necroZe oSoASe ASeptice cu eVoluie inVAlidAnt lA copil iMportAnA diAgnoSticului i trAtAMentului precoce

Dr Bauer Adalbert, medic primar pediatru, doctor n medicin, SCM Caritas Medica

Introducere Asemntoare cu natura epi i apofizozelor dei mai profunde, sunt procesele de osteomalacie, necrobiozele apofizare i necrobiozele epifizare, care pot s afecteze i oasele carpului i tarsului. Ele provoac tulburri mai intense, mai precis localizate dect epi i apofizozele, fiind urmate uneori de sechele ireversibile mai ales n locurile supuse unor solicitri pronunate, cum ar fi: corpurile vertebrale, oasele piciorului, colul femural i capul femoral. Osteonecrozele aseptice ca: boala Schlatter-OdgoodKohler I i II nu creaz n general sechele infirmizante, dar nerecunoaterea necrozelor aseptice ca boala Legg-Calve-Perthes sau boala Scheuermann determin afectarea de perspectiv a calitii vieii copilului. Iat de ce medicul de familie este dator s cunoasc aceste afeciuni. Discuii Forme clinice la copii i adolesceni: -necroza epifizei proximale a femurului-boala Legg-Calve-Perthes, la 3-16 ani, cea mai grav form dintre necroze aseptice -epifizonecroz a corpurilor vertebrale i a discului intervertebral-boala Scheuermann, la 12-17 ani -apofizionecroz a tibiei-boala Osgood-Schlatter la 12-16 ani -necroza osului scafoid-boala Kohler I-II la 3-8 ani Din punct de vedere fiziopatologic dac dintr-o cauz oarecare apare o soluie de continuitate a apofizei osoase sau a metafizei, esutul cartilaginos prolifereaz n spaiul astfel creat, sprgnd la rndul lui spongioasa. n cursul anilor domin un proces de reconstrucie a spongioasei, cartilajul fiind supus unui proces de calcifiere, la fel ca la osificarea encondral normal, de unde opacitatea intens n timpul fazei de vindecare. Suprafaa cartilaginoas a epifizelor i metafizelor rmne intact n tot cursul acestui proces. Spaiul articular apare lrgit pe radiografie deoarece nucleul osos radioopac este ratatinat. Referine clinice Cel mai important i cel mai grav proces de osteomalacie este considerat osteocondroza deformant coxal juvenil- boala Perthes. La patogenia ei particip pe de o parte o rezisten epifizar sczut predispozant, iar pe de alt parte factori ca : fracturi inedite, microtraumatisme mecanice repetate, focare osteomielitice n epifiz (uneori n cadrul infeciilor bacteriene sistemice). O rezisten epifizar sczut primitiv intervine mai ales n acele situaii cnd boala Perthes debuteaz la copilul mic ntre 2-6 ani (5% din cazuri). Cu prioritate, boala Perthes se localizeaz la nivelul capului femural, n caz de luxaie sau subluxaie congenital a articulaiei oldului. n general debutul este insidios, copilul chioapteaz din cnd n cnd i acuz uneori dureri, de cele mai multe ori la nivelul articulaiei genunchiului. Nu este prezent nici-un semn clinic sau biologic de inflamaie.
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL3-4 OCTOMBRIE2008 4

Examenul clinic obiectiv evidenieaz limitarea micrilor, mai ales a abduciei i a rotaiei externe i interne a articulaiei coxo-femurale. Dup 3-4 luni copilul prezint un mers legnat (mers de ra), durerile la nivelul segmentului afectat devin tot mai accentuate mai ales la mersul pe jos. n fazele mai avansate apare o hipotrofie muscular (circumferina coapsei este diminuat). Prezentarea cazului Copilul C.I. n vrsta de 4 ani, din comuna Ardud, se prezint la serviciul nostru pentru c n urma cu 3-4 luni a suferit la grdini un traumatism aparent minor, n urma cruia prinii au observat c i menajeaz piciorul drept, acuz dureri la mers, iar de 3-4 luni prezint un mers legnat. n antecedentele personale i heredocolaterale nu este nimic deosebit de semnalat. La examenul obiectiv : -mers chioptat pe partea stng -dureri pronunate n segmentul afectat -piciorul drept este mai scurt dect stngul cu 3 cm -hipotrofie muscular stng -micrile de abducie i rotaie intern i extern la nivelul articulaiei coxo-femurale drepte sunt limitate. Radiologic se evideniaz: -modificri structurale pronunate la nivelul capului femural stng -aspect neomogen al opacitii epifizei (zonei de cretere), alternnd cu zone de resorbie prin osteonecroz -spaiul articular coxo-femural lrgit -capul femural turtit, cu structur polichistic -gtul femurului este drept

fig. 1. dup John Caffey

Evoluia radiologic:

-afeciunea debuteaz din punct de vedere radiologic cu modificri structurale -nucleul de cretere al capului femural prezint o structur neomogen din cauza focarelor de osteonecroz, conturul ns este pstrat
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL3-4 OCTOMBRIE2008 

-n fazele mai avansate microfocarele de necroz se prbuesc din cauza sarcinilor mecanice i a rezistenei sczute, avnd consecina direct turtirea capului femural -zona de cretere apare neregulat i ters conturat, uneori n form liniar condensat din cauza trabeculelor osoase comprimate -n faza de vindecare apare un proces de restructurare osoas care tinde s reia forma iniial a capului femural -dac deformrile au fost semnificative sau grave i tramentul necorespunztor, se instaleaz tabloul unei artroze deformante a oldului

fig. 2,3 dup J.Caffey. Coxa plana

Cu toate c ntlnim doar cazuri sporadice de tuberculoz osteo-articular, totui elementul de difereniere cu coxita tuberculoas se impune:
CLINIC-RADIOLOGIC COXITA TBC BOALA PERTHES

vrsta de predilecie sex debut dureri

CONEXIUNI MEDICALE

3-10 ani fr deosebire insidios, subfebril uneori intermitent

NUMRUL3-4

6-14 ani 6-10 ori mai frecvent la biei insidios, afebril uneori intermitent
OCTOMBRIE2008 

chioptatul atrofia muscular limitarea mobilitii testul la tuberculina V.S.H. hemograma primele semne radiologice osteoporoza spaiul articular cavitatea cotiloid capul femoral distrucia osoas durata recidive pericol de luxaie coxofemural evoluie

prezent ++ prezent pozitiv accelerat rar modificat 4-5 sptmni ++ redus n stadiu tardiv deseori afectat deformaii ntinse foarte intens ani, pn la decenii frecvente mare deformaii grave

prezent + prezent negativ normal normal 4-5 sptmni + dilatat-cartilagiu pstrat intact form de ciuperc redus, reparabil n 3-4 ani 3-4 ani fr deloc vindecare total

O alt form cu potential infirmizant al osteo-necrozelor aseptice este considerat boala Scheuermann (discopatia juvenil sau cifoza dorsal juvenil). n practica nostr am ntlnit numeroase cazuri i putem afirma c precizarea diagnosticului de prezumpie aparine n primul rnd medicului de familie sau medicului pediatru. Confirmarea diagnosticului i actul terapeutic cade n competena specialistului ortoped. Cele mei importante repere clinice de orientare: -poate avea un debut i evoluie asimptomatic mult timp -frecvena este mai mare la copii nali cu vrsta ntre 10-16 ani, n egal msur la fete i biei -primul semn clinic poate fi socotit o durere care apare la percuia coloanei lombo-dorsale -coloana dorsal devine treptat tot mai rigid -copilul este incapabil s produc hiperextensia coloanei -mai trziu se produce o cifoz dorsal cu o lordoz compensatorie cervical sau lombar -pe segmentul afectat se poate produce o spondiloz timpurie - ATENIE! durerile nocturne, matinale i la efort apar n general cnd tabloul clinic este consolidat -din punct de vedere patogenetic se produce o perturbare n procesul de osificare a lamelelor inferioare i superioare ale vertebrelor, producnd destrucia corpului vertebral n form de triunghi (fig. nr. 4) fig. 4. dup Shirkey. Cifoscolioz-form clinic sever

CONEXIUNI MEDICALE

NUMRUL3-4

OCTOMBRIE2008



fig. 5. dup Shirkey. Cifoz juvenil Concluzii 1-Formele severe de osteonecroz aseptic sunt forme invalidante care debutez n marea majoritate a cazurilor la vrsta de copil sau adolescent. 2-Boala Legg-Calve-Perthes (osteocondroza deformant coxal juvenil) este considerat forma cea mai grav de osteonecroz aseptic, urmat fiind de boala Scheuermann (cifoza dorsal a adolescentului) ca i gravitate, cu sechele infirmizante n caz de nedepistare sau netratare n faza terapeutic util. 3-Prognosticul acestor afeciuni asupra strilor sechelare este incert, mai ales n depistarea tardiv, influennd calitatea vieii bolnavului pe toat durata existenei sale. 4-Responsabilitatea cea mai mare n privina depistrii timpurii i ndrumrii copilului la un serviciu de specialitate o are medicul de familie sau medicul pediatru (primul ealon n asistena copilului). Confirmarea diagnosticului i tratamentul adecvat sunt de competena specialistului ortoped. 5-Scopul lucrrii este atenionarea practicianului asupra simptomatologiei de debut al acestor afeciuni i metodologia precizrii diagnosticului de prezumpie.

Bibliografie
1. Eyring E J, Bjorson D R: Early diagnostic and prognosis signs in Legg-Calve-Perthes disease, Ediia Barnett, Amer.J.Roentgen, 93-382, 1965 2. Barnett H: Pediatrics,15 edition, Appleton-Century-Crofts, New-York, pag. 1741-1742 3. Caffey J: Pediatric X-Ray Diagnosis, Year Book Medical Publihers Incorporated, Chicago, pag. 1151-1160 4. Rusescu A, Balaban I, Popescu V: Diagnostic clinic i radiologic, n Pediatrie, vol III, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1967, pag. 1144-1146 5. Shirkey H: Pediatric Therapy, the C.V Mosby Company, Saint-Louis, 1975, pag. 1152-1153 6. Schmid F, Weber G: Rontgendiagnostic im Kindesalter, Verlag von J.F.Berbmann, 1955, Munchen, pag. 90-118 7. Nelson W: Textbook of Pediatrics, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London, 1964, pag. 1382-1383 8. Petenyi G: Gyermekgygyszat, Mvelt Np-Kiad, Budapest, 1956, pag. 655 9. Iconografia Perthes: Barnet, pag.1740, Caffey, pag. 1160
CONEXIUNI MEDICALE NUMRUL3-4 OCTOMBRIE2008 8