe
medicamente cu acţiune periferică
(antiinflamatoarele nonsteroidiene) şi pe cele cu
acţiune centrală ( analgezice, antidepresoare).
Consilierea psihologică asociată cu
antidepresivele pot duce la creşterea calităţii
vieţii.Antibioterapia se poate folosi la pacientele
care au avut episoade subclinice de boală
inflamatorie pelvină şi la cele care prezintă o
271
Liliana Novac şi colab: Sindromul durerii cronice pelvine
patologie tumorală anexială, sau procese Utilizarea contraceptivelor orale din păcate are
inflamatorii uterine. efect numai în dismenoreea primară.

Diagnostic Simptome Investigaţii

Durerea ciclică
Dismenoree Durere menstruală ciclică, vărsături, Examen clinic general
diaree
Endometrioza Durere înainte şi după menstruaţie, Ecografie transvaginală, CA-125,
infertilitate laparoscopie
Durerea aciclică
Aderenţe Istoric intervenţii chirurgicale,durere CT, laparoscopie, laparotomie
abdominală difuză, balonare
Tumori anexiale Durere nonciclică, infertilitate, tulburări Examen genital, ecografie
menstruale, transvaginală, RMN
Endometrită cronică Durere nonciclică asociată cu leucoree Examen bacteriologic secreţie vaginală,
patologică şi/sau menoragie, DIU biopsie endometrială
Dispareunie Durere asociată actului sexual, examen Examen bacteriologic secreţie vaginală,
fizic normal evaluare psihologică
Sindrom colon iritabil Durere abdominală difuză la palpare, Examen coproparazitologic, electroliţi,
depresie, anxietate pasaj baritat, sigmoidoscopie,
colonoscopie
Cistită interstiţială Poalkiurie, disurie, hematurie, Examen sumar urină, urocultură,
cistoscopie
Sindromul ovarului restant Absenţa simptomelor menopauzale
după efectuarea ovarectomiei bilaterale FSH, LH la nivel premenopauzal,
ecografie transvaginală, laparoscopie
Sindromul de congestie pelvină Durere la ortostatism prelungit, varice Ecografie transvaginală, Doppler,
vulvare
Fibrom uterin Menometroragie, infertilitate, Ecografie transvaginală, RMN
Durerea psihogenă Depresie, anxietate, disfuncţie sexuală Ecografie transvaginală, RMN
Tabel nr. 1. Simptome şi investigaţii în durerea cronică pelvină
Diagnostic Tratament medicamentos Tratament chirurgical Observaţii
Durerea ciclică
Adenomioza Antiinflamatoare nonsteroidiene, Ablaţie endometrială, histerectomie Tratamentul standard
contraceptive orale, danazol, este histerectomia
agonişti Gn-RH
Dismenoreea Antiinflamatoare nonsteroidiene, Rezecţia nervului presacrat Amenoreea secundară
contraceptive orale, trebuie să alerteze
clinicianul către o altă
cauză ginecologică
Endometrioza Contraceptive orale, progestative,
danazol, agonişti Gn-RH
Durerea nonciclică
Aderenţe - Laparoscopie/laparotomie cu -
adezioliză, histerectomie
Tumori anexiale Antiinflamatoare nonsteroidiene, Ablaţia chistului, salpingectomie prin Tratamentul depinde de
contraceptive orale pentru laparoscopie/laparotomie vârsta pacientei şi
chisturile funcţionale,antibioterapie mărimea tumorii
pentru BIP
Endometrita cronică Antibioterapie - Extragerea steriletului
dacă este cazul
Dispareunia Tratamentul vaginitei atrofice, Tratement chirurgical în caz de Alternativele includ
vaginitei endometrioză, retroversie, aderenţe consiliere, fizioterapie
Sindrom colon iritabil Antispastice, antidepresoare, - Modificarea dietei
antagonişti receptor hys-2, sorbitol
Sindromul ovarului Testul de stimulare cu analogi Gn- Ovarectomie -
restant RH pentru identificarea prezenţei
ţesutului ovarian
Fibrom uterin Agonişti Gn-RH preoperator, Embolizarea arterei uterine, -
antianemice miomectomie, histerectomie
Sindromul de congestie Agonişti Gn-RH, progestative, Ligatura venei ovariene, -
pelvină antidepresoare histerectomie cu/fără anexectomie,
embolizare
Tabel nr. 2 Tratamentul durerii pelvine cronice

Agoniştii Gn-RH s-au dovedit eficienţi în electroterapia, terapia interferenţială, stimularea

tratarea endometriozei şi pot fi folosiţi la femeile
cu durere pelvină suspectată a fi de origine
endometriozică şi la care acest diagnostic nu a fost
confirmat chirurgical.
Fizioterapia este folosită ca adjuvant
utilizându-se masajul, diatermia, ultrasunete,
nervoasă electrică transcutanată. Se mai poate
utiliza acupunctura, terapiile de relaxare.
Tratamentul chirurgical folisit include rezecţia
nervului presacrat, denervarea paracervicală,
excizia ganglionilor uterovaginali,

272
Craiova Medicală
laserterapia,crioterapia sau diatermocoagularea
pentru distrugerea ţesutului nervos.
Pentru cazurile cu endometrioză diagnosticată
laparoscopia poate fi benefică pentru distrugerea
focarelor de endometrioză prin utilizarea laserului,
dar frecvenţa recidivei endometriozice este destul
de ridicată după intervenţia chirurgicală.
Histerectomia este o procedură chirurgicală
controversată la aceste cazuri, deoarece la
aproximativ o treime din cazuri nu se gaseşte nici
o patologie pe piesa operatorie. ( ) iar 3% până la
9% dintre femeile histerectomizate dezvoltă o
nouă durere cronică pelvină în intervalul de 2 ani
de la histerectomie.
In cazul aderentelor nu beneficiază de
intervenţie chirurgicală decât femeile cu sindrom
aderenţial sever care afectează intestul subţire sau
colonul.
Toate tipurile de terapii pot fi folosite pentru a
ajuta pacienta cu durere cronică pelvină, dar
terapia trebuie individualizată având în vedere
multiplele posibilităţi etiologice iar opţiunea
terapeutică trebuie luată în acord cu cu acestea
Concluzii
Durerea cronică pelvină este o patologie care
rămâne greu de diagnosticat şi de tratat şi care
reprezintă o boală dificilă atât pentru pacient cât şi
pentru clinician. Uneori cauza durerii cronice
pelvine este evidentă, alteori nici un diagnostic
specific nu poate fi găsit.Important este ca la
cazurile la care nu se găseşte o etiologie precisă să
nu se pună diagnosticul de durere psihogenă,
deoarece de cele mai multe ori, problemele
psihologice sunt efectul şi nu cauza unei dureri
cronice pelvine.
Adresa pentru corespondenţă Conf. Univ. Dr. Liliana Novac, Disciplina Obstetrică Ginecologie, UMF din
Craiova, mail: liliana.novac@gmail.com
Vol 9, Nr2 , 2007
Bibliografie
1. Bordman R, Jackson B, Below the belt: approach to
chronic pelvic pain, Can Fam Physician. 2006
Dec;52(12):1556-62
2. Dick ML, Chronic pelvic pain in women.
Assessment and management, Australian Family
Physician Vol. 33, No. 12, December 2004
3. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al: Algorithm
for neuropathic pain treatment: an evidence based
proposal. Pain 2005 Dec 5; 118(3): 289-305
4. Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, Scialli AR,
Winkel CA.Consensus statement for the
management of chronic pelvic pain and
endometriosis: proceedings of an expert panel
consensus process. Fertil Steril 2002;78:961–972.
5. Jarrell JF: The weight of chronic pelvic pain. J
Obstet Gynaecol Can 2004 May; 26(5): 453-4
6. Kalish GM, Patel MD, Gunn ML, Dubinsky TJ.
Computed Tomographic and Magnetic Resonance
Features of Gynecologic Abnormalities in Women
Presenting With Acute or Chronic Abdominal Pain.,
Ultrasound Q. 2007 Sep;23(3):167-175.
7. Moore J, Kennedy S. Causes of chronic pelvic pain.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:389–
402.
8. Paulson JD, Delgado M., The relationship between
interstitial cystitis and endometriosis in patients with
chronic pelvic pain, JSLS. 2007 Apr-Jun;11(2):175-
81
9. Sand PK: Chronic pain syndromes of gynecologic
origin. J Reprod Med 2004 Mar; 49(3 Suppl): 230-4
10. Song AH, Advincula AP, Adolescent chronic pelvic
pain, J Pediatr Adolesc Gynecol. 2005
Dec;18(6):371-7
11. Zondervan K, Barlow DH. Epidemiology of chronic
pelvic pain.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2000;14:403–414.
12. Williams RE, Hartmann KE, Steege JF.
Documenting the current definitions of chronic pelvic
pain: implications for research. Obstet Gynecol
2004;103:686–691.
13. Wise TN, Arnold LM, Maletic V: Management of
painful physical symptoms associated with
depression and mood disorders. CNS Spectr 2005
Dec; 10(12 Suppl 19): 1-13
273