Psihiatria medico-legal

471 |

Cnd la nceputul secolului XIX s-a pus problema unui tratament moral n bolile psihice si eliberarea bolnavilor psihici, n 50 de ani s-a dat faliment cu aceast solutie, pentru c faptele grave care le-au comis au obligat psihiatria s se regrupeze n azile, unitati nchise, unitti speciale pentru bolnavii mintali. Azi ne repunem o problem exact ca la nceputul sec.XIX, adic din nou eliberm bolnavii si facem un experiment social formidabil cu mult optimism, cu multe metode, cu mult generozitate si lectia aceasta v va arta care sunt unele dintre consecintele acestei politici liberate fata de bolnavul schizofren. O a doua idee introductiv este c n psihiatria medico-legal exist o traditie foarte serioas n studiul schizofreniei. Dintotdeauna schizofrenia latent sau schizofrenia patent au ridicat cele mai dificile probleme medico-legale. Precursorul n acest domeniu este Isaac Roy, un american care, n 1838, a fcut un studiu comparativ ntre crima produs de psihopati, sociopati si bolnavul schizofren (nebunul de atunci). Tipul acesta de comparatie este valabil si astzi. El a deosebit 20 de parametri comparativi si ceea ce a constatat el atunci a rmas n tratatele clasice asupra subiectului, adic -crima schizofrenului, actul infractional schizofren are anumite caracteristici sublimate si la noi de dr. Tomorug, prof. Parhon si anume: slaba motivare, brutalitatea, indiferenta dup act.

Schizofrenia azi
Dac ntrebm care este esenta notiunii de schizofrenie azi, care s ne ajute n expertiza medico-legal, rmnem nemultumiti cu inventarul semnelor primare si secundare rmase de la Bleuler, cu semnele de rangul I si II de la Kurt Schneider, deci semiologia asa cum o stiti voi, plus notiunea lui Jaspers despre schizofrenie ca model neinteligibil. De la aceast informatie a lui Jaspers, de pur psihologie comprehensive, azi se defineste esenta schizofreniei ca o psihoz care transform radical nucleul gnoseologic al persoanei.Azi schizofrenia se defineste, se diagnosticheaz nu att prin semiologia pozitiv, ct prin impresia final de ininteligibil.

Aceasta este de mare important n medicina legal, unde unele expertize sunt foarte srace n semiologie si pe bun dreptate. Ce nseamn nucleul persoanei? Este o notiune pe care ati auzit-o adesea la capitolul de ASC. Nucleul persoanei nseamn transformarea a ceea ce a avut innascut, constitutional, temperamental, ntr-un sistem de valori ierarhic constituit si unitar, care se cheam caracter. n fiecare moment de constiint o persoan echilibrat, matur, constituit, nu actioneaz ntmpltor ci conform sistemului de valori al persoanei lui. Boala desfiinteaz eel putin temporar, destructureaz acest nucleu, de obicei la adolescents, deci cnd el nu este consolidat si introduce o ordine instinctiv ntmpltoare, dup capriciile inconstiente ale plcerii. Aceasta este interpretarea de compromis actual ntre psihanaliz si existentialism.

472

Aurel Romila - Psihiatria

Trebuie s retinem c formele evolutive din perioada de stare sunt extrem de rare n practica IML. Pentru practica IML intereseaz mai ales diagnosticul diferential al debutului si ceea ce alt dat se chema forma terminals. Notiunea important este a debutului medico-legal al schizofreniei, adic schizofrenia care debuteaz prin crim sau printr-un act medico-legal. Prima descriere apartine lui Wilman si dou monografii ulterioare, a lui Luthe si altaa lui Lange Ldecke,ntresc notiunile. Ce diagnostic diferential trebuie s facem la debut? Marea problem este a psihopatului schizoid fata de procesul schizofren incipient. Aici ne folosim de notiunea german'de fir al vietii, adic trebuie s urmrim ca perioada pe care o putem recolta att de'la familie ct si de la bolnav s se descrie ca un fir nentrerupt al vietii bolnavului. Prin urmare, schizoidul rmne cu un contact srac cu lumea, cu o ciudatenie, cu un fel rece sicu o insensibilitate la ce este afectuos, cu preocupri abstracte, cu un apragmatism dintotdeaunasi, lucru foarte important, este mediocru sau submediocru chiar n performance de pn atunci, n timp ce debutul schizofren survine la adolescenti extraordinar de cotati, dotati, uneori care frizeaz chiar genialitatea, n care se produce o ruptur n preocupri, n sensul c ei nu mai admit la un moment dat valorile curente, ei se rup de prerea profesorilor, a printilor, chiar a celorlalti; noua lor perioad devine de nenteles. ntr-o prim etap, ei mai gsesc un foarte mic cere, care cred c bine au fcut c s-au rupt de toate si c vor realiza ceva nemaipomenit. n a doua etap ns rmn singuri, nu mai crede nimeni n preocuprile lor si n aceast faz se produc lucruri grave. Dup cum veti vedea, debutul medico-legal care a fost descris aici nu se refer la lucruri minore, ci se refer la omucidere. O multime de sinucideri scap consideratiilor medico-legale, pentru c intr n marele capitol al nemultumirilor de adolescenta si nu mai pot fi analizate. Se ntelege c dac'ei n-au

avut un antecedent, o legtur cu reteaua de psihiatrie, ei ies din discutie, desi e de presupus c o multime de sinucideri pot fi semnalate de aceste rupturi ale firului vietii. Ce se produce la debut? n debut se produc aceste crime. Un caz este al unui schizofren, care a dormit o noapte cu o persoan necunoscut, persoana aceea a venit mai grizat, nu se stie ce au vorbit, 1-a omort, schizofrenul a doua zi si-a fcut bagajul si a plecat. A fost prins si condamnat la nchisoare, a fost expertizat cum se ntmpl si la noi si s-a constatat c este un debut de schizofrenie. Care credeti c a fost criteriul nr.l? Comisia a fost miratc, desi bolnavul a fost brutalizat de autoritati, el la nchisoare le-a multumit, a cerut o celul si hrtie ca s scrie. Comisia a crezut c-si face o scrisoare acas sau c vrea s se sinucid si s lase o scrisoare, iar el deabia de acolo a nceput s se ocupe de problemele lui anterioare, care erau ns idei delirante si a avut notatia cuvenit, adic a fost scos din nchisoare.

Psihiatria medico-legal

473

n privinta debutului se stiu urmtoarele date debutul hebefren si eel catatonic survin la vrste m'ai mici, ca tipurile de fapte fcute sunt n general minore, deci sunt fapte penale minore, sunt n majoritate furturi, apoi atacul autorittilor n scris sau fizic, vagabondajul, toate presrate cu o multime de bizarerii. Apar ca perversi sexuali, ca sociopati, n bande de hippy, dar la un examen mai atent ei se dovedesc a fi sch'izofreni, dup criteriile clinice cunoscute. Un alt exemplu ar fi un biat de 19 ani, care pleac de acas, isi prseste serviciul, umbl prin tar, isi stabileste diferite gazde de unde fur obie'ete femeiesti si trece la alt gazd, ultima fiind furtul unei haine de calugrita, umbl mbrcat n calugrita, stabileste anumite prietenii chiar cu femei, dormind cu elen pat fr s'aib contact si nici un interes de alt fel cu persoanele de care v spun si desigur c descoperirea lui a fost faptul c a furat un buletin, care nseamn fapt penal, dar el a fost expertizat ca schizofren, desi n expertiza lui n-o s gsim nici fenomene halucinatorii, nici delir, deci cele dou elemente de baz clasice, traditionale pe care se pune diagnosticul. n privinta debutului paranoic, de care se leag faptele medico-legale majore, majoritatea autorilor sustin ca ele tin de vrsta de 30-40 de ani. Debutul paranoic presupune nu att manifestrile acutisime, halucinatiile, vocile imperative, ct mai ales tririle de depersonalizare si ceea ce a'fost descris ca o ngustare a libertatii subiectului. Subiectul are o poveste despre nerealizarea lui, n care este atins nsasi chintesenta lui. Aceast atingere o face ori pe care suport pn la urm crima sau seful lui, deci de data asta la paranoizi tinta are adres. Paranoizii comuni sunt nselati de parteneri, adic asa cum se ntmpl si cu lumea normal si povestesc ceva foarte banal, ns povestea aceasta este de gelozie, de un om care 1-a nselat si mi se pare foarte firesc dar, spre deosebire de omul normal, exist o disproportie extraordinar ntre premize si concluzie. in timp ce normalul si psihopatul prezint n fata comisiei servieta plin cu acte, cu scrisori care sunt dovezi de infidelitate, cu poze n diferite situatii, adic

te convinge cu un dosar verosimil, concluzia ti se pare si tie pn la un moment fireasc, binenteles c nu poti admite c a omort,' dar zici: victima si-a fcut-o. La schizofrenul paranoid ntre premiz si concluzii ori este un hiatus ori este o mare fragilitate si dac avem si nesansa ca el s fi fost de mai multe ori expertizat naintea noastr, el pare att de plictisit si refuz s ne mai dea aceste premize, nct faptul pare cu o motivare extrem de diluat. De asemenea, premizele par inconsistente. De pild, spune - am gsit n carnetul ei un numr de telefon care nu s-a potrivit la nimic, adic la telefoanele controlate, nseamn c legtura exist;sau - era zgriat pe obrazul drept - si ce dac, ntreab comisia -da, dar pe acest obraz i-am spus c numai eu trebuie s o srut, nu accept c n mod ntmplator ea s-ar fi putut accidenta si bolnavul afirm c de mult o urmrea si iat c a prins dovada. Deci logica este aparent normal la paranoid si atunci cnd el nu este

474

Aurel Romila - Psihiatria

n perioada de stare, ci la debut, este foarte greu de deosebit si de diagnosticat. De aceea n toat Europa se tine cont de stagiul de 6 sptmni de observatii pentru diagnosticul n clinic din punct de vedere medico-legal. Formele evolutive n perioada de stare nu pun nici o problem, dac se produce nainte de nchisoare. Dac perioada de stare apare n nchisoare, survin uneori lucruri neplcute n sensul c desigur se pune problema reactiei, a simulrii pn cnd bolnavul nu mnnc fecale sau face alte lucruri total iesite din comun, nu convinge usor c se gseste ntr-un moment psihotic deosebit, serios si de luat n considerare. Perioada de stare este, statistic vorbind, pe ultimul loc al infractiunii si explicatia principals este c bolnavii sunt internati fiind un grup relativ supravegheat si nu au timp s se constituie ca persoane si nu au timp s acuze, s-si bage n cap s construiasc o crim. Omul izolat construieste mai bine crima sau sinuciderea. Dar ce se cheam azi perioada de stare, remisiune, recdere? Oricine ncearc azi s urmreasc un lot de schizofreni, constat de fapt c perioada de stare s-a schimbat profund, n sensul c este un du-te vino, chiar n semiologia bolnavilor. Aceste momente de recdere remisiune trebuie s fac pe psihiatrul de azi s ndrzneasc s construiasc n perioada de remisiune si foarte elastic s reinterneze n perioada de recdere. Lucrurile sunt asa de frecvente nct psihiatrii obisnuiesc s spun astzi - dta faci un tratament de remisiune acum, dar dac nu continui tratamentul sau nu reusesti s te ncadrezi...- deci recderile sunt inevitabile. Este o situatie trist,'dar inevitabil si acceptat unanim. Nimeni nu poate s prevadsau s ne apere de o recdere n schizofrenie, cu toate tratamentele care se fac. Asta nseamn c bolnavii bine tratati nu-i mai putem gsi azi n asa-zisele forme terminale, notiunea krepelinian despre stadiile terminale de alt dat. Ci astzi vorbim de o scal cu cinci

puncte, de remisiune - recdere. A. nseamn remisiune integrals. Aceasta este rar si adesea infirm diagnosticul de schizofrenie. Unii psihiatrii pretind aid o durat de trei ani si o recdere ca s rmn la diagnostic. Deci A este valabil mai ales pentru PMD clasic, cu remisiune total si pentru alte afectiuni tulburri de constiinta pasagere, betia acut, etc. ' B. Este remisiunea cu defect psihopatoid. De obicei bolnavul este ex tern, are serviciu, are familie, poate face recderi usoare asteniforme, tratate prin policlinics. C. A treia treapt este remisiunea cu defect psihotic, n care pe prim plan st aspectul negativ, adic apato-abulic, izolarea, inactivitatea. Bolnavul nu lucreaz, de obicei este pensionat cu ajutor social, sau e de pendent social si poate avea semne de recdere de tip C, adic poate auzi voci, poate s solilocveze, nu este ns turbulent, agitat, este ntr-un fel de echilibru cu lumea, faimoasa dubl sau tripl contabilitate. Aici se afl de obicei materialul medico-legal eel mai frecvent.Si este firesc s fie asa, pentru

Psihiatria medico-legal

475

c el rmne nesupravegheat, bate strzile fr supraveghere si cade sub incidenta c.p., uneori fr motivare. Cel mai frecvent este vagabondajul, prostitutia, abaterile de la bunele moravuri, furturi izolate sau violri de domiciliu, asa cotate, dar dup cum se stie, ele nu sunt chiar asa. Schizofrenul intr n bloc ca s doarm, intr uneori fr s aib simtul orientrii ci doar ghidati de nevoile lor de moment. n stadiul acesta, al treilea, de acas, se poate produce recderea de tip D., adic recderea psihotic real, cu halucinatii, agitatie si care reclam de urgenta spitalizare. Recderea aceasta, D., nu mai pune dect probleme medico-'legale de tip spitalicesc, care de obicei nu ating orizontul juridic, adic toate btile n afar de crime; chiar dac un schizofren ar rupe cuiva piciorul sau i-ar fractura mandibula, faptul care n afara mediului spitalicesc ar face obiectul unui proces, n spital se aranjeaz si se admite ca un rise al internrii. Prin tratamentele actuale se tinde ca acest D. s se transforme n C. Cu toate acestea, un procent niciodat binecunoscut regreseaz n ultimul stadiu, E., azilar. Din acest tip E. vedeti doar acele cazuri pe care familiile au posibilitatea s insiste cu toate medicamentele posibile. Aceste stadii E. pot fi socotite terminale, n sensul terminrii capitalului psihologic si biologic al bolnavului, ns ei o mai pot duce zeci de ani. Caracteristica de terminal o d refuzul oricrei activitati si impresia de absenta totala bolnavului. Dac i se d s mnnce, mnnc, dac e dus la culcare se duce, deci chiar n eel vitale el nu mai are nici un interes. O parte din aceste forme se mai pot vedea si la noi. Schizofrenie si antipsihiatrie. n lume actele schizofreniei au fost gsite de unii ideologi ai psihiatriei normale ca fiind justificate, ca reactii la o societate bolnav. Pentru antipsihiatrie, medicina legal nu este dect un batalion de politisti, bine pltiti, care nu nteleg pe singurii oameni care isi dau seama de gravitatea bolii sociale si reactioneaz la ea. Mai mult, fostii bolnavi de schizofrenie paranoida'

sunt uniti n societti para- sau semireligioase care atac psihiatria si mai ales medicina legal, ca fiind o dogm oficioas n slujba unui stat care lupt, care este dictatorial si care se mascheaz prin formule democratice. Despre rspundere si vinovatie. Tot mecanismul judiciar functioneaz pe urmtorul postulat empiric. Faptele sefac si se pltesc, prin urmare subiectul este vinovat si rspunde, pn la proba contrarie care este expertiza. Notiunea de rspundere si vinovatie deci postuleaz un om normal, deci psihiatria medico-legal este domeniul care are nevoie de notiunea de normal ca de aer. n momentul n care notiunea de critic modern, c nu este normal, c toti suntem putin nebuni, etc. dac ar circula aceast idee, v dati seama c domeniul compromis n primul rnd este eel de drept. Deci conventia n drept este al rspunderii fiecruia.

476

Aurel Romila - Psihiatria

Dou motive sunt pentru care schizofrenul nu rspunde pentru faptele sale. Indiferent de stadiul n care se gseste, motivatia lui este patologic si, al doilea, ininteligibil. Motivatia este patologic si face ca procurorii n general s considere c acesti bolnavi sunt vinovati pentru c au lucrat cu premeditare. Deci n dosarele paranoide gsim notiunea de premeditare. Dar este o premeditare patologic sau n cadrul unui sistem patologic, asa cum se ntmpla n parafrenie sau paranoia, care vor fi asimilate tot cu subiectul de azi. De aici rezult c vechea notiune dup care nevinovatia este legat de lipsa intentiei, lipsa mobilului, dreptul clasic cu asta lucreaz, este insuficient. Azi adesea gsim mobiluri, dar ele sunt patologice. Al doilea argument este ininteligibilul. Deci chiar dac i facem un roman criminalului, nimeni niciodat nu va putea explica la modul coerent si concret care a fost impulsul primar, cum s-au desfasurat lucrurile, care este povestea. Tocmai n aceasta const certitudinea psihozei lui. Stiti c aceste dou notiuni de rspundere si vinovatie preced notiunea medico-legal de discernmnt. Stiti mai departe c o serie de psihiatri din tara noastr au atacat aceast'notiune ca fiind superflu, inutil, care ncurc, nu este prevzut n c.p.; se pune problema cum stm mai departe cu ea. Notiunea functioneaz. Este notiunea prin care noi nu ne amestecm n notiunile de responsabilitate precise, este o notiune care este tradus de specialists este luat n considerare n cadrul celorlalte probe. Modelul conflictului n schizofrenie. Dumneavoastr stiti c astzi o personalitate se defineste n microgrupul ei. Aceasta este notiunea modern. Deci ntr-o anamnez nu e ndeajuns s o faci clasic, foaia de observatie a bolnavului, ci trebuie s faci o analiz a microgrupului din care vine acest bolnav. n cadrul schizofreniei s-au descris trsturi de microgrup, un aer de familie, un

fel de mam, un fel de tat, care poate ajuta diagnosticul n expertize grele. Deci e bine s consultm microgrupul persoanei care a comis ceva. Cnd consultm acest microgrup, l comparm cu datele de macrogrup. Ce nseamn aceasta? Noi vrem s vedem dac microgrupul bolnavului are datele societatii n care trieste. De ce? Pentru c de obicei microgrupurile psihopatice habar nu au de datele macrogrupului. Ei au o problematic a microgrupului cu totul iesit din comun, cu o hrtuial psihopatic specified de ani de zile si care i duce ntr-un fel de derealizare. Microgrupul schizofrenului nu a fost descris ca fiind format doar din schizofreni - sunt unii psihiatrii care arunc usor cu vorbele - pi n-ai vzut-o pe maicsa? Nu este chiar asa, aici trebuie s distingem microgrupul schizofrenului de microgrupul sociopat, care este indiferent n general la politic, la pulsul tarii, ziare, radio, etc. n aceast atmosfer de microgrup schizofren se produce conflictul schizo-fren. Caracteristicile conflictului schizofren au fost descrise n modul urmtor:

Psihiatria medico-legal

477

1. Schizofrenul este partenerul rece si crud care pare absent si care reactioneaz insolit, brutal, pentru motive pe care le declar ulterior. El nu amenint - o s te omor eu, nu face rechizitoriu asa cum adesea face psihopatul. Deci crima schizofren surprinde microgrupul printr-un fel de lips de calcul. Totusi exist un fel de calcul nemrturisit. Care sunt infractiunile n schizofrenie? Se pot mprti n infractiuni n gama minor si infractiuni n gama major. Gama minor este rezervat schizofreniei simple si hebefreniei. Revin asupra notiunii de simplu - unii schizofreni simpli nu au fost diagnosticati ca atare pentru c nu este bine cunoscut aceast form de boal. Ea se ascunde sub masca psihopatic si trebuie cutat n biografiile n care exista dezadaptri, dificultti de rmnere n acelasi serviciu, cu scdere si acceptare de servicii elementare. Dac omul a fcut liceul nu poti s-1 vezi la mtur, chiar dac el motiveaz c a lucrat asa trei luni ca s' aib bani de mare. Un alt exemplu este un doctor schizofren, care nu avea aproape nici o semiologie, si care trateaz pe cineva la long, un fel de tratament foarte ciudat, fapt este c dup ce a murit persoana respectiv, este acuzat doctorul c a fcut un tratament prost. Doctorul a fost expertizat si s-a vzut c habar nu avea de medicin, era un schizofren de zeci de ani, trecea drept un sfnt pentru c nu se angaja materialiceste, nici lumea nu fcea din el un mare terapeut, ns era si el bun pn s-a descoperit boala. Deci era o schizofrenie simpl, care pn n acel moment nu avusese semne vizibile ca s fie expertizat. Medicul lucra la o circ, undeva, ns buntatea lui iesit din comun si faptul c actiona nu ca un medic obisnuit ar fi trebuit s dea de gndit mcar familiilor'respective. A doua notiune mai dificil este notiunea prea grosolan pe care o avem despre hebefrenie. Adic gndim c este un clovn, c este incoerent, c are o euforie ntng. Notiunea de hebefrenie la nivel european se extinde la toate manifestrile psi'hopatoide, la rupturile de familie ale tinerilor, dac isi las colegiul si pleac prin pduri, n rzboaie de

guerila desi nu e om politic si nu stie s trag cu pusca, dar se duce, deci notiunea de hebe si la noi am vzut lucruri din acestea, are o semiologie mult mai fin. n lista gamei majore intr forma paranoid si parafrenia si defectele vechi paranoiace ale schizofrenului. Se crede c o parte din paranoiaci au trecut foarte usor prin schizofrenie, considerat la acea vreme un astenic, a avut o ntrerupere de studii, etc. si apoi viata lor curge zeci de ani relativ normal, pn cnd intervine conflictul paranoiac. Aici ntelegeti c si parafrenia intr tot n sfera schizofreniei paranoide. Schizofrenia n dreptul civil. Cele mai multe expertize sunt n civil si se refer la divort, n care de obicei o prim expertiz, dac are dosar la spitalul de boli psihice, l ncadreaz cu usurinta n acel articol de alienare mintal cronic pe baza diagnosticului de schizofrenie. n ultimii ani s-au

478

Aurel Romila - Psihiatria

adunat numeroase cazuri n care expertizele se opun divortului pe acest motiv medical. Aici se tine cont astzi de scala de remisiune. Dac un bolnav este n B., adic are serviciu, este apreciat pe anume planuri si nu se ntelege n famiHe, are dreptul s fac un divert obisnuit, deci cu bani multi, avocati buni, pentru c dup cum bnuiti, cel'lalt partener introduce divert si nu schizofrenul. O a doua problem aici este - cine ia copiii? n'cazul schizofrenelor, cnd se gsesc n remisiune - recdere C, copiii se dau tatlui si cnd se gsesc n B., sunt lsati la mam. Se urmreste ca acei copii si fie crescuti de fapt de mama pacientei, adic de bunica lor. S-a observat c separarea mamelor schizofrene de copiii lor duce la incidente destul de grave. Trebuie s se tin cont nu att de abstractiile noastre ci s se ia n considerare afectiunea real si legtura real a unei mame cu copilul ei. Peste asta nu se poate trece usor. Poate c procesul de disociere nu a ajuns asa departe nct aceast mam s fie periculoas pentru copiii ei. Dac are compulsia de a ucide este una si dac nu o are se vede concret de la caz la caz n aprecierea n civil. Urmtoarea problem este cstoria; si cu noi si fr noi este o realitate c schizofrenii se cstoresc, schizofrenele sunt cstorite, etc. Dreptul la cstorie a schizofrenului tine tot de stadiul de remisiune. n stadiul B opinm pentru cstorie. S-a observat c aceste cstorii, prin nu stiu ce minune natural, se produc ntre oameni cu defect. Adic nu stiu cum, schizofrenul gseste s se cstoreasc cu cineva tot cu anumite defecte, asa c n proces nu lsm s apese toat greutatea numai pe schizofren. Marea problem dup cstorie este problema tutelei unuia din membri, adic schizofrenul trece n stadiul C, se pensioneaz si el face ce vrea cu banii lui, nu-i mai d n casa si nevasta cu copiii nu au din ce s triasc, deci se pune problema tutelei'. Tutela se accept doar provizoriu de ctre cellalt partener, cu conditia ca el s nu fie bolnav

mintal; a doua conditie este ca tutela s fie revizuit anual de ctre sfatul popular. Tutela se justific si se reverific, pentru c bolnavii tutelati stiu de cine a fost fcut expertiza si dac nu reglm bine aceste lucruri o sk ne ncurcm cu aceste tutele, adic pot apare reclamatii. Mai trebuie vorbit de capacitatea de munc a schizofrenului, cci n evaluare, schizofrenii paranoizi care cer posturile anterioare (sunt doctori care vor s-si reia functia anterioar, pe baza diplomei pot s te dea n judecat) - se tinde c'tre locul de munc cu rspundere minim, cu implicare n relatii sociale minime - pentru doctori, cimitirul elefantilor este laboratorul.' Se mai pune problema accidentelor. Se ntmpl des ca cei care au produs accidentul s nu doreasc s plteasc daune pe motiv c X e schizofren, dar trebuie vzut n ce stadiu era X n momentul n care s-a produs accidentul, deci se ajunge din nou la scala de remisiune-recdere.

Capitolul VIII

Terapeutica general

n istoria umanitStii, nebunia a nsotit ca un zgomot de fond activitatea socialS. Comunitatea si medicina au reactionat cu mijloacele posibile la momentul respectiv. Multe secole s-a folosit forta ca si unele licori vegetale cu proprietati sedative (cum ar fi tinctura de'opiu, scopolamina) si, de aproximativ o sut de ani,barbituricele. Psihiatria actuals este de dat recentS, adic a aprut odat cu lumea modern, dup Revolutia francezS de la 1789, care a marcat o mutatie n atitudinea societatii fata' de bolnavul mintal. S-a admis c bolnavul mintal este n primul rnd un om si nu un ndrScit cum l vedea Evul mediu. Pinel a avut curajul sS-1 elibereze din lanturi si astfel a aprut psihiatria modern propriuzisS, cu secolul XIX ca secol al diagnosticului pozitiv, al clasificrilor si azilurilor separatoare de societatea normals si secolul XX -secolul marilor descoperiri terapeutice, care ndrzneste s duc mai departe gestul lui Pinel si s resocializeze bolnavul mintal. Didactic vorbind, terapia psihiatric dispune (si foloseste n acelasi timp la fiecare caz) un grup de metode psihoterapeutice pe care le mosteneste de milenii dar care se dovedeau n majoritatea cazurilor ineficace n fata violentei brutale a bolnavului psihic si un al doilea grup de metode somatoterapeutice, pe care le-a adus secolul XX si care au permis o sedare real, biologic, a cazului, care fac posibile si readuc n actualitate psihoterapiile. Prin urmare, psihiatrul contemporan isi bazeaz practica pe o stiintS diagnostics, ca o conditie fundamentals a orientSrii tratamentului. De'ci gestul de a prescrie si a aplica un tratament este secundar unei cunoasteri diagnostice complete a bolnavului mintal. El nu poate fi un gest simplist, impulsiv, ordonator, pentru cS adesea fSrS o legSturS psihoterapeuticS si diagnostics prealabilS, bolnavul se opune tratamentului si-1 ntelege gresit. Principiile terapeutice n psihiatrie sunt pe de o parte de ordin general, adicS aplicare individualizatS, nedogmatizatS; pe de altS parte sunt si prin-cipii specifice, care sunt necaracteristice celorlalte ramuri medicalesi care rezultS din obiectul psihiatriei. Orice actiune complexS trebuie sS presupunS obiective fezabile, mijloace disponibile, echipS de efectuare, controlul, adicS subordonarea acestei echipe n toate etapele. Terapeutica psihiatricS se desfSsoarS deci dupS un plan. Planul strategic presupune profilaxie si tratament curativ. Planul tactic presupune tratamentul individual. Obiectivele terapeutice au ca obiectiv major socializarea si n plan curativ resocializarea.

480

Aurel Romila - Psihiatria

n mod limitat, obiectivele practice sunt: rezolvarea urgentelor - notiune ambigu, prin tratarea simptomelor tinta". Dar n psihiatrie nu se poate iesi din impas dect prin refaceri mult mai serioase. Profilaxia bolilor mintale este de trei feluri: primar, secundarasi tertiar. Profilaxia primar este un programdesntate mintalpentru populatia normal, care nu este bolnav, n vederea scderii incidentei bolilor psihice. Din acest punct de vedere anumite boli mintale nc nu pot fi prevenite, de exemplu cifra de 1% schizofrenie n populatie. Dar chiar bolile endogene, cu ereditate genetic, pot beneficia de un plande eugenie stiintific, nepolitic. De pild sfatul eugenic datschizofrenului de a nu face copii, oligofrenilor cu transmitere sigur, se ncadreaz n ceea ce v-am spus. Pe lng acestea, adic planul eugenic sau sfatul genetic, punctele de atac pentru profilaxie nu se pot fixa deocamdat, dat fiind fortele noastre reduse dect la marile colectivitati, deci noi nu putem da niste sfaturi dect n aceste situatii, adic colectivele scolare, armata. Dac totusi bolile mintale nu pot fi prevenite, se produce ceea ce se numeste profilaxia secundar; este totalitatea mijloacelor curative care se opun cronicizrii bolnavului mintal. Dac totusi aceast cronicizare se produce si ea se produce n majoritatea cazurilor cu toat profilaxia secundar, urmeaz ceea ce se cheam profilaxia tertiar, adic ncercri de resocializare aacestor bolnavi cronici. Dac aceste cronicizri ar fi lsate s evolueze spontan, ele ar merge ctre unitati exterioare, depozite tragice ale existentei omenesti. De ce mijloace dispunem? Dispunem de mijloace institutionale, n care intr sistemul terapeutic - spital, stationar, LSM, policlinic,' circ sanitar, mijloacele terapeutice propriu zise, care sunt biologice, psihologice, sociologice si

spirituale. Conducerea. Echipa de psihiatrie actual este teritorial, acoper tot sistemul institutional prin rotatie. Este condus de un psihiatru, mai poate avea un numr de alti psihiatrisi mai cuprinde psihologul, sociologul, juristul, cadrele medii, ntre care si asistenta social, instructori de ergoterapie. Principiul pentru echip este convergenta si solidaritate n toate etapele. Boala echipei este fragmentarea sistemului,'n care fiecare segment lucreaz independent, ceea ce nseamn c sistemul de fapt nu exist, ci doar un sistem de miscare al hrtiilor, care circulcu greutate ntre dou puncte. Noi vorbim cum trebuie s fie si nu cum este.Controlul este obligator, eel putin n primii ani, pn cnd sistemul ncepe s se automatizeze si s functioneze. Dup prima revolutie, cea a lui Pinel, prin care s-a trecut de la netratarea sau maltratarea bolnavilor, la un tratament moral, a urmat cea svrsit de Freud, prin descoperirea notiunii de inconstient, deci a creat obiectul

Terapeutica general

481 |

stiintific al psihiatriei - modificarea inconstientului. A treia revolutie a fost descoperirea mijloacelor biologice de modificare a comportamentului: insulina (1927), terapia electroconvulsivant (1938) si psihotropele (1952). In cadrul somatoterapiilor intr procedeele balneo - fizio - terapice, climatoterapia, care sunt de importanta subsidiar, apoi malarioterapia, insulinoterapia si terapia electroconvulsivant (TEC), care sunt mai putin folosite. Primul plan este ocupat de medicamente (chimioterapie), adic de psihofarmacologie, care a cptat o importanta att de mare, dup unii excesiv, nct se identified cu psihiatria si cu psihiatrul contemporan.

1. Psihoterapii
A doua grup de procedee n cadrul resocializrii. Fata de primul grup care se refer la niste mijloace fizico-chimice, psihoterapia (PT)se bazeaz pe puterea de influent a psihicului fat de psihic - adic medicul psihoterapeut fata de pacient. Unele dintre metodele de astzi sunt foarte vechi, adic puterea de a influenta prin cuvnt un alt om este o practic imemorial, este magic, folosit'din preistorie. Adevratele metode psihoterapeutice au devenit eficace si controlabile abia dup introducerea medicatiei si a procedeelor discutate anterior. Pacientul psihic ar fi neinfluentabil prin educatie, bun simt, cuvnt. Societatea fcea diferenta ntre tot'ee putea fi influentat prin educatie si rmnea n cadrul social si restul, care era socotit antisocial, periculos, nebun, cu probleme deosebite. Situatia s-a schimbat si anume mijloacele din primul grup (terapia biologic) permit s se vorbeasc azi de psihoterapie n sens real la bolnavul mintal. n psihiatrie majoritatea bolnavilor gravi nu recunosc c ar avea ceva si se sustrag de la tratamentul

psihoterapie. Prin medicatie, bolnavii devin accesibili, deoarece setrece peste baraj si poate s coopereze; psihoterapia pentru nevrotici este posibil deoarece acestia au o constiinta acut a bolii lor si cer ajutor la medic dar la restul bolnavilor psihici este nevoie de o psihoterapie armat de tratamentul biologic. Psihoterapia este neomogen ca conceptie si metode; este o lume, o lume pe care trebuie s o delimitm. Exist pkrerea gresita a celor din afara speciality c psihoterapia nici nu ar avea frontiere, c ea ar apartine medicinii n general si ca orice act medical n general este un'act psihoterapie. Nu orice act medical este psihoterapie, unele pot produce chiar iatrogenii. Psihoterapia implic din partea medicului o formatie psihologic, o constiinta si un control al cuvntului fata de pacient, deci o intentie de influentare.'

482

Aurel Romila - Psihiatria

Care poate fi esenta psihoterapiei? Este vorba de o relatie dintre medic si pacient, care este o relatie privilegiat.n timp ce medicul n afara profesiei este mpins, ignorat ca orice om din tramvai sau din alta parte, n cadrul profesiei capt un rol deosebit, n care societatea nglobeaz ca simbol o putere deosebit, magic. Bazele psihoterapiei tin de natura omului si nu apartin stiintelor exacte si msurabile. Dac psihoterapia are un rol privilegiat si nu este o stiinta n sens riguros, ce este ea? Nu ne rmne s spunem dect c este o ark de a influenta oamenii, cu mentiunea c aceast definitie este vag, deoarece puterea de a influenta oamenii apartine si politicianului si omului de religie, arta si educatorului. Deci mai departe ce este psihoterapia dac nu este stiinta si nici art? Ea reprezint o colectie de metode care se justified empiric, pragmatic, dar au o eficacitate. Filosofia justificative adic ideologia metodelor, trebuie s fie ntotdeauna secundar, adic indus din practic si din rezultate. De aceea n lume catalogul metodelor nu este cunoscut si de aceea n lume oamenii n afara medicilor, de diverse profesii, exercit o influenta si o psihoterapie; de aceea n lume exist credinta n miracol. Se vorbeste de anumite calitati ale psihoterapeutului. Care sunt acestea? n afara cunostintelor psihologice, psihoterapeutul trebuie s fie nzestrat cu o calitate sufleteasc, s aib o buntate, o generozitate de a influenta lumea n bine. Aceast calitate pune problema sntatii psihice a psihiatrului, a echilibrului si a stabilitatii psihice a lui. Deci un psihiatru pentru a putea aplica aceste procedee, trebuie s se apropie de un ideal de psihiatru cu un statut moral bine precizat, altfel toate procedeele de care vom vorbi se vor ntoarce mpotriva lui si va fi acuzat c a profitat de profesia sa. Psihiatrul trebuie s aib o mostenire cultural,

umanist foarte vast. El trebuie s aib spirit critic,o seriozitate si o retinere, s nu fie glgios cu metodele si s pstreze cu discretie anumite taine ale oamenilor si s le influenteze. Dat fiind c psihoterapia a dus si la accidente mortale,'se mai atrage atentia psihiatrilor asupra limitelor de interventie; s nu depaseasc competenta lor profesional. Nu de poman Freud a fost att de'sever cnd a spus c nu trebuie s spui nici un cuvnt, desigur c lucrurile s-au modificat si noi avem de spus foarte multe cuvinte, dar atentie ce spunem si pn unde putem s ne bgm. Relatia poate fi verbal sau nonverbal - este vorba de relatia medic-pacient ;cea mai important este relatia verbal, dar nu trebuie s o neglijm si pe cea nonverbal.Se stie c att expresia verbal ct si lipsa ei semnific pentru bolnav o atitudine de ajutor sau neajutor, de investigare sau neinvestigare, de ncurajare sau de nencurajare.

Terapeutica general

483

Calitatea din care deriv o bun terapie este si rbdarea psihiatrului; oamenii sunt nerbdtori, nervosi, plictisiti; si odat cu vrsta toti ajungem asa si scade puterea de influenta. Chiar marii psihoterapeuti ctre btrnete isi iau asistenti si predau cazurile; dau numai indicatii. Nu mai au rbdarea de a asculta. Din asta deriv c un psihoterapeut nu poate fi ca un psihiatru, nerbdtor, care pune multe ntrebri. Un psihiatru trebuie s stie ce ntrebri s pun, dar acestea nu trebuie s vin n ploaie - una dup alta; bolnavul nu mai poate s se concentreze la ntrebri, la cte i se pun. Deci n nici un caz un act psihoterapeutic nu se poate desfasura ca un examen psihiatric. Pacientul trebuie sbeneficieze de psihoterapie, si apartintorii, si nu psihiatrul; deci psihoterapia nu se face cu prim scop de cer'cetare si investigate; atunci ar fi politie, anchet, etc. Dac bolnavul ar simti asa ceva, c tu ai de completat niste formulare sau te intereseaz ceva din sufletul omenesc - asta nu l intereseaz pe bolnav si el simte limita pn la care esti dispus s-1 ajuti si care este curiozitatea ta depasita n a afla cine stie ce detalii. Tineti cont'de acest lucru. n acest capitol se face o prezentare eclectic. Care ar fi o list a procedeelor? 1. psihoterapii rationale: discutia individual sftuirea terapia comportamental procedee de relaxare sugestia hipnoza 2.psihoterapii catartice 3.psihoterapii analitice 4.psihoterapii de grup Lumea afectiv a omului este doar partial constient. Aceast descoperire c o parte din om

nu este cunoscut de el'nsusi devine un domeniu de cercetare si dezvluire aacestei laturi de inconstient a omului prin procedee de psihoterapie, fiindc prin dezvluire ele pot fi modificate. Deci sensul psihoterapiei este rational, de a constientiza inconstienta nconjurtoare si proprie. Este o diferenta din acest'punct de vedere ntre ideologie si psihoterapie, n sensul c ideologia postuleaz un om nativ rational, cu o afectivitate controlat dup formula - dta esti un cettean onorabil, constient, trebuie s ntelegi. Aceast formul nu tine cont c acel cetatean onorabil, chiar atunci are altceva n cap si poate mai mult dectsfatul de a fi onorabil.

484

Aurel Romila - Psihiatria

Pe ce idei se bazeaz cunoasterea afectivitatii actuale? Trebuie amintit c existenta de la nastere la moarte are ca osie experienta instinctivitatii. La om, fie cu educatie, fie fr, comportamentul are un sens si anume de a fugi de durere si a 'cuta plcere. Din acest punct de vedere seamn cu animalul-este p'artea animal aomului. Ca s ntelegem ct s-a complicat la adult cu aceast cutare de plcere, pentru c cu ct e mai matur, nu i se mai vede n ochi plcerea si cu ct e mai copil i simti intentia mai exact - deci aceast sinceritate genuin a omului este foarte complicat, pn la o ipocrizie complex Ca s putem descifra la adult aceste lucruri, vom cuta s dezvluim la acest om, s tinem cont de primele experience ale plcerii fiecrui om. Aceste prime experience nu sunt pierdute, se afl n fiecare dintre noi; ele pot fi recapitulate nu n stare de constiint totala, ci n betie sau boal. Atunci s-ar vedea mai bine cine am fost noi si cine suntem n fond n realitate. Este vorba de o intimitate ascuns a afectivittii, pe care rareori si-o stiu partenerii, nu si-o spun dar se cunosc n intimitate si stiu c ntre 'conduita rece, constient si aceast intimitate sunt discrepante, uneori foarte serioase. ' Prima experienta a fiecrui om este a obiectului. Omul este n fond un subiect care este total inconstient si prima lui descifrare este a unui obiect si primul ca descoperire si' din pcate rmne ca valoare pe viata este propriul corp. Deci privilegiul permanentei unei valori a omului este propriul corp. Nu toti oamenii isi dau seama ce ar nsemna s-si piard ceva din caracter; dar nimeni nu suport s i se ia o bucat din corp. Un om normal tine la propriul corp. Din acest prim obiect la care omul nu rmne fiindc ar fi un narcisic, intervin si alte obiecte diferentiate care nu mai au valoarea corpului; nu mai sunt permanente. Sunt per'iodice. Dup propriul corp, al doilea si care ne face mereu s lcrimm este mama - rmne si el permanent pe

viata. Deci al doilea privilegiu afectiv n viata unui om este mama. De la acest ,/totem al mamei exista interzicerea de a o insulta, de a o neglija, lovi, omor - este o rdcina a educatiei aceast legtur cu mama. Prin asa-numitul complex Oedip, legtura bilateral copil - mam se transforms ntr-un triunghi: copil - mama- tat.Deci iat cum omul se iubeste pe sine (autoerotism)si ncepe de timpuriu s adauge la acest autoerotism un heteroerotism, la nceput mama, care rmne de baz, apoi pe tatl si restul familiei ntr-o anumit ierarhie si cu anumite complicatii. Rmne ca dup pubertate s adauge pe altcineva 'de alt sex, cu care va duce mai departe o oper destul de complicat de perpetuare a speciei n conditii sociale precise. Sarcina aceasta afectiv pe care v-am schitat-o poate fi malformat la mai multi oameni. Pentru a ntelege aceast aventur complicat si dificil,

Terapeutica general

485

constient si mai ales inconstient, Freud a postulat un aparat psihic, n care a descris o topic, acolo circul afectivitatea si anume: -Id, inconstient - rezervorul afectiv natural, biologic -Superego, ceea ce se cristalizeaz constient si inconstient din acest Idsi din constiinta social a epocii -Ego, stpn al celor dou si care le aduce la nivelulrealitatii. Cum circul energia afectiv (sau libido-ul sau instinctul vietii) n aceste trei instante? St n fiecare om n aceeasi cantitate? Nu. La acelasi om, n toate momentele vietii lui, n aceeasi proportie? Nu. Miscarea afectiv e permanent, exist un fond care este mereu deplasat si investit n diverse obiecte de la nastere si pn la moarte. Psihoterapia este cea care gseste o anume structur a acestor deplasri si ncearc prin actiunile ei s fac o miscare n aceast repartitie; mai exact, s repartizeze altfel jocurile ntre Id si Superego, de pe o parte si Ego, pe de alt parte. Omul st pe un conflict afectiv, cu propriile lui instante si normalitatea de care am vorbit si-o pstreaz fcnd un compromis cu aceste instante. Dac si-o pierde, refacerea nu poate fi dect prin psihoterapie care aduce n prim plan aceast dezordine si o reordoneaz; aici st tot secretul psihoterapiei. Lupta Egoului cu aceste instante inconstiente se cheam aprarea eului (defence mechanisms mecanisme de aprare), deci suntem asaltati; bolnavul psihic dovedeste mult mai mult dect normalul c este asaltat,' avnd un psihic slab. Eul lui este slab si asaltat de o multime de forte afective. Anna Freud si-a pus o ntrebare fundamental de ce eul trebuie s-si fac o aprare? n primul rnd din cauza unor cerinte morale, n care trieste omul, n superegoul fiecruia este cerinta de a modera Id-ul. n al doilea rnd, frica - dac nu ne

aprm de aceast afectivitate inconstient, de cerintele ei, am putea fi pedepsiti - n sensul infantil este o fric de castrare, dar n sensul adult este angoasa. n al treilea rnd aprarea este necesar fiindc n anumite momente ale existentei, la pubertate, n ecloziunea psihotic - cerintele inconstiente sunt excesiv de mari. Ultima obligatie fata de care egoul trebuie s se apere este c subiectul nu este primit'si apreciat n cercul adultilor si al schimbului dect dac dovedeste o supunere la principiul realittiimconjurtoare si o armonie n legtur cu aceasta. Dac vrea s rmn un imaginar, l priveste; lumea l va arta cu degetul; l priveste din nou.

Aprrile eului
Sunt de dou feluri: unele sunt reusite - pun la punct bine pulsiunile; altele sunt nereusite, n ele intr simptomele nevrotice sau psihotice.

486

Aurel Romila - Psihiatria

Proiectia -este atribuirea inconstient a unei triri proprii ca intentie rufctoare a celuilalt. Asa apar ideile de persecute, de manipulare exterioar, de ur. Sublimarea - cnd sexul este transformat n poezie, muzic,etc . esti un om salvat; deci nu-1 exhibi, vinzi, etc. Poate exista sublimare prin exercitarea unor profesii, medicin, psihiatrie, altele. Important este de a transforma presiunea sexual n valori sociale comunicabile. Asta este adevrata sublimare. Un exemplu de sublimare inferioar celei de mai sus este prin sport. Refulare - mecanismul de refulare este socotit pentru toti ca eel mai important mecanism comun al normalului si al bolnavului mintal, adic reprimarea cerintelor Id-ului, mai ales a libido-ului, a sexului. Formarea reacthnal se cheam acea alctuire afectiv care se opune refulrii si risipirii de energie si se exprim prin ceea ce fiecare om spune: eu cnd vd una frumoas, ntorc capul. Anulare retroactiv este atunci cnd se ncearc anularea a ceva nfptuit. Izolarea afectiv - omul se trezeste c anumite prti ale afectivitatii lui sunt izolate. Un impotent va declara - mi place de cutare, cu ea merge, cu nevasta nu merge. Regresiune; omul se simte mai bine dac se comport ntr-un fel prege-nital; se simt mai bine dac se copilresc. Nu nseamn c nu le e gndul tot la bani, dar totusi singura lor fericire este acest mod de a se giugiuli. Acest fapt cere o anumit constitute ca sail faci n public, n salon. De fapt, boala mintal este o regresiune la nivel nevrotic sau psihotic. Regresiunea e facil si trectoare n isterie, si durabil si uneori ireversibil n schizofrenie. Fixarea la obiecte imature - este aproape de regresiune, un adult nu se poate fixa dect patologic la hran, la butur. Ultima noutate este

c fumatul este o fixare oral, pregenital. Dependenta prea mare de mediu - nevoia prea mare de simpatia sau antipatia celorlalti. Este tot o fixare. Ar trebui ca matur fiind, s nu te doar prea mult; cnd' intri tu ntr-un grup unde este creat deja o anume atmosfer, nu poti tu s fii vioara nti. Aceast perioad de adaptare la noua situatie/societate care te ignor, nu trebuie s te deranjeze prea mult dac esti matur. Negarea- negarea unui simptom sau a bolii. Identificarea- fenomenul de contagiune mintal prin ea. Se ntlnette n isterie sau n paranoie. Conversiunea - transpunerea conflictului din plan psihologic n plan somatic este principalul mecanism al isteriei.

Terapeutica general

487

Rdsturnarea pulsbnal; sunt unii oameni foarte agresivi, care te uimesc ce curtenitori sunt n anumite mprejurri si nu le st bine si stii c ei nu sunt asa. Alte rsturnri: sadismul n masochist, voyeuristul n exhibitionist. Fiecare oras mare are necunoscutii lui, care apar cu aceast rsturnare pulsional si fac pe oamenii drepttii, si toti stiu cine sunt si care este dreptatea lor. Anumite sacrificii paradoxale n anumite situatii. Atitudinea paradoxal a eroului - sunt fricosi, dar prin anumite situatii'tree ca primii care fac un sacrificiu, prin mecanism de rsturnare pulsional. Toate aceste aprri ale eului fat de asediul permanent al inconstientului si constientului nu sunt n cantitati egale n fiecare om. Unele sunt dezvoltate,'altele nu s-au dezvoltat si se vorbeste de blocaje ale acestor mecanisme. Sunt dou feluri de blocaje n patologie rigidizarea, adic rceala afectiv; ca s nu mai greseasc, o iau ncet, nu ne mai amestecm n nimic - adic rigidizare. Labilitatea afectiv (instabilitatea afectiv) - se amestecain toate.

Psihoterapia individual
Discutia individual. Nu este o psihanaliz mascat ci primul procedeu pe care l facem acum. Orice consultatie medical presupune o discutie. A fost socotit cheia de bolt fiindc cu ea se produce contactul uman. Discutia nu atinge profunzimi, nu este psihanalitic; ea este superficial, uneori nici nu nseamn comunicare. Nu face acel contact uman cu pretentie psihoterapic. Metoda de fond este conversatia cu psihiatrul. Se cheam metoda rational si din acest atribut deriv' si anumite caracteristici adic cea de egalitate a celui internat cu medicul'. Tonul fundamental cu care se duce dialogul trebuie s evite un caracter prea parental, prea autoritar, expresiile categorice. Acestea nu permit fluxul afectiv ntre doi oameni. Discutia trebuie s se

refere la ceea ce i lipseste acestui patient, ce ar trebui fcut'ca s se echilibreze. Avem practica vietii de grup. Dup practica sedintei este si practica individual a discutiei - se analizeaz obiectivele acestui pacient, se vede dac sunt realiste si omul este sftuit ce ar trebui s fac pentru a fi n echilibru si omul isi poate lega nefericirea de obiective nepotrivite pentru vrsta, profesia, pozitia social. Dac este un debil mintal, el vrea s se fac doctor, dar i se spune s termine mai nti liceul - prin aceasta i se pune o frn, o amnare - nu i se spune c este prost, fiindc ar putea s fac un act necugetat. Scena de antipsihoterapie este anticamera sau camera de operatii. Chirurgii sunt dezinhibati- ntr-o discutie psihoterapeutic trebuie pstrat lateralitatea. Nu a tinti. Omul nici nu'stie c tu tintesti. Prima parte este

488

Aurel Romila - Psihiatria

fcut de legist cu lucruri neutre. Nu va spune - si cum a fost cu crima aceea. Chiar si asa lsnd lucrurile la urm si nu ne apropiem de fapt si va fi nevoie si de adresri directe. Poate asa se intr n anchet, la stilul - nu te preface, fiindcastim c 1-ai omort, spune repede. n psihoterapia acestei conversatii individuale st bunul simt pe care se presupune c medicul l are; se pune n postura unui om obisnuit, pacientii nu iubesc savantii. Psihiatrul nu este inchizitor, nu are nici o curiozitate bolnav. S nu coboare n vulgaritate dar nici s fie prea elevati. Psihoterapia beneficiaz de mostenirea unei influente interumane unde pacientul ntrezreste un transfer afectiv si n aceasta st un factor cultural-istoric dar irational, n sensul c st o functie magic, omul are nevoie de un alt om mai puternic, dar nu fizic, ci psihic; se ntelege c psihiatrul nu poate spune sunt mai nenorocit dect dta. Nu a scris nimeni pn acum despre un ritual de psihoterapie, dar aceasta din cauza diferentei dintre psihiatri ca ritual folosit. Este si o chestiune de demnitate si s arati c contii ceva, c stii c un om poate fi ajutat. Dac eel care vine nu crede n aceasta, psihoterapia este nul. Discutia cu psihiatrul nu este usoar fiindc functioneaz prejudecata c psihiatrul caut nebunii, deci s fii'atent dac vorbesti cu un psihiatru. Dac ntr-un grup spui c esti psihiatru, toti devin rezervati si vorbesc mai putin. Cci se poate interpreta. Rezerva la discutie se cheam'rezistenta. Din acest punct de vedere fiecare are un grad de rezistenta - cnd este sczut, se merge ctre polul credulitatii, dac este crescut, se merge ctre polul suspiciunii si al nencrederii/disimulrii, ascunderii suferintei. Acest lucru este remarcat de psihiatru din prima discutie n ochii celuilalt el vede dac are de a face cu un om permisiv sau dac are de a face cu un om suspicios. Acesta chiar poate replica - dar nu sunt obligat s ti-o spun eu dtale - si cu asta portile s-au

nchis. Dar dac ele s-au deschis, este ceea ce psihanaliza defineste ca transfer pozitiv Este de fapt un catharsis - termen din tragedia greac - o descrcare afectiv, n care pacientul n mod inconstient regreseaz la nivelul de copil fata de tatl sau mama lui - n functie de faptul c terapeutul este femeie sau brbat - deci fata de printi.Acest catharsis se produce ntr-o stare de regresiune si trebuie s ntelegem c psihoterapia nu se poate face ntre niste egali hiperrationali, adic' o conversatie si dta esti o constiinta nalt. Se face numai n baza unui transfer. Ce confine el? Multi cred c spun la psihiatru un secret si acesta va profita desigur ntr-un fel de el, dar se ntelege c este un secret profesional desvrsit si nu este nevoie s spui din prima sedinta psihiatrului cum ti-ai nselat sotia - nu asta face psihiatrul. Dar ce afl n fond psihiatrul de la eel ce converseaz (problema care n fond i preocup pe toti)? Este un privilegiu pe care poate bolnavul l are prima dat n viata, s'-si descarce

Terapeutica general

489

sufletul. Minciuna poate s functioneze n viata lui de multvreme si el chiar din copilrie poate s fi trit n minciun. Cnd ncepe s se descarce, se poate vedea o satisfactie a subiectului respectiv, o trire profund; nu este vorba de statutul social, c este medic, cstorit, cu copii si cnd ai putea spune c nu ar trebui s mai vrea nimic - ai de toate. Este ceea ce psihanaliza a descris ca un rest de imaturitate, este o nevoie afectiv mare, o dependents pe care omul rational nu o ntelege. Poate fi o acumulare de deceptii care s constituie pn la urm un fond nevrotic. Descrcrile l pot ntri pe om. S-a observat c dac esti foarte emotionat si plngi, dup aceea esti usurat. Se ntmpl dup nmormntri si'lucruri socante. Medicul are n urma acestui transfer un contratransfer. Termenul este tot din psihanaliz adic medicul s aib sincer o compasiune, deci s existe un contratransfer pozitiv, sau s-si zic aoko, cum scap de sta? - si deci s aib un contratransfer negativ. S nu suporte.Tu s crezi c trebuie s spui tot si s spui, dar ti-ai pus problema dac cellalt n acele momente poate s suporte, se potriveste cu sufletul lui din toate punctele de vedere deci s fac un contratransfer negativ. Acesti factori pe care i-am spus pn aici pot rupe de fapt psihoterapia. ntelegerea nseamn mai mult dect explicarea cu voce tare - asta nu se face, nu cred, nu-mi spune mie. Este total contraindicat. Compasiune, adic nu potis spui - ei, da, ti-a plcut, acum pltesti. Nu poti spune asta fiindc este poate n prag de suicid; a venit s-1 ajuti si te-ai gsit tu. Problema compasiunii face parte din ingredientul de discutii al nostru. Evitarea unor tabuuri este necesar. De asemenea, facerea unor promisiuni. Prudenta la problemele sexuale. Nu v faceti mari sexologi si mari practicieni. n materie de probleme sexuale subiectul trebuie s le rezolve singur, i este destul de greu.

Capacitatea limitat de a ntelege al oamenilor si marele potential iatrogen - de pild, te uitimtr-o hemogram si spui hm.... Un hipocondru va putea crede c tratamentul pe care l face i poate duna sngelui. Idem cu o pat care a aprut, etc. Trebuie ca bolnavul s-si aleag tema de discutie. Acest lucru este semnificativ simptomatic. Nu trebuie s spuneti ce tehnici faceti si ct vor dura. Aceasta pentru c tehnicile poate fi nevoie s fie modificate ca timp, durat, program, etc. si nu trebuie s fiti rigizi. Anuntati posibilitatea aplicrii si a altor tehnici. Anuntati de exemplu c - poate te chem si la grup. Dac pacientul stie c este ntr-un grupaj de tehnici, asteapt si nu renunta. Explorati fr insistenta si dac bolnavul nu vrea s mearg mai departe n subiectul respectiv, nu insistati. S-a precizat c n discutie nu suntem nici judectori si nici arbitri si nu admitem ca prtile ssi dezvolte conflictul. Sunt

490

Aurel Romila - Psihiatria

mame care vin cu copiii si fac scene acolo dar nu sunt psihoterapice.Doamn, nu aid, nu acum... si btaia va urma n actul doi, acas. Efectul discutiei st n comunicarea sincer cu el, o franchet a psihoterapeutului. Psihoterapeutul rmne cu o franchete desi uneori'esti un diavol bine ascuns si multe iti rmn n cap. Tot ce v-am spus pn aici poate s fie introducerea la orice tehnic, s se rmn aicisau s fie nceputul oricrei tehnici.

Sftuirea (counselling)
Urmeaz unei discutii. Am lsat s vorbeasc 1/2 or si apoi sftuim. Aceasta nu are pretentia c elucideaz personalitatea, structura unui om. Se refer la situatii ac'cidentale - normalii care au trecut prin accidente psihogene si patogene si care au tulburri de adaptare emotional - au pierdut pe cineva, nu mai stiu cum s continuie profesia, s-a produs un conflict cu cineva dintr-o ierarhie oarecare si acum se tern de consecinte. Sunt dou feluri de sftuiri - direct (se dau directive, ncurajm direct - fii tare, te duci si i dai dou palme...). Aceste sfaturi le dai dac ai o autoritate cunoscut ca psihiatru. Jnti facultate si apoi cstoria"^.Sftuirea direct este limitat si tinde s nlture atitudinile evident pesimiste ale unui bolnav - du-te si ai s reusesti, si eu am trecut prin asta. Sftuirea direct atrage atentia asupra unei atitudini pasionale exagerate fii moderat, nu merit s o regreti, ia-o mai ncet. Nevoia de a ncuraja e important n panic, depresiune. Este cea mai util si rapid. Sftuirea indirect (nondirectiv - Rogers - ,/Client-centered Therapy). Este o doctrin care apare n anii 30. Sunt cinci postulate - Rogers le-a teoretizat. 1.Fiecare om are o tendinta natural ctre nsntosire si dezvoltare normal. 2.Psihoterapia are ca sarcin s dezvolte

aceste conditii proprii pentru desfasurarea procesului natural de refacere. 3.Diagnosticul conteaz mai putin; indiferent de diagnostic, trebuie folosit metoda indirect. 4.Psihoterapia nondirectiv tine cont mai mult de aspectele afective, sentimentale si de forta instinctiv de actualizare dect de aspectele cognitive. 5.Boala psihic se produce din cauza unor contradictii care ameninta sistemul propriu de valori. Psihoterapia creeaz un sistem de valori neamenintator, n armonie cu tabla de valori n care trieste subiectul.

Terapeutica general

491 |

Tehnica lui Rogers: crearea unui climat care s deprteze toate amenintarile bolnavului. Dup aceasta, bolnavul poate s-si dea seama de propriile probleme si s-si organizeze ego-ul sau. n aceast atmosfer bolnavul trebuie s se simt c trebuie s fac o schimbare. Sftuitorul s ndeplineasc 3 calitaai: s aib genuitate, s aib candoare. S aib o privire pozitiv neconditionat (s fie un optimist).S aib o empatie curat. Rogers spune c nu este necesar interpretarea ca la Freud ci este necesar discutarea problemelor prezente ale //Clientului. Discutm problemele reale fr a ne interesa legturile afective profunde, cum se cere n psihanaliza ntre pacient si medic. Vreaus-1 ajut si repede. Mecanismele prin care se obtine efectul pozitiv s-au fcut cercetri riguroase n care terapeutul vorbeste o treime, bolnavul 2/3. Bolnavul reflects la propriile sentimente. Rezultatul favorabil arat scderea diferentei ntre self-ul actual si self-ul ideal al clientului. Rezultatele bune se datoreaz unui numr mare de sedinte, unei legturi pozitive cu bolnavul si unui respect reciproc. Distanta si apropierea nu se pot da prin retet dar respectul este amestecul celor dou. Este una din cele mai rspndite psihoterapii si mai controlate. Rogers are adepti multi. Procedeele au trecut si la grupeleBalint adic rspndirea psihoterapiei la generalisti. Metoda Rogers este mpotriva metodei noastre naturale de a discuta pe sleau si de a interveni grosolan si brutal fr s cunoastem treaba. nterapia Rogers se mentine clasica tinut a medicului si relatia ierarhic si omeneasc foarte frumoas-medic'-pacient.

Psihoterapia comportamental
Orice nvat are si dezvat". Este un grup de metode psihologice dirijate ctre simptom si nu

ctre personalitate si care pornesc de la ideea c simptomul este o nvatare gresit. Trebuie aplicat un procedeu de dezvatare. Terapia comportamental concureaz serios psihanaliza si are indicatii, chiar monopol. Terapia comportamentala este legat de numele lui Wolpe. Are avantajul c este un tratament scurt fcut dup metode medicale. Este evaluabil cantitativ. Sunt trei metode: 1.desensibilizare sistematic 2.terapia prin aversiune 3.conditionarea operant Desensibilizarea sistematic (inhibitie reciproc). Bolnavul este pus n conditii de liniste, calm si este invitat s se relaxeze. Acum relaxarea inhib reciproc anxietatea. Pe acest fond se construieste o ierarhie din stimulii negativi ai bolnavului n ordine ierarhic, de la 'cei mai putin anxiogeni la

492

Aurel Romila - Psihiatria

cei mai anxiogeni. Se indic n fobia de animale, ntuneric, tunet, suferinte psihosomatice precise (sufocri astmatice), impotenta erectil, ejaculare precoce, impotenta de a ejacula, frigiditate, homosexualitate. Terapia prin aversiune se foloseste n tulburri de comportament (extinctie) si pozitive, de rentrire - reinforcement (token-economy). Se creeaz aversiune la anumite droguri, dependent^ fumat sau impulsiuni patologice, perversiuni (cleptomanie). Se asociaz un excitant neplcut (curent electric) cu imaginea impulsului pervers. Prin repetitie, subiectul face o reactie de neplcere n conditiile manifestrii impulsului patologic si prefer' s il controleze deci s evite situatia pentru ca s evite durerea punitiv. Condithnarea operant. Deriv din tehnica descris mai sus, este de fapt o dezvoltare n trepte a deconditionrii. Mai recent se folosesc procedeele terapiei cognitive. Se analizeaz de pild o stare depresivasi se ncearc un antrenament autosugestiv cu expresii corectoare progresive. Terapia cognitiv este mai mult dect o sum de tehnici. Strategiile si tehnicile sunt nglobate ntr-un abord terapeutic ce prevede o interventie activ din partea terapeutului, e nevoie de colaborarea ntre terapeut si pacient. Terapia este orientat pe probleme precise, este scurt si limitat n timp (36 luni), este un model educational ce cuprinde si activitati (teme) pentru acas. Terapia cognitiv se bazeaz pe un model cognitiv al tulburrilor afective. ncearc s produc ameliorri ale dispozitiei si comportamentului prin schimbarea cognitiv, adic modificarea trece prin schimbarea a ceea ce gndeste persoana despre sine si despre lume. Terapia ncearc s modifice'n mod sistematic modalitatea prin care pacientul trateaz informatia. Beck a descoperit c exist o omologie ntre schemele cognitive inconstiente si gndirea constient a depresivilor.

Inconstientul nu ar fi dinamici pulsional, cum e postulat de freudieni, ci este locul unde rezid scheme depresogene, care vor trata n mod sistematic informatia, retinnd doar ceea ce confirm postulatele defetiste. Se analizeaz temele recurente pentru a modifica afectivitatea si comportamentul. Exist o apropiere ntre terapia cognitiv si pozitiile lui Adler si Hartmann. Din prima sedinta i se explic pe scurt pacientului modelul cognitiv si se descrie desfasurarea tratamentului. Se pune accent pe faptul c succesul terapiei depinde de capacitatea pacientului de a-si examina propriile gnduri. Pentru explicarea unor scheme cognitive se pot desena diagrame, se folosesc exemple pentru a arta cum evalueaz o persoan o situatie; de exemplu, cineva care nu a vzut niciodat o plant otrvitoare nu i e f'ric de ea - doar dup ce a nvatat s o asocieze cu pericolul devine speriat de ea. Terapia cognitiv foloseste mult metoda socratic, folosind ntrebarea de cte ori este posibil. ntrebrile au rol inductor, favorizeaz analizarea de

Terapeutica general

493

ctre pacient a gndurilor sale, le permite s observe anumite distorsiuni cognitive, si apoi s le substituie acestora unele gnduri mai echilibrate, urmnd ulterior s fac planuri de dezvoltare a unor noi modele de gndire. Terapia cognitiv se aplic n tulburrile depresive, de anxietate, panic fobii, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de personalitate borderline. De utilitate actual este terapia familial, n care se ncearc o corectare a familiei bolnavului, o mbuntatire att a atmosferei ct si a relatiilor de colaborare intrafamiliale. Asta cu att mai mult cu ct nu sunt rare familiile de schizofreni care pot ntretine sau agrava boala. n mare sunt familii excesiv de grijulii si familii excesiv de indiferente. Si binenteles este de preferat media-cooperant. De asemenea, familiile cu aceleasi'interese (de pild, tratamentul schizofreniei) se pot organiza si pot fi instruite pentru o lupt de lung durat.

Procedee de relaxare
Procedeul de relaxare este de fapt un procedeu fiziologic, cu beneficii secundare psihologice; deci nu este un procedeu propriu-zis de psihoterapie; se mai cheam graining autogen - autoantrenament. Se mai cheam autorelaxare concentrativ, fiindc se obtine printr-un efort de vointa, n sensul concentrrii subiectului asupra unui numr de porunci date la nceput de terapeut si continuate apoi de subiect. Procedeul a fost interpretat n mai multe moduri, dar eel mai valoros este al lui Schultz.nainte de el, n 1938, Jacobsons-a gndit la o tehnic de decontracturare - relaxare. Metoda lui Schultz este o metod obtinut prin prelucrarea metodelor indiene Yoga, adaptate la europeni si, n treact fie spus, s-a folosit la aviatori pe avioane de asalt, care duceau o viata foarte agitat si aveau nevoie de metode de stabilizare emotional rapid'. A fost o necesitate obiectiv si nationals pentru Germania, aceast interventie prin procedee rapide. Azi s-a ajuns la un procedeu foarte practic,

care se aplic n toate unitatile medicale din Germania si din restul lumii. Am nceput cu nemtii pentru c acest procedeu presupune un caracter disciplinat si sugestibil la autoritate; de aici explicatia esecurilor la cei ce nu stiu ce este disciplina si iau toate n rs. Lsnd la o parte c nu avem un teren favorabil cultural pentru aplicarea acestora, trebuie s-1 nvatam si apoi s vedem dac l putem aplica. n ce const tehnica? Dac un om nu-si controleaz emotiile si la examene d randament slab, i este fric s intre n rol; sunt situatii unice, reactionale, n care sistemul vegetativ scap de sub control. Prima parte a relaxrii este de a sta de vorb cu bolnavul (talking), conversatie orientativ n metod. Li se explic c prin acest procedeu de antrenament degradrile lor se vor corecta si vor putea reveni la stpnirea dinainte a emotiilor si corpului. Nu putem da cifre exacte ct va dura

494

Aurel Romila - Psihiatria

exercitiul. Bolnavul va trebui s-si rezerve la nceput o jumtate de or, iar dac o face singur un sfert de or. I se explic c orict ar fi de ocupat trebuie s-si rezerve un sfert de or pe zi pentru aceast antrenament. Toti prefer nainte de somnul de seam, dar este eel mai bine s fie folosit n perioada 17-19, liber de digestie, de emotiile de seam. Clasic, el trebuie s stea pe canapea sau n fotoliu (cnd se face n conditii de policlinic). Care sunt exercitiile? Schultz a gsit sase momente. n crti se descriu 6-8 momente. Primul ciclu (fiziologic). Se compune din nise etape succesive si nu se trece la etapa urmtoare dac nu s-a realizat bine prima etap. Nu se explic tot ciclul bolnavului, ci se d etap dup etap aceast explicate, fiindc ar putea s nu-1 mai intereseze dac ar sti tot. 1.exercitiul de greutate: bolnavul st n pat, relaxat, desfcut la curea, cravat, pantofi. Orice excitant care l strnge i distrage atentia. Se atinge un moment de calm, dup care se spune bolnavului c la comanda medicului, el trebuie s simt bratul mai greu, i se spune c dac isi d silinta, va putea simti bratul greu c'hiar de acum sau de la a doua sedinta; asa cum un individ normal ajunge s spun c are un brat mai greu. Se trece apoi la comanda pentru cellalt brat, apoi la picioare, apoi la tot corpul - esti greu ca plumbul. 2.exercitiul de cldur; urmeaz chiar de a doua zi. Bolnavul poate s abandoneze si aceasta se ntmpl la exercitiul de greutate care este unul din cele mai grele. nltur pe o serie de neseriosi care nu pot face psihoterapie; exercitiile sunt usoare dar bolnavii nu au rbdare. Dup ce n aceleasi locuri bolnavul a simtit greutatea, acum i se cere s simt cldura. Cldura va ajunge din brat n vrful degetelor la mn si la picior. Tehnica este la fel, cu aceeasi ordine ca la exercitiul 1. Ies mai multe sedinte.

3.exercitiul de abdomen (unii dau aici inima; eu dau n ordine fiziologic si voi explica de ce). n abdomen nu simt nici o durere ci o cldur plcut; la cei cu cenestopatii la acest exercitiu s-ar putea sdureze luni sau chiar ani; se va opri exercitiul aici si se va strui la tipul de cenestopatii pe care l are cazul respectiv 4.exercitiul de respiratie. Se respir adnc si linistit. 5.exercitiul de inim. Inima bate puternic. Nu se face din aceastcauz dup mas. Cordul bate puternic si s-ar putea ca exercitiul s sperie bolnavul. Cenestopatii pe cord se plng de momentul de dup mas, adic ntre 14-17. Bate puternic si linistit, asta nseamn ordonat, regulat. 6. fruntea o simt rece. Unii psihoterapeuti fac aeroterapie. Senzatia obtinut trebuie s fie de mai rece dect restul corpului; multe prti ale corpului sunt mai calde dect capul. Fruntea nu este mai cald dect mna, dect dac ai avea febr.

Terapeutica general

495

Peste aceste sase exercitii pentru revenire se aduce iar primul exercitiu de calm si linistire, apoi se spune bolnavului s deschid ochii. Te simti mai binesi vom relua mine. Indicative. Indicatia major este la cei normal!, cu profesii foarte solicitante: chirurgi, actori, interpret! instrumentisti. n lipsa unor procedee de relaxare, unii recurgeau la alco'ol. O alta indicatie este nevrozasi mai ales la cei cu caracter disciplinat, asculttori (neurastenici, psihastenici, mai putin isterici). Istericul cu trepidatia lui emotionala ar fi foarte indicat dar nu rabd, l nnebuneste acest sfert de or. Se mai utilizeaz n patologia psihosomatic si n conversiuni cenestopate, ca s-i treac teama de acestea. Mecanismul. Se provoac relaxarea fizic, o detent fizic si intelectual. Este un procedeu de nvatare, de repetata ntrire a reglrii tonusului muscular. Se repet ntr-un fel un lucru extraordinar - omul nu isi trieste corpul lui, nu se gndeste la el; cenestopatul - da. De la aceast idee procedeul terapeutic este de retrire a corpului. Bolnavul descoper valoarea psihoterapiei, valoarea vointei, a autosugestiei, forta lui din autosugestia sa. El nu a stiut c isi poate comanda siesi ceva automat si fiziologic. Ajunge s simt un fel de pace fiziologic, se conditioneaz la ea si prin ea se poate reface. V dati seama cum este un asemenea om, epuizat, care dup 15 minute este mviorat si isi poate relua activitatea. Bolnavul capta o cenestezie pozitiv si nltur cenestopatia. De fapt greutatea si cldura sunt date de relaxarea muscular (mortul este greu, lesinatul este greu din cauza relaxrii). Pare mai greu desi are aceeasi greutate, este o iluzie a greuttii. Senzatia de cldur este dat de vasodilatatie, cu circulatie mai bun, mai abundent. Se ncepe cu o periferie, care se supune mai usor vointei, de aceea nu se ncepe cu cordul; dup ce s-a convins singur c isi poate controla

membrele, se trece la ceea ce este vegetativ, adic la btile cordului, respiratie - ritmuri vegetative. Unii cenestopati isi opresc respiratia ca s vad ce se petrece la cord dar si regimul vegetativ al cordului se schimb si tocmai atunci el percepe o schimbare si l duce repede la ideea c are ceva. n acelasi sens, Sivadon, dup Schultz, a vorbit de o reeducare corporal a functiilor mentale - ar fi al doilea ciclu pe aceast baz corporal, n sensul c Sivadon sustine c acesta nu este numai un procedeu anticenestopat ci este un procedeu de concentrare a functiei mentale. A observat c omul care st cu ochii nchisi, prima lui problem nu este corpul ci o multime de idei obsedante si parazitare, de obicei legate de orele anterioare din ziua respectiv, si atunci aceast comand extern sau intern nltur la modul obsedant alt dominant. De pild bolnavul va ntreba: cu ce frecventa s mi spun c bratul e mai greu - iar noi vom rspunde c atunci cnd vine un alt gnd. Dack fuge gndul la altceva, iti spui din nou

496

Aurel Romila - Psihiatria

c ai bratul greu. Dac trebuie s o repeti frecvent, nu trebuie s te sperii, o spui pn te simti bine. Apoi se va simti nevoia tot mai rar.Acest ciclu poate fi urmat de'ciclul doi si trei. Ciclul doi (psihic). Dup Schultz, bolnavul trebuie s ncerce s isi reprezinte anumite sentimente, unele plcute, altele nu. Aceste reprezentri de sentimente ar fi ca o cacofonie psihologic (reprezentate nseamn imagine si sentimentul nu are imagine). Se d comanda, de exemplu - poti s tti imaginezi c te-ai ntlnit cu logodnica ta, o pott face? Aici este o mare varietate umana, foarte multi pot s fi uitat asta.' Trebuie educat aici nu planul comportamental si anecdotica scenei, ci cum iti poti reprezenta acest sentiment. Sau dac cineva te-a suprat si se naste o ur'm dumneata, s vedem cum o triesti. Sunt exercitii tipic la Stanislavski si este chiar pentru actori. Pot tri astfel de o sut de ori o furie sau o bucurie. Ciclul trei (etic). Trebuie s-ti reprezinti cele mai abstracte notiuni metafizice, ca binele, rul, esecul', ce este realizarea, sacrificiul de sine; nu prea ne gndim curent ci le citim ca pe o informatie literar. Schultz pretinde c parcurgerea acestor trei cicluri duce la o restructurare a caracterului si personalitatii oricarui om. Eu as fi bucuros s se poat aplica primul ciclu! L-am ncercat la studenti, la policlinic, n conditiile n care presupuneam c nivelul cultural ne permite s facem asa ceva. Cu foarte putini am reusit s termin tot ciclul unu. Foarte multi se plng c nu pot trece'de exercitiul de greutate; parc mai degrab ar veni cldura dect greutatea. Acest exercitiu de relaxare mai este folosit n cadrul altor tehnici ca introducere, la'hipnoz, sugestie; deci nti se obtine relaxareasi apoi sugestia. Se mai foloseste n procedeul de deconditionare, prima tehnic de desensibilizare care se face prin relaxare simpl sau

medicamentoas.

Sugestia (persuasiunea)
Fiecare om are o curb de sugestie, care merge de la cea infantil la spiritul critic adult. n spiritul critic adult sugestibilitatea este redus. Ar fi gresit s credem c nu exist oameni sugestibili sau c sugestibilitatea ar nsemna c esti prost. Multi din frica de a nu fi considerati prosti, rmn impermeabili'la sugestie. Sensul de sugestie se referala o influenta afectiv, nonverbal, la posibilitatea unei interactiuni umane inegale. De pild, un lider d o sugestie; efectul este diferit la A,B,C, n functie de personalitate si de momentul n care l prinzi. S-a vorbit de o sugestie individuals si de una n mas. S-a vorbit de un indicator de sugestibilitate n functie de persoan. Cea mai primitiv influenta interuman este legat de autoritate. Dac se spune de la egal la egal sau de mai jos, lucrurile merg mai greu. Pn la ce grad se poate impune o emotie sau o idee altora?

Terapeutica general

497

Sugestia activ si pasiv. Din acest punct de vedere relatia printe - copil, medic pacient, lider partizan poate fi unilateral, unidirectiv, cnd este activ, autoritar - nu discut si invers, de negociere, discutie, adic ajungi pn la urm la un compromis. Sugestia se face atunci cnd o persoan care sugestioneaz are un prestigiu (halou). Oamenii sunt inegali din acest punct de vedere. Probabil c prestigiul se leag uneori de o anume autoritate simbolic. Deci uneori influenta vine din superioritatea unui simbol. Influenta mai depinde de cei care sunt de sugestionat si converseaz ntre ei. Se stie ce este un cabinet de consultatii sau sala de asteptare la dentist (dac auzi comentarii bune despre medic, stai, dac auzi lucruri proaste, pled). Heterosugestie si autosugestie. Pna aici s-a vorbit de heterosugestie, urmeaz autosugestia interiorizarea unei heterosugestii. Se cunosc de exemplu explicatia hipocondriei cu toate poznele ei (se explic prin me-canismul de autosugestie). nti este o cenestezie, apoi bolnavul st ntr-o situatie ambigu, pna cnd este pus s stea la raze. Este de ajuns s aud de la medic-hm, asta nu-mi place -si va crede c este cancer sau altceva grav. Sugestia se poate efectua n stare de constiinta obisnuit (veghe) sau sub narcoz medicamentoas, cnd este mai usoar (sub amital) sau sub hipnoz. Se adoarme la modul special bolnavul si apoi se sugereaz ceva. Efectul de sugestie a dus la inventarea metodelor de control, de evaluare a medicamentelor si la descoperirea efectului placebo. Adic comparatia eficacitatii reale a unui medicament cu unul fals, cu aceeasi aparenta' -metoda dublului orb de la psihofarmacologie. Efectul real este mai mare dect eel placebo de cteva ori. Efectul de sugestie este folosit n reclam, pentru influentarea cumprtorului. Jung, unul din

cei mai mari filosofi, a atras atentia c sugestia este folosit ca mecanism de mbolnvire colectiv. n viata actual sugestia este o forta formidabilain alegeri, nmvatamnt, n toate fenomenele, n simpatie, antipatie, n toate selectiile omenesti este mai important dect factorul rational. Se tine cont la eel mai nalte niveluri de calculul acest sugestiv al factorului psihoterapic. Conteaz foarte mult si materialul senzorial concret omenesc. Omul are nevoie de om, si cnd firma - reclama se misc, efectul asupra spectatorului este mai mare dect la reclama imobil.'Sugestia nu este un efect usor nevrotic ci poate fi un efect global masiv, psihotic. Este ca un Kandinski dar este plcut. Nu v mirati c unele personaje ale cror nume nu le pot pronunta fac hipnoz, adun 15.000 de pustani si aduc muzic ,/novissima". Cred c dac am nimeri printre ei near mnca. Este acelasi fenomen de contaminare masiv si chiar dac erai sau nu decis fceai ca ei.

498

Aurel Romila - Psihiatria

Pe lng ce v-am spus eu, si sunt mecanisme contemporane joase, vreau s spun c din istorie exemplul unui mare om de sugestie,Gassner, care era preot de meserie, preotii lucreaz cam 70% prin sugestie, si care 1-a concurat pe Mesmer (mesmerism). A fost o concurenta unic, ntre un medic si un preot. n ce a constat?Gassner vindeca o multime de afectiuni nediferentiate ale timpului, prin procedeul medieval de scoatere a dracului. De fapt nu era s arate pe dracul scos, ci mlocuia efectele dracului. S-a numit ^spiritual healing, deci vindecarea spirituals prin exorcism. Procedeele sunt foarte vechi, folosite de pe vremea lui Esculap, din toate culturile primitive, renviate n secolul XVIII si perpetuate (Gassner are o multime de adepti si astzi). Dup modelul gassnerian a aprut n ultimul deceniu la Paris un sud coreean cu putere de sugestie messianic si care a creat grupuri, ce au strns o avere colosal. Deci nu psihiatrii exploateaz fenomenul, desi practic ar fi al nostru, dar totusi nu stim s-1 exploatm. n contrast cu Gassner, Mesmer a descris magnetismul animal, o forta stiintificasi desi a rs pe aceast tem, parapsihologia recent descrie aceste gnduri extraperceptuale. Mesmer a sustinut c eu pot face acest lucru iar dta nu; a sustinut la modul delirant. El a fost hrtuit n multe procese, a fost amenintat cu moartea. Sustinea aceasta fiindc, spunea el, eu pot face aceasta fiindc pot s m acordez cu persoana pe care o vindec. Iat un cuvnt extraordinar, ce nseamn s te acordezi. n afara sensului muzical, n afara acestei probleme, stim c nu se acordeaz om cu om din pcate numai n raportul sexual. Lsnd aceast posibilitate limitat a omului de a se acorda, s ne gndim la acela care are dezacordul n principiu, cnd se asaz la tratament n fata noastr. Este o diferenta de obiective, care le urmreste si care tu trebuie s-1 limitezi. Mai ales acum, cu attea restrictii, te mai iniri de ce a intrat n cabinet. Acordarea aceasta el a numit-o

,/tuning(potrivirea postului la radio). Primele demonstratii, Mesmer le-a fcut folosind un true. Ddea s bea o pulbere metalic. Asa demonstra forta lui magnetic, adic atractia (simti cum te atrag). Astzi este nerecomandat, dar v spun pn unde s-a mers. Dac pui mna pe o burt cu metal si tu ai brtari, ai senzatia c vine, c se trage si lumea crede. Epidemia european pe care a produs-o el a avut urmtorul avantaj desi a fost contestat, a mentinut ns credinta ntro forta nefizic de influentare si chiar daca fost rationalizat, fiindcS ce vreti mai mult ratiune dect la Freud, aceasta a dus la progresul psihoterapiei. Sugestia nu'este evident monopolul psihiatriei. Sunt o multime de profesionisti cu certificate care au dreptul s fac asta. Sugestia poate fi nsotit de procedee de intimidare, de conditionare negativ, ca n tehnicile'de aversiune. n Romnia se practic tehnica

Terapeutica general

499

torpillage-ului (faradizrile), care se fac dup tehnici sugestive, adic se vorbeste continuu, mentinndu-se acea ncredere a bolnavului. I se va spune bolnavului c se va folosi un procedeu electric usor - vei constata dac nervul de pe partea asta a minii functioneaza bine - el va spune c da, si noi asta vrem. i spunem c de pild dup trei asemenea sedinte nu va mai avea amorteli n brat si s-ar putea ca dup aceste sedinte'mtradevr bolnavul s spun c i-au fcut bine. El va putea s ne arate alte locuri unde l doare ca s-i facem si acolo. Precautii de a nu se folosi procedeul la cardiaci pe cord. n ce boli merge sugestia? Marea boal este isteria. Medicii mari, cinstiti se simt destul de prost n fata isteriei, nu stiu ce s-i fac. Ea prolifereaz si se transforms n scene posibil violente dac nu le faci jocul. Cel care a atras atentia asupra mecanismului sugestiv n isterie a fost Babinski. El a avut curajul s-i spuna lui Charcot c mecanismul isteriei este sugestia. D-str i sugestionati, tot prin sugestie paraliziile pe care le provocati isi revin la normal, de aceea este un instrument terapeutic si atunci def'initia ei este tocmai aceasta. Adic persoane excesiv de sugestibile, deci proportional cu nivelul intelectual pn la un punct, dup care prea mult nivel intelectual si frica de sugestionare pot fi o opozitie. Sunt contraindicati paranoizii, paranoicii, hipocondrici. De aceea discutia preliminary trebuie s-i scoat pe acestia. Dac faci la toti s-ar putea s'ai esecuri, s se considere mbolnviti de procedeul tu, c ie-ai tulburat me-moria, sau c se simteau mai binesi tu cu aceast tehnic i-ai tulburat. Cei care practic aceasta sugestie, n special pe cea hipnotic, ajung s-si fac un fel de galerie si s-si atrag oprobiul ntregii bresle; breasla psihiatric nu suport ca unul s se distanteze de grup si s se ocupe numai de asta. Practica nu le permite s fac si altceva. Devin niste specimene

cu galeria lor si cazurile lor pe care le culca'si le scoal si le creste sau scade pulsul.

Hipnoza
Cea mai puternic si indubitabil sugestie. Un medic, Braid (1843), a descris acea gndire psihiatric dinamic, pornind de la observatia pe care el a numit-o somnambulism artificial; cunostea experientele lui Mesmer, n sensul c influentele lui Mesmer au dus la trei persoane la provocarea unei stri de modificare a constiintei n care subiectul executa comenzi. n somnambulismul natural, subiectul nu executa comenzi. n eel artificial, asta a descris el - c poate s provoace somnambulism si s-1 fac s execute comenzi. De la aceasta experienta, n a doua parte a secolului al XlX-lea, sau dezvoltat cteva centre n Europa, cu reputatie pentru procedeul hipnotic. n Franta sunt celebre nume caBernheim si Ribot, iar la Viena Breuer. in aceste centre si n plus la spitalul Salptriere Charcot. in toate aceste centre s-au fcut demonstratii de hipnoz, s-au fcut scoli de medici

500

Aurel Romila - Psihiatria

care pregteau n aceast tehnic; n aceste scoli a nvatat si Freud s practice hipnoza. Elevii din aceste scoli circul'si azi n toat'lumea - Lewis, Woldberg, etc. Este subiectul eel mai senzational pentru neprofesionisti. Dac tine cineva o conferintacu demonstrate practice, v asigur c sala va fi plin. n psihiatrie dac nu limitezi indicatiile la isterie, procedeul se poate ntoarce contra celui care l practic. Hipnoza nu este un procedeu cu care s se poat obtine mai mult dect cu oricare alt procedeu si deci nu este socotit ca un mijloc indispensabil. Aceasta concluzie vine din ncurcturile si scandalurile provocate de acest procedeu. Unul din scandaluri a prilejuit si descoperirea psihanalizei. Freud si-a dat seama de sensul scandalului pe care 1-a avut Breuer cu unul din cazurile sale si atunci si-a spus c trebuie renuntat la hipnoz si trebuie fcut psihanaliza. n ce a constat acest scandal? Printr-un procedeu extrem de simplu, ca n toate tehnicile de psihoterapie, se poate obtine un efect brutal, masiv de transfer. Bolnavul isi pierde independent, orientarea constiintei proprii si este ngustat ca n starea crepuscular din isterie. Se provoac deci o trecere de la constiinta vigil spre una crepuscular, n care individul poate fi manevrati deci devine pe loc un om supus ordinelor hipnotizatorului, aceasta putnd fi urmat de acuzatii de tip viol, etc. De aceea s-a ncercat efectuarea sedintelor cu un martor,' respectiv o asistent, dar acest martor stric transferul.' Tehnica are dou variante - una cu ordin verbal, alta cu un excitant neverbal de concentrare. Se poate s se pun n fata hipnotizatului un desen cu cercuri concentrice, rugndu-1 s fixeze centrul acestui desen mai multe secunde. Se credea c ar conta privirea hipnotizatorului, dar acelasi efect se poate obtine prin concentrarea asupra unui punct de pe perete. Nu este vorba de nici una din

calitatile exceptionale ale hipnotizatorului - toate sunt procedee omenesti care'ar putea fi practicate de oricine. S-a mai vorbit de timbrul vocii, care trebuie s fie neagresiv, persuasiv, calm si plcut. Nu autoritar si rstit. Nici un hipnotizator nu d comenzile n mod identic. Bolnavul este la nceput culcat, apoi se aseaz n fotoliu. Se porneste de la relaxare si i se cere s nchid ochii, s se simt foarte relaxat, destins, simte c membrele i sunt foarte grele, pleoapele i sunt foarte grele, simte o cldur plcut. Aceaste comenzi te atrag ctre somn si lasi cuvintele cu coada lor de efect si adormi. Dormi din ce n ce mai profund.' n situatii individuale se doarme profund si se las 15 minute dup care este trezit lent. La comanda mea de 5 deschizi ochii, te nviorezi.inperioada de inducere se poate da ordinul tintit - pacientii vin

Terapeutica general

501

pentru anumite lucruri precise. Demonstrable merg mai departe cu sugestia post-hipnotic; la trezire te duci si aduci ziarul aid. Hipnoza o vom folosi la acele persoane la care ne temem c sugestia nu este suficient. Se poate ncepe cu amital, se ajunge la 4-5 cc. si simtind c s-a produs somnolenta si relaxarea, continum cu sugestia verbal; ramne ca s nlocuim amitaiul cu un placebo, pentru can faza a treia s nu mai bgm nimic. Astfel reusim s recstigm acest procedeu care este demonetizat si lumea are o oarecare temere.

Psihoterapii catartice
Intr n lista de psihoterapii. Acestea, ajutate de training, sugestie, hipnoz, vor s elibereze bolnavul de un blocajafectiv, de o trire negativ. Aceasta se poate face si n hipnoz, cnd i se sugereaz bolnavului s retriasc scena traumatic care 1-a speriat. Deci n primul rnd eliberm bolnavul de amintirile penibile. Se poate face prin narcoanaliz, cu injectare cu amital, cnd se produce o descrcare violent (abreactie, catharsis violent) sau se poate face cu stimulante, trezitoare (socul amfetaminic). Nu se provoac somnul ci o extraordinar energie psihic. Catharsis - care nseamn purgatie, exteriorizarea unor afecte patologice - n conceptia modern se aplic si cu alte procedee. S-au descris camerele de desen si pictur n care bolnavul agitat este introdusntr-o camer cu foi de hrtie pe pereti, pe care el poate s picteze; acele bucati decupate se vor interprets procedeul se numeste ,/finger painting-un catharsis. Tot catharsis este si psihodrama - teatrul bolnavii timizi sunt ncurajati s intre ntr-un rol; omul normal nu poate s intre si actorul i se pare un pervers inimaginabil. Pentru normali de a se exterioriza prin catharsis este foarte greu si din aceast cauz trebuie pusi s fac psihodrama.

Procedeul visului treaz.

Bolnavul ntins este ncurajat s-si triasc visul, s si-1 reprezinte. Dac aps pe ochi se vd cercuri de diferite culori; de la aceasta, va trece ssi fac imagini tot mai complicate, care ne intereseaz n boala respectiv.'

Psihanaliza
Psihanaliza este o conceptie si o metod legat de Sigmund Freud (1856 - 1939). Conceptia se refer la descoperirea inconstientului iar metoda se refer la modificarea inconstientului. Istoric: dimensiunea inconstient a omului si notiunea ca atare nu apartine lui Freud, ci apartine'lui Eduard von Hartmann si altor filosofi anteriori, n special Schopenhauer, dar este foarte posibil ca ceea ce n mistica medieval se referea la diavol si la forte obscure, pe care le poseda

502

Aurel Romila - Psihiatria

omul, s fie sinonime cu forte inconstiente omului. Ceea ce apartine lui Freud este notiunea de inconstient ca trecut si ca mecanism patogen si care poate s expiice un prezent ncurcat. Aceasta este contributia lui la o medicina a secolului XX. Medicina caut cauza bolii ca si o cauz actual, caut microbi, virusuri, o explicate dovedibil Freud ajunge la ntelegerea bolii actuale prin relevarea trecutului patogen. Nu este locul s schitam viata lui Freud, evolutia lui stiintific (vezi capitolul conceptii). Freud a m'ceput cu un amic,'Breuer, n'a practica hipnoza. Hipnoza i-a artat c vindecarea cazului se produce prin catarsis (abreactie - descrcarea emotiilor patogene). Constatnd ncurctura pe care o provoac hipnoza, adica un transfer prea masiv, Freud descoper o metod nou, psihanaliza. Descoperirile lui Freud sunt generalizri ale descoperirii psihanalizei, att la putinele cazuri pe care le aprofunda ct si prin propria psihanaliz. Generalizarea acestor date a dus la o constructie teoretic ce ar putea fi schitat astfel: omul dispune de un aparat psihic cu o structur tripartite - este asa numita structur topologic sau topografic (este primul postulat al lui Freud). Cele trei instante sunt- Id, ego si supraego. Acest aparat psihic se ocup de energia psihic, fiecare om tinznd ctre un echilibru al acestei energii. n acest sens, aici este aceeasi idee ca la Claude Bernard, privind echilibrul dintre mediul intern si eel extern, adic ideea de homeostazie care este formulat n fiziologie din 1926 de Cannon. Este aceeasi idee n plan psihologic de a ne echilibra energia subiectiv cu lumea exterioar. Repartitia energiei ntre aceste trei instante se cheam latura economic - economia nseamn ordinea la greci. Toat fenomenologia intern a trecerii dintr-o instanta n alta, acordul ntre aceste trei instante poart numele de latura dinamic a psihicului (binenteles c pe lng'acord se refer

si la aspectele de conflict ). Normalitatea si boala sunt doua ipostaze dinamice ale psihicului. Normalitatea pentru Freud nseamn succesiunea regulat a etapelor acestei energii; pe cnd patologia nseamn n principal pentru el o manevrare regresiv dup modele infantile a acestei energii. Care este continutul acestei energii? Pentru Freud continutul acestei energii este chiar instinctul vietii, cu sens de conservare. A fost acuzat de teleologie din acest motiv, adic' psihicul are sens; n stiintele fizico-chimice si naturale nu exist sens. Exist cauza si efect. A presupune c totul are sens este vecin cu religia si de aceea este unul din motivele pentru care a fost criticat. Deci toata povestea subiectiv interioar a omului are un sens dat de instinctul vietii. Acest instinct al vietii se cheama libido. A fost sinonim cu instinctul sexual, dar este cu mult mai mult dect functia genital sau efectorul propriu-zis al acestui instinct. Instinctul este notiunea intermedia care face legtura ntre corp (biologic) din om si psihologic;

Terapeutica general

503

este vectorul care merge din corp. deci este o cerinta a corpului. Este deci vorba de expresia ere corpul. Este incontestabil c n el intr toate //C manifestrile automate; chiar fiziologice, foamea, setea, nevoile fiziologice. instinctul vietii are de luptat cu un al doilea instinct care este eel al mortii. Compromisul ntre aceste dou instante d notiunea de agresivitate; deci viata si moartea sunt legate de agresivitate. Ambele instincte formeaz inconstientul - Id. De la nastere pn la moarte el strbate cinci perioade, asa numitele perioade pregenitale. Perioada oral. Zona de excitatie este reprezentat de buze. Ontoge-netic perioada apartine primului an de viata si n care psihicul uman isi leag toat energia de actul suptului, de snul mamei, de mama. Urmeaz perioada a doua, anal, n care energia psihic este legat de alt zon de excitatie care este de excretie anal si urinar. Energia este deviat de la mam' ctre propriul corp. Este o faz de narcisism primar.Urmeaz a treia faz unde n legtura primar corp propriu - mam, intervine tatl (complexul Oedip). Acum energia psihic se identified cu printele de acelasi sex (la normal). Deci biat cu tata si fata cu mama, si se intr ntr-o faz de latenta pn la pubertate. Faza genital propriu-zis. Se trece de la identificarea cu un printe la o investire a energiei (catexis) ctre o persoan strina de familie (dac ar fi cu cineva din familie ar fi un incest si este tabu). Se creeaz o alt familie cu alte probleme.Faza de involutie - se produce ca n fizic o entropie - viata se scurge cu rezistenta mai mare, organic, asta se ntmpl pn la moarte. Freudismul presupune cunoasterea acestui limbaj propriu - fiecare termen pe care l foloseste este strict definit. npatologie att evolutia acestor faze este compromise spre perversitate sau ctre scderea fortei'de a o realiza. Duce la dou variante - scderea fortei egoului de a stpni id-ul

(omul este mai mult un id dect un ego - se ntmpl n moral insanity -n psihopatie, n nevroza de caracter dup limbajul psihanalitic). A doua variants - ego este slab din cauza unui superego prea dezvoltat - tendinte paranoiace. Toat povestea, n orice moment al existentei, se poate descrie ca -ncercarea egoului de a adapta persoana uman de la un mod de viata infantil condus dup principiul plcerii ctre un mod de viata matur si rational condus dup principiul realitatii. Continutul dramei psihologice subiective este lupta dintre aceste dou principii ale omului. Nici un om nu se poate conduce ns dup principiul plcerii - n fiecare zi, ori de cte ori adoarme este dus ctre plcere si n orice moment lupta lui cu tentatiile (lupta cu dracu a clugrilor din Evul Mediu) nu reprezint dect lupta din om cu acest principiu al plcerii. Ego-ul face fat acestei lupte frustrndu-se de plceri. Orice om este deci un frustrat si dac isi satisface plcerea se cheam c este un om gratificat.

504

Aurel Romila - Psihiatria

Deci este o succesiune de frustrate sau de gratificatii, n proportii diferite. Mecanismul gratificrii este periodic, nu etern; este continuu frustrat si aceste frustratii sunt egale cu o criz a economiei. Acest economie n criz d anxietatea. Pentru Freud, nevroticul este un om imatur, care nu este constient de acest fapt si care foloseste mecanisme psihologice de aspect infantil, simptomele fiind de fapt compromisuri ale mecanismelor infantile cu realitatea adultului. Tehnica psihanalizei. Este vorba nu de un normal ci de un nevrotic, cu care s presupunem c ncepem cura psihanalitic. Cura are trei faze: faza initials faza procesual faza terminals Dac se face dup criterii foarte stricte, se cheam psihanaliz ortodox. Bolnavul este asezat pe o canapea n conditii de liniste si vorbeste o or pe zi, de 4-5 ori pe sptmn (minim de dou ori pe sptmn), aproximativ patru ani. Las la o parte aspectul uman si financiar al problemei. Nu poate fi fcut dect de doi parteneri care pot respecta acest program. Nu vorbesc c trebuie s fie ambii din acelasi oras, s nu se mbolnveasc nici unul dintre ei. Pentru ca cineva s se poat ocupa de 4-5 persoane pe zi, si s triasc din asta, impune economic o chestiune foarte serioas. Freudismul a fost criticat, c arapartine bogatilor. Regula de aur descoperit de Freud este cea a asociatiilor libere. Psihanalistul nu st n fata bolnavului, ca s nu l influenteze ci st n spatele lui, indic bolnavului s' spun exact ce i trece prin cap. nmod obisnuit e greu s spui chiar tot ce iti trece prin cap, dar regula este s spun lucrurile rusinoase si chiar cele care sunt neplcute. Unii spun numai ce este plcut si care ar da o imagine mai bun a lui, iar restul nu l va spune. Psihanalistul n prima faz are atentia flotant. Toti

termenii apartin doctrinei. El are o neutralitate - nu doarme, nu st pasiv acolo, dar nu se bag. Nu va ncuraja ci va avea o neutralitate binevoitoare. Este deci o faz de tatonare - acum se exclud cei care nu sunt capabili de aceast cur si asa a descoperit Freud notiunea de rezistenta. Ar fi asemntor cu un tip narcisic de schizofren care nu poate iesi din starea lui introvert fundamentals. Faza a doua, procesual.Acum se petrece esentialul psihanalizei. Se produce faimosul transfer - nevroza de transfer.'Bolnavul, fr s fie constientsi vorbind vrute si nevrute, retrieste direct sau fragmentat, relatii afective din copilrie, de exemplu fata de printii lui. Adesea sunt din faza oedipal. Nu povesteste direct, ca atare, el deduce din aceast poveste care sunt sentimentele bolnavului fata de psihanalist. De obicei sunt sentimente de stim, dragoste, apreciere, speranta. El declar c se simte foarte bine

Terapeutica general

505

cu el si abia asteapt s vin s povesteasc. Se cheama transfer pozitiv. Se poate ntmpla si invers. Din partea medicului, poate s fie un contratransfer pozitiv sau negativ, pe care nu i-1 comunic direct bolnavului. El rmne neutru, dar n inconstientul lui se produc niste exagerri subiective. De aceea psihanalistul trebuie s fie si el selectat si educat nainte de a face analiza altora. S-ar putea, si s-a ntmplat, ca el'nsusi s fie un nevrotic, necuratat de propriile sale ncurcturi, deci nefiind un om matur, nu poate face pe altii maturi. Din aceast cauz, practica oficial a psihanalizei este foarte limitat, n contrast cu uzul conceptiei si al ideii care este foarte larg. Foarte multi aspir dar foarte putini pot face aceasta. n cazul celor care sunt selectati s fac psihanaliz, sunt exclusi cei ce nu pot face un transfer cu maestrul lor, fiindc sunt prea narcisici si nu sunt capabili s treaca prin altcineva si ei sunt exclusi nc din prima faz. Deci s admitem c avem de a face cu un terapeut etalonat si cu care am ajuns n a doua faz a procesului de transfer si a nevrozei de transfer. Se produce o deplasare a energiei psihice, cantonat n zone inconstiente, fixat n stadii imature, aceast energie fiind continuu descrcat prin catarsis. Subiectul ia cunostinta de aceast descrcare si ego-ul devine mai puternic. Este momentul n care bolnavul spune - ma'simt mai puternic, mai liber, mai dispus pentru actiuni exterioare, m cunosc mai bine, m simt n raporturi mai bune cu ceilalti oameni si cu mine nsumi. Asa se trece n faza a treia, de terminare, n care psihanalistul va spune - asta am si urmrit, s-ti vezi de viata dumitale si ne vom vedea anual ca s vedem n ce stadiu te afli. Deci catamneza este obligatorie si n psihanaliz. n cazurile anormale, psihanaliza nu se poate termina. Bolnavul se socoate abandonat ori de cte ori psihanalistul ar ncerca s ncheie cura. Deci se creeaz o dependents, ce duce la o prelungire

nedefinit a curei. Procesul ofer psihanalistului material psihologic intim, pe caretrebuie s l interpreteze working through. Procesul de interpretare presupune att cunoasterea procesului psihic (aparatul psihic, dinamica acestuia) ct si descifrarea simbolurilor. Este foarte greu s gsim doi psihanalisti care s interpreteze exact la fel un vis al pacientului, dar sunt foarte multe apropieri n aceste interpretri. Este important sensul major, conform doctrinei originale a lui Freud. in cadrul acestor interpretri se constat cum scad rezistentele. Bolnavul d la o parte mecanismele de aprare, dintre care refularea (repression) este un mecanism principal. Tot asa de important pentru patologie este mecanismul de negare si proiectie. Nu tot ce spune bolnavul va fi luat ca atare, deoarece trebuie s stim c o parte este astfel prezentat prin prelucrrile insului prin mecanismele lui de aprare. Unele sunt proiectii si este important de stiut pentru psihanalisti. De pild, n analiza unei

506

Aurel Romila - Psihiatria

vinovatii, chiar normalul fuge de ea. Nu nseamn c esti psihopat dac iti cauti vinovatii. Este un mod obisnuit de a proiecta, de a'bga ntr-un sistem und'e vinova'tia este minim. Nevroticul este tocmai omul care se simte un vinovat; psihopatul nu se simte vinovat si este contraindicat la psihanaliz. Indicatiile metodei. Clasic limita de vrst este de 40 de ami, mai modern poate depsi 50 de ani. Sexul nu conteaz. Se exclud psihozele si dementele. Acestea sunt indicatii nosologice, dar este stiut c psihanalistii nu prea tin cont de nosologia psihiatric clasic. Ei atrag atentia asupra unui anumit tip de subiect care poate s intre n cur. Subiectul s fie destul de inteligent, deci s aib o viata interioarmai bogat. Pe lng inteligenta mai estemotivatia curei.Deci nu se intrainpsihanalizdin plictiseal. Motivatie nseamn suferinta psihic. Psihanalistii se tern de cei cu suferinta fizic si i paseaz. Deci patologia psihosomatic, cenestopatii nriti care se fixeaz sunt contraindicati. Aici se fac compromisuri. Dac simptomul psihosomatic coexists cu tulburrile psihice, se poate ncepe cura pentru tulburrile psihice. Suferinta s se ndrepte ctre subiectul nsusi ca la depresivi; cei care au tendinta la proiectii paranoide sunt exclusi, fiindc acuz pe psihanalist de mbolnvire. Psihanalistul are un privilegiu unic - de a fi eel mai de seam confesor al omului, care nu are confesor nici n el, nici n printi, nici n partener. Psihanaliza este socotit ca cea mai intim, afectiv legtur omeneasc. Metoda ca atare, avnd indicatii limitate, a fost supus mereu asa numitelor scurtri si anume chiar un elev al lui Freud, Ferenczi, care'a inventat psihanaliza activ, care permite psihoterapeutului s ias din rolul su neutru, s fiemai activ, s grbeasca transferul. Cura Ferenczi poate dura sase luni - un an si deci este cam un sfert din cura clasic din punct de vedere al durateLModificarea

adus de Adler si Jung si ultima adus de neofreudism - psihanaliza cultural. Aceleasi mecanisme descrise aici n plan individual se aplic n studiul psihoterapiei de grup. Din experienta lui Freud si din scrierile lui tardive s-a dedus c principalul factor de nevrozare a omului l constituie interdictia social. Cu alte cuvinte, evolutia omului ctre civilizatie a crescut mecanismul de refulare, de represiune, fiindc omul, pentru a putea coexista cu ceilalti, a admis aceast frustrare pentru a castiga o securizare. Este un tabu - nici tu nu mi iei neoasta, nici eu nu ti-o iau pe a to. Dac procedm ca primitivii, ar iesi mari ncurcturi. Societatea are un rol ambiguu. Adic securizarea sacrific o parte din plceri, ncadreaz plcerea n anumite norme. De aceea studiul lui este Moise, fiindc a dat un cod de legi si el a vzut att n vechile scrieri religioase ct si n tot ce a adus societatea niste reguli ale jocului social. n ce msur societatea trebuie s admit defularea, adic nonmbol-nvirea subiectului? Aici s-a vorbit de imoralitatea lui Freud - gresit!

Terapeutica general

507

A cunoaste situatia real si mecanismele de satisfactie nu nseamn a fi imoral. Freud a fost un burghez foarte moral, nu libertin. El a fost pentru o liberalizare a conceptiei despre om si nu pentru un libertinaj total. Interpretarea freudismului ca o descrcare genital fr restrictii nu apartine lui Freud, ci mai mult o descrcare - interpretare psihopatic foarte vulgar a ceea ce a vrut el s spun despre om si societate. Critica neofreudist asupra lui Freud c nu s-ar fi ocupat de factorul cultural din om este gresita. El a cunoscut adnc aspectele culturale (vezi studiul asupra lui Leonardo da Vinci). O alt critic a acestui curent este pesimismul conceptiei. Dac omul este totusi mnat de libido, agresiune, natura lui animal prevaleaz. Freud a anticipat foarte multe lucruri, care s-au ntmplat n al doilea rzboi mondial si aceasta i-a adus o confirmare a naturii agresive a omului, a mecanismelor de ur. Indiferent de pozitia noastr actual si de pozitia noastr ideologic n care ne plasm, nu putem s nu recunoastem c una din principalele conceptii actuale este freudismul. S-a ncercat unirea marxismului cu freudismul (conceptia malthusian), a existentialismului cu freudismul - sau a clinicii krepeliniene cu freudismul, cum este organodinamismul lui H.Ey, care include principiile inconstientului si toate mecanismele de care am vorbit. Este inutil s ne ocupm de nevroz n profunzime, fr s cunoastem principiile de baz ale psihanalizei. Nevrozele n afara ntelegerii psihanalitice sunt de fapt nentelese, rmn la nivelul unor simptome superficiale si psihiatrul nu ntelege sensul lor economic precis (pulsional). Ct timp bolnavul vorbeste, psihanalistul tace. Ulterior el face interpretri, dar nu neaprat ce este n capul psihanalistului trebuie spus bolnavului. Este important realizarea reconstructiei personality pacientului: s suporte frustratiile, indicarea unor

modalitati de rezolvare a unor probleme direct sau sublimat; se tine cont de realitatea bolnavului, de limitele transferului. Psihanalistul repet pentru a limita transferul pozitiv; cnd bolnavul spune c nu poate s triasc fr el, el va spune -cred c vei putea s suporti si fr mine. Este de fapto ntrire a singurtatii, fiindc omul este prea dependent afectiv fata de parteneri sau fata de mam, de aceast investitie afectiv prea mare n ea. Omul normal are fric de moarte; psihanalistul i umple viatacu attea nct s nu regrete c a trit. Psihanaliza este un mijloc de antiplictiseal, n sensul c omul nu stie de fapt s profite de viata; risipa prin plictiseal este actul sexual. Unii din astenici au fost nu numai masturbatori ci si cei cu excese sexuale. Deci limitarea la mai putin a actului sexual. Boala vine din prea mult act sexual, dezabuzare, droguri. Psihiatria moderna a dovedito.

508

Aurel Romila - Psihiatria

Psihanaliza ne scoate din ideea gresit c trebuie s rmnem n planul plcerii si al fericirii, care este un plan infantil, iluzoriu si superficial. Este cstigul'ei tragic. Nu se poate obtine oricnd fericire si trebuie s ne acomodm la real care este un conformism revolttor.

Terapia adlerian
Al doilea disident important al lui Freud, Alfred Adler, a creat psihologia individuals. De asemenea a fcut corp teoretic aparte de Freud, fiindc a considerat c fiinta uman nu este ghemul de instincte si nu se las analizat n etapele si n fortele contrare descrise de Freud: ego, superego, id, cu toat aventura lor. Ci ideea, pe care o gsim si la psihologia Gestaltist, este c fiinta uman este indivizibil, este o unitate si este mai important dect prtile pe care le descriu. Ea, unitatea, d sensul persoanei si nu jocul fortelor contrarii; nu exist dect individul. Nu nseamna c el este ca atomul, nu se mai poate diviza. Unitatea aceasta duce la stergerea diferentelor radicale corp/suflet, pe care se bazeaz medicina actual. Unitatea aceasta se construieste dintr-un potential ereditar si din impresiile care le primeste din mediu.'Att ereditatea ct si mediul nu sunt dect niste crmizi cu care se construieste conform individului respectiv un stil de viata - notiunea i apartine. Deci dac stilul era o notiune obsedant pentru literatura clasic francez, este notiunea cheie din estetic, iar n psihologia adlerian este notiunea numrul I. Nu se caut notiunea de personalitate ci aceea de stil.' Ca s cunosti un om, trebuie s stii dac are un stil de viata - acest stil poate fi sntos sau nesntos si toate deriv din descrierea formrii stilului de viata. Afirmatia fundamental a lui Adler este ,/toat lumea se naste cu o inferioritate vitala". Realizarea matur nseamn depasirea prin adaptare a acestei inferioritati. Dac o persoan este de mic handicapat, mai ales fizic, inferioritatea devine complex de inferioritate si

dac el se adapteaz reusit la viat, depseste msura n superioritate. Iat o msur extraordinary' deci dup Adler si cei cu complex de inferioritate si cei cu complex de superioritate sunt bolnavi. Normalul este la mijloc si nu are de a face nici cu una nici cu alta. Anumite boli n care se etaleaz de anumite superiority nu scuteste pe bolnavi de abateri de la normal. El interpreteaz tot materialul inconstient altfel. Visul trebuie adncit cu atentie, pentru c n el gsim stimulente pentru rezolvarea problemelor imediate.Itispune ce nu ai fcut si ce trebuie s faci. Primele amintiri pe care le aflm n analiz ne arat posibilele directii ale stilului. Un stil eronat dup Adler: mi se pare eronat lipsa interesului social. Familiile acestor copii nu au stiuts le dezvolte respectul pentru societate, pentru activitate sau pentru ceilalti, sau i-a crescut cu pedepse prea aspre. Este cunoscut c la orfelinate se utilizeaz adesea pedepse aspre. Ulterior vor dezvolta un

Terapeutica general

509

stil de om ru, ostil. Posibil valoros, dar ostil si agresiv. Ei pltesc eroarea de stil din copilrie. Deci n aceast eroare de stil initial,Adler nu a descris numai inferioritatea de organ ci si neglijenta fata de social si risipa. Ulterior asemenea oameni nu mai pot s-si rez'olve problemele de viata. Trimiteti banii rapid c m omor, deci urmeaz un santaj pe viata. Stilul normal, dup Adler, nseamn dezvoltarea interesului social, nseamns ajuti activ pe ceilalti. Ce izbeste la psihotici este lipsa de compasiune fata de ceilalti. Adler a studiat stilul gresit de viata, de exemplu pe delicventi. El considera complexul de inferioritate dat de stilul eronat din copilrie cu trei evolutii posibile: -se poate depasi prin forte proprii sau prin psihoterapie adlerian; aceasta este o prim, feri'cit rezolvare. -nu poate fi depasit si individul sufertoat viata din cauza lui; -nu este depasit si este ascuns ntr-un complex de superioritate, si atunci exigenta creste'nemsurat fata de el si fata de ceilalti si se exprim prin boala puterii. Una din laturile sociopatiei este boala puterii. Ce este esential n psihologia adlerian? Este optimismul pe care l acord fiecrui caz n parte. Este ideea c depinde de lupta fiecrui om ca s-si construiasc un stil de viata. Important este c l ajuti. Gsind un criteriu disjunct, nu mai ajuti. El este socotit fondatorul psihiatriei sociale, este omul care a socotit c valoarea numrul unu este valoarea de a tri cu altii, valoarea de a tri n colectiv. A fost, nainte de primul rzboi mondial, un simpatizant al ideilor socialists Doctrina lui era discutat de sindicate, de Jaurs, deci foarte aproape de ideologia clasei muncitoare. El este socotit fondatorul psihosomaticii. Aceasta deoarece considera c un handicap se poate compensa prin antrenament si vointa. St la baza modificrilor psihosomatice pozitive. Este

socotit ca fondator, de ctre Frankl, al logoterapiei. El a vzut n Adler cea mai pozitiv intuitie a existentei.

Tehnica adlerian.
1.stabilirea contactului 2.elucidarea stilului de viata - din cea mai veche perioad pn azi, rugnd s ni se spun visurile si amintirile si descriind constelatia familial, ceva particular la Adler. n organizarea familiei a tinut cont al ctelea copil era pacientul. 3.ncurajarea stimei de sine. 4.dezvoltarea intereselor sociale prin antrenament. Dac Jung a rmas cu o mostenire extraordinar n Elvetia -institut, librrii, biblioteci -,/Mecca lui Jung este la Zurich, Geneva, etc., mostenirea adlerian este n America de Nord, la New York, unde se afl Fundatia Adler.

510

Aurel Romila - Psihiatria

I s-au descris o serie de neajunsuri, att de ctre disidenti ct si de ctre neopsihanaliz si de o multime de alte tehnici dezvoltate mai de curnd (short term psychoterapy). '

Terapii scurte-Short term psychoterapy

Unele sunt aproape de psihanaliz, folosindu-i limbajul, altele nu au legatur cu psihanaliza si vor s fie independente.Aceste psihoterapii scurte se centreaz pe interventia n criz. Ferenczi a creat tehnici active. Psihoterapeutul are dreptul s foloseasc niste tehnici active cu bolnavul, ncurajnd fantezia n alegerea temelor, conducndu-1; cupeaz nevroza de transfer. O carte despre aceste modificri ale psihanalizei a fost scris de Malan,care a dat un tip de interviu standard care s pun n centrul atentiei conflictul nevrotic si apoi d indicatii de interpretare a transferului. Este o carte mai tehnic; el cere bolnavului nu numai motivatie ci si entuziasm. Terapeutul trebuie s aib entuziasm, transferul s fie timpuriu. S se previn bolnavul de terminarea rapid a curei si dac acela este furios, se paseaz n psihoterapia de grup, pentru alte cteva luni de terapie. Ambii factori suport o tensiune, tratamentul psihoterapic nseamn tensiune, ncordare, neplcere, care sunt inevitabile. Sunt utilizate un numr limitat de sedinte (12 - 24), adic trei - sase luni, ntlniri o dat pe sptmn, stil fata n fata. Procedeul este tot'asociatie liber dar cu centrare pe conflict. n 1972 o tehnic asemntoare a descris si Sifneos, tot pentru rezolvarea conflictului. A descris dou modalitti - de provocare a anxiettii si problematizare a bolnavului, primele patru luni, dup care reducerea anxietatii si stergerea ei n urmtoarele dou luni.

Gestalt terapia

Nu are legtur direct cu termenul din psihologie. A fost fondat de Frederick Perls. Schita teoriei lui este banal: adaptarea biopsihologic se face prin satisfacerea nevoilor; civilizatia se opune, subiectul se refuleaz si acest exces duce la anxietate. Asa se descrie o civilizatie negativ si la Freud, si la Marcuse, s.a. Subiectul trebuie informat despre nevoile sale si modalitatile de a si le rezolva n mod sntos, nu din crti, ci s le triasc senzoriomotor. Tehnica este cu exercitii senzoriomotorii. n expresia nevoilor el gndeste prin acting out, dar termenul are si alte sensuri. Conflictul trebuie centrat aici si acum, nu atunci si acolo, cum pe scurt s-ar putea formula psihanaliza. Exercitiul senzoriomotor se face n grupuri si sunt mecanisme precursoare ale comunitatilor. Experience de comunitate sunt mai recente desi experience sunt mai vechi.

Terapeutica general

511

Psihoterapia rational - emotiv (Ellis)

Este o interventie direct n conflictul nevrozei si i se arat bolnavului care sunt bazele irationale si ilogice ale conflictului. Terapeutul trebuie s fie un expert si o autoritate. Nu se asteapt luni si ani ca terapeutul s vad cbolnavul aduce n prim plan o explicate oarecum personal a conflictului. La nevroz se ajunge prin idei gresite(rational emotiv). Care sunt ideile gresite? Este o list dat de Ellis. Citind-o veti vedea ct de mbibati suntem si noi de ele. Copilul este educat gresit cu urmtoarele idei: -este esential s fii iubit si aprobat de oricine -este gresit s crezi c tot timpul vei fii adecvat si competent. -nefericirile rezult din exterior si individul nu poate face nimic contra soartei; omul st sub vremi.' -este mai usor s eviti dificultatile dect s le faci fata. -este o solutie pentru orice problem. Armele terapeutice dup Ellis sunt ratiunea si logica. Trebuiesc eliminate ideile irationale din conflictul nevrotic si nlocuite cu idei realiste mai adaptate. Pacientul s lupte cu ideile lui si ale celorlalti toat viata.

Analiza transactional (Eric Berne)

Teorie. Personalitatea se compune din trei stri ale egoului - copil, adult, printe. Acestea sunt organizatii coerente, relativ independente intelectual si emotional. Printele a introjectat valori parentale. Functia lui este s mentin valori ortodoxe si s critice. Ego de adult nseamn calculul rsplatei necesare. Ego de copil este frica irational, inferioritate si bucurie. Schimburile ntre egouri se cheam tranzactii. Analiza transactional - deoarece ntr-un conflict nevrotic se poate gsi un ego de copil. ' Tehnica. Se face o transactie de la ego de copil

la unul de adult. Dup interviul de introducere subiectul este rugat s scrie o mic biografie - life script. Acesta este materialul de baz pentru autor. El gseste patru posibilitati pe care si le poate face subiectul din copilrie. 1.eu sunt OK si tu esti OK. Este un echilibru, bun dispozitie, orientare nenevrotic'. 2.eu nu sunt OK si tu esti OK. Un suflet invidios, nevrotic, si compensat si care nu are intuitia exact a celuilalt; de fapt putem spune c nici unul dintre noi nu este OK dar el crede c numai el nu este OK. 3.tu nu esti OK dar eu sunt. Aceasta este o superioritate n care ceilalti sunt considerati inferiori. 4.nici tu, nici eu nu suntem OK.

512

Aurel Romila - Psihiatria

Pe aceasta poveste model trebuie calcat. Care esti dta? Unul din cei patru. Tendinta este maximalizarea influentei adultului; protejarea de autoritatea printeasc, moderarea impulsivitatii copilului. Deci constatm ce fel de ego este si ncercm s l corectm. Tehnica lui, ca si comentariul, este mult folosit n conducerile ntreprinderilor, n a'nvata strategii de manipulare a oamenilor. nti le iei o scurt biografie, vedem care e din cei patru, si apoi i grupm dup acest criteriu. Este o metod simpl, dar modelul' american este de a avea o multime de lucruri simple.

Tehnica psihobiologic (Meyer)

Pentru americani, nainte de psihanaliz,Meyer era considerat eel mai mare si poate unii si azi l socotesc printre egalii lui Freud. Conflicul trebuie abordat la starea de constient prin conversatia obisnuit, direct. Este important cum reactioneaz subiectul la descrierea situatiilor proprii. Este neutru, este ambalat, plnge. El a numit tehnica analiza si sinteza distributive. Ghidat de terapeut bolnavul analizeaz critic, unul cte unul, diferiti factori, diferitele situatii si propriile sale reactii. Prin rationament inductiv si prin discutie, bolnavul este ajutat s reconstruiasc (s formuleze) partea de sintez, ar fi cum ntelege el s modifice constructs reactiile emotionale. Care este planul lui pe viitor s se integreze mai complet. Tehnica a dat rezultate bune la psihotici, nevroticii au rmas adeptii tehnicilor psihanalitice;lor le trebuie povestea cu sexul, i intereseazS mai mult; la psihotici problema cu sexul inhib.

Terapia strigtului (scream therapyJanov)

Este o terapie dintre cele mai ciudate. Autorul este dintre cei mai apropiati de generatia noastr. A descoperit lucrnd pe grupuri terapeutice n 1970

c bolnavul care a tipat a nceput s aib un ,/insight, o evaluare mai corect a situatiei, s-a usurat. Acesta a fost un punct de plecare. Din 1970 si pn acum'a construct o teorie, publicat n mai multe crti. Deci nevroza ce este dup Freud esecul satisfacerii nevoilor infantile - fiindc printele neag nevoile de baz ale copilului, i cauzeaz durere. Aceste restrictii ale printilor n copilrie fac s se adune ca un bazin (pool) de dureri - un prim pool. Educatia face mai departe cu acest lighean cu dureri s se separe de aspectele constiente ulterioare; se produce un ,/split -separare ntre educata constient tardiv si acest prim pool. Fiecare om crescut n acest spirit ajunge la o tensiune fiziologic, de unde este necesar o reexperimentare a acestei perioade infantile si o integrare a pool-ului infantil - a durerii primare refulate. Astfel din split-ul initial se produce o

Terapeutica general

513

reconectare ntre partea rational* idee-sentiment si corp-suflet. Cartea are scheme de neurofiziologie unde se arat cum se produce separarea prtii intelectuale de cea afectiva- circuitele de reverberatie limbice si alte structuri descoperite recent. Scopul terapiei nu este dup el interpretarea freudian, psihanalitic, ci este de a ajuta pe cineva s triasc, s experimenteze si s-si fac conexiunea pe care istoria, biografia proprie i-a rupt-o n prima copilrie. Nevroza nu este deci ce spune Freud, ci simbolizarea durerii primare primal pain. Ea este un scut protector care ajut la supravietuire; dac nu avem nevroza, aceast ran dup ran - dup cum spune el -ne-ar omor. El spune c scenele cheie trebuie retrite atunci cnd am fost btuti sau persecutati n copilrie, trebuie s retrim - primal scene (scene primare). Majoritatea au terorile tatlui comparate cu niste cutremure care blocheaz rspunsul tipt. Tehnica. Trebuie s descrcm eel putin dou decade de reprimare. Se face o examinare fizic, s vedem dac tine corpul, se ia o biografie scris, se selecteaz pacientii - ctiva din cteva mii de cereri - izolm candidatul 48 de ore ntr-o camer de hotel, nainte de prima ntlnire asa c i muiem aprrile si el stnd singur va medita la ce va spune (tipa). ' Urmeaz trei saptamni de terapie individuals intens, terapia nu are durat; fiecare sedint tine pn la epuizare; este o camer linistit, ntunecoas, fiecare st pe canapea, sau n cusete, ia o pozitie ca n copilarie cnd era coplesit de durere; fiecare dac isi mai aduce aminte; el spune chiar s luam pozitia fetal si este invitat s tipe si fiindc sunt mai multi se fac niste izolatoare fonice la camere si la fiecare (s tipi dar s nu te deranjeze tiptul altuia si s poat lucra si n mas). Dup opt luni, catamneza aratfosti bolnavi, cu conflicte nevrotice lichidate, multumiti, dominati mai

putin de problemele lor inconstiente. Comentariul critic care i se aduce este c suprasimplific problema psihologic uman.

Logoterapia lui Frankl (form de Daseinanalyse)

A fost descris de Frankl, dup eel de-al doilea rzboi mondial. Este un psihiatru vienez, care a lucratulterior n SUA. A avut nesansa de a ajunge n lagrele hitleriste si sansa de a scpa si de a trata ulterior multe cazuri care au iesit mutilate psihologic din aceast ncercare extraordinar. Avnd o pregtire psihologic si filosofic existential (l stia pe Binswanger, Heidegger, Scheller, Jaspers), el a elaborat o metod proprie, numit logoterapie. Etimologic ar nsemna terapie prin Logos, dar sensul pe care l da acestei tehnici nu este acesta prin vorb fiind toate psihoterapiile sau majoritatea. Dup el n psihoterapie este s investesti bolnavul cu un sens.

514

Aurel Romila - Psihiatria

Psihoterapia jungian
Conceptia jungiana este mai cunoscut si mai dezvoltat dect tehnicile clasice de psihoterapie. Este de fapt o conceptie antropologic dizident fata de Freud, fiindc desi admite c omul este determinat de inconstient, nu admite c aceast forta principals este libidoul (vezi Freud). Sensul vietii dup Jung este mplinirea unui mesaj transindividual - ancestral. El a disociat mai mult dect Freud psihologia omului si a intitulat-o psihologia analitic. Metoda lui const n procese de recorectare, reajustare, dar presupune analiz n profunzime si sintez. Tot el a atras atentia c patologia psihic nu trebuie judecat numai n termeni stiintifici ai determinismului - adic a cauzelor - ci trebuie nteleas si teleologic, are un sens. Este ncercarede supravietuire la nivel inferior sau distorsionat; deci nu st n sensul nevrozei sau a psihozei de a se deprta de medie; omul nu poate s fie n limite medii. Descrierea normalului difer de Freud. Tot acest fenomen ontogenetic al dezvoltrii persoanei se numeste individuatie - pentru aceasta procesul este mai important n a doua parte a vietii dect n prima parte, fiindc n aceast parte psihicul este dezvoltat, se creeaz o lume intern. Nu toti strbat aceasta individuatie la fel. n anumite epoci istorice grele, de criz, rzboaie sau dup, tine'retul poate fi mpins ctre o maturizare precoce si dureroas si se creeaz cum spune Jung - o generatie dur. Nu a beneficiat de o copilrie armonioas, a fost frustrate si la maturitate nu mai este tolerant. n cursul psihoterapiei se deruleaz aceast individuatie a fiecruia. Stm de vorb direct cu pacientul pn refacem mintal ntregul lui biografic. Momentul acesta de integrare a persoanei seamn cu un fel de ntmplare miraculoas happening. Termenul a luat n art un alt sens.

Este o ntmplare cnd survine cunoasterea complet a persoanei. Este si un efect de transformare a acesteia. Desi admite presingul exterior, pentru Jung rmne decisiv n individuatie potentialul intern al fiecruia; ,/0mul devine ceea ce a fost n potential - nu conteaz pna la urm conditionarea extern. Procesul psihoterapie propriu-zis: Jung st fata n fata cu pacientul, nu l pune pe canapea. Materialul cu care lucreaz:'materialul inconstient al bolnavului care sunt visele, expresia artistic. Efectueaz doua-trei'sedinte pe sptmn de cte o or, pe perioade de sase luni - un an, mcurajnd permanent bolnavul si amintindu-i c psihoterapia nu trebuie s tin o viata si c trebuie s continuie el nsusi. Aici vine n contrast cu psihoanaliza, n care nu se poate spune ct dureaz, doar cuaproximatie vreo patru ani, dar poate s fie de o viata si cu dependents. Este deci un dialog ntre dou persoane: psihoterapeutul cu o formatie cultural deosebit si care ncearc activ o sintez (deosebire fat de psihanaliz) si clientul. Jung nu recomand o tehnic standard; i se pare

Terapeutica general

515

mpotriva naturii procesului psihologic o tehnic strict standardizat; nu recomand o obligatorie ntoarcere ctre trecut, dac pacientul nu se duce spontan s alunece ctre trecut ci l las n cadrul problemelor prezente. Deci se muleaza pe nevoile pacientului, deci aici se aseamn mai mult cu terapia rogersian. El spune asa: s nu complicate sunt oameni simpli care vor lucruri simple, atta le dm. Nu are rost dac vrea doar un sfat ca s complicm lucrurile. Dialogul acesta nu necesit o analiz reductibil la simptome, nu trebuie s spui- am nteles c dta ai irascibilitate, anxietate, insomnii, etc. l rugm s schiteze biografia, apoi s schiteze visele din copilrie, dac le mai stie, si visele recente, si s aduc ntotdeauna mapa cu desene, lucrri pe care le-a fcut n aceast perioad;si asa n fiecare sedinta. Se stie c aceast confesiune a bolnavului este usurtoare. Poate c notiunea de patern, de om bun si ntelegtor, nu o are nimeni n psihiatrie n afar de Jung. Nu pare de loc un om tehnic, grbit, nu pare un smecher ci un om ntelept si binevoitor. Se observ c dup fiecare sedinta bolnavul este usurat, i se elucideaz ce nu a nteles, i se fac comentarii asupra desenului. Jung a avut o prere foarte interesant despre art si vise, si considera c sunt o compensare inconstient, deci sunt cu sens. Toat aceast atitudine se bazeaz pe faptul c medicul face foarte putin n fond, idee hipocratic doctorul poate doar stimula procesul natural de restitutie. .Ideea de restitutie si la autorii germani ulteriori este dezvoltat. Suntem cu totul departe de sec. XIX care spuneau - dta esti schizofren si nu am ce s iti fac. Compensarea cu produse inconstiente vine s dea un ntreg ideal al omului. Comentnd produsele artistice se gseste un mod indirect de a ajusta persoana. Se poate vedea o explozie de culoare, sau c n lucrare se vede un

nceput de liniste si echilibru ceea ce este foarte bine. Sau se poate porni de la cromatic - parc ati avea de ascuns niste gnduri proaste, chiar vreti s le ascundeti?n analiza aceasta, asa cum'ati vzut, ncepe oarecum informal, Jung a descoperit si i apartin anumite formulri teoretice pe care trebuie s le stiti si dvoastr. -el a descoperit c ce se face n psihanaliz este doar un strat, profund dar totusi doar un strat si nu ultimul. Sub acest strat de istorie personal este un strat mai profund de istorie, experienta universala a speciei. A numit acest lucru inconstient colectiv. Adicfaptul c noi, toti oamenii de pe pmnt,avem vise care sunt n mare asemntoare si oricta imaginatie am avea, ne referim la anumite obiecte si relatii, avem ceva universal. -a fost de asemenea un argument pentru el faptul c toate delirurile din lume, orict ar fi de colorate au aceeasi vectori -persecutia si grandoarea.

516

Aurel Romila - Psihiatria

- o alt surs care 1-a fcut s inventeze notiunea de inconstient colectiv au fost legendele, miturile, povestile, religiile. Inconstientul colectiv contine anumite teme, pe care el le numeste arhetipuri - care depasesc mica dram a unui eu, care e drama studiat de psihanaliz, dar n afara lui, Jung a chemat umbra - putem spune un alter ego, care este depozitul complementar si compensator de vis care contine multvitalitate. Eul are o biografie frustrate, ncurcat, blocat, si vitalitatea umbrei este cu mult mai mare. De aici si optimismul mai mare al psihoterapiei. Nu trebuie s ne ncurcm c omul a rmas la complexul oedipian si att. Dac tinem cont de inconstientul lui colectiv, potentials lui este mai important; n afara eului, n acest depozit, umbra, gsim: diferite roluri ale omului, n afara celui pe care l joac n mod real, poate s joace mai multe roluri. n depozitul acesta mai gsim si niste formatiuni contrasexuale. Aceste formatiuni contrasexuale - n barbat st n proportii variabile o anima - suflet de femeie; multe femei brbtoase isi critic sotul c esti mai mult o muiere. Si invers, ntr-o femeie este un animus. Deci baza mixta' psihologic se gseste n orice om, si uneori la investigate riguros endocrinologice sunt niste gsiri: ncurcturi genetice n diferite prti ale corpului. Jung postuleaz c n fiecare om este un contrasexual n proportii variabile. Acest dublu sexual nu este fcut ca s ne ncurce plcerea sexual, sau probabil c actul si perpetuarea se face dup legile ei. Acest dublu completeaz omul, aduce la brbat putin finete, putin blndete si estetic, iar la femeie activismul, curajul, energia, si chiar asa este. Din exemplarele reusite n acest domeniu nu trebuie s vedem niste invertiti sexual

si chiar dac facem analize nu gsim nimic special. Organizarea acestui inconstient, dup Jung, se face prin dou modele contrastante, cum sunt introvertul si extrovertul. Iat doi termeni folositi frecvent. Modelul introvert este mai bogat sufleteste ns mai sarac n relatiisi invers la modelul extrovert. Rezumnd pn aici, inconstientul colectiv are arhetipuri, adic imagini universale simple, de care este legat orice persoan; de pild imaginea de mam, taa. Pe aceste baze primare, avem configuratiile arhetipale: patrie - care vine pe cea de mam; cea de autoritate, judector, rege, care vine de la cea de tat. Mi s-ar parea c este cam mprastiat povestirea si lui Jungi s-a prut la fel, a avut si el intuitia c omul ar fi asa de mult fragmentat, cu prea multe ncurcturi dac nu ar fi gasit c stratul eel mai profund al inconstientului se cheama self;n psihanaliz termenii pot avea sensuri variabile, iar n psihanaliza recent termenul de self este sinonim cu eel de ego; disjunctia este numai la Jung, unde este altceva dect ego. Deci unificarea aspectelor

Terapeutica general

517

constiente si inconstiente se face pn la urm ntr-o matc comuncare este self-ul'(sinele).' La baza individuatiei st self-ul; unii au zis c acest self nu se poate identifica cu entelekia notiunea veche, antic, medieval, foarte aproape de mistic si de Dzeu. Jung a iesit din ntmpinarea acestei formulri si a spus c s-ar putea ca aceasta s fie mai aproape de totalitatea lui Dzeu, fr s spun c fiecare om este un Dzeu. Deci n conversatia care are loc, omul capt o informatie cu mult mai mare dect credea asupra bogatiei si universalitatii lui. Din asta gsim un motiv de comuniune mai mare! Prin psihanaliz accentum un individualism si un destin personal, prin psihoterapia jungian ne simtim uniti n umanitate. Veti ntelege de ce Jung este valoros nu numai pentru psihiatrie dar si pentru omul normal si pentru art: muzic, arte plastice. Este asa-nu-mita psihoterapie intelectual, asa de iubit de intelectuali.

Psihodrama
Incontestabil este legat de numele lui Moreno bucurestean, vienez, apoi american. El socoate c descoperirea grupului si a psihodramei reprezint a 3-a revolutie n psihiatrie dup Pinel si Freud. Este vorba de o metod care vizeaz prin joe dramatic cptarea unei spontaneity, mobilitati, autenticitati sufletesti deosebite. ntrebat de Freud la nceputul secolului cu ce se ocup,' a rspuns n timp ce d-str v ocupati de trecutul bolnavului si de un pacient si de problemele lui, eu m ocup de problemele actuale ale unui grup sau ale unor grupuri de bolnavi. Aceste grupuri de care se ocup el la nceputul secolului erau grdinite de copii, prostituate, detinuti, adic niste oameni imaturi, la care a ncercat nti s fac o discutie de grup si apoi s joace teatru. Ideea de teatru duce rapid la confuzia c ar imita teatrul, dar este o greseal. Teatrul este

numai aparent. Este vorba de o nscenare a propriei suferinte a subiectului -autoteatru, n care imprevizibilul si spontaneitatea sunt caracteristice, n timp ce teatrul se bazeaz pe scenariu, pe lucrri previzibile si repetabile. Este una din cele mai dificile metode n ciuda credintei novicilor c ar fi cea mai usoar metod. Cu aceste idei sumare, Moreno a deschis la Viena, n 1925, un teatru al spontaneitatii (Stegreiftheater), care de fapt nseamn un teatru spontan. El si-a prezentat procedeul n cartea cu acelasi nume. Cuprinde 3 prti: microsociologie, terapie de grup si psihodrama. Toate sunt foarte legate n conceptia autorului, care se crede fondatorul lor. Psihodrama cuprinde 5 elemente: scena, protagonistul singur sau grup, directorul de scen (care este psihiatrul sau eel care se ocup de asta), eu-1 auxiliar (ca un coterapeut de grup), publicul. Moreno atrage atentia c desi orice om este n anumite momente ale existentei destul de expresiv,

518

Aurel Romila - Psihiatria

chiar teatral, n conduita fata de copii, printi, dac l pui s joace n public este paralizat; l apuc o rusine coplesitoare si dac este si bolnav urmeaz aceast inhibitie si piesa nu mai are'loc - este impresia initials. Dac are loc prin indicative directorului de scen sau eu auxiliar trebuie s aib anumite caracteristici - trebuie s fie o ntlnire prezent. Scene din trecut s fie numai dac sunt unice si obsedante pentru bolnav. n latura timpului, spune Moreno, este mai important s ai un ochi ctre viitor dect ctre trecut. Bolnavul trebuie s cunoasc spatiul, camera, scena - s-si msoare distantele ntre obiecte. Tine de nclzirea lui (warming up). Se joac realitatea; nu se joac infra- sau surplusul de realitate (infrarealitate -indicatii excesive, intoxicarea verbal a subiectului cu indicatii; surplusul de realitate - grbirea procedeului - adic bolnavul nici nu se expune pe sine si directorul de scena d indicatii exagerate - inversare de rol, alte roluri, fortarea corporal, adic se ind'ic srut). S se evite rolurile sociale complexe. Cu aceste mici indicatii care se dau, ncepe prima faz, nclzirea. Rolul l are directorul de scen'si coterapeutul (ego auxiliar). S spunem c din discutia anterioar cu bolnavul stim c are un conflict de serviciu si eel mai frecvent este s fi subordonat. Directorul de scen va ruga pe ego auxiliars fac pe subordonatul si el, directorul, va fi seful, si s aib un dialog n rspr, apropiat de ce s-a ntmplat cu bolnavul. Bolnavul va spune - aici nu am reactionat asa - si este chiar nceputul nclzirii lui de care se leag situatia dramatic; atunci i spui - dar cum ai reactionat dta? Dac din primul moment reusim acest lucru, nclzirea este deja fcut. I se spune - nici nu vrem mai mult de la dta; o scen de acest fel vom juca si gndeste-te c vom lua de acas sau din trecut dac sunt probleme; dac nu sunt, nu mai discutm. Urmeaz faza de creativitate. Joac bolnavul se mizeaza mult pe spontan. Omul greu imit pe

cineva, fiindc este un cabotin, doar dac nu avem nzestrarea rar de a fi actori naturali; teatrul lui Moreno este de cabotinaj; nu trebuie s avem niste pretentiosi pe margine care s rd de cum se misc la - este un teatru de mna a'treia si noi stim. Nu este nici extrema unei pantomime, cum facem la joe de societate,'ci o actiune la ce vrem s spunem - ieri am fost la serviciu - se ia loc la birou. S ilustrm continuu cu vorba si pantomima scena pe care vrem s o jucm. Ce rezult n ntlnirea de aproximativ o or poate s ia aspectul unei scenete si se poate apropia dup cum spune Moreno de conserva cultural'. S analizm aceast conservideal. Este vorba de o filosofie a momentului si de o ntlnire (encounter) -unde suntem atenti la ce sentimente se vehiculeaz: dragoste, pasiuni, sentimente ambigui, contradictorii. Analiza continutului psihodramatic nu se face cu cei de la psihanaliz, adica transfer, empatie. Pentru ce se

Terapeutica general

519

ntmpl - transferul afectiv din psihodrama Moreno are un termen propriu n psihodrama, este eel de tele (am vorbit la grup - n sens de coeziune, pe deasupra individului, iar aici ceea ce se ntmpl: posibila legtur cu ego auxiliar, plcerea sau neplcerea de a juca n fata directorului, degajarea sau nu dup si recrudescenta lucrurilor neplcute. Important ca aceast conserva" s'duc la o scen bine integrat, din care bolnavul s ias mai securizat. Esentialul normal - patologic pentru Moreno este siguranta eu-lui; omul bolnav nu este sigur de sine; orice aprehensiune cu ai ti, dac este ceva ameninttor real sau imaginar, esti ntrun statut de boal si psihodrama trebuie s te scoat din ea. Deci din asta se vede o indicatie esential adic cei cu eu-1 slab, care prin psihodram i aducem la putin curaj, obrznicie; actorul este un om cu un anume tupeu, cu o prezenta'n real, nu se intimideaz de nici o situatie. Deci dac reuseste aceast metod, ce generalizri putem trage din ea? ' Cea mai important si care apartine lui Moreno este notiunea de rol -putini l stiu si cred c sociologii 1-au dat (sociologi'i Levi Bruhl, Person);adevrul este c Moreno revendic notiunea de rol pentru sociologie, microsociologie, grup si psihodram.El critic psihanaliza si spune c notiunea de Ego(a lui Freud)si de Self(a lui Jung)nu este practic, folosibil; dup el, aceste notiuni sunt finale, folosibile numai dac punem cap la cap totalitatea rolurilor unei persoane. El socoate deci c existenta noastr se compune dintr-o sum de roluri, prin roluri ntelegnd functia individului la un moment dat. Asumarea unor situatii specifice fata de alte persoane se cheam rol. Ceea ce asteptm de la'celelalte persoane, adic dreptul nostru n cadrul acestui rol, se cheam statut. Rolul este o reprezentare simbolic. Mereu se schimbfata de noi si ceilalti sau mai degrab, ori de cte ori jucm un rol, ne ntrebm continuu -

care l jucm bine? l jucm la fel ca ieri?Si ceilalti judec - este mai bine n rol, este mai dezghetat sau este mai inhibat. Moreno a fixat reguli si tehnici de desfasurare a psihodramei.Pn aici am vorbit de conditii si continut, de aici se vor descrie reguli si tehnicile date de el. 1.Regula actiunii. Este vorba de dramatizarea conflictului. El spune mereu: ,/activ, activ, n loc de a vorbi. Sau vorba, spune el, trebuie s fie auxiliara gestului. 2.Regula aici si acum (here and now). 3.Regula subiectivitatii.Moreno spune c nti vine ,/enactment, ceea ce se poate traduce ca Jntdi joci spontan, cum vrei tu acum si dup aceea ne intereseaz dac ai cptat o experienta dramatic, nu ne intereseaz asta n primul rnd .

520

Aurel Romila - Psihiatria

4.Regula - maxim expresie. Se permite totul pentru producerea scenei. 5.Regula- interiorizare concentric.Se ajunge la procesul de creativitate pornindu-se de la periferie ctre centru; este o regul n psihoterapie cainti ne facem c vorbim, nu atacm direct un conflict, apoi alegerea trebuie s fie a pacientului; directorul dac are el idei sau altcineva, totusi ce s joci depinde de el si nu trebuie impus de altcineva:hai, joac scena aceea c ce frumos pldngi tu. Nu intereseaza asta, decurge din asta. 6.Regula - nu constrngem. 7.Regula acceptriiinexpresivitatii.Imediat ce observm c nu poate s exprime, ego auxiliar i exprim el ce a vrut s spun sau ce nu poate s exprime bolnavul. 8.Regula interpretrii. Interpretarea, spune Moreno, trebuie s fie numai n actiune. Deci el vorbeste de actiuni careilumineaza" (action insight) -o notiune intuitiv, global a unei situatii, apoi actiunea de a nvata si catharsis-ul actional. Deci insight, nvatarea si catharsisul, toti termenii sunt interpretare prin actiune. 9. Regula adaptrii. Cel mai important lucru, spune Moreno, este c am nceput s jucm si nu dificultatea cum am nceput si srcia continutului. 10. Regula celor trei prti.nclzirea, actiunea propriu-zis, comentariul actiunii de ctre grup. 11.Regula identificrii cu protagonistul. n grup exist rsunete secundare exact asa am patit si eu sau are dreptate - bine i-a fcut c l-a pocnit.Aprobarea sau dezaprobarea este un proces analitic de apropiere sau deprtare simbolic de ceea ce se ntmpl. 12.Regula rolului.A juca rolul.

13.Regula flexibilitatii membrilor.Cea mai important flexibilitate se refer la profesionisti director, ego auxiliar. De altfel, din toat cartea, Moreno, n ciuda vrstei, ne apare ca un om vioi si foarte teatral, aproape hipomaniacal, n descrierea a tot ce se ntmpl n aceast psihodram.

Tehnicile.
Un elev al lui Moreno sustine c se pot descrie 351 de tehnici, totusi Moreno n cartea sa descrie o list mai mic solilocvia terapeutic, autoprezentarea, autorealizarea, psihodrama halucinatorie, dublu, multiplu lui dublu, oglinda, rsturnarea rolului, proiectia n viitor, prezentarea visului, psihodrama, hipnodrama, socul psihodramatic, improvizatia, psihodrama didactic, psihodramafamilial.

Terapeutica general

521

Sunt toate cu titluri foarte sugestive dar trebuie s ne lmurim asupra lor. Ordinea expunerii nu este foarte omogen. Tehnicile par c merg de la simplu la complex, dar enumerarea lor - cea original -nu respect complexitatea psihologic a expunerii si nici desfasurarea lor cronologic. Solilocviu terapeutic: prima tehnic, n care subiectul este lsat n scen s gndeasc cu voce tare la ceea ce va urma. Autoprezentarea: ca n prologuri, mai ales la comedia delarte n care capeti rolul de prezentator, este bine pltit si foarte rar este bine realizat; de aid se vede c nu esti spontan. La autoprezentare ai impresia c nu ai memorie, c schemele verbale nu te vor ajuta si c vei fi ridicol. Dac de la nceput te blbi: c ai profesia X, c esti nsurat, c ai mai fost pe aici si c abia astepti s faci psihodram n afara publicului de aici, cu nalt calitate si cunoastere teatral, formule cu care ne ncntm cu totii. Nici unul din sal nu crede dar se simte mgulit de acest mod de a ne lega de sal (captatio benevolentia). Autorealizarea: este jucarea de conflict - acum iat ce m-a adus aici. Dup minime relatri - eram la uzin acum 5 zile - trebuie s joci cum s-a ntmplat. Trebuie s fie foarte usor de jucat, fiindc omul consider c s-a fcut o nedreptate. El ncepe ca victima (nu spune c este psihopat si i-a dat un pumn) - mie mi dmasina cea mai proast; am rbdat si cnd am vzut c nu-mi d alta, am trntit, am njurat, am amenintat. Cam asa este conflictul actual. Psihodrama halucinatorie: se ntelege c se aplic numai la psihotici care au avut asemenea triri si au puterea si bunvointa s le triasc; protocoalele date n aceast carte asupra acestui' moment sunt impresionante. Dac am putea s le facem cu totii, ar fi eel mai important material didactic cu psihoticii nostri, ar fi eel mai'frumos material didactic. Aici stiti ce rezerv au pacientii asupra intimitatii acestor triri. Ba mai mult,' ne

ntrebm dac nu agraveaz o trire psihotic; nu mai spun c da, c n cadrul acestei halucinatii este permis orice, m ntreb dac nu are violente fata de un altul n cadrul unei halucinatii vizuale terifiante. Dublul: s reproduc aceeasi scen un ego auxiliar. Multiplul dublu: si cu alti pacienti. Oglinda: tehnica egoului auxiliar - tu nu poti s joci scena si o joac egoul auxiliar; tu te uiti la el ca ntr-o oglind. Rsturnarea rolului: dup Moreno, este cea mai important descoperire a sa. Oamenii normali cred c lumea este fcut dup haina lor mintal; psihopatologia tocmai asta relev, c nu este la fel fcut nu numai la modul obiectiv dar si la modul subiectiv si inversarea - flexibilizarea rolurilor este cea mai'important tehnic educativ - ia treci dta n locul meu;

522

Aurel Romila - Psihiatria

nchipuie-ti n ce posturm pui. Este o invitatie pe care o facem. Rsturnarea nu tine cont de text, vrst sau ierarhie social. Proiectia n viitor: nu mi se pare greu de nteles. Prezentarea visului: foarte greu de realizat,fiindc visul nu l putem nici n vorbe prezenta bine; trebuie o concentrare foarte mare si nu se redau dect fragmente de vis. Hipnodrama: bolnavul este nti hipnotizat si i se sugereaz s joace apoi. Socul psihodramatic: i se sugereaz catastrofe. M tern de ele n functie de eel care le trieste dac spui c ti-a murit mama poate fi coplesit sau invers, abia asteapt s o ngroape. Dac este asa dur, trebuie s-l'atingi undeva; deci se caut unde este punctul sensibil - partenerul, copiii. Improvizatia: n functie de imaginatia directorului, a pacientului, se poate repeta lumea n toate amnuntele ei; poate s fie un teatru fr sfrsit, dac membrii acestei echipe au imaginatie. Improvizatiile merg foarte departe dar trebuie tinut cont de nivelul moral de la care se porneste si n functie de aceasta s nu depasim totusi msura ei isi pot permite foarte multe lucruri si n carte veti vedea ce improvizeaz - cred c tine de modelul cultural al tarii, de foarte multi factori precisi din care noi nu putem iesi; nu vom ajunge cred la improvizarea de' acte sexuale, tehnici, etc., perversitti, penalizri. Toate acestea nu cred si fiindc suntem niste debutanti s lsm asta pentru btrnetea noastr'psihodramatic si s ne mentinem n cadre unde nu ne-ar iesi vorbe prea repede cu procedeul si cu ceea'ce facem noi joi de la cinci la sapte n semintuneric - undeva. Psihodrama didactic - asa cum sunsi ce nseamn didactic, n esenta nseamn ratiune si moralizare, se identific cu paternitatea, autoritatea; este o scen de subordonare, de punere la punct, de disciplin - nu are voie.Scenele trebuie jucate spontan si nu la modul

ipocrit. Psihodrama familial: se poate juca dac nu cu toti membrii, cu cei principali: mama bolnavului, tatl.Se poate improviza cu cei veniti n vizit la bolnav. Ceea ce s-a vorbit pn aici pune n valoare un factor descoperit de psihanaliz si care este rezistenta; ea este mai mare n prima faz - ne refe-rim la psihodramfata de psihanaliz, dar cedeaz mai brusc si mai repede dect n psihanaliz.' Psihodrama de grup: pune mai mult dect cea individuals, nvatarea de conduite de ctre grup n ceea ce priveste conduitele sociale. Se pleac de la conduitele simple. Se d ca exemplu c este dimineata, suntem n salon, ora 6, ce este de fcut - sculare, splare, fcutul patului - toat suita de banalitati care stim c este omis n mod spontan, este rejucat cu grupul.

Terapeutica general

523

Urmeaza alte conduite - hai s-l judecm Ve cutare fiindc a fugit. n aceast scen se vede mai bine agresivitatea unora sau acceptarea exagerat a altora, deci puterea de judecat, simtul dreptatii, al nedreptatii. Cum se acord prima? Toate lucrurile care pot da marile sau mici'le nedreptti din colectivitatile noastre. Deci alegem chestiuni cu coloratur sociopolitic. Se pot aborda si teme mai drgute - esti burlac, vrei s te nsori, esti pe buleoard, dumneaiei trace si dta crezi c ai putea 's o abordezil Porneste de la asta. Deci vei constata da'c ai o putere de seductie mic la discordanti, dar destul de bun la unii psihopati. Alte teme: boala copilului, tribuna/mmormntare, teme de umilinta, teme de nfruntare, este luat pe un ton nepotrivit.Se admit si impulsivitati fr s-i rupi ceva (trntiri, loviri). Se face o conventie si n acest cadru Moreno desigur c nu-1 las pe unul s-l bat pe cellalt. Pentru impulsivitti mari ego auxiliar se face o ppus de cauciuc -procedee teatrale care le poti bate orict. De ce aceasta poveste strin de mentalitatea noastr, desi noi suntem niste meridionali? De ce? Acum vine comentariul critic final al acestui procedeu. Moreno este autorul care a reusit s lanseze n lume un curent care explic foarte multe din conduitele de azi din Occident. Este acel curent al informalului, al desctusarii, al spontanului.Spre deosebire de Freud care l fixa pe canapea, Moreno a atacat punctele nodale ale vietii sociale. Deci Moreno este un filosof al sociologiei si un ideolog al unor tehnici ale libertatii personale. Moreno vizeaz foarte 'departe cu procedeele sale. n cadrul egoului lui foarte generos, consider c toat doctrina actual pe care presedintii o revendic prin carta libertatii engleze, Moreno o consider c vine de la el. El socoate c dezghetul si psihologia interuman lui i se datoreaz. De asemenea, ce au fcut Kurt Levin si toti ceilalti pentru psihoterapiile de grup scurte. Toate rezult

de la el si tot ce s-a schitat pn aici. Este criticat fiindc acea spontaneitate morenian ar fi o noua ipocrizie. Toti s zmbim, ori ce este autentic este s fii drz si s te arati asa si nu poti cu blndete si rs s existi dac realitatea este altfel. Poate c n acest sens nou nu ne trebuie sau ne este foarte greu s intrm n alta piele. Este un handicap foarte mare pentru profesiile noastre - medic, n care arhetipul de medic este nonteatral. Medicul clasic la noi este curat mbrcat, vorbeste putin, nu promite prea mult, nu-si permite un contact prea strns cu pacientii;ori n aceast tehnic, medicul trebuie s arate c este un actor total, un saltimbanc, c le stie pe toate, n toate rolurile posibile, trebuie s aib o plasticitate extraordinar. Deci ce spune Moreno c eel mai bun procedeu pentru socializarea normalului este deci de folosit la grdinita, scoal, armat, colective de salariati peste tot trebuie psihodramatizat -pentru noi are indicatii mai limitate.

524

Aurel Romila - Psihiatria

Considerm c ar intra aid n primul rnd nevroticii cu un eu nesigur -n general tendinte psihastenice, deci cu o bun expresie psihologic a suferintei nevrotice, fiindc nu o s psihodramatizm eructatiile sau alte cenestopatii si un just echilibru cu cei care se exprim usor, adic cu pitiaticii, crora le este usor s vin pe scen. A doua indicatie sunt schizofrenii pe cale de remisiune. Se poate ncerca si psihodrama familial cu aceste cazuri, mai ales cu mamele. O scen cum a fost si o scena cum ar trebui s fie n raporturile lor. Psihodrama este la apogeul puterii unui serviciu. Ca s o faci, celelalte procedeeetrebuie s mearga snur. Nu unde sunt dificultati de tratament. Cred c o indicatie bun ar fi ca din cnd n cnd s se ncerce psihodrama cu personalul.

Psihoterapia de grup
De la nceput trebuie fcut urmtoarea distinctie - grupurile sunt din timpuri imemoriale modalitati de existenta, de aprare a unor interese. Grupul terapeutic aparent seamn cu o grmad de oameni, dar este o valorificare a fortei terapeutice a grupului nsusi. O forta supraindividual de modificare a individului. Metoda nu trebuie opus metodelor individuals ci mai logic se ncepe cu metoda individuals, care este cea care poate s selecteze mai bine bolnavulsis se ncheie din nou cu metoda individuals. Definitie. Este o form de tratament n care bolnavii selectionati dup anumite tulburri emotionale apropiate, sunt plasati ntr-un grup ghidat de un terapeut. Scopul este de a modifica personalitatea. Este vorba de un microgrup care exercit o actiune de modelare. Relatiile sunt fata n fata, ca n psihoterapiile scurte. Este vorba deci de o destinuire n public, aid st toat dificultatea tehnicii. Rezistenta la destinuire este foarte mare.

Istoric. Ca si insulina, vine din ftiziologie. Primul grup a fost folosit de Prat, la nceputul secolului, cu tuberculosii; a urmat grupul neterapeutic, cu lecturi la psihotici. A urmat Moreno^ care se consider inventatorul absolut al tehnicii. De fapt, are prioritatea psihodramei. Cei care au practicat grupul ca terapie nainte de eel de-al doilea rzboi mondial au fost de orientare psihanalitic(Slavson cu copii si adolescenti, Jung, Adlersi chiar Freud, care a scris o carte despre grup).' Dup eel de-al doilea rzboi mondial, pe lng tendintele psihanalitice, se reactualizeaz idei mai vechi ale lui Kurt Levin - Dynamic Group. Cuvntul de dinamic nu este luat n sens analitic ci sociometric, de atractie sau respingere a unei persoane n grup si alctuirea unei sociogramesi aceasta conform cu aceasttendinta.O dezvoltare mare a luat-o n Anglia si SUA.

Terapeutica general

525

Se vorbeste n ultimul timp de noi grupuri. Sunt patru: grupuri de ntlnire pentru oameni singuri. ntrun cartier, o asistent adun pe mai multi la cineva acas (pe cei asemntori ca problematic). Discut, se practic si jocuri. Acest five oclock trebuie fcut cu ghidare si ajutor social. Astfel oamenii se obisnuiesc ntre ei si cu programul.' tea group - pentru normali. Are un scop educativ, pentru casnice, adolescenti; cei mai refractari vor fi adultii, care nu vor gsi timp pentru asa ceva. grupurile de antrenament ale sensibilitatii - se fac n acomodarea la avion; grup cu scop managerial (management group) - care de fapt apartine terapiei sociale. Clasificarea grupurilor. n cartea lui Ion Vianu, acestea sunt grupate n grupuri de activitate, terapeutice si psihoterapeutice. Grupul de care vorbim n aceste rnduri este denumit activitate verbal de grup (Lebovici, Diatkine). Clasificrile pot fi fcute dup urmtoarele criterii: compozitia grupului mecanismele folosite stilul liderului schema teoretic folosit obiectul specific pe care este centrat Am avea n acest sens: grupuri terapeutice de sustinere grupurile psihanalitice- de orientri diverse.

analiza transactional(Eric Berne). terapia comportamental n grup(Wolpe Lazarus) grupurile rogersiene grupurile de relaxare Terapeutii de grup atrag atentia s nu se confunde tehnica de grup cu cea individuals, cu aceeasi denumire; deci sunt particularity la relaxare si deconditionare n grup; nu se poate spune c dac exist experienta n terapia individuals, poate fi practical si cea de grup n mod asemntor.

526

Aurel Romila - Psihiatria

Selectia bolnavilor.
Pentru c subiectul se refer n special la terapia analitic de grup, selectia, ca si la psihanaliza individuals, este punctul central. Este obligatoriu un interviu preliminar, pentru obtinerea unor date, prezentare a tehnicii n mare si pentru obtinerea acordului si a motivatiei; cu forta nu are sens. Sunt dou indicatii speciale - pentru pacientii care se tern de metoda individuals si pentru cei cu msuri de aprare exagerate (proiectia, refularea, transfer exagerat si caracteristici de timiditate, introversie, dificultati de relationare). Ce acoperire diagnostic^ pot avea aceste indicatii? Ne vom referi la ceea ce putem scoate din nevrotici, cu exceptia pitiaticilor, care fac crize actuale, schizofrenii gata linistiti, si acomodati la institutii, deci nu chiar n debutul lor, unde anxietatea si prbusirea lor este foarte mare.Contraindicatiile diagnostice sunt strile de deteriorare - dementele dar si anumite psihoze. Grupului propriu zis i se poate descrie o structurintern si functii terapeutice. Grupul va fi constituit din maximum 10 persoane, cu o frecventa a ntlnirilor de 2-3 ori pe sptmn, n sedinte de cte o or, cu un total de aproximativ 20 de sedinte. Toate aceste indicatii sunt laxe. Grupurile sunt heterogene n spital, deoarece este foarte greu de obtinut o omogenitate. Structura trebuie s fie deschis, adic vin si pleac, ca si n spital si sectie. Este un amestec de vrsta, sexe, profesie, boli, cu micile rigori spuse dar care sunt foarte mici si care se descoper dup nceperea sedintelor. n desfasurarea celor 20 de sedinte, se periodizeaz o faz de nceput si una de dezvoltare. Pn la formarea'real a grupului, adic s se constituie o fort supraindividual de tratament, tree luni de zile si se produc numeroase schimbri. Practic bolnavii se asazaintr-un cere,

pentru ca geometric s dispun de acelasi cmp, la K.Levin. Grupul este condus de terapeut si coterapeut. Aici se frnge putin regula de aur a relatiei bolnav - doctor, adic intervine un al treilea. Grupurile psihanalitice ncurajeaz spontaneitatea si chiar creativitatea, originalitatea interventiei. Se produce un fenomen de'transfer foarte complex - att eel principal cu terapeutul ct si eel colateral ntre bolnavi. Din acest punct de vedere discutiile pot fi srace, bogate, mult prea bogate si ne intereseaz s fie bogate. Dac discutiile sunt srace, nseamn c sunt introductive, formale. Dar sunt grupuri care nu pot s nainteze indiferent de ct initiativ ar avea terapeutul. Discutiile prea bogate si greu de delimitat sunt cele care atac problemele intime sexuale, foarte firesti si as putea spune prea psihodramatice. Din acest punct de vedere se disting foarte mult cele psihanalitice de cele sovietice (educationale - Makarenko).

Terapeutica general

527

Esenta terapeutic poate fi legat de identificare - ca prin transfer s se product identified - ipoteza prin urmare este a imaturitatii afective a participantilor si invers, maturitatea terapeutilorsau a altor' participanti cu care s se po'at identifica; deci continutul psihanalitic este ca n viata fantasmatic a grupului s cristalizm, s ntelegem, s selectam probleme psihanalitice tipice si care sunt proprii fiec'ruia din grup. Problema interpretrii se pune altfel dect n psihanaliza clasic; intepretarea poate fi direct n grup; este o nclcare lamentabil a psihanalizei. n grupurile mai noi se vorbeste de un proces de nvtare a structurii, care nu este un procedeu psihanalitic. Nu este un obiectiv ci o sintez psihanalitic; grupurile trebuie s duc n cazurile pozitive la o independentafata de terapeut. Se ncepe de la o anecdot dar repede se dao semnificatie emotional evenimentului - modul cum 1-a trit bolnavul si dac altcineva i poate sugera dac a fcut bine sau ru si ce ar fi fcut el n acea situatie. Coeziunea poate s duc la mtrajutorarea bolnavilor. Se mai produc si boli ale grupului, adic anumite schimbri, anumite ncurcturi pasionale n afara grupului, care se rsfrng la un moment dat asupra grupului. Rezultatul, ca si la psihanaliza clasica, nu este statistic, ci se pot descrie n termenii unei eliberari interioare. Oamenii comunic mai usor, se simt eliberati de un trecut obsedant, de anumite ncrcturi subiectivesi privesc mai ncrezator n viitor. S-a remarcat c acest continut al discutiei reflects gradul de dezvoltare ideologic. Dup Corsini si Rosenberg,'continutul discutiei n grup ar putea fi redus la dou sute de mecanisme. n analiza acestui continut ei descriu factori intelectuali, emotionali si actionali. n primul grup ei descriu deprinderea subiectului de a universaliza o trire proprie. n factorii emotionali se descrie o deplasare de la egoism spre altruism - la acceptarea celuilalt.n factorii actionali descriu o crestere la ceea ce ei numesc

testul realitatii - reality test; ventilatia secretului care poate echivala cu abreactia, catarsisul din psihanaliz - psihoterapia individuals. Peste aceste indicatii ale autorilor englezi, americanii au adugat asa-numitul factor de atmosfer informal. Este mai important - spun ei -ceea ce nu se discut, adic ceea ce se trieste n grup: plcerea de a fi cu altii, de a te putea adresa n public terapeutului, de a formula ntrebri curente cu relevanta personal. Aici poate fi subordonat si ceea ce spunea dr.Vianu despre pr'ivire - tehnica privirii si a vorbirii.n factorul informal ar intra si aceastprivire. Dup mecanismele de aprare de la psihoterapia individuals, s-au descris tactici psihoterapeutice, n care o problem psihanalitic este tintit si i se ncearc dezlegarea si eliminarea prtii ei negative. Fiind o ntlnire ntre caractere necunoscute, la nceput ne gsim fata n fata cu niste oameni care disimuleaz foarte mult, care au pseudosinceritati, manierisme, ipocrizii.

528

Aurel Romila - Psihiatria

De la aceasta faz de civilizatie slbatica" (Sivadon), se trece la o lent umanizare real, prin constatarea c problemele ar fi cam aceleasi, desi sunt divers formulate; desigur c nu setrage concluzia pesimist'c toti suntem fr scpare, etc. De aid descrierile diverg, n sensul c anglosaxonii par ortodocsi n urmrirea ncurcturilor psihanalitice, n timp ce literatura francez insist asupra unei suprastructuri a psihanalizei, n sensul unor discutii mai nalte, filosofice asupra sensului vietii, asupra ideilor de suicid ale lui X. S-a constatat c exist o carenta mare si anume n sustinerea tocmai a vietii - a lucrului elementar; e greu s descrii n grup motivele pentru care trebuie s triesti. Mereu pare demagogic si nentelegerea exact a celuilalt cnd iti arogi functia s spui celuilalt care este sensul vietii, de ce trebuie s duc mai departe viata. n grup poate s apar si un antilider - un personaj negativ, un psihopat care caut s dezorganizeze intentia pozitiv a liderului, care este desigur un ideal de om nalt, de noblete, de purttor de nume, un superego mascat, s nu fie agresiv, ci cald, uman. n dinamic, grija permanent este s nu apar o adversitate care este strategic calculat si posibilitatea de distrugere este ca a unei corabii care tinde mereu s se rup.Pentru c mereu vin altiisi vigilenta asta de a pzi grupul este imposibil; iar liderul se simte foarte angoasat de excluderi; nu intr n metodica lui altruist s procedeze asa. Deci nu se ajunge niciodat la o structur precis, cvasireligioas a grupului si se lupt mereu cu laxitatea pe care tehnica analitic si rationalul plus pretentia de democratism si informalul o impun. Antipsi'hiatria ns contests profund si considers c si grupul este o masc ipocrit pentru tirani ascunsi n postul de lider. Asta nu ne dizolv intentiile ns.

Ar putea fi descrisi dou tipuri extreme de pacienti, dup imaginea pe care o au ei fata de ei nsisi. Avem deci o extrem dreaptcu o imagine megaloman asupra vietii;'ei trebuiesc tinuti n fru; cei cu o imagine de hipostim, melancolic, depresiv, care trebuie stimulate, in fond, pentru ei trebuie s fie mai special grupul; pentru ceilalti ar fi piper si accident. Categoric c un om satisfcut de el nsusi si cu o cenestezie mai mult dect medie nu are ce cuta n grup; nu va contamina pozitiv, apare ca usor beat sau deplasat pentru grupul respectiv. Printre tehnicile folosite afar de discutiiintr urmtoarele - analiza viselor, asociatia liber, problema din jur (go round) - aceeasi ntrebare la care capeti diferite rspunsuri dac o treci pe la toti, expresia acut (acting out), interferenta cu tehnici electronice - proiectii, auditii, apoi se mai ncearc sugestii de terminare a grupului. Si n aceast privinta ne consultm.

Terapeutica general

529

Analiza visului. Azi se tinde spre interpretare jungian adlerian a visului (functie compensatorie si util pentru activitatea viitoare). Bolnavul trebuie nvtat s-si capteze visul si s nvete sail si povesteasc aproximativ. Terapeutul conteaz pe 50% confabulare, care este de fapt completare involuntar cu asociatii libere, care sunt semnificative n interpretare. Omul obisnuit tinde c'tre o ntrire afectiv a propriului vis, dup clasificarea: vis frumos si vis urt. Deci visul este interpretat ca o cltorie anticipatoare, generat de frmntri si piedici anterioare. Poate da cea mai vagschem asupra proiectului psihoterapeutic al unui subiect. Se va atrage mereu atentia c visul nu este singura si cea mai important tehnic si nici scop n sine, fiindc n acest sens s-'ar ncuraja procesele psihotice; la schizofreni viata lor este o visare. Stau trei ore cu ochii deschisi pn adorm si dimineata dup trezire fac la fel. Asocierea liber. Liber, dar dac o lsm liber s-ar putea ca nici s nu mai nceap sedinta. Este vorba tot de o atentie flotant, pentru cteva teme posibile; nu putem ncepe ca la sedinta - c avem urmtorul subiect de discutat, ci n primele faze terapeutul emite mai multe directii posibile pentru discutia de azi; liber este de ce se agata unul dintre vorbitorisi ceea ce spune s' gseasc ecou la nc ctiva. Se ncurajeaz vorba, nu pantomima. Se trece apoi la ntrebarea c'tre ceilalti, nu este obligatoriu s fie la rnd - cu sabia deasupra capului, ci s rspund cine vrea, dar se poate observa c X nu a prea participat (go round). Grupul trebuie educat s primeasc noi membrii si se vede aici dac s-a prins ceva de eel care particip de mai multe sedinte.' Unul dintre membrii vechi spune celui nou ce s spun, cum s se prezinte la nceput. Este un curriculum scurt, obligatoriu. Compar ce spune bolnavul cu ce a spus n interviu - asta o face terapeutul. Vede dac a evitat divortul, cearta - vedem dac avem de a face cu un intro- sau extrovert de la nceput.

n sugestiile de terminare se urmreste o catamnez solid. Deci trebuie s ne vedem lunar, de exemplu ultima joi din lun vii aici.Se poate trece si la ntlniri n orasin anumite puncte. Notiuni pe care le putem folosi pentru toate situatiile descrise aici -este o testur de relatii interpersonale ntre slabi si tari.'Se pune n valoare de fapt aceast latur a persoanei de a domina sau de a fi dominat ntr-un context grupal. Asta se exprim n forme simbolice: intensitatea tonului, cum i privesti, relatia afectiv pe care o ai fata de terapeut, care trdeaz o forta a ego-ului, o capacitate de a sta n realitate sau n imaginar. Se evit tema religioas, politic, pentrua nu se produce scindri pasionale prea puternice. Este o mare discrepanta a tendintelor exagerat morale ale unor schizofreni si inversul lor la unii psihopati, sociopati. Asta e de fapt si boala de continut care trebuie evitat. Ct de moral poate apare liderul n

530

Aurel Romila - Psihiatria

fata celorlalti - este ceva la mijloc fiindc nu poate apare ca un conductor reiigios sau asa ceva - un superego personificat. ntre sedintele de psihoterapie de grup se dau anumite sarcini subiectilor.Ati putea vedea Vana joi filmul X si s-l discutm. Dac are o problem care se poate discuta fiindc intereseaz; filmele nu pot fi dect psihoterapii de grup. Practic grupul apartine formelor extraspitalicesti adic semiambulator. Ele pot coexista cu activitatea normal de serviciu; nti serviciu si seara o dat sau de dou ori pe sptmn - grup. Celelalte grupuri de meloterapie sau ergoterapie, sau de salon sunt grupuri ntmpltoare si/sau mai putin structurate psihanalitic dect cele de care am vorbit. Terapia de grup a fost aplicat la noi mai mult n spitale, fiindc reteaua ambulatorie este foarte slab.S-a aplicat fr o prealabilformatie psihanalitic a liderului. S-a observat o rigidizare a discutiilor la teme prea reci, prea didactice, prea rationale, prea educationale. Este de fapt ecoul unei boli dogmatice, cea a extragrupurilor, a macrogrupurilor, n care din lips de vorbitori ia cuvntul cte un tip care provoac inhibitie, fiindc el imit un stil de sedinta -tov. a gresit si noi l rugm s...S-a pus problema cultivrii continuturilor; oamenii se tern s-si spun problemele. Este o intuitie a inutilitatii, a modei acestor probleme; oamenii stiu s revendice acolo unde stiu: la s'fat, acolo unde cer case, etc.S-a vorbit de un fel de superego dogmatic, iar ncercrile de psihanaliz au dus rapid la interpretri simple sexuale. Unii cred c vin s se combine n grup, s se nsoare - sunt foarte practici n ceea ce fac. Nimeni nu crede c o discutie poate s aib si o gratuitate dac vreti, noi nu suntem obisnuiti cu asemenea gen de gratuitate. Cei care le-au practicat foarte greu au format coterapeuti; ei s-au simtit ca ntr-un ocean n momentul cnd au trebuit s se manifeste n cadrul acesta.

nc o problem, dar nu numai de grup, este analiza de grup a echipeiterapeutice. Boala actual cea mai grea este pseudocoeziunea, insubordonarea real - este boala central a echipei. Oamenii sunt minati de micile sau de marile lor probleme personale; abia asteapt s piece seful ca s dea telefoane si s ntoarc pe dos tot programul echipei si la rapo'rtare crezi c este cea mai perfects echipa din lume, dup cum raporteaz. Deci psihoterapia de grup este amenintat de nonformarea terapeutului. S-au propus seminarii pentru aplicarea practic a grupului, fiindc dac d-str ati fi n grup si ati tinde s fiti analitici, ati vedea cte adversitati ntmpin crearea si dezvoltarea grupului. Normalii puternici pleac de la ideea c nu au de ce s fac o coeziune de grup, se gsesc divergente si grupul nu poate fi constituit. n acelasi timp se constat c fr s se fac acest grup, toti au planul facil de a1 face.

Terapeutica general

531

Psihiatria comunitar
Nu trebuie confundat cu comunitatea terapeutic. Psihiatria comunitar este cea care se aplic unui sector din urbea respectiv, cu o populatie de la 70 la 200.000, este efectuat de institutia ambulatorie -centrul'de psihoigien. Cum a aprut si s-a dezvoltat aceasta idee?n 1963 a fost prezentat un raport n Congresul American privind situatia bolilor mintale n SUA si sau alocat fonduri pentru 400 de centre de sntate mintal. De atunci si pn azi, n ciuda discutiilor asupra evalurii rezultatelor acestor centre, ele rmn ca indispensabile n tratamentul bolilor mintale si ele sunt coordonate de Institutul National de Sntate Mintal, cu un buget anual de sute de milioane de dolari. Deci problema organizrii acestor tratamente comunitare tine de sprijinul legislativ si public. Programele acestea pot fi utopii sau realitati, n functie de ceea ce discutm acum. Care este obiectul psihiatriei comunitare?n timp ce spitalul are ca obiect boala mintal, psihiatria comunitar are ca obiect sntatea mintal, obiect foarte greu de definit. Este un acord unanim c sntatea mintal nu nseamn numai lipsa de boal mintal si c n acest sens psihiatria are un rol important de a construi o list de caracteristici ale acestei sntatimintale. Ea poate fi legat de cteva caracteristici si anume: puterea de a organiza existenta ntr-o familie grija fata de copil grija de a-ti cstiga existenta ntr-un serviciu grija de a nu tulbura relatiile de serviciu sau de habitat prin conduita ta. Deci este un minim comportamental fr a mai include notiunile vagi si utopice de fericire usoarasi bun dispozitie, puterea de a avea relatii interpersonale pozitive, etc. Deci o serie de caracteristici care sunt secundare si neobligatorii n definirea notiunii pe care v-am expus-o. Aceast definitie operational are avantajul c ne

orienteaz rapid n aplicarea metodelor'la aceasta terapie comunitar; deci ea provoac o prim separare ntre un lot de oameni care nu au probleme din acest punct de vedere si un lot minoritar, care au probleme. Cu acest obiectiv n fata, o psihiatrie comunitar se mparte n: preventie primar preventie secundar preventie tertiar. Acestea din punctul de vedere al sntatii mintale. Proportia dintre preventia primar, promovarea pozitiv a sntatii mintale si preventia secundar si tertiar, care se aplic deja la bolnavul

532

Aurel Romila - Psihiatria

mintal, se schimb de-a lungul anilor si n functie de dezvoltarea acestor centre. La nceput balanta va nclina cStre preventia secundar si tertiar; acum echipa se simte depasit de problematica preventiei primare. Odat cu cresterea echipei si a nvatarii rolurilor, nu numai a medicului, balanta va deveni egal sau se va nclina ctre preventie primar. Aici aveti o experienta negativ n Romnia, cu ceea ce se ntmpl cu medicul si educatia sanitar. Trebuie stears aceast memorie proast, cnd v apucati s nfiintati un centru de sntate mintal, adic nu este vorba s v vizitm ca s ne artati niste registre unde se tree o sut de conferinte c au fost tinute si nu este as'ta realitatea, ci este vorba de a ntelege ce este preventia primar si ce se face. n primul rnd trebuie cunoscut comunitatea si s fie cunoscut ca un stat al tu - deci sectorizare. Apoi trebuie s dezvolti 5 servicii corespunztoare n cuprinsul centrului; un serviciu cu paturi'care poate fi spital de zi sau sectie cu 50 de paturi; un serviciu ambulator; un serviciu de urgenta; un serviciu de internare partial de noapte si ultimul de consultants si programe educative. Dac la primele 4 nsusi titlul v sugereaz, al 5-lea este nou si greu de aplicat deocamdat. Este vorba de reteaua de care ne ajutm n teren. Noi trebuie s avem n toate grupele umane mari niste oameni care stiu ce este sntatea mintal si vor s se ocupe si s mbuntateasc acest indicator. Acesti oameni sunt instruiti de noi n niste seminarii unde ei primesc informatii asupra acestui program si unde'ei ne ntreab si rspundem la problemele lor specifice. Programme educative se fac cu acesti oameni si orice sector are - un program cu oamenii de ordine, un program cu cadrele didactice, un program cu comitetele de sprijin. Pe lng informarea ta asupra unei realitati a unei suburbii n zi, noapte, etc. si care implic cunoasterea unui strict real al acestor oameni, se impune ca ei s cunoasc ceva despre boala

mintal, asupra metodelor si a puterii lor actuale, ce nseamn urgenta, cum trebuie adus bolnavul la spital, etc.Ceea ce n Romnia este zero. A doua concluzie n experienta american este c cheia prevenirii n sntatea mintal este copilul.Este o prostie pgubitoare separarea retelelor si indiferenta retelelor fata de cea de copii. La copii sunt cadre si mai putine si mai afundate n rutin. Toatreteaua trebuie centrat pe educatia copilului, pe puterea lui de a suporta grupul si frustrarea n grup, acas, la grdinita si n alt parte. Veti vedea c preocuparea de grupul de copii este cheia. Serviciul cu paturi si ambulatorul trebuie realizate conform cu experienta modern; trebuie ca aceste centre s se situeze pe o pozitie superioar spitalelor din vechime, cu mrime si practici dure. Pentru a putea concura aceast realitate cu oameni bine nsurubati de zeci de ani, v dati seama c

Terapeutica general

533

nu este foarte usor, trebuie o lupt mare pentru mbuntatirea atmosferei n aceste unitati si pentru metode personificante, nu de depersonificare. Trebuie recastigat identitatea bolnavului. Fiecare sector are o list general de riscuri, dar are si cteva itemuri specifice; este un sector agricol, sau mai birocratic, sau mai industrial, cu multe scoli, fiecare aduce un capitol de riscuri n sntatea mintal - riscuri specifice. Problema grea pentru noi este ceaa intrrii reale n acest teren, suntem prea orgoliosi - dac la ntreprindere nu ni se d atentie, nici nu mai clcm pe acolo. Intrarea n teren este asemntoare cu ntinirea cu un bolnav n sensul c acesti oameni sunt neinformati si pun pe prim plan orgoliul lor. Deci pe prim plan trebuie s fie permanent supraocuparea cu productia, telefoane, directive. Este o stare invers sntatii mintale fr s o chem boal nc. incet, ncet, cnd aceast productie isi va da seama de valoarea programelor de sntate mintal, se va vedea c nu se poate face fata solicitrilor. Deocamdat ei se bazeaz doar pe avantajul c niste psihologi i mai scutesc de o serie de angoasati la carnetul de condus, 'deci elimin din pressingul la selectie. Asta este utilitatea lor pentru psihologia industrials. Dar pentru sntatea mintal ei sunt foarte departe; ei nu stiu ce personality le intr si abia cnd au probleme cu 2-3 paranoiaci, abia atunci ncep s priceap'cine suntem si ce putem face noi. Oricum, ceilalti membri din echip trebuiesc cliti si antrenati pentru intrarea n situatie, informarea real. Va trebui s fiti punitivi cu toti membri din teren pe care i gsiti n neregul, cci acesti oameni ne aduc deservicii. Pentru aceasta s-a pus problema absentelor, fiindc noi avem o schem, ne strngem s discutm problemele dar dac nu ne ocupm dect formal de ele, n cinci ani compromitem situatia n legtur cu problemele snttii mintale n comunitatea care ne-a fost

dat. Preventia secundar arat c tratamentul cazurilor acute se poate face si prin alternativa spitalului stationar de zi (day hospital) si a unui fel de camin-hotel-spital (home), unde exist asistent, sunt mai ieftine,pot cuprinde grupuri mici de 10-20 de cazuri, cu un atelier.Sunt rezultate bune n psihoze. Este o alternativfiindc acesti oameni sunt mai usor de cunoscut si ngrijit, dect adusi cu tot tmblul actual. n preventia secundar, pe lng programul administrativ si ergoterapeutic conteaz controlul tratamentului de ntretinere. Se iau esantioane urinare si se fac controale serioase dac se face un tratament corect. Fr asta nu se poate vorbi de un tratament. n privinta preventiei tertiare, depinde de institutia spitaliceasc deocamdat;'sunt cazurile care trebuie spitalizate mult timp. Reintrarea

534

Aurel Romila - Psihiatria

lor n teren este vorb goal, dac nu sunt adusi suficient de bine la starea care s le permit externarea. Centrului de sntate mintalaii revine sarcina organizrii atelierelor protejate, a plasrii si mentinerii n cmpul muncii a acestor oameni, ca s fie mentinuti n comunitate. Acum trecem la o alta tem. Dup ce am prezentat analitic metodele de terapie actuale, s vedem cum se aplic mai specific n nosologia noastr. n schizofrenie. Principala problem n discutia tratamentelor si a rezultatelor, ca s fie un minim acord ntre doi cercettori azi, trebuie s se pun de acord asupra criteriilor succesului sau insuccesului. Dup Klein, 1969, dou criterii sunt esentiale n schizofrenie: bolnavul s nu se mai plng de vreo suferinta (si din fericire foarte multi chiar nu se plng de asa ceva) si gradul de productivitate si de participate a bolnavului la viata comunitar. Cu acest criteriu, lucrurile sunt foarte serioase. Pn de curnd rezultatele se bazau pe remisiuni, ameliorri - se poate citi n foile de observatie c bolnavul este ameliorat. Dar ce nseamn aceasta? Sunt termeni vagi si fr acoperire. Dar dac spun - bolnavul lucreaz de sase luni la fabrica de confectii X - este alt criteriu de a aprecia ameliorarea dect eel medical, care este scris si pentru ca s mai dm drumul si s facem loc altora. Deci noi facem azi fata urmtoarei probleme noi trebuie s fim foarte seriosi n evaluarea metodelor noastre, a instrumentelor noastre. Pn cnd nu vom face si noi ca autorii citati, noi nu vom putea discuta unul cu altul serios despre'ceea ce facem azi. Tragedia este c odat cu vrsta foarte multi nici nu mai vor s discute unii cu altii; isi vd de treaba si isi asteapt destinul si sfrsitul lor; deci singura sanseste numai pentru noile generatii care intr n psihiatrie. Trebuie s se stie

aceasttragedie si trebuie s se opun toat viata acestei boli, dac vreti profesionale, de a nu evalua n mod serios rezultatele. S-au fcut cercetri serioase n schizofrenie, studiindu-se rezultatelemai sus amintite pentru metode separate si combinare de metode. Pentru studiul-millieu therapy si reabilitare-s-a observat o valoare indiscutabil dar foarte circumscris, adic conduita bolnavului este mbuntatit dar psihopatologia esential este neschimbat. Aceleasi metode n aplicare ambulatorie sunt cu rezultate superioare. Rezultate si mai bune s-au observat n spitalul de zi si n home-uri. n concluzie, la millieu therapy accentul trebuie pus pe programele ambulatorii. Psihoterapia. Experienta cea mai important este a lui John Rosen, care a publicat o carte n 1950Direct analysis -unde descrie expe-rienta lui n schizofrenia acut ntr-un setting rural (invers ca la noi, unde acutii sunt la oras si cronicii la tar). El a fcut invers, pornind de la ideea psihanalitic

Terapeutica general

535

si a lui Meyer: orice om, dac te strduiesti, este inteligibil si doctrina psihozei ca un factor neinteligibil este doar'lipsa de timp a psihiatrului si carenta pregtirii lui. Deci aplicarea metodelor psihoterapeutice n schizofrenie a nlturat 2 mari prejudecati - una este din secolul XIX si anume c boala este incurabil(schizofrenia) si c nu are nici un tratament; alta venea de la Freud si sustinea c asemenea cazuri sunt inabordabile. El spunea dac un nevrotic este susceptibil la sugestie si metoda mea exterioar lui este cu rezultat; dac este psihotic, el este autosugestibil si primul plan al mintii lui este ocupat de sugestiile lui si nu este heterosugestiv. Rosen atac aceast chestiune si organizeaz o comunitate terapeutic. S-a ajutat de studenti si de voluntari din comunitatea respectiv si asta este foarte important; i-a trebuit deci un tratament individualizat, nu de turm. Metoda sa s-a chemat total push. Deci este de a mpinge omul ntr-un context uman si n activitate. Se cheam direct analysisfiindc atac direct. Chiar din prima sedinta bolnavul este ntrebat ce conflicte are, ce probleme mai recente sau mai vechi l frmnt. Metoda lui Rosen nu a cunoscut o mare rspndire, desi nu este carte care s nu-1 citeze, fiindc a fost pus n umbr de forta drogurilor care au venit n deceniile urmtoare. S-a mai spus si asta cu oarecare mutate, c Rosen a avut si o forta personal, experienta lui nu s-a putut reproduce; a fost un factor charismatic, a avut acest har, o forta personal de a organiza, de a face echipa, de a avea asemenea rezultate.Si aceasta la cazuri socotite ca inabordabile. Experienta arat c psihoterapia de grup din spital d rezultate mai slabe dect cea individual; doar grupurile indirecte - melo,ergo sunt superioare. Exact invers se ntmpl n ambulator, unde experienta de grup este superioar terapiei individuale. Drogurile - cea mai stiintific si aplicat metod

- deoarece o permite natura lor. Se stie c aplicarea medicatiei este superioar placebo-ului, si n cadrul medicatiei, neurolepticele sunt superioare restului. Experienta american spune c -n cadrul neurolepticelor, toate grupele au efecte egale... -n contradictie cu ce se sustine n Europa c sedativele n combinatie cu incisivele, pe diferite grupuri aplicate...etc. Experienta european este mult mai nuantat, superioar modului global de tratare lamericaine. Acestia spun la concluzii, de ex., c rezultatele sunt inferioare pentru fenotiazine n doze sub 400 mg dect doze de peste 400 mg. Deci leag rezultatele de cantitatea de drog si nu de structura psihofarmacologic. Este sigur c oprirea medicatiei determin aparitia mai frecvent a recderilor. Este sigur c esecurile medicatiei sunt la cazurile cronice. Aici programele ambientale sunt superioare. Deci prima ntrebare la cei care se laud este - ce au tratat. Terapeutii buni se vd dup cum pot trata cazurile

536

Aurel Romila - Psihiatria

cronice. Nu se va trata mult si intens un debut de schizofrenie, de frica de a nu-1 subtrata.Se poate produce o disociere serioas a cazului. S nu se uite de corectarea cu antiparkinsoniene. Drogurile au iesit superioare n toate comparatiile, dar varianta optim este combinarea drogurilor cu terapia ambiental. Ambientalul singur d rezultate slabe. Schema final ar fi deci: drog, metode psihosocio-, planificarea externrii si plasarea n serviciu (ncadrare).

2. Socioterapii
Terapia educational
Este o terapie rational bazat pe principiile aplicrii pedagogiei n tratamentul bolilor mintale. Conceptii asemntoare cu teoria nvatatului si dezvatatului, deci oarecum behaviorist, comportamental. Pedagogia se bazeaz de fapt pe doua idei care preced cu multe zeci de ani reflexologia lui Pavlov. Aceste idei sunt: o expunere totdeauna de la simplu la complex, progresiv si repetarea. Cu aceste idei fundamentale ar trebui s se fac tot nvatamntul. n ultimele decenii s-au observat tendinte de a se ncepe cu notiuni complexe, adic s se nceap cu matematica si'fizica superioarasi copiii astzi vorbesc de multimi, de atomi, de notiuni care nainte se fceau n ultimii ani de scoal. S-a vorbit de o bulversare a pedagogiei. A 2-a revolutie n pedagogie este complementaritatea afectiv - nvatarea tine de motivare, de afect,deci dezvoltarea motivatiei trebuie s precead nvatarii . Aceste idei din pedagogie se aplic n terapie exact cum v-am spus'. n terapie se rmne la ideile traditionale - de la simplu la complex si repetarea. Domeniul de aplicare al terapiei educationale.

Se foloseste n intelectul limit si ori de cte ori acesta se asociaz cu alte tablouri'. Veti vedea c tablourile de nevroz, mai ales cea cenestopat, adesea se nsotesc de o limit intelectual; omul pare cambrat, ngustat n mlul cenestopatiei si undeva se asociaz cu o inteligenta mai redus. n mediul nostru cultural, trebuie s facem un efort suplimentar educativ, n ciuda certificatelor care i arat polarizati, educati. Am observat c atunci cnd nu suntem atenti la selectia din camera de gard, ntr-o lun de zile ne umplem de oligofreni. Efectele pedagogice sunt foarte trectoare. Se mai foloseste la psihopati. Se spune c tratamentul injectabil la psihopati nu are dect un sens pedagogic.

Terapeutica general

537

Terapia religioas
Chiar dacS orientarea noastr politicS si ideologicS era dictatS pn de curnd de materialismul dialectic si anumite orientri politice si ideologice, practica ne obligS s cunoastem care sunt raporturile noastre cu practica religioas. DupS cum se stie, dintotdeauna religia a avut si o functie terapeuticS.Spitalele de psihiatrie au fost bolnitele mnstirilor si pn'n secolul al XlXlea, biserica a avut monopolul mgrijirii bolnavului mintal dup conceptia c boala este un pcat dumnezeesc. Mediile mnSstiresti, spre deosebire de cele obisnuite, sunt mai linistite, ferite de gSlSgia, dezordinea vietii obisnuite si o parte din bolnavi s-a ameliorat n aceste conditii. Att cultul crestin ortodox dar si celelalte culte se bazeazS pe confesiune. Scopul ei principal este un ritual de sacralizare, nu psihoterapeutic, dar n mod secundar totusi, prin acest catharsis, la unele persoane se obtine o usurare, ba la unii psihastenici fr acest lucru sSptSmnal, se simt ncSrcati, obligati s pstreze acest obicei pe care l fac din copilrie si pn la moarte. Indiferent de orientrile politice de la noi, exist un mare coeficient de oameni simpli, religiosi, n care li se amestec pe lng vindecarea prin religie, aceast sperant'a permanent, vie, si alte prejudecati negative, c ar fi vrjiti, etc. Mitologia veche persists n subcultura actual la multi btrni. Care este pozitia noastr? Psihoterapia profesional stiintific a tinut cont de efectul pozitiv al practicilor religioase, dar a socotit acest efect'incidental, secundar, individual. Dac la o slujb se due o mie de oameni, este greu s stim cti s-au usurat acolo n mod sigur, c nu toti ci ctiva, care au ritualul de disculpabilizare, pleac linistiti. De asemenea nu stim care este efectul prin confesiune, nu s-au fcut asemenea studii. Daca'esti n debut de schizofrenie sau de paranoia,

poti crede c te-ai fixat de eel din dosul grilajului. Deci profesionistii nu cred c este vorba de psihoterapie metodic, ci este vorba de un efect secundar. n al doilea rnd, profesionistii cred c indicatia este numai n domeniul nevrozelor cu tent depresivasi are un rost deculpabilizant, adic am pctuit, sunt vinovat; prin ce-mi spune preotul, s m rog, etc. mi se va ierta pcatul. Asa se va simti usurat, iertat, eliberat, deci o indicatie limitat. A doua observatie este c psihozele se pot agrava prin delirul de relatie si sindromul Kandi'nski - Clrambault si se mai pot agrava nc prin relatie cu valorile supreme, voci auzite, viziuni, etc. Pentru o gndire consecvent stiintific si radicals, religia nsasi este un factor relevant de nevroz. Dup prerea mea, orice ar putea fi din aceste categorii adic, nevroz la terenuri nevrotice, dependents si prevalenta la fanaticul religios, poate fi delir la delirantii misticisi poate fi valoare spirituals la oamenii superiori ai religiei - conducStori religiosi care nu au nimic psihopatologic.

538

Aurel Romila - Psihiatria

Totusi atacm acest subiect deoarece n Occident pe lng calea religioas, se foloseste psihoterapia de ctre nepsihiatri cu formatie religioas. n sistemul mrturisirii lor sunt destule informatii intime, chiar n formarea lor se vor excludecei cu fond instabil, nevrotic'i, deci ei stiu o anumit psihologie si psihopatologie si i exclud dintre ei pe acestia. O indicatie important n acest sens este si c bolnavii, o bun parte din cei care au trecut pe la noi, au cerut s fie primiti n mnstiri, dar nu toti au reusit fiind o selectie foarte riguroas si sunt exclusi toti aceea care au un substrat psihopatologie, fiindc delirul, halucinatia bolnavului mpiedic organizarea rational a activitatilor. Ca psihiatri trebuie s avem un orizont ct mai larg si s nu anatemizm pe nimeni. Vom spune numai c procedeele noastre nseamnaltceva - alt gen de relatie, alte mecanisme - nu implic nimic transcendent sau supranatural.

Psihoterapia ambiental (milieu therapy)

Este vorba de transformarea functiilor spitalului si personalului de psihiatrie. Este vorba de conceptia dup care totul vorbeste, este un mesaj pozitiv sau negativ; toate elementele trebuie s convearg ctre terapie si nu ctre antiterapie. Deci nu este de ajuns s avem un spital cu 100 de paturi si 20 de medici, ci este important s stii c acolo se poate face terapie sau invers, antiterapie. Deci conceptia ambiental nu este simpla grij pe care o au azi ecologii pentru aer si apa potabil, ci mult mai mult. Conceptia ambiental pleac de la urmtoarele ntrebri. Asupra cldirii - este atrgtoare sau este respingtoare. Ce este o cldire atrgtoare? Unde se gseste? Iat c se pun niste ntrebri complet ideale pentru Romnia, n

sensul c dac te ntrebi ce este aceast cldire si unde se gseste, mereu vei auzi - aici a fost o mnstire, aici a fost o magazie, aici a fost un spital vechi de contagioase, care s-a mutat si am venit noi n locul lor. Unde este situat cldirea - la tar, n mediul urban, sau suburban? Dup conceptia pe care avem putem da trei rspunsuri. La tar - conceptie a secXIX - e liniste, aer curat, psrele, lapte proaspt, asistente din rural, tu navetist, dormi, te duci rar... Este conceptia dup care bolnavul mintal are nevoie de invers dect la oras, adic la tara" are nevoie de munc simpl, fizic, cdrtUe l-au nneburiit, cicleala, r'ii de la oras. Deci o conceptie semntorist care a dus la un mare faliment, fiindcS n realitate aceste settinguri rurale au fost prad la toti cei ri; toti psihopatii satului sau angajat s lucreze aici si au furat tot, pn si gardul, oile, tot, au compromis tot ceea ce nsemn aceasta idee de asezare rural pentru ,/sntate. Nu mai spun de doctor care sau era cu partida cea mai puternic sau murea de fric, de nsingurarea n care se gsea si lupta lui permanent cu toate autoritatile pentru lemne, nsmntari, gestiune.

Terapeutica general

539

n suburban - este iar o idee a autorittilor, n sensul c nebunii s stea ct mai departe de centru, dar nu asa de departe ca s nu coste benzina prea mult. Aici se pot aduga la'terapia agricol de care vorbeam si procedee industrials semiindustriale si se pot trimite cronicii cu internri lungi, fr posibilitate de supraveghere n urban. n urban - este indicatia modern si modern este s ai o institute de psihiatrie chiar n sectorul n care te afli; deci eel mai nou este sectorizarea si sectia de psihiatrie s fie atasat spitalului de medicin general care deserveste sectorul. in aceast ambianta trebuie s existe principiul //0pen doors dar nu open gates (usi deschise dar porti nchise). Exact invers este la noi; unele usi nchise, porti foarte deschise. ' Nimic s nu mai semene a nchisoare; deci, vruiala s aib culoare atrgtoare. Este si aici o teorie a culorilor iritante. Gusturile difer, dar trebuie s folosim culori sedative. Patologia psihic este lupta cu o amenintare; s nu fie nimic agresiv, provocator. S nu dramatizm ns si s ne nchipuim c din cauza usii rosii s-a mbolnvit pacientul nostru. Culoarele cu plante decorative^ ferestrele s aib perdele, deci intim. Iluminarea s fie pe ct posibil indirect, cu posibilitatea de a avea lumin individuals pentru citit; se merge pe stilul de hotel n care s te simti bine. Aspectul ambiental se refer mai mult dect am spus pn aici la aspectul uman care este creat de personal. Psihiatria trebuie s suporte o schimbare si anume ctre comunitatea terapeutic. Trebuie s se tind de la sistemul acela autoritar fixat ctre un sistem de implicate democratic^ a bolnavilor si a familiilor lor n procesul terapeutic; acest lucru se va face progresiv. Ideea comunitatii terapeutice este relativ recent, dup eel de-al doilea rzboi mondial, si se leag de numele lui Maxwell Jones, care dup experienta pe care a avut-o cu prizonieri care s-au ntors dup rzboi acas, a organizat nti n

Anglia, apoi n SUA, aceast form nou de tratament. A scris o carte si a dat principii noi de terapeutic. Care sunt ideile esentiale n comunitatea terapeutic? Relatii omenesti, de comunicare uman relativ egal n toate sensurile. Tratm fiinte umane si chiar dac sunt bolnave, nu vor fi niciodat animale. Aceasta presupune c mereu trebuie s vorbim si s explicm si nu ,/tehnica pe la spate, poc, injectiile, etc. Trebuie nsotit tratamentul cu explicate Bolnavul trebuie dus ctre rspunderi de genul aceasta este institute voastr, este bun sau rea dup cum voi vreti aceasta, noi v ajutm s o faceti buna". Toate deciziile se discut cu bolnavii. De pild - vrem s mutm croitoria de la etaj la parter; este mai bine sau mai ru? Toate evenimentele se discut n meetinguri cu personalul si bolnavii. Ieri bolnavul X a srit

540

Aurel Romila - Psihiatria

gardul, a cumprat tuic si a venit beat. Ce prere aveti? Decizia se ia dup ce s-au ascultat prerile eu cred c ar fi bine s fie tinut mai strns, supravegheat si smbta consemnat; sunteti de acordl n formele avansate se aleg n conducerea sectiei un comitet al bolnavilor si al parintilor, care particip la conducere venind cu solutii pentru a mbuntati situatia. Comunitatea terapeutic de la intrare la iesire vizeaz asigurarea viitorului bolnavului; se st minim, dup care se utilizeazmijloacele extraspitalicesti pe care le au la dispozitie - retea de garsoniere, apartamente n care multi bolnavi de acelasi fel se grupeaz pentru etapa de tranzitie cu exteriorul'. Personalul, desi supravegheaz si rspunde de toate mtmplrile, nu o face autoritar, nu pedepseste, se discut si se iau hotrri colective. Nu sunt semne de spital traditional, toat lumea se mbrac n civil. Accentul este pus egal si pe activitatile de relaxare, distractie, activitati artistice, morale, etc. Comunitatea se bazeaz pe o conceptie nalt moral, egalitar, dar nu religioas, tip Guyana si nici pe o conceptie ngust, adic nu este o conceptie dirijat de vreun preot sau de vreo credinta politic - de dreapta, de stnga. Cele mai bune rezultate s-au dat n diagnosticele omogene -alcoolism, toxicomanii, perversiuni sexuale, schizofrenii, deci oameni cu tulburri structurale serioase, care nu pot s se refac numai prin simplul concediu la munte, prin divort. Desigur c un om cu o afectiune usoar nu poate accepta un tratament comunitar; ar fi un blestem pe capul lui. Ce schimbare a adus comunitatea terapeutic? Medicul si personalul nu mai exercit o actiune psihoterapeutic, nici direct, nici rogersian. Joac piesa unei angajri n slujba comunitatii; de altfel, sunt cazuri n care comunitatea a votat excluderea unei persoane din cadrul asistentilor medicali pentru violente, deci conduite inferioare comunitatii. Se creeaza niste standarde foarte

puternice. Comunitatea terapeutic, desi cu un istoric scurt, are deja o evolutie ntortocheat. n ce sens? A avut un val de optimism si entuziasm, cnd's-a putut dovedi c procentul de tineri bolnavi din zona respectiv a sczut printr-o atentie mai mare data acestui potential uman. Apoi a avut un val negativ, cnd s-a observat c o categorie de declasati antisociali intra n aceste categorii, adic gsesc n aceste servicii un mod de a eluda activitatea serioas, rspunderea serioas, adic un, doi, se fuge la comunitate; dar nu fugi la comunitate dup ce ai ncurcat cealaltcomunitate. Deci ambiguitatea teoretic a comunitatii se bazeaza c peste tot n selectia atent a cazuisticii si n excluderea atent a simulantilor, care profit de liberalizarea anumitor forme de psihiatrie. Care este valoarea n esent pe care trebuie s o retinem noi din comunitatea terapeutic? Anumite conduite psihopatice nu-si gsesc

Terapeutica general

541

contrabalansul azi n celelalte metode. Acesti oameni sunt exclusi si prin conditia lor economicosocial de la psihanaliz si alte tehnici 'foarte scumpe. Acesti oameni sunt foarte multi si nu pot fi cuprinsi n formele individuale de psihoterapie. Este un beneficiu social extraordinar n angajarea suferinzilor n treaba lor. Viitorul poate tine de gradul de democratizare al societatii. Comunitatea s nu apar ca un lucru bizar n aceast societate. Dac omul va veni dintr-o ntreprindere unde aceste procedee sunt puternice, lupta lui n sindicat, n formele lui de acolo este real, el va putea si n comunitatea de nevrotici s fie tot asa de activ si responsabil; invers, dac va sti c totul merge dezordonat pe santier, sigur c aici i se va prea o nscenare fragil si nu va putea conta pe caracterul si pe seriozitatea lui.

Terapia ocupational
Cu termenul de ocupational, distingem n fond dou lucruri - psihiatria ocupational, care este n fond psihiatria aplicat studiului diferitelor profesii si implicatiilor lor psihopatologice; se mai numeste psihiatria industrial; nu pe aceasta o vom face aici, ci alegem eel de-al doilea termen - terapie ocupational, care se foloseste n sistemul unitatilor de psihiatrie spitalicesti sau extraspitalicesti. Desi ocuparea bolnavului mintal estenc din secolul al XlXlea, organizarea terapiei ocupationale dateazdup eel de-al doilea rzboi mondial si se leag de numele lui Herman Simon n Europa si n SUA. Este vorba de' organizarea unui program, care s includ munca ca un factor esential n refacerea bolnavilor, deci este vorba de depasirea stadiului de joac'; se introduce ideea de munca util, care a devenit cu timpul o munc pltit. Pn azi asemenea institutii separate sau servind ca anexe spitalelor de psihiatrie si-au fcut proba utilitatii lor si economic si medical. Cum se va proceda? Exist n cadrul unui

asemenea serviciu urmtoarea organizare - s le spunem subservicii: 1. serviciul de counselling (sftuire), unde se ntocmeste bilantul profesional al fiecrui pacient. Cine este si ce a fcut pn acum. Se noteaz deci vrsta si ruta profesional a pacientului. Aici vom avea dou categorii - cu si fr profesie; deci dou strategii chiar din prima etap. Pentru oamenii cu profesie si trecut se pune problema dac va ramne n aceeasi profesie sau poate fi schimbat si cei care nu au profesie si care trebuie s nvete ceva alturi de cei care trebuies treac la alte meserii. De ei ne vom ocupa. 2. serviciul de antrenare - tine minim 3 luni. Aici progresiv si cu un instructor de meserie, se predau lectii practice despre noua profesie, n care vrem s introducem bolnavul. n aceste luni, productia nu conteaz, deci pot fi rebuturi.

542

Aurel Romila - Psihiatria

3.serviciul activ, de nc 3 luni de zile, n care bolnavul este inclus n circuit economic real, produsele sale sunt reale, sunt pltite conform legii. 4.serviciul evaluare - a rezultatelor medicale, catamneza medical a acestor bolnavi si psihoterapia pe toat perioada, deci pe lng activitatea productiva, terapia de grup actual, care se face tot de ctre acelasi serviciu. 5.serviciul de legtur cu exteriorul - se ocup de plecarea bolnavilor si de suplinirea cu serviciile necesare. Un fel de agentie pentru servicii. Tot acest serviciu se ocup de plasarea produselor. Deci este un lant cu 5 subservicii pentru terapia ocupational, asa cum se practic n Occident. Nu se exclude c presupune completarea programului si cu terapie ambiental si cu tot restul procedeelor care s-au descris pn aici; mentiunea este urmtoare - aici intervine un procedeu care nu a intervenit n nici unul din procedeele anterioare este vorba de stimulentul financiar, eel mai realist stimulent din toate, care trebuie asociat cu prudenta la celelalte mcurajri. n spitalele bine organizate, o parte din pacienti devin angajatii spitalului n terapia ocupational si este firesc s fie asa.' Beneficiile pentru stat sunt foarte mari; desigur c bolnavii pot recdea, dar oriunde pot recdea. Statul pierde mai putin dac l angajezi n spital si altfel este suportat simptomatologia lui. Calculele arat c este n avantajul spitalului s selecteze din acesti oameni pentru angajare. Terapia ocupational n Romnia este socotita ca nepltit, ca prima treapt n drum spre socializare, o treapt de antrenament cu activitate si rmne ca a doua treapt s fie ergoterapia propriu-zis, deci s nu existe confuzie ntre ergoterapie si terapia ocupational. Ne aflm ntrun stadiu embrionar, adic terapia ocupational n Romnia este o exceptie, cnd ea ar trebui s fie

regula de baz a spitalului de psihiatrie. Ne gsim din punct de vedere al conceptiei exact la sfrsitul secolului XIX, cnd terapia prin sedare si la pat era regula de baz. Sperm c va vira si acest lucru ctre ceea ce'se ntmpl peste tot. Care sunt efectele muncii? Omul simplu, care de bunvoie accept aceste procedee, isi d seama c oricte iar da psihoterapia si oricte filosofii ar fi n stare sS citeasc, cea mai important idee pentru viata lui este c este liber atta timp ct este angajat s cstige ceva, adic s fie prins n sistemul social; altfel libertatea lui este negativ, inutil si conflictogen cu ceilalti. Mereu va fi ntrebat - ce este cu tine, ce se ntmpl, vagabondule? La munc... Toate aceste sloganuri se vor ntoarce mpotriva omului bolnav. Deci se observ c ncetmcet bolnavul este prins n activitate nu din consideratii ideologice ci din consideratii terapeutice. Nu i se promite fericirea prin acest procedeu - cum face terapia religioas, dar i se promite si i se confer garantii pentru autostim. Nu-i mai pas dac este apostrofat. El stie c isi face datoria social.

Terapeutica general

543

Punctul forte si distinctia care se face la noi este c numai n organizarea spitaliceasc ci mai ales n cea extraspitaliceasc care este cvasinula la noi si e foarte puternic n Occident, dar si la rusi. Este vorba de asa-ludatele lateliere protejate (shelter workshop). Se poate face n centrele de sntate mintal dar si n afar, pe lng marile mtreprinderi. Pot cuprinde sute de pacienti. Dac n fiecare sector sunt o mie sau doua mii de bolnavi mintali pensionari gradul doi - unii sunt cazuri grave de epilepsie, dar de pild schizofrenii pensionati de grad 2 ar putea merge la ateliere protejatede pe lng LSM-uri si pot s adaoge la pensie nc o sum de bani. n plus au tratament si pot fi supravegheati cum se cuvine. Dac doar i chemm lunar pentru retet - nu am rezolvat nimic. Se ajunge la o relatie denaturat cu bolnavul care poate s pretind schimbare de tratament,'fiind plictisit c noi i dm mereu acelasi lucru. O parte din oamenii de la atelierele protejate pot fi retrimis n posturi reale de 8 ore - deci schem complet. Asistenta social a acestor centre s-i poat sustine continuu n noul serviciu pe care l au. Cheia acestui lucru -sustineri - este seful de serviciu care trebuie s aib obligatie legal de a angaja si de a proteja un asemenea om care nu trebuie iritat ci lsat s-si fac datoria n ritmul lui, s-si fac tratamentul, s fie nteles desigur fr ca s se ,/urce n cap. Lucrurile sunt mediate de un om de specialitate. n orice caz, nu trebuie s se situeze pe pozitia - nu am nevoie de nebuni, am plan foarte mare, credeti c aici ne jucm? Dac punem lucrurile asa suntem din nou n secolul XIx! Aceste nceputuri sunt eroice pentru psihiatrie, de a planta n Romnia aceste lucruri. Sunt cteva rezultate bune; poate unul din cele mai apropiate de ceea ce vrem s facem am vzut la Timisoara, la Iasi este mai idilico-rural. Cei de acolo au izolat problema centrului de sntate mintal. Au fcut o problema psihologico-abstractico-anchetogen; despre dezadaptri n mediul textilo... si o

problema ergo unde bolnavii merg la pepeni, cucuruz. Lucrurile nu pot sta asa, se poate compromite aceast chestiune. Atacarea problemei s se fac numai cu cele 5 puncte conditii de subsisteme si oameni pregtiti pentru asta si nu poate fi scurtcircuitat cu solutii prostesti n care noi iesim prost compromitand o terapeutic. n bilant la ceea ce am spus pn aici, terapiile toate sunt complementare ntr-o sintez individuals, nici o terapie nu si-a dovedit o valoare absolut, exclusiv care s permit eliminarea celorlalte. Toat competitia actuala este stupid,este stupid eel care exagereaz numai un procedeu denigrnd pe ceilalti cu celelalte procedee. Terapia actual prevalent biologic trebuie complementat progresiv Debutantii naivi isi spun c se apuc de psihanaliz si nu vor face si altceva, dar asta nu este posibil fiindc esti repartizat la un centru de sntate