PREZENTARE CAZ

Ulcerul gastric si duodenal

- Corâci Robert
- Cismaru Mirela
 Ulcerul gastric si duodenal
 Reprezinta afectiunea cu evolutie cronica, cu factori etiologici variati,
cu localizare fie gastrica, fie duodenala, caracterizata morfologic prin
pierderea limitata de substanta din peretele gastric, cu afectare
progresiva a acestuia dinspre mucoasa spre seroasa.
 Din punct de vedere epidemiologic ulcerul duodenal este mult mai
frecvent decat cel gastric, avand o prevalenta de 8-10%, fiind intalnit in
decadele a patra si a cincea de viata.Ulcerul gastric este mai frecvent in
decada a sasea, avand o prevalenta de aproximativ 5%.Raportul
barbati /femei este estimat la 2,5 pentru UD si 1,5 pentru UG.
 In dezvoltarea ulcerului sunt incriminati un numar mare de factori si
anume :
- Factorii exogeni : alimentatie, alcool, fumat, stress, medicatie (in
special AINS), infectia cu Helicobacter pylori
Helicobacter pylori produce o enzima - ureaza - care
descopune ureea in dioxid de carbon si apa; dioxidul de carbon astfel
format alcalinizeaza (creste pH-ul) mediul gastric, stimuland astfel
celulele parietale (sau celule oxintice, responsabile de secretia de HCl)
sa secrete si mai mult acid.
 - Factorii endogeni: - predispozitia genetica (rude de
gradul I cu istoric de ulcer)
- unele boli organice si sistemice: sdr
Zollinger – Ellison, ciroza hepatica, boli cardiace, insuficienta
renala
- ruperea echilibrului fiziopatologic intre factorii
de agresiune si factorii de aparare ai mucoasei:
Factorii de agresiune : - Hipersecretia de HCl - prin cresterea masei celulelor parietale,
cresterea sensibilitatii celulelor parietale la efectul gastrinei, hipertonie vagala
- pepsina – prin activitatea sa proteolitica
- refluxul duodeno-gastric – prin acizii biliari, lizolecitina,
proteazele pancreatice.
Factorii de aparare : - secretia de mucus – de catre celulele epiteliale mucoase
- bicarbonatul – cu rol de tamponare a ionilor de hidrogen
- bariera mucoasei gastrice reprezentata de : - epiteliul gastric
- prostaglandinele
locale cu rol de stimulare a sintezei de mucus, bicarbonat si a fluxului sangvin local
- microcirculatia
locala – zonele mai slab vascularizate sunt mai susceptibile la diverse agresiuni
 Clasificarea clasica Johnson a ulcerelor gastrice dupa
localizare:
- tipul I cuprinde ulcerele situate pe mica curbura
inalt, spre zona fundica a stomacului;
- tipul II cuprinde ulcerul gastric la nivelul
corpului pe mica curbura, care se asociaza cu ulcer
piloric sau duodenal, chiar stenozant;
- tipul III cu localizare antrala, prepilorica;
--- Kauffman si Conter au introdus in clasificarea
clasica, inca 2 tipologii de ulcer :
- tipul IV cu localizare inalt pe mica curbura,
langa jonctiunea gastroesofagiana
- tipul V ce apare oriunde, fiind consecinta
ingestiei cronice de aspirina sau AINS
 Diagnostic clinic: Simptomul dominant este reprezentat de
durerea localizata in epigastru si hipocondrul drept, prezentata
de bolnavi sub forma de arsura, intepatura, plenitudine
epigastrica sau foame dureroasa ;
Durerea este insotita de varsaturi, greata,
scadere ponderala, pirozis;
 Paraclinic : -Tranzit baritat eso-gastroduodenal– semnul direct
este nisa ca expresie a retentiei substantei baritate la nivelul
ulceratiei
- dozarea secretiei acide
- metode de diagnostic al infestarii cu Helicobacter pylori
(coloratie Giemsa sau hematoxilina-eozina, testul ureazei din
fragmentul bioptic, teste serologice, testul respirator cu uree
marcata radioactiv)
- examenul endoscopic – metoda cea mai obiectiva, fiind
foarte utila si datorita posibilitatii de prelevare a fragmentului
bioptic pentru diferentierea ulceratiei benigne de cea maligna
 O importanta deosebita a examenului endoscopic este
reprezentata de posibilitatea descrierii stadiilor evolutive ale
ulcerului. Astfel avem:
-- Stadiul acut A : cu substadiile: A1 : ulceratie rotunda, cu
margini bine taiate, mucoasa din jur intens hiperemica, edematiata
A2 : se observa aparitia mugurilor
de regenerare si dimensiunile craterului ulceros se reduc
-- Stadiul de vindecare H: cu substadiile H1 si H2 in care
refacerea se extinde inclusiv la baza ulcerului iar dimensiunile craterului
se reduc cu 50-70% din dimensiunea initiala.
-- Stadiul de cicatrizare S :cu substadiile S1 de cicatrizare rosie si
S2 de cicatrizare alba.
 Diagnostic diferential se face cu:
-- Cancerul gastric : biopsia este concludenta
-- Dispepsia non-ulceroasa : endoscopia este concludenta
-- Refluxul gastro-esofagian : endoscopia, radiografia sunt
concludente
-- Sindrom de intestin iritabil : simptomatologia, radiografia,
endoscopia sunt concludente
-- Afectiunile cailor biliare : endoscopia este concludenta
-- Sindromul Zollinger- Ellison : hiperclorhidria bazala si
hipergastrinemia sunt argumente pentru diagnostic
 Tratament :
- profilactic – scaderea infectiei cu Helicobacter Pylori, reducerea
consumului de alcool si a fumatului, folosirea sub protectie gastrica a
aspirinei, AINS, evitarea alimentelor ulcerigene (ciocolata, cafea,
condimente, rosii, bauturi carbogazoase)
- medical: - 1)Antisecretoare - anticolinergice: Atropina,Propantelina
- antagonisti ai receptorilor H2: Ranitidina
150-300mg/zi doza unica sau dubla repriza ; Cimetidina, Roxatidina
- inhibitori ai pompei de protoni:
Omeprazol tablete sau capsule de 20mg, doza 20-40mg/zi – 4-6
saptamani sau fiole 40mg ; Lansoprazol
- antigastrinice: Proglumid
2) Antiacide: Maalox administrare dupa masa, la 1-3 ore de
cel putin 4-5 ori pe zi, cel putin 4 saptamani; Novalox, Almagel
3) stimularea factorilor de aparare ai mucoasei gastrice si
duodenale : Sucralfatul tablete de 1g, doza 4 x 1g/zi inainte de mese cu 1
ora; Carbenoxolona, Prostaglandinele sintetice
4) Medicatia prokinetica: Metoclopramida 3 x 5-10mg/zi
inaintea meselor cu 30 min.
5) Medicatia antibacteriana – se vor folosii urmatoarele
scheme:
 OMC: Omeprazol 20mg x 2/zi – 4-8 saptamani
Metronidazol 400mg x 2/zi - o saptamana
Claritromicina 250mg x 2/zi – o saptamana
OAC: Omeprazol 20mg x 2/zi – 4-8 saptamani
Amoxicilina 1000mg x 2/zi – o saptamana
Claritromicina 500mg x 2/zi – o saptamana
OAM: Omeprazol 20mg x 3/zi – 4-8 saptamani
Amoxicilina 500mg x 2/zi – o saptamana
Metronidazol 400mg x 3/zi - o saptamana
 Tratamentul chirurgical
In ultimul timp ulcerul gastric si duodenal are indicatii din ce in ce mai
rare de tratament chirurgical, lucru determinat de eficacitatea dovedita a
tratamentului cu antisecretorii din clasa inhibitorilor pompei de protoni si a
tratamentului anti- Helicobacter pylori. Ulcerul este sanctionat chirurgical in
caz de ulcer refractar sau aparitie a complicatiilor.
Tipuri de interventii chirurgicale :
-- Vagotomie + antrectomie + gastroduodenostomie (Billroth I )
-- Vagotomie + antrectomie + gastrojejunostomie ( Billroth II)
-- Vagotomie si piloroplastie
-- Vagotomie proximala gastrica
 Obiectivele tratamentului sunt : - cicatrizarea ulceratiei – necesita
aproximativ 2-3 sapt de tratament continuu
- eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori
- prevenirea recaderilor si aparitia
complicatiilor
 Complicatii
1. Hemoragia manifestata prin - hematemeza si/sau melena
- semne de anemie acuta hemoragica
2. Perforatie - cea mai grava complicatie a ulcerului – avand doua forme:
- libera – cu patrunderea continutului gastric in
cavitatea peritoneala
- acoperita – in care peritoneul si viscerele apropiate
limiteaza extravazarea continutului gastric
3. Penetratia – in pancreas, ligamentul gastrohepatic, caile biliare, ficat,
marele epiploon, mezocolon si colon
4. Stenoza
5. Malignizarea
 Prezentare caz
• Am examinat bolnava Florescu Tatiana, in varsta de 60 ani, din mediul urban,
de profesie pensionar, care a fost internata in clinica pe data de 26.10.2010
prin policlinica.
• Motivul principal al internarii a fost prezenta durerilor epigastrice, la care se
adauga greturi, varsaturi si scadere ponderala.
• Boala a debutat insidios cu aproximativ doi ani in urma, manifestandu-se prin
dureri epigastrice, greturi, varsaturi asociate cu scadere ponderala.
• Din antecedentele heredo-colaterale ale bolnavului retin ca semnificative
urmatoarele aspecte: - tatal decedat la varsta de 49 de ani- neoplasm renal -
m - mama decedata la varsta de 74 de ani,
cunoscuta cu HTA, DZ , Ulcer gastric.
• Antecedentele personale, fiziologice si patologice:
- menarha la 13 ani, menopauza la 45 de ani, 2 nasteri, 2 avorturi
- HTA, DZ tip II (2001) histerectomie (2001).Pacienta de asemenea
prezinta tromboflebita picior drept, gonartroza articulatia tibio-femurala
bilateral, insa nu le acord o semnificatie deosebita prinvind patologia actuala.
• Bolnava nu este fumatoare, consuma alcool ocazional, consuma cafea.
Pacienta a lucrat in mediu cu vapori toxici si praf (prelucrarea lemnului)
• Ca fond psihoafectiv am impresia unui bolnav echilibrat.
 Din examenul obiectiv efectuat, mentionez urmatoarele elemente
patologice:
-aparat cardio-vascular : TA 140/80 mmHg , AV- 76 b/min
-sistem osteo-articular: cracmente la mobilizarea articulatiilor tibio-femurale
bilateral
-aparat digestiv: abdomen dureros la palpare in epigastru
Restul datelor fiind normale. Pe baza acestor elemente clinice, m-am
orientat asupra unui sindrom de tip digestiv, care m-a obligat la planul de
investigatii solicitat: hemoleucograma, VSH, glicemie, Uree, Creatinina,
Transaminaze, Ex sumar de urina, EKG, Rx – tranzit baritat, Endoscopie.
 Din datele paraclinice furnizate, retin ca semnificative elementele
urmatoarele:
--- Laborator
- colesterol – 231 mg/dl (optim < 200)
- glucoza serica – 134 mg/dl (60-99 normal)
- Ex sumar de urina – biochimie
-proteine 25 mg/dl ( <10 N)
- Uree serica – urea nitrogen BUN - 21mg/dl (<20 N)
 --- Explorari
Endoscopie digestiva : esofag normal; stomac – mucoasa antrala
modificata, edematiata, cu multiple zone edematiate, cu ulceratii
in varf, si hemoragie. Pilor simetric. Bulb duodenal : mucoasa
hiperemiata, edematiata, cu puncte hemoragice, ulcerate cu
diametrul 1,2/ 0,4 , fata antro-pilorica cu crater superficial.
 Pe baza acestor elemente clinice si paraclinice am formulat
diagnosticul de --- Gastrita antrala varioliforma
--- Ulcer duodenal reactivat.
 Sustin afirmatiile pe urmatoarele elemente :
- Simptomatologia pacientei
- Examinarea endoscopica
 Coexistente cu boala principala mai sunt de mentionat : HTA, DZ
tip II (2001) histerectomie (2001), tromboflebita picior drept,
gonartroza articulatia tibio-femurala bilateral.
 In fata acestui caz se pun urmatoarele probleme de diagnostic
diferential:
-- Cancerul gastric : biopsie este concludenta
-- Dispepsia non-ulceroasa : endoscopie este concludenta
-- Refluxul gastro-esofagian : endoscopie, radiografia sunt
concludente
-- Sindrom de intestin iritabil : simptomatologia, radiografia,
endoscopia sunt concludente
-- Afectiunile cailor biliare : endoscopia este concludenta
-- Sindromul Zollinger- Ellison : hiperclorhidria bazala si
hipergastrinemia sunt argumente pentru diagnostic.
 La un asemenea caz pot aparea urmatoarele complicatii:
hemoragie manifestata prin hematemeza si/sau melena,
perforatie, penetratie, stenoza, malignizare.
 Este un caz clasic de Ulcer duodenal , gastrita antrala, fara
particularitati.
 Tratament :-la venire : Tertensif, Enalaprin, Atenolol, Detralex, Siofor, Maalox
-la plecare:
- Regimul igieno-dietetic - reducerea consumului de alcool si a
fumatului, folosirea sub protectie gastrica a aspirinei, AINS, evitarea
alimentelor ulcerigene (ciocolata, cafea, condimente, rosii, bauturi
carbogazoase)
Medicatie : 1)Antisecretoare - anticolinergice: Atropina,Propantelina
- antagonisti ai receptorilor H2: Ranitidina 150-
300mg/zi doza unica sau dubla repriza ; Cimetidina, Roxatidina
- inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol
tablete sau capsule de 20mg, doza 20-40mg/zi – 4-6 saptamani sau fiole 40mg
; Lansoprazol
- antigastrinice: Proglumid
2) Antiacide: Maalox administrare dupa masa, la 1-3 ore de cel
putin 4-5 ori pe zi, cel putin 4 saptamani; Novalox, Almagel
3) stimularea factorilor de aparare ai mucoasei gastrice si
duodenale : Sucralfatul tablete de 1g, doza 4 x 1g/zi inainte de mese cu 1 ora;
Carbenoxolona, Prostaglandinele sintetice
4) Medicatia prokinetica: Metoclopramida 3 x 5-10mg/zi inaintea
meselor cu 30 min.
5) Medicatia antibacteriana – se vor folosii schemele:
OMC, OAC, OAM
 Obiectivele tratamentului sunt : - cicatrizarea ulceratiei – necesita
aproximativ 2-3 sapt de tratament continuu
- eradicarea infectiei cu Helicobacter
pylori
- prevenirea recaderilor si aparitia
complicatiilor

Prognosticul cazului: este dictat de aparitia complicatiilor, in

cazul de fata complicatiile fiind absente.