Sunteți pe pagina 1din 97

Schema examin rii bolnavilor cu afec iuni ale ficatului i vezicii biliare

Conf. univ., d. .m. Raisa Hotineanu

Anatomia ficatului
Ficatul este cea mai mare gland a organismului; Masa Masa lui medie e de 1500 g la omul matur

E situat n regiunea hipocondrului drept i n epigastriu epigastri

Func iile ficatului: ficatului:


1. Formarea bilei 800-1000 ml, 800-

timp de 24 ore;
2. Particip n metabolismul proteicproteic- formarea ureei, fibrinogenului i protrombinei, particip la dezaminarea aminoacizilor;

Func iile ficatului:


3. Particip

n metabolismul glucidelor (are loc deponarea enorm de glycogen n ficat i procese de glicogenez );

4. Particip n metabolismul lipidelor i fosfolipidelor;

5. Func ia antitoxic a ficatului (fixeaz , neutralizeaz i elimin substan ele toxice); 6. Func ia hematopoietic ; 7. Particip n metabolismul microelementelor i vitaminelor. vitaminelor. 8. Func ia imun

Sistemul v.portae, care e situat dup pancreas

Lobulul hepatic hexagonal

Vezica biliar reprezint un rezervor n care se acumuleaz bila. Ea este situat n fosa vezicii biliare, pe fa a visceral a ficatului.

Vezica biliar

Vezica biliar
Fundul ei e orb, numit fundul vezicii biliare, proiemineaz de sub marginea inferioar a ficatului la nivelul unirii cartilajelor costale VIII i IX din dreapta, ceea ce corespunde locului de intersectare a marginii drepte a mu chiului drept abdominal cu arcul costal drept.

Durerea n regiunea hipocondrului drept e


una din acuzele principale. Dureri permanente, scitoare, n regiunea hipocondric dreapt , sunt provocate de dilatarea sau afec iunea inflamatoare a capsulei Glison n a a maladii ca: staz hepatic , hepatit . n inflama ia seroasei peritoneale ce nvele te ficatul, durerile sunt puternice.

Acuzele bolnavilor cu afec iuni ale ficatului i c ilor biliare

n colica biliar
contrac iile spastice ale vezicii iile vezici biliare i ale ducturilor, adesea provocate de migrarea prin ele a calculilor, provoac crize deosebit de dureroase. Durerea de colic biliar are un caracter extrem de violent, uneori duce la instalarea ocului dureros.

n colica biliar
Durerea, de cele mai multe ori , survine acut. Frecvent este nso it de voma i de cre terea temperaturii corpului. n colica biliar durerea iradiaz n regiunea um rului drept, omoplatului drept i spa iului interscapular, n regiunea picioru ului m. sternocleidomastoidian.

Durerile de acela i caracter, mai pu in intensive, pot ap rea n colecistita acut i n tulbur rile func iei sfincterului Odi (dischinezia c ilor biliare).

La bolnavii cu afec iuni ale ficatului i ducturilor biliare se depisteaz ICTERUL - colora ia icteric a sclerelor, tegumentelor, mucoaselor vizibile, ca consecin a acumul rii excesive a bilirubinei n singe i esuturi.

Culoarea tegumentelor n ictere


Culoarea galben -deschis e depistat n icterul hemolitic, n icterul parenchimatos - galbengalbenofran n icterul mechanic - galben-verzui galben-

Eliminarea bilirubinei cu urina n icterul mechanic i parenchimatos face ca aceasta s aib o culoare brun - nchis .

Absen a stercobilinei n fecale la icterul mechanic duce la decolorarea complet a maselor fecale.

Alt acuz e pruritul cutanat ce frecvent se depisteaz n icterul mechanic.


Apari ia pruritului depinde de acumularea n singe a unei cantit i considerabile de acizi biliari.

Acuze dispeptice
sc derea apetitului, grea , eructa ii, ii, balonarea abdomenului, diaree sau constipa ii, ii, senza ie de amar n gur . Baza acestor fenomene poate fi tulburarea particip rii ficatului n actul de digestie, adic sc derea secre ii biliare i mic orarea func iei de dezintoxicare.

Alt grup de acuze depind de tulburarea metabolismului vitaminovitaminoproteic i func iei antitoxice a ficatului. Aici se includ plngerile de sl biciune general , reducerea capacit ii de munc , sc derea ponderal .

se ntlne te n a a afec iuni hepatice ca : hepatita acut , procese inflamatorii n ducturile inflamatorii biliare, abcese hepatice, n cazul c rora temperatura atinge valori foarte nalte i e nso it de frisoane.

Febra

Simptomele diatezei hemoragice ca:


epistaxis, gingivoragii, hemoragii din venele varicoase ale esofagului
sunt consecin a mic or rii producerii factorilor de coagulare n ficat i hipertensiunii portale. Ruperea anastomozelor plexului hemoroidal duce la hemoragii pronun ate.

M rirea v dit i ndelungat a tensiunii n sistemul venei porte provoac exudarea lichidului n cavitatea abdominal (ascit ) i (ascit bolnavul va acuza m rirea abdomenului n volum.

Ascita

Cauzele edemelor n maladii hepatice


Comprimarea mecanic a venei cave inferioare n cazul cantit ii mari de lichid liber n cavitatea abdominal poate duce la apari ia edemelor la membrele inferioare; mic orarea cantit ii albuminelor n snge (mic ornd presiunea oncotic ).

Pot fi i modific ri din partea sistemului nervos central (dereglarea somnului, astenie, agita ie, delir, com ).

Dup compartimentul acuzele bolnavului evolueaz compartimentele:


istoricul actualei boli - pentru a determina debutul i evolu ia bolii; bolii; apoi istoricul vie ii bolnavului n care anamneza are o importan esen ial pentru aprecierea etiologiei afec iunii.

O mare nsemn tate n evolu ia afec iunii ficatului se acord insuficien ei ndelungate n ra ia alimentar a produselor proteice i vitaminoase, ct i deregl rile absorb iei lor n intestin n cazul lez rii acestuia.

Nerespectarea m surilor de igien alimentar (legume i fructe nesp late sau aprovizionarea cu ap potabil din surse necorespunz toare), favorizeaz infec ie cu virusul hepatitei de tip A.

Unele substan e chimice toxice (cloroformul, tetraclorura de carbon, fosforul, arseniul .a.) i toxinele de origine vegetal (toxina de ciuperci) pot de asemenea provoca afec iuni grave ale ficatului. Alcoolismul reprezint unul dintre factorii majori n producerea hepatopatiilor cronice: ca hepatita cronic , ciroza hepatic .

1) hepatita viral cu evolu ie spre hepatita cronic (dup mai mul i ani) i n cele din urm spre ciroza hepatic ; 2) bolile hepatobiliare (colecistita, litiaza biliar ); 3) bolile infec ioase acute (dizenteria, septicemiile) i cronice (tuberculoza , sifilisul, bruceloza , malaria) care provoac afecte hepatice;

Din compartimentul antecedente personale importan deosebit prezint :

4) bolile cardiace (n particular insuficien a cardiac dreapt care, prin staza sangvin prelungit la nivelul ficatului, poate determina cu timpul ciroza hepatic ); 5) de asemenea bolile metabolice ca diabetul zaharat provoac afecte hepatice. 6) administrarea unor medicamente hepatotoxice i diferite tratamente pe cale parenteral (transfuzii, injec ii , vaccin ri, interven ii chirurgicale) prin care se poate transmite hepatita viral de tip B , C.

Din anamneza eredocolateral


putem determina, c n provenien a unor boli hepatice i mai ales a vezicii biliare o mare nsemn tate are predispunerea ereditar .

Starea prezent a bolnavului


Inspec ia general Starea general a bolnavului poate fi de la satisf c toare pn la foarte grav . Con tiin a - de la clar pn la com . Pozi ia bolnavului - de la activ pn la pasiv n coma hepatic . Pe fa putem determina varicuozit i la nivelul pome ilor i stelu e vasculare n hepatita cronic , ciroza hepatic .

Tegumentele i mucoasele vizibile principalele manifest ri din bolile hepatice sunt urm toarele:
a) paloarea ( dup hemoragii digestive prin ruperea varicelor esofagiene la cirotici);

b) pete ii hemoragice;

c) subicterul sau icterul cu nuan ro ietic sau verzuie;

Ictericitatea sclerelor

Ictericitatea valului palatin, sub limb

Icter mecanic

d) Stelu e vasculare, care se eviden iaz mai des in regiunea g tului, fe ei, umerilor, mnilor.

e) n tulburarea metabolismului de colesterol se depisteaz xantelasme (ni te depuneri albalbg lbui) n regiunea pleoapelor; uneori i n alte p r i ale corpului (xantome);

f) ginecomastia la b rba i (m rirea glandelor mamare);

g) eritem palmar i plantar

h) diminuarea pilozit ii axilare i pubiene (la femei) i pectorale (la b rba i);

i) Edeme periferice

Alte modific ri - p rul friabil i sub ire; unghiile albicioase, fragile cu stria iuni transversale i longitudinale. esutul subcutanat adipos este dezvoltat insuficient mai ales n ciroza hepatic i este vizibil mai ales la nivelul fe ei i membrelor, contrastnd cu abdomenul bombat datorit ascitei. Degete n form de be i oare de tob putem eviden ia la bolnavii cu patologii cronice ale ficatului.

Inspec ia cavit ii bucale


Inflamarea mucoasei i n regiunea unghiurilor gurii are loc ca consecin a tulbur rii ndelungate a metabolismului vitaminic, mai ales gr. B. LimbaLimba-ro ie aprins (zmeurie).

Inspec ia abdomenului
n afec iunile hepatice, nso ite de hipertensiunea portal , se determin m rirea abdomenului n dimensiuni (din cauza meteorismului, ct i lichidului liber ascitic); pielea deasupra abdomenului e neted , ntins , ombilicul proi proieminat.

Ciroza ficatului ascita, ginecomastie, pete ii, caput Medusae, hernie ombilicala

n timpul inspec iei abdomenului n unele cazuri excesul de volum al abdomenului se instaureaz ca consecin a cre terii evidente a unui organ oarecare din cavitatea abdomenului (de exemplu ficatul i splina), sau a unei hernii ombilicale. n asemenea cazuri forma abdomenului ofer o asimetrie manifest .

Ciroza

Icterus

Hernie ombilical ombilical

Pe peretele anterior al abdomenului putem men iona prezen a re elei venoase pronun ate.

Percu ia abdomenului
pentru aprecierea lichidului liber n cavitatea abdominal .

n pozi ia bolnavului decubit dorsal exercit m o percu ie nceat de la ombelic spre sectoarele laterale ale abdomenului. Dac n cavitatea abdomenului se afl lichid liber, el se deplaseaz n flancuri. Ca rezultat, la percu ie n centrul rezultat, abdomenului (n regiunea ombelicului) se produce un sunet percutor timpanic , iar n flancuri - un sunet surd.

Percu ia abdomenului

Dac dup aceasta ntoarcem bolnavul n decubit lateral atunci lichidul liber se deplaseaz n partea respectiv , iar de asupra flancului opus, sunetul surd se transform n timpanic.

Rezultate conving toare furnizeaz percu ia la determinarea lichidului liber n cavitatea abdominal , cnd bolnavul se g se te n pozi ia vertical . Percu ia n acest caz se exercit de sus n jos pe linia median . n cazul prezen ei lichidului, n cazul partea inferioar a abdomenului se produce un sunet surd.

Cantit ile masive de lichid se pot aprecia cu ajutorul metodei fluctua iei (semnul valului). valului).
Pentru aceasta mna stng se aplic pe lat la suprafa a lateral , iar cu degetele minii drepte se execut un clapotaj sau o clapotaj lovitur scurt pe peretele abdominal opus. Aceste lovituri produc oscila iile osci lichidului, care se transmit n partea opus i sunt receptate de mna stng n aspectul a a numitului simptom al undei.

Pentru a ne convinge, c fluctuarea se transmite prin lichid, dar nu prin peretele abdominal, se recomand asistentului examinatorului s plaseze mna pe median anterior n regiunea ombelical pentru a evita transmiterea undei prin peretele abdominal.

Percu ia ficatului
Cea mai simpl i mai accesibil metod de apreciere a limitelor ficatului e metoda Curlov i const n urm toarele :

Momentul IIdetermin m limita superioar a ficatului pe linia medioclavicular dreapt . Degetul plesimetru l aplic m paralel cu limita superioar a ficatului care trebuie s determin m la nivelul spa iului intercostal II. II.

Percu ia se efectuiaz de sus n jos, de la sunetul clar la cel mat pe linia medioclavicular dreapt . Pentru determinarea limitei matit ii relative a ficatului (adic acea parte a ficatului , care e acoperit de pl mn) se aplic lovituri percutoare de for medie i la nivelul apari iei sunetului surzit se marcheaz pe marginea superioar a degetului (acesta e punctul - 1).

La normal limita superioar a matit ii hepatice e situat la nivelul spa iului intercostal IV-V. intercostal

determin m limita inferioar pe linia medioclavicular dreapt . Degetul - plesimetru se aplic paralel limitei inferioare a ficatului la nivelul ombilicului. Percu ia se efectueaz de jos n sus cu lovituri u oare (din cauza, c la percu ia cavit ii abdominale n prezen a organelor cavitare survin condi ii de rezonan i se recomand aplicarea percu iei ncete).

Momentul II

Locul apari iei sunetului mat se marcheaz pe marginea inferioar a degetului (acesta e punctul -2). (acesta La normal - limita inferioar pe linia medioclavicular dreapt e la nivelul marginii inferioare a arcului costal.

Momentul al III-lea III- determinarea limitei superioare a ficatului pe linia median anterioar . Determinarea percutoare a acestei limite e imposibil , fiindc aici ficatul se m rgine te direct cu cordul, care, ca i, ficatul, prezint un sunet percutor mat, deaceea limita e determinat conven ional, ree ind ree din faptul, c conturul superior al matit ii hepatice pe linia median anterioar se g se te la acela i nivel ca i limita matit ii relative pe linia medioclacvicular dreapt .

n felul acesta pentru determinarea limitei superioare e necesar ca de la primul punct de trasat o orizontal pn la traversarea liniei mediane anterioare. Punctul travers rii acestor linii poate fi considerat limita superioar a ficatului (acesta e punctul al 3-lea). punc 3-lea).

Momentul al IV-lea IVdetermin m limita inferioar a ficatului pe linia median anterioar . Percu ia se efectueaz de jos n sus pe linia median anterioar de la nivelul ombilicului sau ceva mai jos, prin lovituri u oare. n locul apari iei sunetului mat se face o marcare pe marginea de jos a degetului (acesta e punctul al 4-lea). La 4normal aceast limit se afl la frontiera treimii superioare i medii a distan ei dintre ombilic i procesul xifoid.

Momentul al V-lea Vdeterminarea limitei inferioare pe arcul costal stng. Degetul plesimetru e aplicat perpendicular marginii arcului costal stng la nivelul coastei coastei IX. Percu ia se efectueaz drept pe marginea arcului costal stng n direc ie spre punctul al 3-lea (spre 3limita superioar a ficatului pe linia median anterioar ).

Se aplic lovituri u oare, n locul apari iei sunetului mat se marcheaz un semn pe marginea de jos a degetului (punctul al 5-lea). 5La normal limita ficatului pe arcul costal stng e la nivelul coastelor VIIVIII.

M surnd dimensiunea pe linia medioclavicular dreapt (ntre punctele 1 i 2) la omul s n tos cm. constituie 9-11 cm. Dimensiunea ficatului pe linia median anterior (ntre punctele 3 i 4 ), la omul s n tos se egaleaz cu 810 cm. cm.

i dimensiunea dintre punctele 3 i cm. 5 la omul s n tos este 7-9 cm. Vezica biliar percutor nu se determin .

Palparea ficatului

Palparea ficatului dup Obraz ovovStragesco: Stragesco:


se efectueaz cu scopul de a determina marginea inferioar a ficatului , conturul lui, care poate fi (neted sau neregulat); de a determina consisten a marginii (dur sau moale) de a determina forma marginii (ascu it sau rotunjit ) i a determina doloritatea. Se determin i suprafa a organului determin (neted sau neregulat ).

n acumul rile manifeste de lichid n cavitatea abdominal marginea ficatului nu poate fi apreciat prin metoda palpatorie. n acest caz cu extremit ile degetelor minii drepte se exercit lovituri sacadate pe peretele abdominal (dar nu lu m extremit ile degetelor de pe peretele anterior al abdomenului), deplasnd mna de jos n sus.

Ajungnd la marginea ficatului, degetele recepteaz o senza ie de organ dur, care la lovire se ndep rteaz de degete i din nou se apropie, receptnd mna (simptomul ghe ii plutitoare).

La normal vezica biliar nu se palpeaz . La palparea superficial a abdomenului putem eviden ia ncordarea mu chilor presei n regiunea hipocondrului drept n colica biliar i n procesul inflamator. Aici se determin sensibilitatea la durere .

La prezen a durerii e necesar de determinat mai precis localizarea ei, adic de g sit punctul de dureri maxime. n afec iunile vezicii biliare acest punct ve coincide cu proiec ia vezicii biliare pe peretele abdominal i rezid la nivelul travers rii marginii exterioare a mu chiului mare drept din partea dreapt de c tre arcul costal. costa

Ausculta ia ficatului
La examinarea ficatului ausculta ia se aplic rar n peritonita local cte odat reu im s auscult m i chiar s percepem percepem palpator un zgomot de frota ie a peritoneului sub regiunea hipocondrului drept.

Percu ia splinei
Percu ia poate servi doar ca metod de orientare pentru determinarea splenomegaliei. Splina e situat sub cupola stng a diafragmului n profunzimea hipocondrului stng. n leg tur , c coasta X o divizeaz pe lungimea ei n dou jum t i - polul anterior inferior i polul posterior superior, superior, pot fi determinate prin percu ie pe coasta X.

Percu ia mai bine de efectuat n pozi ia bolnavului decubit lateral drept cu picioarele pu in flectate.

Momentul I
Degetul plesimetru e aplicat la marginea arcului costal stng perpendicular coastei X. Percu ia u oar se efectueaz de la marginea arcului costal direct pe coasta X. La nivelul apari iei sunetului mat se pune marcajul pe marginea degetului, orientat spre sunetul timpanic.

Momentul II
Degetul plesimetrui e aplicat perpendicular pe coasta X, pe linia axilar posterioar . Percu ia nceat se efectueaz pe coasta X n direc ia c tre primul punct. Pe locul apari iei sunetului percutor mat se face marcajul pe marginea degetului, ndreptat spre sunetul clar.

Segmentul, care une te primul punct cu al doilea, prezint diametrul pre longitudinal al splinei. Pentru determinarea diametrului de transversal al splinei - diametrul longitudinal se mparte n 2 i percu ia se efectueaz de la punctul ob inut pe perpendicular spre coasta X, la nceput n sus de la sunet mat , pn la apari ia sunetului clar; apoi in jos de clar; la sunet mat spre cel clar. clar.

Unind aceste puncte, form m diametrul transversal. La normal diametrul longitudinallongitudinal- 6-8 cm, diametrul cm, transversal 4-6 cm. cm.

Palparea splinei
Scopul examin rii palpatoare a splinei const n aprecierea marginii inferioare i localizarea ei, aprecierea consisten ei, formei i sensibilit ii la durere, caracterul suprafe ei. Principiul este identic cu palparea ficatului. La palparea splinei cea mai comod pozi ie a pacientului - n decubit lateral drept cu picioarele pu in pici flectate n genunchi.

Ausculta ia
n cazuri rare la nivelul splinei se poate ausculta frota ie peritoneal , ce survine n infarctul splinei, ca urmare a inflam rii locale ale peritoneului.