Glomerulonefrite cronice

Glomerulonefrita cronica
Anomalii urinare progresive - proteinurie nefritica (<3,5 g/zi/ 1,73m2) - proteinurie nefrotic (>3,5 g/zi/ 1,73m2) si/sau - hematurie - HTA - declinul functiei renale - Biopsia renala diagnostic histologic
2

Glomerulonefrita cronica
-Etiologie endocardita, infectie HIV - diabet - neoplazii: Hodgkin, limfoame, melanom - boli sistemice: LED, PR, Sogren, dermatomiozita, Goodpasture, sarcidoza, amiloidoza - rejectie cronica de grefa renala, - sindromul Alport - toxice: Au
3

- post infectioasa: GN poststreptococica, sifilis,

Diagnosicul glomerulonefrita cronica

- urmarirea evolutiei GNA - sindrom nefritic/nefrotic - HTA - evolutie uneori severa - anemie + HTA - IRC - greu de diferentiat de alte nefropatii cronice Sugereaza GNC: - proteinuria + microhematurie - eco: rinichi simetrici, mici + calice normale
4

Anatomopatologic

Aspect histologic in GNC

1. glomerulopatia cu modific ri minime 2. glomeruloscleroza focal segmentar 3. glomerulonefrita mesangioproliferativ 4. glomerulonefrita membranoproliferativ 5. glomerulopatia membranoas 6. nefropatia diabetic 7. S Alport
6

Nefropatia glomerular cu modific ri minime

80% din cazurile de sindrom nefrotic ntlnite la copii sub 16 ani i 20% din cazurile ap rute la adul i. inciden maxim ntre 6-8 ani

Etiologie
Idiopatic Cresterea incidentei HLAB12 sugereaza predispozitie genetica Asociat cu medicamente ce determina nefrita interstitiala (rifampicina,AINS) HIV Consum de heroina, Boala Hodgkin si alte limfoame

Prezentare clinic
Sindrom nefrotic :
Proteinurie >33,5 g/yi (la copii proteine cu GM mare IgG si 2-macroglobulina) Hipoalbuminemie Edeme Hiperlipidemie Lipiduria diateza trombotic Declin n GFR n 1030%.
9

Diagnostic anatomopatologic
MO : Arhitectura normal IF : -tipic f r depozite de imunoglobuline i complement -uneori moderat hipercelularitate mezangial i rare depozite de C3 i Ig M -ocazional depozite de IgA la fel ca n nefropatia cu Ig A

 ME : distrugerea difuz a proceselor podocitare

(considerat anterior fuziunea proceselor podocitare)
10

Nefron normal

MCD

11

ME: distruc ia (fuzionarea) proceselor podocitare

12

IF: mici depozite mezangiale de Ig M

13

Tratament
prognostic bun remisie spontan 30-40% copii, mai pu in la adul i. Glucocorticoizi: 90% copii i 50% adul i au remisie dup 8 s pt. de prednison - copii 60 mg/m2/zi 4 s pt urmat de 40 mg/m2 nc pt 4 s pt; - adultii 1-1.5 mg/kg /zi 4 s pt, urmat de 1 mg/kg nc 4 s pt; 90% adul i au remisie dac terapia 14 dureaz 20 -24 s pt.

Agen i alkilan i: Ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi) sau clorambucil (0.1-0.2 mg/kg/zi) se ncep dup remisia indus de GS, se continu 8 - 12 s pt. Ciclosporina induce remisiune n 60 - 80% cazuri. Agen ii citotoxici pot induce remisie la cazurile steroid rezistente. Efecte secundare: risc de infertilitate, cistit , alopecia, infec ie i cancer.
15

Glomeruloscleroza focal segmentar

16

Diagnostic anatomopatologic
MO: colaps segmentar glomerular afectnd < 50% din glomeruli, cu depunere de material hialin amorf, proces ce afecteaz preponderent glomerulii juxtamedulari. ME constat alterarea epiteliului glomerular.
17

Nefron normal

GSFS

18

GSFS HIV :disparitia anselor capilare, colapsul matricei mezangiale, hipertrofia cel.epiteliale

19

Etiologie
Idiopatic (majoritatea) n asociere cu boli sistemice sau medicamente: HIV, DZ, boala Fabry congenital (hipertensiune capilar glomerular ): oligonefropatie, agenezie unilateral renal .

20

Etiologie
C tigat : nefropatie de reflux, glomerulonefrite sau nefrita tubulointerst. Alte boli ca r spuns adaptativ: obezitatea din sleep apneea, disautonomia familial . Consumul de heroin .
21

Prezentare clinic
Sindrom nefrotic 66% din cazuri: Proteinurie neselectiv >33,5 g/24 ore, edeme, lipidurie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie, diatez trombotic , declin lent n GFR n 1030%. HTA IRA u oar . Sediment urinar anormal:hematii, cilindrii hematici, leucocite.
22

Tratament
Remisie spontan rar . Glucocorticoizi: proteinuria se remite dup 8 s pt la 20-40% din pacien i i dup 16-24 s pt r spund 70%. Ciclofosfamida i ciclosporina, induc remisia par ial /complet la 50-60% cazuri. Mycophenolate mofetil este o optiune la cazurile rezistente.
23

Tratament
Transplantul renal este complicat de recuren a GSFS n 50% din cazuri i de pierderea grefei. Factori asocia i cu risc crescut de recuren : - interval scurt ntre debutul GSFS i ESRD, - vrsta tn r la debut, - hipercelularitate mezangial .
24

Factori de prognostic nefavorabil

Hipertensiunea arterial Func ia renal anormal Rasa neagr Proteinuria de rang nefrotic
25

Glomerulonefrita proliferativ mezangial

La 5-10% din pacien ii cu sindrom nefrotic idiopatic biopsia renal constat cre terea difuz a celularit ii glomerulare prin proliferarea mesangial , endotelial i infiltrare cu monocite. IF: depozite de IgA, IgG, IgM

26

GPM - ME
ngro are difuz a membranei bazale glomerulare cu proiec ii subepiteliale (spikes) formate din depozite imune.
27

GPM - IF

28

Glomerulonefrita membranoproliferativ (mezangiocapilar )

29

GNMP - cre terea grosimii MBG i a nr. celule

30

Diagnostic anatomopatologic
proliferare difuz : celule mezangiale i infiltrarea glomerulilor cu macrofage; expansiunea matricei mezangiale, ngro area i duplicarea membranei bazale glomerulare ( ina de tramvai).
31

Etiologie:

Tip 1

Idiopatice
Tip I: cu depozite imune subendoteliale i mezangiale (complexe imune fara complement) (90%) Tip II: cu depozite dense intramembranoase (C3 fara complexe imune) Tip III: caracteristici mixte ntre GNMP i nefropatia membranoas
32

Tip 2

 Boli sistemice imunologice: SLE, crioglobulinemia mixt , sdr Sjgren Infec ii cronice: hepatita cronica activa si ciroza (de obicei asociata cu hepatita B sau C), HIV, endocardita infectioas , abcese viscerale. Cancere, leucemii, limfoame. Consum de heroin , sarcoidoz , microangiopatia trombotic

33

Prezentare clinic :
Combina ii variabile de sdr nefritic i nefrotic. Declin acut sau subacut n GFR. Sediment urinar microhematurie Proteinurie frecvent de rang nefrotic
34

Tratament
Corticosteroizi Imunosupresoare Anticoagulante i antiagregante plachetare Plasmaferez (nl turarea anticorpilor, antigenelor i CIC) Ciclosporina A (ntrerupe r spunsul imun inhibnd produc ia de mRNA al IL2) *n toate situa iile n care GNMP asociaz o infec ie, gestul terapeutic ini ial const n eradicarea acesteia !!!
35

Glomerulopatia membranoas

36

 MO: ngro area difuz a MBG, mai evident dup colorarea cu acid periodic Schiff (PAS). Boala de complexe imune

GNM Diagrama comparativa intre stadiile evolutive

37

Etiologie
Principala cauz a SN la adul i (3040%). Inciden a maxim la 30-50 ani, Raport F:B=2:1, Hipertensiunea apare la 10 -30% din cazurile n IRC

38

Etiologie
Idiopatica (majoritatea) Boli sistemice sau medicamente: hepatita B i C, sifilis, malaria, schistosomiaza, filariaza, endocardita. Neoplazii: carcinom de sn, pl mn, colon, stomac i esofag; melanom; neuroblastom. Medicamente : penicilamine, captopril, AINS, probenecid,
39

Etiologie
Boli autoimune sistemice: SLE, artrita reumatoida, sdr Sjgren, boala Hashimoto, boala Graves, boala mixta de tesut conjunctiv, ciroza biliara primitiv , spondilita ankilopoetica, dermatita herpetiforma, miastenia gravis, sarcoidoza, DZ, boala Crohn, sdr Guillain-Barr, boala WeberChristian, sdr Fanconi, deficit 1 antitripsin .
40

Diagnostic clinic:
Sindrom nefrotic

41

Evolu ie:
Sdr nefrotic se remite spontan sau complet la 40% din pacienti. 30- 40% fac rec deri repetate. 10 20% sufer declin progresiv lent n GFR cu ESRD n 1015 ani. Factori de prognostic grav : - sex masculin - vrst naintat - HTA - proteinuria sever - hiperlipidemia
42

Tratament
Trialuri controlate cu glucocorticoizi nu au aratat ameliorarea proteinuriei sau protectie renal . Ciclofosfamida, clorambucil i ciclosporina au ar tat reducerea proteinuriei i/sau declinului n GFR. Transplantul este tratamentul la pacien i cu ESRD.
43

NEFROPATIA DIABETIC

44

 Principala cauz a insuficien ei renale de stadiu terminal. nefropatia complic 30% din cazurile de DZ tip 1 i 20% din cazurile de DZ tip 2. Diagnostic morfopatologic Glomeruloscleroza diabetic difuz Glomeruloscleroza nodular = Boala Kimmelstiel Wilson : patognomonic pt.nefropatia diabetica
45

Factorii de risc ai afect rii glomerulare: Hiperglicemia Hipertensiune glomerular i hiperfiltrare Hipertensiune sistemic Proteinuria Fumatul Polimorfismul genelor implicate n activitate axei RAA Hiperlipemia
46

Etiopatogenie
hipertensiunea i hiperfiltrarea glomerular microalbuminuria (30-300 mg/24 ore) apare dup min 5 ani de evolu ie a DZ 1. proteinuria apare dup 5-10 ani de la instalarea microalbuminuriei. ESRD apare dup 5-10 ani de la instalarea nefropatiei.
47

Diagnostic
Pacient cu diabet zaharat rinichii de dimensiuni normale sau crescute retinopatie diabetic proliferativ sediment urinar

48

Diagnostic anatomopatologic
MO: ngro area membranei bazale i expansiunea mesangial prin acumulare de matrice extracelular (glomeruloscleroza PAS pozitiv ). Aterosclerova vaselor renale dimensiuni normale sau crescute ale rinichilor IF: depunere de IgG n MBG n patern liniar
49

Glomeruloscleroza difuz

50

Glomeruloscleroza difuz arterioloscleroza

51

Boala Kimmelstiel-Wilson

52

Colora ie PAS : ngro area membranei bazale tubulare

53

Factorii trigger ai hiperproduc iei de matrice extracelular :

hipertensiune glomerular
efect direct al hiperglicemie pe cel mesangiale produ i finali de glicare avansat factori de cre tere (GH, ILGF 1, Ag II) citokine TGF-F hiperlipidemia
54

acumulare de sorbitol intracelular

 glicozuria induce reabsorb ia glucozei legat de Na din tubii proximali, crescnd volumul extracelular i Na din organism. eliberare de peptid natriuretic din Mo cardiace induce natirureza prin dilatarea arteriolei aferente, ceea ce cre te presiunea intraglomerular i RFG. hipertensiunea glomerular sus inut duce la ngro area MBG, cre terea produc iei de matrice extracelular i glomeruloscleroz
55

Alte leziuni renale in DZ

Pielonefrita cronica Necroza papilar macro- i microscopic

56

Tratament
Scopul este de a ncetini progresia nefropatiei prin controlul glicemiei *HbA1C ~ 6,5% HTA (<140/90 mmHg) presiunii capilare glomerulare (medica ie) Glicemia: dieta, ADO i insulin . IECA i BRA medica ia de ales ptr controlul HTA i cea intraglomerular . To i patientii cu diabet trebuie urmari i anual pt 57 depistarea microalbuminuriei !

Mecanismul de ac iune al IECA i BRA:

inhib ac iunea Ag II vascular sistemic i arteriolele

eferente. atenueaz efectul stimulator al Ag II asupra prolifer rii celulare glomerulare i producerii de matrice. beneficii: ntrzie timpul de instalare a ESRD cu 50% la pacien ii cu DZ 1. independente de valorile TA Pacien ii cu nefropatie peste 12 ani trebuie s primeasc58 IECA indiferent de valorile TA

Tratament
80% pacien ii cu DZ au nevoie de mai multe medicamente pt controlul HTA i nefroprotectie. dializa peritoneal sau hemodializa transplant renal, cu/f r transplant de pancreas
59

AMILOIDOZA RENAL

60

Tipuri de amiloid
Tipul AA : structura beta-pliat polipeptid asociat amiloidului, derivat din proteine serice plasmatice (SAA = serum associated amyloid) depunere : ficat, splin , rinichi Tipul AL : structura beta-pliat polipeptid derivat din por iunile N-terminale ale lan urilor u oare de IgG depunere : cord, tub digestiv, piele, mu chi

61

 Cea mai frecv boal infiltrativ glomerulara Amiloidul se depoziteaz n glomerul i membran bazal tubular La colora ia ro u Congo, n lumin polarizat , apar cristale birefringente de culoare verde crud (Granny Smith apple). Diagnosticul de amiloidoz se stabile te prin biopsie rectala, renala
62

Amiloidoza localizata
Rinichiul este m rit de volum, cu consisten ferm , palid-albicios translucid (rinichi mare sl ninos).
Microscopic - depunere selectiv la nivelul capilarelor glomerulare, mezangiu, n peretele arterelor mici, subendotelial i la nivelul membranei bazale n tubii contor i, ce con in n lumen cilindri hialini. Evolu ia este spre sindrom nefrotic, cu insuficien renal cronic i deces.

Splina este m rit , dur , palid-albicioas

63

Sindromul Alport
Boal cu caracter ereditar, ntlnit mai frecvent la vrsta tn r i n special la sexul masculin. Transmiterea genetic : variabil , fie autosomal dominant, fie autosomal recesiv, fie uneori legat de cromozomul X

64

Clinic:
Surditate
tip neuro-senzorial Afectare ocular (mai rar ): sferofakie, conus cornean, rareori disfunc ie cerebral Afectare renal : hematurie microscopic sau macroscopic cu caracter recurent asociat uneori cu proteinurie redus
65

de

Boala cronica de rinichi

Pierdere progresiva a functiei renale in luni/ani Sindr de reten ie azotata
HTA, DZ, obezitate, glomerulonefritele, boala lupica Rinichi polichistic, adenom de prostata Infectii HIV, Ateroscleroza nefropatia ischemica Medicamente (AINS) heroina

Simptome nespecifice initial Poate fi identificata in prezenta complicatiilor Boala cardiovasculara Anemie Pericardita

66

Simptome si semne
Initial simptome nespecifice Crestrea creatininei, uree, K-emia HTA si/sau insufcienta cardiaca Astenie anemie (deficit de eritropoietina) Retentie volumica risc de EPA Hipocalcemie ( defict de 1,25 hydroxyvitamin D3) Hiperfosfatemie (reducerea excretie de fosfati) cu hiperparatiroidism secundar
Osteodistrofia renala

Ateroscleroza accelerata (calcificari vasculare), disfunctie cardiaca agravata prognostic grav prin deces CV si evenimente cardiovasculare majore Greta, senzatie de voma 67 Acidoza metabolica

Stadiile bolii cronice renale

Stadiul 1
Usoara diminuare a functiei renale GFR (90 mL/min/1.73 m2). Modificari in examenul de urina

Stadiul 2
Reducere usoara GFR (60-89 mL/min/1.73 m2) Modificari examen de urina, imagistica renala

Stadiul 3
Reducere medie GFR (30-59 mL/min/1.73 m2 stadiul 3A (GFR 45-59) si stadiul 3B (GFR 30-44)

Stage 4
Reducere severa GFR (15-29 mL/min/1.73 m2) pregatirea pentru terapia de substitutie renala

Stage 5 (EDRS)
IR definita (GFR <15 mL/min/1.73 m2, cu terapie permanenta de substitutie renala
68

Investigatii paraclinice
Ex urina
microalbuminurie/ macroalbuminurie hematurie

Ecografia renala Creatinia, eGRF, uree, cystatin C ionograma

69

Screening pentru boala cronica renala

Varsta > 60 ani HTA Diabetul Obezitatea Antecedentele de boala renala Screening GFR e /1.73 m2 din creatinina serica masurarea albumina / creatinina urinara dipstick pentru hematuria.

70

Screening pentru boala cronica renala

Referirea pacientului spre nefrolog eGFR/1.73m2 < 30 sau descrestere > 3 mL/min/an, urine albumin/creatinine > 300 mg/g TA este greu de controlat Hematurie sau alte date ce sugereaza GNC Terapia de substitutie renala

71

Tratament
Obiective
Incetinirea progresiei deteriorarii functiei renale Cresterea supravietuirii

Masuri terapeutice
IECA si BRA Controlul HTA <140/90, 135/85 in DZ
Asocierea la IECA, BRA a ACa nondihidropiridinici

Controlul dilipidemiei
statine

Eritropetina, calcitriol (D3)

72